TỶ lệ TIỀN đái THÁO ĐƯỜNG ở NGƯỜI có yếu tố NGUY cơ đến KHÁM sức KHỎE TẠI KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

[1] Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ tiền đái tháo đường trên đối tượngcó yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở

TRẦN THỊ HOÀNG ANH

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở

NGƯỜI CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ ĐẾN KHÁM SỨC KHỎE TẠI KHOA KHÁM BỆNH THEO YÊU CẦU

Luận văn này là công trình nghiên cứu đầu tiên của tôi trong sự nghiệpcủa mình Bắt đầu với rất nhiều bỡ ngỡ, tất cả mọi thứ đều phải học , phải tìmtòi và học hỏi thông qua sách vở, tài liệu đồng thời rất may mắn tôi đã nhậnđược sự chỉ bảo, giúp đỡ vô cùng to lớn từ phía những người thầy kính mếncủa tôi, từ các anh chị đồng nghiệp đi trước và các bạn của tôi nữa

Qua đây tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới :

PGS.TS Đỗ Trung Quân, người thầy hướng dẫn vô cùng đáng kính

của tôi đã chỉ dạy, giúp đỡ tôi từ những ngày đầu cho đến hôm nay

PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân, TS Nguyễn Quang Bảy là những

người thầy mà tôi vô cùng kính trọng và yêu mến Em xin cảm ơn sự quantâm, chỉ bảo và chia sẻ tận tụy của các thầy cô trong suốt quá trình em học tậptại khoa Nội Tiết- Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai Thầy cô chính là tấmgương sáng ngời mà bản thân em cần cố gắng để học tập, noi theo không chỉ

về chuyên môn mà còn về các lĩnh vực ngoài cuộc sống

Tôi cũng gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới toàn thể nhân viên khoaKhám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai, toàn thể nhân viên khoa NộiTiết – Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ trong quátrình tôi thu thập số liệu và hoàn thành luận văn của mình

Con xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể gia đình đã luôn bên con , độngviên con để con hoàn thành luận văn này và không chỉ là luận văn mà nhờ cógia đình luôn là động lực vô cùng to lớn để con cố gắng trở thành người cóích cho xã hội

Tôi xin cam đoan , đây là công trình nghiên cứu của chính tôi, các kếtquả, số liệu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trongbất kì công trình nào khác

Trần Thị Hoàng Anh

ADA : American Diabetes Asociation

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kì

G2 : Đường huyết 2 giờ khi tiến hành nghiệm pháp gây tăng

đường huyết đường uống

HDL-C : High density lipoprotein cholesterol

IDF : International Diabetes Federation

LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol

NDDG : National Diabetes Data Group

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Lịch sử tiền đái tháo đường 3

1.1.2 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường 4

1.1.3 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 4

1.1.4 Nghiệm pháp dung nạp glucose 5

1.1.5 Cơ chế sinh bệnh học tiền đái tháo đường 7

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 9

1.2.1 Tuổi 9

1.2.2 Thừa cân, béo phì 10

1.2.3 Tiền sử gia đình đái tháo đường 11

1.2.4 Tiền sử đái tháo đường thai kì hoặc đẻ con to 11

1.2.5 Giới 12

1.2.6 Tăng huyết áp 13

1.2.7 Hội chứng chuyển hóa 14

1.2.8 Rối loạn lipid máu 14

1.2.9 Lối sống ít hoạt động thể lực 15

1.2.10 Chế độ ăn , hút thuốc lá, uống rượu bia 16

1.2.11 Chủng tộc 17

1.3 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH VÀ CAN THIỆP 17

1.3.1 Chế độ luyện tập 17

1.3.2 Giảm cân 18

1.3.3 Điều chỉnh chế độ ăn 18

1.3.4 Bỏ thuốc lá, rượu 18

1.3.5 Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid 18

1.4.2 Nghiên cứu trong nước 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Đối tượng 22

2.1.2 Địa điểm 23

2.1.3 Thời gian 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Xác định cỡ mẫu 23

2.2.3 Các bước tiến hành 23

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 25

2.2.5 Thu thập số liệu nghiên cứu 28

2.2.6 Các biện pháp khống chế sai số 29

2.2.7 Xử lý số liệu 29

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 30

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Tuổi 32

3.1.2 Giới 33

3.1.3 BMI 33

3.1.4 Vòng bụng 35

3.1.5 Huyết áp 36

3.1.6 Tiền sử gia đình có người thân mắc ĐTĐ 37

3.1.7 ĐTĐ thai kỳ hoặc đẻ con nặng cân 38

3.2 MỤC TIÊU 1: TỶ LỆ TIỀN ĐTĐ, ĐTĐ 42

3.3 MỤC TIÊU 2: TIỀN ĐTĐ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 43

3.3.1 Tiền ĐTĐ và tuổi 43

3.3.2 Tiền ĐTĐ và giới 43

3.3.3 Tiền ĐTĐ và BMI 44

3.3.4 Tiền ĐTĐ và vòng bụng 45

3.3.5 Tiền ĐTĐ và huyết áp 45

3.3.6 Tiền ĐTĐ và tiền sử gia đình ĐTĐ 46

3.3.7 Tiền ĐTĐ và tiền sử đẻ con nặng cân, ĐTĐ thai kỳ 47

3.3.8 Tiền ĐTĐ và rối loạn lipid máu 48

3.3.9 Tiền ĐTĐ, ĐTĐ và số lượng yếu tố nguy cơ 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 VỀ ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 54

4.1.1 Tuổi và giới 54

4.1.2 BMI và vòng bụng 55

4.1.3 Tăng huyết áp 56

4.1.4 Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ, tiền sử ĐTĐTK 56

4.1.5 Rối loạn mỡ máu 57

4.2 VỀ TỶ LỆ MẮC TIỀN ĐTĐ VÀ ĐTĐ 58

4.2.1 Tỷ lệ tiền ĐTĐ 58

4.2.2 Rối loạn đường máu lúc đói 58

4.2.3 Rối loạn dung nạp glucose 60

4.3 VỀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIỀN ĐTĐ, ĐTĐ 61

4.3.1 Tuổi 61

4.3.4 Vòng bụng 63

4.3.5 Tăng huyết áp 64

4.3.6 Rối loạn mỡ máu 65

4.3.7 Tiền sử gia đình mắc ĐTĐ 67

4.3.8 Tiền sử ĐTĐTK 68

4.3.9 Số lượng các yếu tố nguy cơ 70

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Đánh giá nghiệm pháp dung nạp glucose 6

Bảng 1.2Tiêu chuẩn phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 14

Bảng 1.3Tiêu chuẩn chấn đoán rối loạn mỡ máu: Theo tiêu chuẩn ATP III 15

Bảng 2.1 Bảng phân độ BMI theo WHO dành cho người châu Á 27

Bảng 2.2 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC 7 27

Bảng 2.3 Bảng biến số cần thu thập trong nghiên cứu 28

Bảng 3.1 Tỷ lệ nhóm tuổi trong từng giới 32

Bảng 3.2 Tỷ lệ BMI<23 và BMI ≥ 23 trong giới nam và nữ 33

Bảng 3.3 Tỷ lệ BMI ≥ 23 trong các nhóm tuổi 34

Bảng 3.4 Vòng bụng trung bình ở giới nam và nữ 35

Bảng 3.5 Bảng giá trị HA và tỷ lệ THA ở nam và nữ 36

Bảng 3.6 Tỷ lệ THA trong từng nhóm tuổi 37

Bảng 3.7 Giá trị trung bình từng thành phần lipid máu ở nam và nữ 38

Bảng 3.8 Giá trị đường máu đói trung bình ở nhóm nam và nữ 40

Bảng 3.9 Giá trị trung bình G0 trong từng nhóm tuổi 41

Bảng 3.10 Tỷ lệ phân loại G2 theo giới tính 41

Bảng 3.11 Giá trị trung bình G2 trong từng nhóm tuổi 41

Bảng 3.12 Tỷ lệ tiền đái tháo đường, đái tháo đường trong giới nam và nữ .43 Bảng 3.13 Tỷ lệ rối loạn đường huyết đói theo G0 trong nhóm nam, nữ 44

Bảng 3.14 Giá trị HATT và HATB của hai nhóm bình thường và tiền ĐTĐ và ĐTĐ 46

Bảng 3.15 Giá trị trung bình các chỉ số lipid giữa các nhóm bình thường, tiền ĐTĐ và ĐTĐ 48

Bảng 3.16 Bảng phân tích hồi quy logistic đa biến với tiền ĐTĐ, ĐTĐ 53

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ theo giới tính đối tượng nghiên cứu 33

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ vòng bụng tăng theo nhóm tuổi 35

Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tỷ lệ đối tượng có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ 37

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đối tượng có tiền sử ĐTĐ thai kì hoặc sinh con to 38

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo thành phần lipid 39

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phần trăm rối loạn lipid máu trong từng nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ tiền ĐTĐ, ĐTĐ trong nghiên cứu 42

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ IFG, IGT trong nhóm tiền đái tháo đường 42

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ tiền đái tháo đường, đái tháo đường trong từng nhóm tuổi .43

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm BMI <23 và trong nhóm BMI ≥ 23 44

Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm vòng bụng bình thường và trong nhóm vòng bụng tăng 45

Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm THA và trong nhóm HA bình thường 45

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ và nhóm không có tiền sử gia đình mắc ĐTĐ 46

Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm có tiền sử ĐTĐTK hoặc sinh con nặng cân 47

Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm LDL bình thường và LDL cao 49

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm HDL bình thường và trong nhóm HDL thấp 49

Biểu đồ 3.17 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm Triglycerid tăng và trong nhóm Triglycerid bình thường 50

Biểu đồ 3.18 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm cholesterol bình thường và 51

Biểu đồ 3.19 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm có rối loạn lipid và nhóm không rối loạn lipid 52

Biểu đồ 3.20 Tỷ lệ tiền ĐTĐ trong nhóm có 1-2 yếu tố nguy cơ và nhóm có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiền đái tháo đường là tình trạng rối loạn đường huyết nhưng chưa đủtiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ĐTĐ) Tình trạng này diễn ra nhiềunăm trước khi trở thành ĐTĐ type 2 thực sự Ở thời kì tiền ĐTĐ , nhiều cơquan , tổ chức trong cơ thể đã bắt đầu bị tổn thương Tiền đái tháo đường nếukhông được phát hiện sớm sẽ tiến triển thành bệnh đái tháo đường, dẫn đếnviệc điều trị rất tốn kém và có nguy cơ gây nhiều biến chứng nặng nề nhưbiến chứng mắt, biến chứng thận, biến chứng mạch máu lớn như tai biếnmạch máu não, nhồi máu cơ tim biến chứng về thần kinh tự động , bệnh lýbàn chân ở người bệnh đái tháo đường, nhiễm khuẩn [1]

Tuy nhiên, tiền đái tháo đường có thể được phát hiện sớm và đượcngăn chặn nếu chúng ta có chương trình khám sàng lọc đánh giá sớm các yếu

tố nguy cơ và thay đổi các yếu tố nguy cơ ấy để không cho tiền ĐTĐ trởthành ĐTĐ thực sự Theo The Finish Diabetes Prevention Study năm 2003nghiên cứu trên 522 người thừa cân bị rối loạn dung nạp glucose (IGT) chialàm hai nhóm là nhóm can thiệp bằng thay đổi lối sống, hoạt động thể lực vànhóm chứng, thời gian theo dõi là 3,2 năm Kết quả cho thấy nhóm can thiệp

đã giảm được 58% nguy cơ phát triền thành ĐTĐ type 2 thực sự so với nhómchứng [2] Bằng cách thay đổi lối sống, chế độ dinh dưỡng , luyện tập, dựphòng bằng thuốc có thể ngăn chặn tiền ĐTĐ trở thành ĐTĐ thực sự, từ đó gópphần làm giảm gánh nặng bệnh tật mà ĐTĐ đem lại Điều này lại đặc biệt có ýnghĩa to lớn đối với nền kinh tế ở mức trung bình thấp ở nước ta hiện nay

Ở Việt Nam, hiện đã có một số nghiên cứu được thông báo về tìnhtrạng tiền đái tháo đường Theo nghiên cứu của Nguyễn Thy Khuê và cộng sựnăm 2012 Việt Nam có 13,7 % dân số đang ở giai đoạn tiền đái tháo đường

[1] Tuy nhiên có rất ít nghiên cứu về tỷ lệ tiền đái tháo đường trên đối tượng

có yếu tố nguy cơ mắc đái tháo đường nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài: “Tỷ lệ tiền đái tháo đường ở người có yếu tố nguy cơ đến khám sức

khỏe tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục

tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường ở người có yếu tố nguy cơ đến khám sức khỏe tại khoa Khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 02 năm 2019

2 Nhận xét về một số yếu tố liên quan tới tiền đái tháo đường

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Lịch sử tiền đái tháo đường

Năm 1921, lần đầu tiên tiền đái tháo đường được đề cập đến với têntình trạng đái tháo đường tạm thời bởi Elliot Joslin (1870-1962) là tình trạngđường huyết đói trên ngưỡng bình thường và dưới mức chẩn đoán đái tháođường [3]

Năm 1933, lần đầu tiền thuật ngữ tiền đái tháo đường được đưa vào từđiển thuật ngữ về đái tháo đường sau khi Typner thực hiện nghiệm pháp dungnạp glucose ở người béo phì có và không có tiền sử gia đình mắc đái tháođường và xác định một tình trạng bất thường Ban đầu tiền đái tháo đườngđược hiểu là tiên đoán mắc đái tháo đường có liên quan với gen như tiền sửgia đình mắc đái tháo đường, béo phì, sinh con to [4]

Năm 1960 tiền đái tháo đường được đưa vào nghiên cứu hồi cứu đểtiên lượng nguy cơ mắc đái tháo đường

Năm 1980, tổ chức y tế thế giới (WHO) bỏ thuật ngữ tiền đái tháođường, thay bằng rối loạn dung nạp glucose , có liên quan tới nguy cơ mắcđái tháo đường và nguy cơ mắc các bệnh lí tim mạch

Năm 1997, hiệp hội đái tháo đường Hoa Kì (ADA) hạ thấp tiêu chuẩnđường máu đói và xác định tình trạng rối loạn đường huyết đói từ 6,1-6,9mmol/l cũng có giá trị tương đường rối loạn dung nạp glucose Tuy nhiên khôngtương quan về rối loạn đường huyết đói và rối loạn dung nạp glucose Tiêuchuẩn này được tổ chức y tế thế giới chấp nhận và áp dụng rộng rãi [5] Cho đếnnay WHO dùng thuật ngữ IFG và IGT chỉ tình trạng không dung nạp glucosebao gồm: rối loạn đường huyết lúc đói và rối loạn dung nạp glucose [6]

Năm 2003, ADA tiếp tục hạ mốc glucose máu chẩn đoán rối loạnđường huyết đói 5,6 -6,9 mmol/l Quyết định này thành lập là do nghiên cứuquan sát với mốc tiêu chuẩn cũ thì tỷ lệ những người bị rối loạn đường máuđói trở thành đái tháo đường thực sự thấp hơn so với tỷ lệ những người rốiloạn dung nạp glucose Việc hạ thấp ngưỡng chẩn đoán rối loạn đường máuđói là để nguy cơ thành đái tháo đường ở rối loạn dung nạp glucose và rốiloạn đường máu đói là tương tự nhau mặc dù có thể làm chẩn đoán tiền đáitháo đường ở một số người sẽ nặng nề hơn so với thực tế của họ Cho đến nayWHO vẫn chỉ công nhận tiêu chuẩn đường máu đói từ 6,1-6,9 mmol/l và chưachấp nhận tiêu chuẩn rối loạn đường máu đói của ADA [5].

1.1.2 Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường

1.1.2.1 Định nghĩa: tiền đái tháo đường là thuật ngữ chỉ tình trạng tăng

đường huyết nhưng chưa đủ tiêu chuẩn chấn đoán đái tháo đường [7]

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Theo WHO năm 2006 [8]

 ĐH đói từ 6,1 -6,9 mmol/l hoặc

 đường huyết sau 2 h nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

từ 7,8-11,0 mmol/l

Theo ADA 2018 [7]

 ĐH đói từ 5,6-6,9 mmol/l hoặc

 ĐH sau 2h nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống từ 7,8-11,0mmol/l hoặc

1.1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo ADA 2018[7]

Chẩn đoán đái tháo đường nếu thỏa mãn 1 trong các tiêu chuẩn sau:

 Đường huyết lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l hoặc

 Đường huyết sau 2h khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống

≥11,1 mmol/l hoặc

 Đường huyết bất kì ≥ 11,1 mmol/l với những triệu chứng của sự tăngđường máu (khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút) hoặc

 HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc kí lỏng) ≥ 6,5%

1.1.4 Nghiệm pháp dung nạp glucose

1.1.4.1 Chỉ định tiến hành nghiệm pháp: [9]

 Rối loạn đường huyết lúc đói

 Đường huyết đói bình thường có kèm các yếu tố nguy cơ:

o Béo dạng nam

o Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường

o Tiền sử đẻ con to trên 4kg

o Rối loạn lipid máu ( tăng triglycerid hoặc hỗn hợp )

o Biểu hiện lâm sàng như các biến chứng mạn tính

o Đường máu bình thường nhưng có đường niệu

 Uống 75 gram glucose hòa loãng trong 250-300 ml nước lọc, uốngtrong 5 phút.

 Xét nghiệm đường huyết các thời điểm trước khi làm nghiệm pháp

và 120 phút sau khi làm nghiệm pháp đối với người nghi ngờ đáitháo đường

1.1.4.4 Đánh giá kết quả

Bảng 1.1 Đánh giá nghiệm pháp dung nạp glucose

ĐH sau 2 giờ ở nghiệm pháp tăng đường máu

ĐH ngẫu nghiên

Bình thường <5,6mmol/l

(100mg/dl)

<7,8 mmol/l ( 140mg/dl)

và ≤6,9mmol (140mg/dl)

Rối l o ạ n dung nạp

glucose

≥7,8 mmol/l và (140 mg/dl)

<11,1 mmol/l (200 mđl)

Đái tháo đường ≥7,0 mmol/l

(200 mg/dl)

≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)

≥11,1 mmol/l và kết hợp với triệu chứng lâm sàng

1.1.5 Cơ chế sinh bệnh học tiền đái tháo đường

Trong nghiên cứu Bristish Whitehall study thấy thay đổi đường máuđói, đường máu sau ăn, độ nhậy insulin, sự bài tiết insulin của tế bào Beta củađảo tụy diễn ra từ nhiều năm trước khi đái tháo đường được phát hiện Tăng

đường máu diễn ra trước 13 năm, độ nhạy insulin suy giảm từ 13 năm trướckhi đái tháo đường được chẩn đoán đặc biệt suy giảm nhanh chóng trong 5năm trước chẩn đoán.[10]

Sự phát triển của tiền đái tháo đường diễn ra qua nhiều giai đoạn, mỗigiai đoạn được đánh dấu bởi sự thay đổi của tế bào beta của tụy, kiểu hình vàchức năng tế bào beta Giai đoạn đầu được xác định là thời kì kéo dài của sự

đề kháng insulin, kéo theo sự tăng cường bài tiết insulin và tăng khối lượng tếbào beta tụy Giai đoạn thứ hai là giai đoạn tế bào beta dường như mất thíchnghi một phần , hậu quả là xuất hiện biến đổi về gen và bài tiết thừa protein,dẫn tới đường huyết đói và đường huyết sau ăn bắt đầu bị rối loạn Giai đoạnthứ ba là giai đoạn tế bào beta không thể đáp ứng lại với sự kháng insulin khiđường máu cao trên 7,3 mmol/l (130 mg/dl) , và nhanh chóng trở thành ngộđộc đường Giai đoạn này kéo dài sẽ trở thành đái tháo đường thực sự [10]

Các thay đổi diễn ra trong thời kì tiền đái tháo đường: [10]

Chuyển hóa glucose ở cơ xương: Khiếm khuyết tổng hợp glycogen tại

cơ bắp tìm thấy ở tình trạng kháng insulin, thấy ở 50% người đái tháo đườngtype 2 Sự bất thường tổng hợp glycogen ở cơ xương được xác định là do bấtthường về vận chuyển glucose, hexokinase và tổng hợp glycogen

Chức năng tế bào beta tụy: tăng đường huyết mạn tính làm ảnh

hưởng tiết insulin phụ thuộc glucose của tụy, sự bộc lộc gen chuyển hóaglucose, cạn kiệt tế bào beta và nhiễm độc đường Độc tính của nhiễm độcđường làm giảm khối lượng tế bào beta tụy do làm tăng hoạt động chết theochương trình của tế bào đảo tụy Ở người rối loạn dung nạp glucose, tìnhtrạng suy giảm chức năng tế bào beta rõ hơn ở người rối loạn đường huyết đóikèm theo sự giảm nhạy cảm insulin ở mô cơ và gan, trong khi chỉ thấy sựgiảm nhạy cảm insulin ở gan ở đối tượng rối loạn đường huyết đói [11]

Sự kháng insulin ở IFG và IGT: Tình trạng kháng insulin tăng ở gan

tìm thấy ở người có rối loạn đường máu đói nhưng nhạy cảm insulin mô cơbình thường Người có rối loạn dung nạp glucose có mức độ kháng insulin từtrung bình đến nặng ở mô cơ trong khi độ nhạy với insulin ở gan thì thay đổirất ít [10] Trong nghiên cứu của và cộng sự cho thấy biến chứng vi mạch(bao gồm bệnh lí võng mạc và bệnh lí thần king) và nguy cơ bệnh lí tim mạch

có liên quan với tình trạng rối loạn dung nạp glucose hơn là tình trạng rối loạnđường huyết đói [11]

Ngộ độc đường và lipid: Sự tích tụ lipid ở gan xuất hiện là cơ chế chủ

yếu liên quan tới béo phì, kháng insulin và đái tháo đường type 2 Rối loạnlipid máu đặc trưng cho đái tháo đường type 2 là sự tăng triglyceride và giảmcholesterol tỷ trọng cao (HDL-C) Sự dư thừa quá mức triacylglycerol vượtquá nhu cầu oxi hóa của mô, gây ngộ độc lipid chủ yếu là do độc tính tiềmtàng của chất chuyển hóa của acid béo tự do Nếu chỉ tăng đường máu hayacid béo tự do đơn đọc thì không thể phá hủy tế bào beta Tuy nhiên nếu cómặt cả hai thì độc tính trên mô có thể xảy ra Acid béo tự do làm suy tế bàobeta theo nhiều con đường bao gồm: ức chế tăng sinh tế bào, ức chế quá trìnhphiên mã- quá trình sinh tổng hợp protein như insulin [10]

Rối loạn phân bố mỡ: Rối loạn phân bố mỡ là yếu tố góp phần kháng

insulin Khối lượng mỡ tự do và mỡ tạng cao làm nổi bật tình trạng khánginsulin Những thay đổi trong cân bằng nội môi glucose máu có liên quan tớirối loạn phân bố mỡ tạng ở trẻ em béo phì có rối loạn dung nạp glucose.Những đứa trẻ này có sự kháng insulin ngoại biên cao, mất khả năng bù trùtiết insulin và nồng độ adiponectin thấp Adiponectin là chất trung gian củatriglyceride , đóng vai trò quan trọng trong kháng insulin Do đó sự tích lũy

mỡ trong cơ tim, ổ bụng có liên quan đến kháng insulin và tăng đường máusau ăn ở trẻ tiền đái tháo đường

Bất thường hiệu ứng Incretin: GLP-1 và GIP là những hoocmon

incretin tham gia vào vai trò chuyển hóa glucose: kích thích bài tiết insulinphụ thuộc glucose, chậm làm trống dạ dày, giảm cảm giác thèm ăn, qua đógiảm lượng calo nạp vào cơ thể Cả GLP-1 và GIP đều tác động lên tế bàobeta qua trung gian AMP vòng, kích thích tụy tiết insulin nếu đường máu cao.Chúng cũng có vai trò quan trọng trong biểu hiện gen Pdx-1 tác động lên tếbào beta, kích thích gen này phiên mã giúp dự trữ insulin tránh tế bào beta bịcạn kiệt Ở giai đoạn tiền đái tháo đường, hiệu ứng incretin suy giảm, đây là

cơ chế quan trọng trong việc suy giảm chức năng tế bào beta của tụy [10]

1.2 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.2.1 Tuổi

-Tuổi là một trong những yếu tố không thể thay đổi, tuổi càng tăng thìnguy cơ mắc ĐTĐ càng tăng Khi cơ thể già đi chức năng tụy cũng suy giảm,

và khả năng tiết dịch tụy cũng giảm đi Trong khi đó nồng độ glucose máu có

xu hướng tăng đồng thời làm giảm sự nhạy cảm của tế bào đích với các kíchthích của insulin Khi tế bào tụy không còn khả năng tiết insulin đủ với nhucầu cần thiết của cơ thể , glucose máu lúc đói tăng, bệnh đái tháo đường thực

sự xuất hiện [12]

-Tuy nhiên , ngày nay với sự phát triển của cuộc sống hiện đại , tuổimắc bệnh ĐTĐ ngày càng được trẻ hóa Theo nghiên cứu của Knowler W.C,quan sát sự xuất hiện của bệnh ĐTĐ typ 2 ở gia đình có tiền căn di truyền rõràng cho thấy ở thế hệ thứ nhất thường xuất hiện ở tuổi 60-70, đến thế hệ thứhai giảm xuống ở độ tuổi 40-50 [13]

-Theo CDC thống kê số lượng và tỷ lệ người mắc ĐTĐ trên 18 tuổi, tỷ lệcác nhóm tuổi 18-44, 44-65, trên 65 tương ứng là 2.6%, 12.7%, 20.8% [14]

- ADA khuyến cáo nên tầm soát ĐTĐ cho tất cả bệnh nhân từ 45 tuổitrở lên, hoặc bất cứ độ tuổi nào nếu có thừa cân, béo phì [7]

- Nghiên cứu của Nguyễn Vũ Quỳnh Thi năm 2016 tại bệnh viện đakhoa trung ương Huế và nghiên cứu của Trịnh Ngọc Cảnh năm 2013 tại bệnhviện Bạch Mai cũng cho thấy tỷ lệ ĐTĐ tăng theo tuổi[15] [16].

1.2.2 Thừa cân, béo phì

Béo phì là vấn đề của thời đại, không chỉ ở các nước châu Âu , nước cókinh tế phát triển mà còn ở các nức có thu nhập trung bình thấp như ViệtNam Nghiên cứu của Steven M Haffner đăng trên tạp chí tim mạch châu Âu

số 8 năm 2006 cho thấy tỷ lệ béo phì, tỷ lệ béo bụng ở Mỹ tăng đáng kể trongvòng 10 năm.[17] Việt Nam cũng vậy, thông qua kết quả nghiên cứu củaPhạm Văn Phú, Hoàng Thị Đức Ngân tại thành phố Hải Phòng năm 2018 chothấy rằng tỷ lệ béo phì ở trẻ em cao đáng báo động với 10,1% là béo phì, 19%

là béo bụng Trong đó ảnh hưởng rất lớn bởi lối sống, thời gian sử dụng máytính và thời gian hoạt động thể chất.[18]

Đây là yếu tố nguy cơ vô cùng quan trọng và có thể thay đổi được Béophì và béo bụng là yếu tố nguy cơ rất rõ rệt tới bệnh lý tim mạch và mạchmáu não mà nguyên nhân chính là do tăng huyết áp, tăng LDL-C, tăng TG,tăng VLDL-C, tăng cholesterol, tăng fibrinogen, tăng PAI-1(plasminogensactivator inhibitor-1) và tăng insulin.[19]

Theo WHO đối với người châu Á thì điểm cut point BMI được lấy mức

23 kg/m2 có nguy cơ cao mắc ĐTĐ.[7] Tình trạng thừa cân và béo phì ngàycàng có xu hướng gia tăng nhanh chóng cùng với sự phát triển công nghiệphóa , hiện đại hóa, và lối sống ít hoạt động của xã hội Trong thập niên vừaqua tỷ lệ ĐTĐ tăng nhanh hơn ở các nước thu nhập thấp và trung bình hơn là

ở các nước thu nhập cao [6]

Theo Nurses Health Study nghiên cứu 10000 phụ nữ trong 14 năm chothấy nguy cơ tim mạch ở người có BMI từ 25-28.9 cao gấp 2 lần nhóm cóBMI<21; nhóm BMI>29 nguy cơ cao gấp 3 lần nhóm BMI<21 Trong nghiên

cứu Cohort cho thấy người có BMI >22 thì cứ tăng BMI lên 1 thì nguy cơ timmạch tăng 10%[19].

Theo báo cáo của WHO thống kê tỷ lệ thừa cân, béo phì (BMI >25) ởngười trưởng thành trên 18 tuổi năm 2014 theo giới , theo vùng kinh tế thì xuhướng các nước thu nhập càng cao thì tỷ lệ thừa cân béo phì càng nhiều Ởcác nước có thu nhập thấp tỷ lệ thừa cân , béo phì ở nam trưởng thành là15.4%, nử trưởng thành là 26.9%; trong khi đó ở các nước thu nhập cao tỷ lệnày tương ứng là 61.5% và 52.2% [6]

1.2.3 Tiền sử gia đình đái tháo đường

Yếu tố di truyền là yếu tố quan hệ mật thiết với nguy cơ ĐTĐ Cónhiều nghiên cứu phát hiện những gen có liên quan mật thiết với bệnh ĐTĐnhư là nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2018, nghiên cứu meta-analysistrên 21464 bệnh nhân phát hiện gen rs5219 có bằng chứng mật thiết với bệnhĐTĐ type 2 Ngoài ra còn có nhiều gen được phát hiện có liên quan mật thiếtvới ĐTĐ như rs1256031, rs17576, polymorphism [20] [21] [22]

1.2.4 Tiền sử đái tháo đường thai kì hoặc đẻ con to

ĐTĐ thai kì được định nghĩa là tình trạng tăng đường máu được pháthiện lần đầu tiên trong khi mang thai Định nghĩa này bao gồm cả trường hợptrước đây đã mắc ĐTĐ nhưng tình cờ phát hiện khi mang thai hoặc trườnghợp vẫn còn tiếp tục tình trạng tăng huyết sau sinh Đái tháo đường thai kìlàm tăng nguy cơ ĐTĐ về sau cho cả mẹ và con ADA khuyến cáo với những

bà mẹ có tiền sử ĐTĐ thai kì nên được tầm soát ĐTĐ kéo dài [7]

Khoảng 30-50% những bà mẹ có tiền sử ĐTĐ thai kì sẽ tiến triển thànhĐTĐ thực sự trong vòng 5-10 năm sau khi có thai Do đó ĐTĐ thai kì cũng

là một nguy cơ của tiền ĐTĐ và ĐTĐ type 2 [13]

1.2.5 Giới

Các bệnh chuyển hóa ảnh hưởng đáng kể đến cuộc sống của giới nam

và giới nữ, từ trẻ nhỏ đến già theo nhiều cách khác nhau Sự khác biệt về giới

cụ thể ảnh hưởng đến các quyết định tầm soát, chẩn đoán và điều trị cũng như

sự phát triển của các biến chứng và tỷ lệ tử vong Rối loạn chuyển hóaglucose và lipid, cân bằng năng lượng và phân phối chất béo trong cơ thể 2giới là khác nhau và do đó bệnh tim mạch và các bệnh lý rối loạn chuyển hóa

bị ảnh hưởng rất lớn bởi các hoocmon steroid và giới tính Hơn nữa, nền tảnggiáo dục, thu nhập hàng tháng và các yếu tố tâm lý xã hội đóng một vai tròquan trọng trong sự phát triển của béo phì và tiểu đường khác nhau ở namgiới và phụ nữ Nam giới có nguy cơ mắc bệnh tiểu đường ở độ tuổi trẻ hơn

và chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp hơn so với phụ nữ nhưng phụ nữ có nguy cơcao hơn nam giới mắc các bệnh tim mạch liên quan đến bệnh tiểu đường saukhi mãn kinh Giới nữ khi mắc ĐTĐ thì kì vọng sống không cao như nam giới

do biến chứng tim mạch và nguy cơ mắc ung thư cao hơn so với nam giới Ởphụ nữ tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ có liên quan rõ rệt hơn với nguy cơ mạch máucao hơn, chẳng hạn như các chỉ số viêm, thay đổi bất lợi trong đông máu vàtăng huyết áp Phụ nữ thường béo phì và ít vận động hơn nam giới nhưng cóthể có lợi ích lớn hơn về sức khỏe và tuổi thọ nếu hoạt động thể chất tăng hơnnam giới Trong các nghiên cứu giảm cân, đàn ông thường cho thấy giảm cântốt hơn phụ nữ; tuy nhiên, hiệu quả phòng ngừa bệnh ĐTĐ tương tự ở nam và

nữ bị tiền ĐTĐ với nguy cơ giảm gần 40% Tuy nhiên, cho đến nay, việcgiảm dài hạn về mọi nguyên nhân và tử vong do tim mạch chỉ được quan sátthấy ở phụ nữ Đàn ông chủ yếu có đặc điểm là tăng đường huyết lúc đói, phụ

nữ thường cho thấy tình trạng dung nạp glucose bị suy giảm Tiền sử đái tháođường thai kỳ hoặc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) cũng như tăngnồng độ androgen ở phụ nữ và sự hiện diện của rối loạn cương dương hoặcgiảm nồng độ testosterone ở nam giới là những yếu tố nguy cơ đặc trưng giớitính quan trọng đối với sự phát triển của bệnh ĐTĐ [23]

Giới tính là yếu tố nguy cơ mắc tiền ĐTĐ và ĐTĐ không thể thay đổiđược, tùy thuộc vào mỗi vùng dân cư khác nhau mà tỷ lệ mắc nhiều hơn mỗigiới là khâc nhau Trong khi theo Paul Zimmet, ở các vùng đô thị Thái BìnhDương có tỷ lệ nam/nữ trong nhóm đái tháo đường là 3/1 thì ở Trung Quốc,Malaysia, Ấn Độ theo Kenneth Hughes tỷ lệ này tương đương nhau [13] Tỷ

lệ này cũng cao trong nghiên cứu ở người Việt Nam qua nghiên cứu củaPhạm Nhật Minh tại đại học y dược Thái Nguyên 2016 [24] Tuy nhiên 1 vàinghiên cứu khác ở Việt Nam lại cho thấy tỷ lệ nữ và nam tương đương nhaunhư trong nghiên cứu của Trịnh Ngọc Cảnh [15] và nghiên cứu của Nguyễn

Vũ Quỳnh Thi tại bệnh viện Trung Ương Huế [16]

1.2.6 Tăng huyết áp

Đái tháo đường và tăng huyết áp có mối quan hệ vô cùng chặt chẽ, cóđến 2/3 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp Năm 1992 tại hội nghịchuyên đề về tăng huyết áp đã xác định cơ chế gây tăng huyết áp ở bệnh nhân

có tình trạng kháng insulin là do Insulin có tác dụng tăng tái hấp thu Natri vànước ở ống thận, Insulin cũng làm tăng catecholamin, làm thay đổi sự vậnchuyển ion qua màng Ở bệnh nhân ĐTĐ xuất hiện những tổn thương ở cácmạch máu lớn với các mảng xơ vữa, lan rộng , ảnh hưởng đến các mạch máu

xa ĐTĐ và tăng huyết áp phối hợp làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân

do vậy việc phát hiện tăng huyết áp và điều trị tăng huyết áp , tầm soát ĐTĐ ởbệnh nhân tăng huyết áp vô cùng quan trọng [25]

Bảng 1.2Tiêu chuẩn phân loại tăng huyết áp theo JNC 7 [26]

1.2.7 Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa bao gốm tình trạng kháng Insulin, rối loạn mỡmáu, béo phì, tăng huyết áp đã được chứng minh là có quan hệ chặt chẽ vớiđái tháo đường type 2 qua nhiều nghiên cứu [27]

Nghiên cứu của Hanson và cộng sự đã công bố năm 2005 , tiến hànhtheo dõi 890 người không mắc đái tháo đường trung bình sau 4.1 năm có 144người tiến triến thành đái tháo đường thực sự, trong đó tình trạng khánginsulin có mối liên quan rõ rệt với RR= 1,81, p<0,01 Tình trạng béo phì vàrối loạn mỡ máu cũng tương tự, tiên đoán trước khả năng mắc đái tháo đườngvới RR tương ứng là 1,52 và 1,37, p<0,01 [28]

1.2.8 Rối loạn lipid máu

Rối loạn mỡ máu, thừa cân, béo phì là những tình trạng có mối liênquan chặt chẽ với ĐTĐ Lối sống ít hoạt động, thói quen ăn đồ ăn nhanh,nhiều chất béo, ít hoa quả và chất xơ, hút thuốc lá, uống bia rượu là nhữngyếu tố nguy cơ của bệnh rối loạn mỡ máu và đái tháo đường Tình trạngkháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ được cho là có liên quan mật thiết với béophì, đặc biệt là béo tạng, béo bụng, rối loạn lipid máu Do vậy tầm soát ĐTĐ

ở những bệnh nhân có rối loạn lipid máu là rất cần thiết [29] [10]

Bảng 1.3Tiêu chuẩn chấn đoán rối loạn mỡ máu: Theo tiêu chuẩn ATP III

3.33

2.58-Giới hạn cao

4.11

3.36-Bình thường

<5,17

4.88 cao Rất

1.695-2.249

Tuy nhiên phân loại này khá phức tạp, khó áp dụng trong nghiên cứu

Vì vậy chúng tôi sử dụng bảng sau để áp dụng vào nghiên cứu của mình:

- Tiêu chuẩn rối loạn lipid máu trong hội chứng chuyển hóa theo ATP III (2002):[30]

NCEP-Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l HDL-C ¿1.03 mmol/l

Triglycerid ≥ 1.7 mmol /l LDL-C ≥ 2.6 mmol/l

1.2.9 Lối sống ít hoạt động thể lực

Hoạt động thể lực giúp kiểm soát cân nặng, sử dụng hết glucose và làmcho các tế bào nhạy cảm insulin hơn Đây là tác dụng cực kì quan trọng đốivới ĐTĐ type 2 mà sự giảm nhạy cảm với insulin là nguyên nhân quan trọngnhất trong cơ chế bệnh sinh gây ra ĐTĐ [1]

Nhiều nghiên cứu cho thấy luyện tập thể lực thường xuyên 30 phút mỗingày có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose máu, giảm nồng độtriglycerid ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 đồng thời duy trì ổn định hàm lượng lipidmáu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin [12]

WHO khuyến cáo mức độ hoạt động cần thiết dành riêng cho từngnhóm tuổi để nhằm ngăn chặn bệnh ĐTĐ: với trẻ em từ 5-17 tuổi hoạt độngmỗi ngày ít nhất 60 phút hoạt động từ trung bình tới nặng; với người trưởng

thành từ 18-64 tuổi hoạt động mức đột trung bình ít nhất 150 phút/ tuần, hoặc

ít nhất 75 phút/ tuần với hoạt động mức độ nặng, hoặc kết hợp cả hai; vớingười già hơn thì lượng thời gian vận động cũng tương đương nhưng cần cânbằng tùy theo sức khỏe.[6]

1.2.10 Chế độ ăn , hút thuốc lá, uống rượu bia:

Các thói quen , hành vi ăn uống, hút thuốc lá ảnh hưởng trực tiếp tớinguy cơ trực tiếp tới tiền ĐTĐ và ĐTĐ thực sự WHO cùng FAO trong mụctiêu nhằm ngăn chặn bệnh ĐTĐ đã khuyến cáo chế độ ăn bao gồm giới hạnlượng acid béo bão hòa <10% tổng năng lượng đưa vào cơ thể,( riêng vớinhóm nguy cơ cao thì con số này là <7%), tăng số lượng chất xơ trong ngày ítnhất 20g/ ngày bao gồm ngũ cốc, đậu đỗ, rau xanh, hoa quả.[6]

Nghiên cứu của Wei cho thấy những người đàn ông có thói quen uốngrượu nhiều có nguy cơ mắc ĐTĐ gấp 2.2 đến 2.4 lần so với những người đànông không uống rượu hoặc uống điều độ từ 60 đến 100ml/tuần Rượu bia cóảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp lên sự tiết insulin của tụy và làm giảm sựnhạy cảm insulin, nhưng nếu uống rượu vang với lượng vừa phải <100ml/tuần có thể cải thiện độ nhạy cảm của insulin [31]

Nghiên cứu của Mann J(2004) chỉ ra rằng hút thuốc lá làm tăng tínhkháng insulin do đó làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ type 2.[32]

Nghiên cứ của David A, Escalente,Duk Kyo Kim và cộng sự cho thấyhút thuốc lá làm tăng nguy cơ tử vong tới 30-40% so với những người bìnhthường [33]

1.2.11Chủng tộc

Người ta nhận thấy người Mỹ gốc Phi, người Mỹ bản xứ, người Mỹgốc Á, dân tộc các đảo thuộc Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây BanNha hoặc Bồ Đào Nha, La tinh có nhiều khả năng phát triển thành tiền ĐTĐ.[1]

Theo khảo sát của trung tâm sức khỏe Hoa Kỳ (NHANES II, 1967-80)cho thấy tỷ lệ ĐTĐ ở các nhóm tuổi người Mỹ gốc Phi cao hơn 50-70% sovới người da trắng, thậm chí còn cao hơn nữa ở một số chủng tộc thiểu sốkhác Những người Mỹ gốc Cuba có tỷ lệ ĐTĐ cao hơn tỷ lệ chung là 60%,người Mỹ gốc Mexico và gốc Pueto Rico cao hơn 120% [34]

1.3 CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG BỆNH VÀ CAN THIỆP

1.3.1 Chế độ luyện tập

WHO khuyến cáo mức độ hoạt động cần thiết dành riêng cho từngnhóm tuổi để nhằm ngăn chặn bệnh ĐTĐ: với trẻ em từ 5-17 tuổi hoạt độngmỗi ngày ít nhất 60 phút hoạt động từ trung bình tới nặng; với người trưởngthành từ 18-64 tuổi hoạt động mức đột trung bình ít nhất 150 phút/ tuần, hoặc

ít nhất 75 phút/ tuần với hoạt động mức độ nặng, hoặc kết hợp cả hai; vớingười già hơn thì lượng thời gian vận động cũng tương đương nhưng cần cânbằng tùy theo sức khỏe.[6]

Theo DPS công bố năm 2001 nghiên cứu trên 522 người quá cân bịIGT chia làm 2 nhóm can thiệp bằng thay đổi lối sống, hoạt động thể lực, vànhóm chứng, thời gian theo dõi là 3.2 năm Kết quả cho thấy nhóm can thiệp

đã giảm được 58% nguy cơ phát triền thành ĐTĐ type 2 thực sự so với nhómchứng.[2]

1.3.2 Giảm cân

Theo DPS công bố năm 2001 nghiên cứu trên 522 người thừa cân bịIGT được xếp ngẫu nhiên vào nhóm nhóm chứng hoặc nhóm can thiệp bằngthay đổi lối sống Những người trong nhóm can thiệp tuân thủ chặt chẽ chế độ

ăn giảm cân để đạt được giảm trên 5% trọng lượng cơ thể và tăng mứuc hoạtđông thể lực ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 lần/ tuần Các đối tượng nghiên cứuđược làm nghiệm pháp dung nạp glucose hàn năm để xác định tỷ lệ mắc ĐTĐhàng năm ở nhóm chứng là 7.8%, ở nhóm can thiệp tích cực đã làm giảm58% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ type 2 (p<0.001) [2]

1.3.3 Điều chỉnh chế độ ăn

Một chế độ ăn hợp lý là vô cùng quan trọng trong phòng ngừa ĐTĐ, nóảnh hưởng đến tình trạng thừa cân , béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp,

xơ vữa mạch máu Bên cạnh thay đổi lối sống, luyện tập hàng ngày thì chế độ

ăn là thiết yếu để ngăn ngừa trở thành tiền ĐTĐ và ĐTĐ thực sự

WHO cùng FAO trong mục tiêu nhằm ngăn chặn bệnh ĐTĐ đã khuyến cáochế độ ăn bao gồm giới hạn lượng acid béo bão hòa <10% tổng năng lượngđưa vào cơ thể,( riêng với nhóm nguy cơ cao thì con số này là <7%), tăng sốlượng chất xơ trong ngày ít nhất 20g/ ngày bao gồm ngũ cốc, đậu đỗ, rauxanh, hoa quả.[6]

1.3.4 Bỏ thuốc lá, rượu

Tất cả các nghiên cứu trong và ngoài nước đều có một kết luận chungrằng hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc ĐTĐ, tăng nguy cơ biến chứng củabệnh Thay đổi hành vi hút thuốc lá, uống rượu là vô cùng quan trọng để ngănchặn bệnh ĐTĐ [35]

1.3.5 Điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng bên cạnh thay đổi chế độ ăn, luyện tập, bỏthuốc lá, bia rượu thì điều trị các yếu tố nguy cơ là rất cần thiết như là việcđiều trị Tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu có thể làm giảm nguy cơ về tiền ĐTĐcũng như giảm các biến chứng của ĐTĐ[10] [35]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.4.1 Nghiên cứu nước ngoài

 Theo số liệu National Diabetes Fact Sheet, 2017 ở Hoa Kỳ thì:

- Có tổng 30.3 triệu người mắc đái tháo đường, chiếm 9.4 % dân số

- Trong đó đã chẩn đoán được 23.1 triệu người

- Chưa được chẩn đoán là 7.2 triệu người

- Có 84.1 triệu người mắc tiền đái tháo đường , chiếm 33.9 % dân số [14]

 Ở Trung Quốc nghiên cứu năm 2008 trên 45000 người dân tuổi

từ 20 trở lên thì tỷ lệ tiền ĐTĐ là 15,5%[36]

phố Dalseong-Gun năm 2003 với 17773 người trưởng thành khỏe mạnh thấy

tỷ lệ ĐTĐ là 12.2 %, tiền ĐTĐ là 22.7% sự phổ biến của ĐTĐ và tiền ĐTĐtăng theo tuổi và đạt đỉnh là 25.5% trong nhóm tuổi từ 50 đến 59 [37]

Ranasinghe P, Byrne NM, Soares MJ và cộng sự nghiên cứu về sự phổ biếncủa tiền ĐTĐ và ĐTĐ ở vùng Nam Á đã thống kê trong vòng 20 năm từ 1980đến 2010, kết quả cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ như sau: Bangladesh 4.7%-8.5%,

Ấn Độ 4.6%-12.5%, Mandivơ 3.0-3.7%; Nepal 19.5%; Pakistan3.0-7.2%;Srilanka 11.5-10.3% Dân cư vùng đô thị mắc bệnh nhiều hơn ở vùng nôngthôn, nghiên cứu chỉ ra rằng ĐTĐ là 1 đại dịch ở vùng Nam Á với sự gia tăngnhanh chóng trong vòng 30 năm qua Nghiên cứu đã kêu gọi một chiến lượckhẩn cấp để phòng chữa đại dịch này [38]

2003, nghiên cứu trên 522 người bị thừa cân bị IGT ( rối loạn dung nạpglucose) được xếp ngẫu nhiên vào nhóm chứng hoặc vào nhóm can thiệpbằng thay đổi lối sống Những người trong nhóm can thiệp tuân thủ chặt chẽchế độ giảm cân để đạt được giảm trên 5% trọng lượng cơ thể, và tăng mứchoạt động thể lực vừa phải ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5 ngày mỗi tuần Các đốitượng nghiên cứu được làm nghiệm pháp dung nạp glucose hàng năm để xácđịnh tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2, thời gian theo dõi là 3.2 năm Kết quả cho thấy tỷ

lệ mắc ĐTĐ hàng năm ở nhóm chứng là 7.8% trong khi ở nhóm can thiệp lốisống tích cực đã làm giảm 58% nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ II (p<0.001).[2]

cân ở thành phố Da Qing của Trung Quốc, được chia ngẫu nhiên vào 4 nhóm:

nhóm 1 – nhóm chứng, nhóm 2 chỉ bằng chế độ ăn, nhóm 3 chỉ bằng chếđộng hoạt động thể lực, nhóm 3 cả chế độ ăn và hoạt động thể lực Kết quảnghiên cứu cho thấy tất cả đối tượng được can thiệp chỉ bằng chế độ ăn , chỉbằng hoạt động thể lực và kết hợp cả 2 thì đều làm giảm có ý nghĩa nguy cơtrở thành đái tháo đường thực sự so với nhóm chứng là 36%, 39%, và 47%,không có sự khác biệt giữa các nhóm can thiệp [39]

 Theo Tuomilehto J, Phần Lan, nghiên cứu trên 522 người béo phìmắc IGT, chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm , nhóm chứng và nhóm can thiệpbằng chế độ ăn và luyện tập thể lực Kết quả cho thấy sau thời gian nghiêncứu trung bình 3.2 năm, nhóm can thiệp giảm tới 58% nguy cơ tiến triểnthành ĐTĐ so với nhóm chứng [35]

 Trên thế giới cũng đã có nhiều nghiên cứu được công bố về biệnpháp phòng chống tiền ĐTĐ tiến triển thành ĐTĐ bằng thuốc Diabetesprevention program tiến hành trên 3234 người béo phì mắc ĐTĐ chia làm 3nhóm : nhóm 1 tích cực điều chỉnh lối sống bằng chế độ ăn, và tập thể dục,nhóm 2 dùng metformin, nhóm 3 dùng giả dược Sau thời gian nghiên cứutrung bình là 2.8 năm, nhóm tích cực điều chỉnh lối sống giảm được 58 %nguy cơ tiến tiển thành ĐTĐ ty2 so với nhóm dùng giả dược , trong khi nhómmetformin giảm được 31% nguy cơ [34]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

 Nghiên cứu của bệnh viện Nội Tiết trung ương trên phạm vi toànquốc năm 2001 thì tỷ lệ ĐTĐ tại 4 tỉnh thành phố lớn của Việt Nam ( Hà Nội,

Đà Nẵng, Tp Hồ Chí Minh, Hải Phòng) trong lứa tuổi từ 30-64 là 4.0%, tỷ lệtiền ĐTĐ là 5.1 % Tỷ lệ đối tượng điều tra có các yếu tố nguy cơ của bệnhĐTĐ không được chẩn đoán là 44%.[1]

 Điều tra toàn quốc năm 2002, tỷ lệ bệnh ĐTĐ lứa tuổi 30-64 củaViệt Nam là 2.7%, tiền ĐTĐ là 7.3%, riêng khu vực thành thị và khu công

nghiệp tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4.4%, tỷ lệ bệnh nhân chưa được chẩn đoán là64.6% [1]

bệnh viện Bạch Mai tiến hành trên 1054 người đến khám bệnh , tuổi từ 30-69,

có 29.5% tiền ĐTĐ dựa trên nghiệm pháp dung nạp glucose [15]

là 13.7% Năm 2005, tỷ lệ béo phì là 1.7%, không chỉ suy dinh dưỡng mà béophì đang là vấn đề thách thức nước ta Tỷ lệ ĐTĐ tăng liên quan chặt chẽ vớităng tỷ lệ vòng eo/ vòng hông mặc dù chỉ số khối cơ thể là bình thường Mặtkhác tỷ lệ hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao, có đến 66% nam giới Việt Namhút thuốc lá [40]

10680 nữ ở miền Bắc Việt Nam nhóm tuổi từ 30-69 từ năm 2011 đến năm

2013, cho thấy tỷ lệ tiền ĐTĐ là 13.5%, trong đó tỷ lệ ở nam cao hơn nữ [24]

trong đó 937 nữ, được chọn ngẫu nhiên ở thành phố Hồ Chí Minh, tuổi từ 30trở lên, tỷ lệ tiền ĐTĐ dựa vào Hba1c là 40.1%, không phân biệt nam, nữ [41]

Là người Việt Nam , có tuổi từ 20 đến 69

Có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ theo khuyến cáo của hội Nội đái tháo đường Việt Nam 2018:[42]

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó

 Dưới 20 tuổi hoặc trên 69 tuổi

 Đang dùng các thuốc có ảnh hưởng đến đường huyết như corticoid, thiazid,thuốc ức chế beta, phenytoin, acid nicotinic

Từ tháng 11 năm 2018 tới tháng 02 năm 2019

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Xác định cỡ mẫu:

p= 0.295 (Nghiên cứu của Trịnh Ngọc Cảnh năm 2012)

- Họ tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại

- Tiền sử ĐTĐ gia đình: bố , mẹ, anh, chị em ruột

- Tiền sử bản thân: với bệnh nhân nữ, hỏi tiền sử ĐTĐ thai kỳ, đẻcon to trên 4kg, hút thuốc , uống rượu, bệnh lý nội khoa như buồng trứng đanang, cushing, basedow, trầm cảm, suy tim, suy thận

- Các thuốc đang dùng: corticoid, thiazid, thuốc ức chế beta,phenytoin, acid nicotinic

2.2.3.2 Khám lâm sàng

- Đo chiều cao, đơn vị là m, sai số không quá 1 cm

- Đo cân nặng, đơn vị kg, sai số không quá 100g

1cm

- Tính BMI theo công thức BMI= cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m)

o Hóa sinh máu: glucose, HbA1c, bộ mỡ máu bao gồm TG, LDL-C,HDL-C, TC Các xét nghiệm làm tại phòng xét nghiệm khoa khámchữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai

2.2.3.3 Làm nghiệm pháp dung nạp glucose:

làm nghiệm pháp dung nạp glucose theo đúng quy trình, đảm bảo người thamgia nhịn ăn từ 8-14 giờ

không hạn chế cacbonhydrat ( >150g/ ngày) và vận động thể lực bình thường

uống nước trong thời gian này, nhưng không được hút thuốc và tiến hànhnghiệm pháp vào buổi sáng

trong vòng 5 phút Bệnh nhân ngồi nghỉ ngơi

- Bước 3: Sau uống 2 giờ đo lại đường máu mao mạch lần 2

2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Đo nhân trắc

 Xác định cân nặng, chiều cao, tính ra chỉ số BMI Đo chiều cao,cân nặng vào buổi sáng sớm, người được kiểm tra nhịn ăn sáng, mặc quần áomỏng, bỏ giày dép khi cân đo

 Đo cân nặng: trang bị cân đồng hồ, độ chính xác 0.1kg , trình tựcân: chuẩn cân: kiểm tra và điều chỉnh cân về đúng vị trí số 0 trước mỗi lầncân, cân: đặt cân lên mặt phẳng chắc chắn, điều chỉnh cân về đúng vị trí 0 ,yêu cầu người được kiểm tra bỏ giày dép mũ, quần áo nặng, đứng lên cân

ngay ngắn,nhìn về phía trước, hai tay để dọc thân mình, thầy thuốc đọc kếtquả, ghi lại số đo, chính xác đến 0.1 kg

 Đo chiều cao: trang bị thước đo chiều cao, trình tự đo, yêu cầungười được kiểm tra bỏ giày dép mũ nơ, buộc tóc, đứng thẳng ngay ngắn, haigót chân sát vào nhau và sát vào bệ sau của thước, các mốc chẩm- vai- mông-gót chân sát vào tường đo, hai tay thả lỏng tự nhiên Người đo đọc kết quảtrên cột thước thẳng, ghi số đo với chính xác đến 0.5 cm

 Đo vòng bụng: trang bị thước dây không co giãn Trình tự đo:

đo ở điểm hẹp nhất trong khoảng cạnh dưới bờ sườn và mào chậu Người đođứng phía trước , điều chỉnh thước đo phải nằm ngang quanh lưng, nếu không

có chỗ hẹp rõ ràng, đo trực tiếp điểm giữa bờ sườn và mào chậu Người được

đo đứng thẳng ngay ngắn, hai tay buông lỏng, thở ra nhẹ nhàng Người đo đọckết quả chính xác tới 0.1 cm

thế thoải mái, tay buông thõng, thở nhẹ nhàng Vòng mông là vòng lớn nhất

đi qua mông, thước ở mặt phẳng nằm ngang Người đọc kết quả ở mức chínhxác 0.1 cm

2.2.4.2 Đo huyết áp

15 phút, đo 2 lần, cách nhau 5 phút , phân loại huyết áp theo JNC7

nhiên khuỷu, cẳng tay, và bàn tay trái ngửa trên bàn, cánh tay trần hoặc xắncao đủ đểu băng cuốn cánh tay nằm trên nếp khuỷu 2cm, điều chỉnh để cánhtay nằm ở mặt phẳng ngang với tim

 Người đo đặt ống nghe ở nếp khuỷu tay trái và tiến hành bơm đo.

Xả chậm bao hơi với tốc độ 2mmHg/s, đo lại huyết áp sau 5 phút, lấy giá trịtrung bình 2 lần đo làm kết quả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương

2.2.4.3 Các kỹ thuật xét nghiệm sinh hóa

Các xét nghiệm sinh hóa được làm tại phòng xét nghiệm của khoaKhám bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai Kỹ thuật lấy máu và xétnghiệm tuân thủ theo đúng quy trình của bệnh viện Bạch Mai

Xét nghiệm lipid máu: lấy máu tĩnh mạch buổi sáng, lúc đói, ly tâm

tách huyết tương Định lượng các thành phần lipig TG, LDL,HDL,TC tronghuyết tương theo phương pháp emzym so màu Sử dụng bộ kit thử của hãngRoch và máy sinh hóa OLYMPUS 640 tại phòng xét nghiệm khoa Khámchữa bệnh theo yêu cầu- bệnh viện Bạch Mai

Làm nghiệm pháp dung nạp glucose : Định lượng đường máu mao

mạch bằng máy định lượng đường huyết Johnson and Johson One TouchUltra 2 cho tất cả các đối tượng có yếu tố nguy cơ sau khi được sàng lọc

2.2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá được áp dụng trong nghiên cứu:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ theo ADA 2018: Theo ADA 2018

[7]

 ĐH đói từ 5.6-6.9 mmol/l hoặc

mmol/l hoặc

 HbA1c từ 5.7- 6.4%

- Tiêu chuẩn phân loại BMI theo khuyến nghị WHO dành riêng cho người trưởng thành châu Á [43]

Bảng 2.4 Bảng phân độ BMI theo WHO dành cho người châu Á

- Tiêu chuẩn phân loại tăng huyết áp theo JNC 7:[26]

Bảng 2.5 Bảng phân độ tăng huyết áp theo JNC 7

- Giới hạn bệnh lý các thành phần lipid máu theo NCEP-ATP III (2002): [30]

Cholesterol ≥ 5.2 mmol/l HDL-C ¿1.03 mmol/l

Triglycerid ≥ 1.7 mmol/l LDL-C ≥ 2.6 mmol/l

- Tiêu chuẩn vòng bụng với người châu Á theo hiệp hội ĐTĐ thế giới: đối với từng giới là khác nhau, trong nghiên cứu này chúng tôi lấy tiêu

chuẩn vòng bụng của nam >90cm, của nữ >80 cm là vòng bụng to [44]

2.2.5 Thu thập số liệu nghiên cứu

Bảng 2.6 Bảng biến số cần thu thập trong nghiên cứu

Tên biến số Ý nghĩa , đơn vị đo Phương pháp

Chiều cao Chiều cao BN (m) Đo

cho tất cả các đối tượng nghiên cứu

- Các định nghĩa, tiêu chuẩn, và chỉ tiêu rõ ràng để phân loại đúngtình trạng bệnh tật

nghiên cứu đều được chuẩn hóa và có độ chính xác cao

2.2.7 Xử lý số liệu:

- Các số liệu thu thập trong nghiên cứu được xử lý theo phần mềm thống

kê y học SPSS 20.0

- Sử dụng thuật toán thống kê y học để xử lý và phân tích số liệu :

- T- test, Kruskal-wallis H, Mann-whitney U test để so sánh các giá trịtrung bình, độ lệch của các biến định lượng

- Test khi bình phương để so sánh các tỷ lệ mắc bệnh giữa nhóm nghiên cứu

- Khảo sát mối tương quan đa biến bằng Regression

- Sử dụng diện tích dưới đường cong ROC tìm điểm cut-off có ý nghĩathống kê với biến định lượng

- So sánh phân tích các tỷ lệ khảo sát tương quan, tính tỷ suất chênh ORbằng Crosstab

p> α khác biệt không có ý nghĩa thống kê ở mức (1-α ) 100%

p<α khác biệt có ý nghĩa thống kê ở mức (1-α ) 100%

2.2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:

- Chỉ đưa vào nghiên cứu những người sau khi đã được nghe giải thích

rõ ràng về mục đích, nội dung, và yêu cầu của nghiên cứu, nên đã tự nguyệnđồng ý tham gia

- Những người từ chối tham gia vẫn được khám, tư vấn chu đáo cho họ

- Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, bảođảm không lộ thông tin

- Nghiên cứu được tiến hành khi được sự đồng ý của hội đồng khoahọc , sau khi đề cương nghiên cứu được Hội đồng khoa học thông qua, đồng ýcho triển khai

- Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho việc nghiên cứu , không sửdụng cho mục đích khác

SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Người đến khám sức khỏe

Khám lâm sàng và xét nghiệm cơ bản

Sàng lọc đối tượng nghiên cứu

Nghiệm pháp tăng đường huyết

Mục tiêu 1:

Tỷ lệ tiền ĐTĐ

Mục tiêu 2:

Nhận xét một số yếu tố liên quan tiền

đái tháo đường

Tiền đái tháo đường