NHẬN xét tỷ lệ TĂNG HUYẾT áp và một số yếu tố LIÊN QUAN, ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG týp 2 tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

VŨ THỊ HOÀI THUNhận xét tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Chuyờn ngành : Nội khoa ĐỀ CƯ

VŨ THỊ HOÀI THU

Nhận xét tỷ lệ tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan,

ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2 tại khoa khám bệnh

theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

Chuyờn ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Đỗ Trung Quõn

HÀ NỘI - 2019DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Cholesterol)

RLLM : Rối loạn lipid máu

WHO-ISH : Tổ chức y tế thế giới - Hội tăng huyết áp quốc tế (World Health Organization-International Society of Hypertension )WHR : chỉ số vòng eo/vòng mông (waist hip ratio)

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đái tháo đường 3

1.1.1 Định nghĩa : 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh ĐTĐ: 3

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 3

1.1.4 Phân loại đái tháo đường 4

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 4

1.2 Tăng huyết áp 5

1.3 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp : 6

1.4 Nguyên nhân tăng huyết áp 8

1.5 Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp 9

1.6 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp 9

1.7 Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 11

1.7.1 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 11

1.7.2 Cơ chế tăng huyết áp do đái tháo đường 11

1.7.3 Tăng huyết áp và một số biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2 12 1.7.4 Hiệu quả của kiểm soát chặt huyết áp đối với các biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2 12

1.7.5 Một số yếu tố khác 14

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.2 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 17

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 18

2.3.4 Các chỉ số, biến số nghiên cứu 18

2.3.5 Phương pháp lấy mẫu và xét nghiệm 19

2.3.6 Phương pháp phân loại các biến số 19

2.4 Xử lý số liệu 22

2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 22

Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 23

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23

3.2 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 24

3.2.1 Tỷ lệ tăng huyết áp chung 24

3.2.2 Tỷ lệ tăng huyết áp theo giới 25

3.2.3 Tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 26

3.3 Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 28

3.3.1 Tăng huyết áp và thể trạng 28

3.3.2 Tăng huyết áp và thời gian phát hiện đái tháo đường 29

3.3.3 Tăng huyết áp và kiểm soát đường máu 30

3.3.4 Tăng huyết áp và các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường 31

CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 33

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 34

DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Bảng phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 20

Bảng 2.2 Bảng phân loại thể trạng theo BMI 20

Bảng 2.3 Bảng phân loại rối loạn lipid máu theo tiêu chuẩn hội Tim mạch Việt Nam 21

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 23

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện đái tháo đường 24

Bảng 3.4: Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 24

Bảng 3.5: Thời gian phát hiện tăng huyết áp 24

Bảng 3.6: Phân độ tăng huyết áp theo Hội tim mạch học Việt Nam 2018 25

Bảng 3.7: Tỷ lệ tăng huyết áp theo giới 25

Bảng 3.8: Phân bố bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp theo giới 25

Bảng 3.9: Tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.10: Phân bố bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp theo nhóm tuổi 26

Bảng 3.11: Điều trị tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 26

Bảng 3.12: Kiểm soát huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp 27

Bảng 3.13: Các thuốc điều trị tăng huyết áp 27

Bảng 3.14: Số thuốc hạ áp được sử dụng ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp 27

Bảng 3.15: Tỷ lệ tăng huyết áp theo BMI 28

Bảng 3.16: Tỷ lệ tăng huyết áp theo chỉ số vòng eo 28

Bảng 3.17: Tỷ lệ tăng huyết áp theo chỉ số vòng eo/ vòng mông 29

Bảng 3.18: Thời gian phát hiện đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân có tăng huyết áp 29

tăng huyết áp 30Bảng 3.21: HbA1c ở nhóm đái tháo đường có tăng huyết áp và không tăng

huyết áp 30Bảng 3.22: Tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nhóm tăng huyết áp và không tăng

huyết áp 31Bảng 3.23: So sánh tỷ lệ một số biến chứng ở nhóm tăng huyết áp và không

tăng huyết áp 31Bảng 3.24: Tỷ lệ tăng huyết áp theo mức độ tổn thương thận 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh lý rối loạn chuyển hoá không đồng nhất có đặcđiểm tăng glucid mạn tính Đây là một bệnh phổ biến và tỷ lệ bệnh ngày cànggia tăng đặc biệt ở các nước đang phát triển khu vực Châu Á – Thái BìnhDương trong đó có Việt Nam Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho bệnhnhân Đái tháo đường đã tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn: 12% chi phí y

tế trên toàn cầu những năm gần đây là chi cho người lớn bị đái tháo đường,năm 2017 là 727 tỷ USD, ước tính đến năm 2045 là 776 tỷ USD [1]

Đái tháo đường gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm Các biếnchứng này không chỉ để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh mà còn làmột trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho người bệnh đái tháođường, đặc biệt là đái tháo đường týp 2 do đái tháo đường týp 2 thường đượcphát hiện muộn Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới hơn 50% bệnh nhân đáitháo đường týp 2 khi được phát hiện đã có biến chứng Theo Vicenza Snow,80% bệnh nhân đái tháo đường týp 2 sẽ mắc các biến chứng mạch máu lớn,

mà một yếu tố quan trọng gây tăng biến chứng này là tăng huyết áp [2][3]

Tăng huyết áp rất thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường Theo nhiềunghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường cao gấp 1,5 – 2lần so với những người không bị đái tháo đường Nếu như ở đái tháo đườngtýp 1, tăng huyết áp thường là hậu quả của biến chứng thận do đái tháo đườngthì ở đái tháo đường týp 2, bệnh nhân có thể có tăng huyết áp từ trước khiđược chẩn đoán đái tháo đường Tăng huyết áp và đái tháo đường týp 2thường kết hợp với nhau và là một phần của hội chứng chuyển hoá [4] [5]

Sự kết hợp giữa đái tháo đường týp 2 và tăng huyết áp làm tăng nguy

cơ các bệnh mạch máu lớn và vi mạch So với dân số chung, tỷ lệ tử vong

tương đối do bệnh tim mạch tăng gấp 2,5 - 7 lần trên người bị đái tháo đường

và tăng huyết áp Vì vậy, phát hiện và kiểm soát tốt tăng huyết áp ở bệnhnhân đái tháo đường nói chung và trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nóiriêng là rất quan trọng

Để thấy rõ sự phổ biến và tầm quan trọng của việc phát hiện và kiểm

soát tăng huyết áp chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tỷ lệ

tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan, ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan với tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa :

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá không đồng nhất, có đặcđiểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động củainsulin , hoặc cả hai Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nênnhững rối loạn chuyển hóa carbonhydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều

cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [6]

1.1.2 Dịch tễ bệnh ĐTĐ:

Đái tháo đường là dịch bệnh đang bùng phát ở các quốc gia công nghiệphoá và các nước đang phát triển, trong số đó có hơn 90% là đái tháo đườngtýp 2 Sự bùng nổ của đái tháo đường týp 2 và những biến chứng của bệnhđang là thách thức lớn với cộng đồng Theo thống kê mới nhất của Liên đoànđái tháo đường thế giới ( IDF) năm 2017 toàn thế giới có 424,9 triệu người bịbệnh đái tháo đường ( ở độ tuổi từ 20 đến 79) , có nghĩa là cứ 11 người có 1người bị bệnh đái tháo đường, tới năm 2045 con số này sẽ là 629 triệu, tăng48% [7]

Ở Việt nam, số liệu năm 1990 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường chỉ từ 1.1đến 2.25 % thì nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết TW cho thấy tỷ

lệ hiện mắc đái tháo đường trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5.42% [8]

Tỷ lệ này ngày càng tăng lên và có khác nhau giữa các khu vực

1.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) năm 2018[9]:

Chẩn đoán đái tháo đường khi có một trong các tiêu chuẩn dưới đây

+ Glucose máu lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7mmol/l (126mg/dl) trong haibuổi sáng khác nhau,định lượng ít nhất 2 lần.

+ Glucose huyết tương bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl) kèm theo cáctriệu chứng của tăng đường máu (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút).+ Glucose máu huyết tương 2h sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1mmol/l(200mg/dl) (nghiệm pháp tăng đường huyết)

+ HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp) ≥ 6,5%

1.1.4 Phân loại đái tháo đường [10][11]

- Đái tháo đường týp 1: tế bào bêta bị huỷ, thường đưa đến thiếu insulintuyệt đối

- Đái tháo đường týp 2: kháng insulin kết hợp với thiếu insulin tương đốihoặc giảm tiết insulin

- Đái tháo đường thai kỳ

- Các týp đái tháo đường khác:

Đái tháo đường do tụy: Viêm tụy, Xơ tụy

Bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, Basedow, To đầu chi Do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, Thiazid, T3, T4

Do di truyền: Turner, Klaifenter, Down

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2 [12][13][14]

Có hai yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh củađái tháo đường týp 2 Đó là sự đề kháng insulin và rối loạn bài tiết insulin.Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường

- Rối loạn bài tiết insulin: Ở người bình thường, khi đường máu tăng sẽxuất hiện bài tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ đường máu.Đối với người bị đái tháo đường, bài tiết insulin với kích thích tăng đườngmáu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn)

- Kháng insulin: Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khảnăng thực hiện những tác động của mình như ở người bình thường Khi tế bào

 không còn khả năng bài tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, đườngmáu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện đái tháo đường Kháng insulin chủ yếu ở cơquan là gan và cơ

Sự đề kháng insulin:

 Tăng sản xuất Glucose ở gan

 Giảm thu nạp Glucose ở ngoại vi

 Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi

Kháng insulin không chỉ đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinhcủa đái tháo đường týp 2 mà còn là một trong số các yếu tố gây tăng huyết áp

ở bệnh nhân đái tháo đường Kháng insulin gây tăng nồng độ insulin máu dẫnđến tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm gây tăng huyết áp

1.2 Tăng huyết áp

1.2.1 Định nghĩa [15] :

Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ( HATT) ≥ 140 mmHg và/hoặchuyết áp tâm trương ( HATTr) ≥90 mmHg, hoặc khi đang được điều trị bằngmột thuốc hạ áp

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc là khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr <90mmHg

Tăng huyết áp tâm trương đơn độc là khi HATT < 140 mmHg và HATTr

≥ 90 mmHg

Tăng huyết áp áo choàng trắng là khi HA thường xuyên tăng tại bệnhviện hoặc phòng khám trong khi đo huyết áp hàng ngày tại nhà hoặc HAtrung bình khi đo 24 giờ lại bình thường Tỷ lệ tăng HA áo choàng trắng là10- 30% THA áo choàng trắng tăng theo tuổi và tỷ lệ nay giảm đi < 10% đốivới người tăng huyết áp độ 2, độ 3 khi đo tại phòng khám

Tăng huyết áp ẩn khó phát hiện hơn tăng huyết áp áo choàng trắng , ítgặp : HA đo thấy bình thường tại phòng khám trong khi thấy cao khi đo bằng

các phương pháp khác như đo HA 24 giờ hoặc đo nhiều lần tại nhà Nhómbệnh nhân này có tổn thương cơ quan đích nhiều hơn và nguy cơ tim mạchtổng thể cao hơn kể cả đối tượng có THA

1.3 Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp :

Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện bằng phương pháp đo huyết áptheo đúng quy trình :

- Nghỉ ngơi trong phòng yên tĩnh ít nhất 5 -10 phút trước khi đo

áp tư thế hay không

- Sử dụng huyết áp kế thủy ngân , huyết áp kế đồng hồ hoặc huyết

áp kế điện tử ( loại đo ở cánh tay ) Các thiết bị cần được kiểm tra định

kỳ Bề dài bao đo tối thiểu bằng 80% chu vi cánh tay, bề rộng tối thiểubằng 40% chu vi cánh tay Quấn băng quấn đủ chặt, bờ dưới của bao đo

ở trên nếp lằn khuỷu 2 cm Đặt máy ở vị trí đảm bảo máy hoặc mốc 0ngang với tim

- Nếu không dùng thiết bị đo tự động trước khi đo phải xác định vịtrí động mạch cánh tay để đặt ống nghe Bơm hơi thêm 30 mmHg saukhi không còn thấy mạch đập Huyết áp tâm thu tương ứng với tiếngđập đầu tiên, và huyết áp tâm trương tương ứng với khi mất hẳn tiếngđập

- Không nói chuyện khi đang đo huyết áp Không bắt chéo chân

- Lần đo đầu tiên cần đo huyết áp ở cả hai cánh tay, tay nào có số

đo huyết áp cao hơn sẽ dùng để theo dõi huyết áp về sau

Khám THA lần 1 Hỏi tiền sử, đo HA và khám thực

thể

- Nên đo huyết áp ít nhất 2 lần cách nhau ít nhất 1- 2 phút Nếucon số huyết áp giữa 2 lần đo chênh nhau trên 10 mmHg, cần đo lạimột vài lần sau khi đã nghỉ ngơi trên 5 phút Giá trị huyết áp ghi nhận

là trung bình của 2 lần đo cuối cùng

- Trường hợp nghi ngờ, có thể theo dõi huyết áp bằng máy đo tựđộng tại nhà hoặc bằng máy đo 24 giờ

- Ghi lại số đo theo đơn vị mmHg dưới dạng HA tâm thu/ HA tâmtrương, thông báo kết quả cho người đo

Không

Tự đo HA tại nhà ( nếu có )

HA trung bình 5 ngày HATT≥135 mmHg hoặc

HA ngày HATT ≥ 135 mmHg

hoặc HATTr ≥ 85 mmHg

Hình 1.1 Phác đồ chẩn đoán tăng huyết áp theo các kỹ thuật đo huyết áp [16] Bảng 1.1: Phân độ tăng huyết áp theo hội tim mạch Việt Nam 2018 [16]

(mmHg)

HA tâm trương(mmHg)

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu haytâm trương cao nhất

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền tăng huyết áp : khi HATT > 120 -139 mmHg và HATTr > 80-89mmHg

1.4 Nguyên nhân tăng huyết áp [15]

Đại đa số tăng huyết áp ở người lớn là không có căn nguyên (hay tănghuyết áp nguyên phát), chiếm khoảng 90% Có một số yếu tố được coi là yếu

tố nguy cơ của tăng huyết áp như: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, đái tháođường, tuổi > 60, nam hoặc nữ giới đã mãn kinh, tiền sử gia đình có ngườithân bị bệnh động mạch vành

Một số nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát:

*Các bệnh về thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, viêm thận

*Các bệnh hệ tim mạch: Hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ,bệnh vô mạch Takayasu

* Do dùng một số thuốc: Cam thảo, corticoid, thuốc tránh thai

* Nguyên nhân khác

Nhiễm độc thai nghén

Rối loạn thần kinh

1.5 Một số yếu tố sinh lý bệnh liên quan với tăng huyết áp [17].

Hai yếu tố tạo thành huyết áp là cung lượng tim và sức cản mạch ngoại vi:Huyết áp = Cung lượng tim x Sức cản mạch ngoại vi

Cung lượng tim tạo thành bởi các yếu tố: sức co cơ tim, tần số, nhịp tim,tiền tải, hệ thần kinh tự chủ và sự toàn vẹn của các van tim

Sức cản mạch ngoại vi được tạo thành bởi đậm độ của máu, độ dài củamạng lưới động mạch và độ hẹp của đường kính lòng mạch Hai yếu tố đầucủa sức cản mạch ngoại vi thường không thay đổi, do đó sức cản mạch ngoại

vi phụ thuộc phần lớn vào đường kính các động mạch (< 1mm) Độ cứng cácđộng mạch lớn cũng ảnh hưởng đến huyết áp tâm thu

Các yếu tố sinh lý bệnh liên quan đến tăng huyết áp tiên phát bao gồm:Tăng hoạt tính giao cảm, tăng sản xuất hormon giữ muối và co mạch nhưendotheline và thromboxane, ăn mặn lâu ngày, tiết renin không phù hợp, thiếucác chất giãn mạch như prostaglandins và nitric oxide

1.6 Phân tầng mối nguy cơ cho bệnh nhân tăng huyết áp [18]

Nguy cơ tim mạch tổng thể ( nguy cơ tim mạch ): nguy cơ xuất hiệncác biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian nhất định ( trong 10 năm)

Đánh giá nguy cơ tim mạch tổng thể dựa vào nhiều yếu tố

- Con số huyết áp: HATT và HATTr

- Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác kèm theo

- Có tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng không

- Có đái tháo đường không

- Có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận mạn không

NGUY CƠ TIM MẠCH 10 NĂM Ở BỆNH NHÂN THA

( thang điểm SCORE – systematic coronary risk evaluation )

Nguy cơ rất

cao

Những người có bất kỳ các biểu hiện sau :

Bệnh tim mạch rõ, lâm sàng hoặc trên hình ảnh

Bệnh tim mạch lâm sàng bao gồm nhồi máu cơ tim,

hội chứng vành cấp, bệnh mạch vành hoặc tái tưới máuđộng mạch khác, đột quỵ, TBMN, bóc tách động mạchchủ, bệnh mạch máu ngoại biên

Bệnh tim mạch xác định rõ trên hình ảnh : mảng xơ

vữa đáng kể ( ví dụ : hẹp ≥ 50%) khi chụp mạch hoặcsiêu âm

Đái tháo đường với tổn thương cơ quan đích như

protein niệu hoặc với nguy cơ chính như THA độ 3 hoặctăng cholesterol

Suy thận nặng ( eGFR < 30 ml/phút/1.73 m²) Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE ≥10%

Nguy cơ cao Những người có bất kỳ các biểu hiện sau :

Sự gia tăng rõ của một yếu tố nguy cơ, đặc biệt

cholesterol > 8 mmol/l( > 310 mg/dl)

Hầu hết các bệnh nhân đái tháo đường khác ( trừ một

số người trẻ đái tháo đường typ 1 và không có yếu tốnguy cơ chính, có thể là nguy cơ vừa)

Dày thất trái do tăng huyết áp Suy thận mức độ vừa với eGFR 30- 59 ml/phút/1.73m²

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là 5 – 10%

Nguy cơ vừa Những người có:

Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE từ 1% đến < 5% THA độ 2

Trung niên

3Nguy cơ thấp Chỉ số nguy cơ 10 năm theo SCORE là < 1%

1.7 Tăng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân đái tháo

đường týp 2.

1.7.1 Tỷ lệ tăng huyết áp ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2

75% số bệnh nhân đái tháo đường ở Mỹ có tăng huyết áp Theo nghiêncứu Framingham : so sánh giữa nhóm bệnh nhân có đái tháo đường và tănghuyết áp với nhóm bệnh nhân đái tháo đường đơn thuần : tổng tỉ lệ tử vongtăng 72%, và tăng -57% biến cố tim mạch

Ở nghiên cứu NHANES II với định nghĩa tăng huyết áp khi huyết áp lớnhơn hoặc bằng 160/95 mmHg, tỷ lệ tăng huyết áp ở những người tuổi từ 65đến 74 tăng theo mức đường máu, khoảng 60% ở bệnh nhân đái tháo đường,50,7% ở bệnh nhân rối loạn dung nạp đường máu và 38,3% ở bệnh nhân cóđường máu bình thường Theo NHANES III với định nghĩa tăng huyết áp khihuyết áp lớn hơn hoặc bằng 140/90 mmHg, có 71% bệnh nhân đái tháo đường

có tăng huyết áp và tuổi càng cao, thời gian bệnh càng dài thì nguy cơ tănghuyết áp càng tăng [19][20][21] Ở thời điểm đái tháo đường mới phát hiện,chỉ có khoảng 50% bệnh nhân có tăng huyết áp, tăng lên 80% khi cómicroalbumin niệu và trên 90% khi có macroalbumin niệu [22]

Khi có tăng huyết áp phối hợp với đái tháo đường, nguy cơ bệnh mạchvành tăng lên gấp 3 lần, nguy cơ TBMN và tỷ lệ tử vong chung tăng gấp 2 lần

và tăng huyết áp gây trên 75% các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháođường

1.7.2 Cơ chế tăng huyết áp do đái tháo đường [23]

 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 : đường máu tăng caokéo dài làm tổn thương thận dẫn đến tăng huyết áp

 Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 :

 Ảnh hưởng của kháng insulin lên tăng huyết áp: tăng insulin dẫnđến

- Kích thích tái hấp thu natri

- Tăng hoạt tính hệ thần kinh giao cảm

- Kích thích tăng trưởng cơ trơn thành mạch

- Tăng vận chuyển calci vào trong tế bào

- Tăng kích thích giải phóng nitric oxid từ nội mạc mạchmáu…

 Ảnh hưởng của huyết áp lên sự đề kháng insulin

 Hội chứng chuyển hóa ( hội chứng X ): giảm nhạy cảm insulin

và rối loạn mỡ máu

1.7.3 Tăng huyết áp và một số biến chứng mạn tính của đái tháo đường týp 2

vi Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường sẽ làm tăng sự tiến triển cácbiến chứng bao gồm cả bệnh lý mạch máu lớn và vi mạch Vì vậy, để ngănngừa và làm chậm tiến triển các biến chứng trên ở bệnh nhân đái tháo đường,cần điều trị và kiểm soát đồng thời cả đường máu và các yếu tố nguy cơ timmạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy lợi ích của việc kiểm soát tăng huyết áp:

Nghiên cứu lớn nhất và quan trọng nhất về kiểm soát huyết áp ở bệnhnhân đái tháo đường phải được kể tới đó là nghiên cứu UKPDS (UKProspective Diabetes Study Group) Nghiên cúu này bắt đầu từ năm 1987,trong số các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu có 1544 bệnh nhân tănghuyết áp (38%) Sau khi đã loại khỏi nghiên cứu một số bệnh nhân không đủtiêu chuẩn, bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm được kiểm soát chặt gồm

758 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạt được là dưới 150/85 mmHg, nhómkhông được kiểm soát chặt gồm 309 bệnh nhân với đích huyết áp cần đạtđược dưới 180/105 mmHg Cả hai nhóm bệnh nhân đều được điều trị bằngnhóm thuốc ức chế men chuyển như captopril và/ hoặc nhóm chẹn  giaocảm Nếu chưa đạt được đích điều trị có thể phối hợp thêm các nhóm thuốcđiều trị tăng huyết áp khác như lợi tiểu, chẹn kênh calci Sau 9 năm theo dõi,kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm kiểm soát chặt huyết áp giảm được 24%nguy cơ phát triển biến chứng liên quan đến đái tháo đường so với nhómkhông được kiểm soát chặt huyết áp với p = 0,0046 Giảm 32% các nguy cơ

tử vong liên quan đến đái tháo đường, trong đó 2/3 là do biến chứng tim mạch(p = 0,019) Đối với các biến chứng mạch máu lớn, ở nhóm kiểm soát chặthuyết áp giảm 21% nguy cơ bị nhồi máu cơ tim, giảm 49% nguy cơ bị bệnhmạch máu ngoại vi và giảm 44% nguy cơ đột quỵ so với nhóm không đượckiểm soát chặt (p = 0,013) Khi các biến chứng mạch máu lớn phối hợp vớinhau (nhồi máu cơ tim, đột tử, đột quỵ và các bệnh mạch máu ngoại vi) thìkiểm soát chặt huyết áp sẽ làm giảm 34% nguy cơ tử vong so với nhóm khôngkiểm soát chặt huyết áp [26] [27]

Nghiên cứu Syst-Eur (1998 – 1999) trên 492 bệnh nhân đái tháo đường –tăng huyết áp, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm điều trị bằngnitrendipin và nhóm điều trị bằng placebo Kết quả giảm huyết áp tâm thu vàhuyết áp tâm trương ở nhóm bệnh nhân điều trị nitrendipin trung bình là 8,6

và 3,9 mmHg, đồng thời thấy giảm 70% tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch,62% các biến chứng tim mạch và 69% tỷ lệ tai biến mạch não

Một loạt các nghiên cứu khác như nghiên cứu SHEP (1996), nghiên cứuHDFP (1987) cũng cho thấy việc kiểm soát chặt huyết áp giúp hạn chế đượccác biến chứng của đái tháo đường

Như vậy, cùng với kiểm soát chặt đường máu, kiểm soát tốt huyết ápcũng là một yếu tố quan trọng giúp ngăn ngừa được tiến triển các biến chứngcủa bệnh nhân đái tháo đường nói chung và đặc biệt là biến chứng tim mạchnói riêng Năm 2003, tổ chức y tế thế giới cũng như hiệp hội quốc gia về dựphòng, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp lần thứ VII (JNC VII) đãkhuyến cáo mức huyết áp cần đạt được để ngăn ngừa tiến triển của biếnchứng đái tháo đường đặc biệt là biến chứng tim mạch là < 130/80 mmHg

1.7.5 Một số yếu tố khác

 Tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân lớn tuổi trên thế giới ngày càng tăng lên, đặc biệt ở cácquốc gia đã phát triển Tần suất tăng huyết áp và đái tháo đường tăng theotuổi Ở Mỹ, NHANES (2004) nghiên cứu về tỷ lệ, nhận thức và điều trị tănghuyết áp ở dân số Mỹ Kết quả cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tăng theo tuổi, ởnhóm tuổi 18 - 39 là 7,3%, tăng lên tới 32,6% ở nhóm tuổi 40 - 59 và 66,3% ởnhóm tuổi trên 60 [28] Nghiên cứu về tỷ lệ tăng huyết áp ở bệnh nhân đáitháo đường năm 1993 tại Mỹ cũng cho nhận xét tương tự, 40% bệnh nhân đáitháo đường ở tuổi 45 có tăng huyết áp và ở tuổi 75 tỷ lệ này là 60%[29]

 Giới [30]

Người ta thấy rằng ở lứa tuổi trung niên và tuổi trẻ, nam giới có nhiều nguy

cơ tăng huyết áp hơn nữ giới Tuy nhiên, sau 60 tuổi thì nữ giới lại có nhiềukhả năng mắc hơn

 Béo phì

Ngưỡng BMI dùng chẩn đoán thừa cân và béo phì đã được Tổ chức y tếthế giới và Viện sức khoẻ Quốc gia Hoa Kỳ thiết lập ổn định từ lâu với thừacân khi BMI lớn hơn 25 kg/m2 và thấp hơn 30 kg/m2, béo phì khi BMI lớnhơn 30 kg/m2 và thấp hơn 39 kg/m2Năm 2000, Tổ chức y tế thế giới đã đềxuất ngưỡng BMI trong chẩn đoán thừa cân và béo phì cho người Châu Ánhư sau:

cơ mắc đái tháo đường týp 2 gấp 3 lần so với người có cân nặng bình thường.đái tháo đường, tăng huyết áp và béo phì nằm trong bệnh cảnh chung của hộichứng chuyển hoá Khi bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp và béo phìthì nguy cơ mắc các biến chứng tim mạch không chỉ tăng gấp đôi mà là tăngtheo cấp số nhân [31][32]

 Rối loạn lipid máu

Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, béo phì là những yếu tố nguy cơ làmtăng tỷ lệ bệnh xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường Trong số cácyếu tố nguy cơ này, thường gặp nhất là các rối loạn lipid máu Người mắc đáitháo đường có tỷ lệ rối loạn chuyển hoá lipid cao gấp 2 – 3 lần người khôngmắc đái tháo đường Khi đái tháo đường kết hợp với tăng huyết áp thì mức độrối loạn chuyển hoá lipid nặng hơn và số lượng cũng như mức độ các biếnchứng cũng nhiều hơn

Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2, rối loạn chuyển hoá lipid máunổi bật là tăng hàm lượng triglycerid và giảm hàm lượng HDL – C

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu được chọn tại khoa khám bệnh theo yêu cầu bệnhviện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 03/2020 đến tháng 06/2020

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến khám tại khoakhám bệnh yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

* Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 dựa vào tiêu chuẩncủa ADA 2018 và vận dụng phù hợp với người Việt Nam như sau:

- Tuổi khởi phát thường muộn, trên 30 tuổi

- Thường đi kèm với béo phì

- Khởi bệnh thường kín đáo, các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ xuấthiện từ từ, không rầm rộ

- Có tình trạng kháng insulin ở ngoại vi, với nồng độ Insulin máu có thểtăng, bình thường hoặc giảm nhẹ

- Đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn, vận động và thuốc viên hạ đường huyết

* Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Những bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn để được chọn vào nghiêncứu: đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai nghén hoặc các đái tháo đườngkhác không phải là đái tháo đường týp 2

- đái tháo đường có các bệnh lý nội tiết khác kèm theo (Basedow, hộichứng Cushing )