NGHIÊN cứu đặc điểm tế bào học NHÂN TUYẾN GIÁP ở NHỮNG NGƯỜI TUỔI từ 20 đến 70 tại KHOA KHÁM BỆNH THEO yêu cầu BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Đa số các bệnh nhân không có biểu hiệnlâm sàng và tỷ lệ thăm khám để phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng là thấp.. Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ dư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đỗ Trung Quân

AAAC : American Association of Clinical EndocrinologistsAACE : Associozione Medicine Endocrinology

ATA : American Thyroid Association

ETA : European Thyroid Association

FNA : Fine Needle Aspiration

TIRADS : Thyroid imaging, Reporting and Data System

BN : Bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý và giải phẫu học tuyến giáp 3

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp 3

1.1.2 Mô học tuyến giáp 3

1.1.3 Sinh lý học 4

1.1.4 Tác dụng sinh lý của các hormon giáp 4

1.1.5 Điều hòa tiết hormon giáp 5

1.2 Khám lâm sàng tuyến giáp 6

1.2.1 Hỏi bệnh 6

1.2.2 Khám tuyến giáp 6

1.3 Bướu nhân tuyến giáp 8

1.3.1 Dịch tễ học 8

1.3.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh 8

1.4 Siêu âm tuyến giáp 9

1.4.1 Chỉ định 9

1.4.2 Chống chỉ định 9

1.4.3 Siêu âm chẩn đoán nhân tuyến giáp 9

1.5 Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm 18

1.6 Phân loại tế bào học nhân tuyến giáp 19

1.7 Xạ hình tuyến giáp 21

1.8 Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác 22

1.9 Theo dõi và điều trị bướu nhân tuyến giáp 23

1.9.1 Nhân lành tính theo kết quả chọc: 23

1.9.2 Điều trị nhân có kết quả chọc tế bào ác tính 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Thời gian nghiên cứu 27

2.4 Phương pháp nghiên cứu 27

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: 27

2.4.2 Cách chọn mẫu: 27

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu: 27

2.4.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu: 28

2.5 Phân tích và xử lí số liệu 36

2.6 Đạo đức nghiên cứu 37

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm của đối tượng nghiên cứu 39

3.3 Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm của đối tượng nghiên cứu .39 3.3.1 Số lượng nhân tuyến giáp 39

3.3.2 Hình thái tổn thương bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm 39

3.3.3 Phân loại bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm theo EU – TIRADS 2017 39

3.4 Đặc điểm tế bào học bướu nhân tuyến giáp 39

3.5 Đặc điểm mô bệnh học của nhân tuyến giáp sau phẫu thuật tuyến giáp 39

3.6 Mối liên quan giữa phân loại bướu nhân tuyến giáp trên siêu âm theo EU – TIRADS 2017 và kết quả tế bào học, mô bệnh học 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bướu nhân tuyến giáp là một bệnh lý khá thường gặp Bướu nhân tuyếngiáp là tình trạng khi có một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, baogồm nhân lành tính và/ hoặc ác tính Đa số các bệnh nhân không có biểu hiệnlâm sàng và tỷ lệ thăm khám để phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng

là thấp Tần suất phát hiện bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng chỉ khoảng 4-7

% nhưng trên siêu âm có thể phát hiện lên tới 19 – 67 % [1] Ở Việt Nam, đã

có nghiên cứu trên đối tượng những người đi kiểm tra sức khỏe cho kết quả,

tỷ lệ nhân tuyến giáp phát hiện trên lâm sàng là 5,7% và trên siêu âm là22,6% [2] Siêu âm tuyến giáp đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoánnhân tuyến giáp, chẩn đoán chính xác số lượng, kích thước, vị trí bướu nhântuyến giáp đồng thời đánh giá các tổn thương xung quanh [3] Tuy nhiên tỷ lệung thư tuyến giáp chỉ chiếm khoảng 5-15%, nên không phải tất cả các nhântuyến giáp đều cần phải chọc hút làm xét nghiệm tế bào học hoặc can thiệp[4] Do đó, nhiều hiệp hội, nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựavào các dấu hiệu siêu âm được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging,Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyếngiáp) giúp các bác sỹ chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trongđánh giá tổn thương khu trú tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị vàtheo dõi tốt nhất [5], [6], [7]

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhântuyến giáp Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thườngđược chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8] Nó làm giảm tỷ lệ phẫuthuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ địnhphẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp Tỷ lệ ung thư tuyến giáptrong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyến

giáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [9] Trongmột báo cáo dựa vào 12 nghiên cứu, phương pháp chọc hút tế bào dưới hướngdẫn của siêu âm chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp có độ nhạy và độ đặchiệu là 88% và 90% [8]

Việc chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp là rất quan trọng cho việcđiều trị, kế hoạch theo dõi, tiên lượng cho bệnh nhân Việc chẩn đoán tế bàonhân tuyến giáp đúng sẽ làm giảm đáng kể việc điều trị quá mức bệnh bướunhân tuyến giáp [6] Theo Hội tuyến giáp Mỹ (ATA: American ThyroidAssociation) chẩn đoán tế bào học nhân tuyến giáp dựa trên phân loạiBethesda 2017 giúp cho các bác sỹ nội tiết, bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, bác sỹgiải phẫu học và bác sỹ phẫu thuật có sự thống nhất cao trong việc theo dõilâm sàng, điều trị bướu nhân tuyến giáp [3]

Trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu bướu nhân tuyến giáp dựa trênphân loại TIRADS trên siêu âm đồng thời đánh giá tế bào học nhân tuyếngiáp theo phân loại Bethesda 2017 [7], [10], [11] Tuy nhiên ở Việt Nam, việcnghiên cứu đặc điểm tế bào học nhân tuyến giáp còn chưa được nhiều Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tế bào học

nhân tuyến giáp ở những người tuổi từ 20 đến 70 tại Khoa khám bệnh theo yêu cầu Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:

1 Tỷ lệ bệnh nhân chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong tổng số những người có nhân tuyến giáp Đặc điểm tế bào học bướu nhân tuyến giáp ở những người tuổi từ 20 đến 70

2 Xác định giá trị của xét nghiệm tế bào học chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm trong chẩn đoán một số nhân tuyến giáp có đối chiếu với mô bệnh học.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sinh lý và giải phẫu học tuyến giáp [12]

1.1.1 Giải phẫu học tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn nằm ở phía trước – dưới cổ Tuyếngiáp gồm 2 thùy bên nối với nhau bằng 1 lớp mô mỏng nằm ngang được gọi

là eo tuyến giáp Các thùy bên có hình kim tự tháp 3 cạnh đáy quay xuốngdưới, cao (dài) 2,5 – 4cm; rộng 1,5 – 2 cm và dày 1 – 1,5 cm Eo tuyến giápnằm ngay dưới sụn nhẫn, ở giữa đỉnh sụn giáp và hõm ức Cực trên của tuyếngiáp bị chặn lại bởi cơ ứ đòn chũm gắn vào sụn giáp Phía sau và cực dưới thìkhông bị chặn nên khi tuyến giáp to sẽ phát triển lên trên và xuống phía dưới,thậm chí cả vào trong lồng ngực

Ở người trưởng thành, tuyến giáp nặng 20 – 30 gram, được bao bọc bởi

1 lớp vỏ xơ dính vào mô tuyến Nằm trong bao giáp, tuyến giáp độc lập vớibao mạch nhưng bị cột vào bao tạng (trục khí quản – thực quản), nên nó diđộng khi ta nuốt

1.1.2 Mô học tuyến giáp

Mô giáp gồm những tiểu thùy được tạo thành bởi sự hợp dính từ 30 –

40 đơn vị chức năng cơ bản là các túi hay nang giáp Các nang có hình cầu,kích thước khác nhau, được tạo thành bởi 1 lớp tế bào duy nhất Lớp tế bàonày tạo ra 1 khoảng rỗng ở giữa, đó là khoang nang chứa đầy chất keo cóthành phần chủ yếu là thyroglobulin có cấu trúc của glycoprotein Hình thểnang giáp sẽ thay đổi tùy theo tình trạng chức năng của tuyến giáp Ở trạngthái nghỉ, chiều cao của các tế bào nang bị hạn chế, khoang nang giãn nở,chứa đầy chất keo Trong thời kỳ hoạt động, chiều cao của các tế bào nang

tăng lên và khoang nang hẹp lại Tuy nhiên có sự không đồng nhất về chứcnăng của các nang vì chúng không nhất loạt hoạt động ở cùng một giai đoạn

1.1.3 Sinh lý học

Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin (ITH), thyroxin (T4) và tri-iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra Ngoài racòn có Calcitonin, hay Thyrocalcitonin do các tế bào C cận nang tiết ra

Chuyển hóa của hormon giáp: Mỗi ngày tuyến giáp tiết ra khoảng 80

µg T4 và 25 µg T3, trong đó 1/3 lượng T3 do tuyến giáp trực tiếp tiết ra, phầncòn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngại biên ( gan, thận, tuyến yên)

mà thành T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4 T4 có thời gian bánhủy là 7 ngày Trong máu, T4 lưu hành dưới 2 thể:

- Thể tự do (FT4), có hoạt tính sinh học, chiếm 0,02% T4 toàn phần

- Thể gắn với protein, không có hoạt tính sinh học, chiếm 99,98% T4toàn phần Các protein gắn và vận chuyển hormon tuyến giáp bao gồmthyroxine binding globulin (TBG) 50%, thyroxine binding prealbumin(TBPA) và albumin

T3 có thời gian bán hủy là 24 giờ và nó sẽ được thải trừ hoàn toàn khỏi

cơ thể sau 20 ngày Trong máu, T3 cũng được lưu hành dưới 2 thể tự do vàgắn với protein, trong đó dạng tự do (FT3) có hoạt tính sinh học, chiếm < 1%T3 toàn phần

Các hormon giáp được chuyển hóa chủ yếu ở gan và thận, và một phần

ở não và các cơ

1.1.4 Tác dụng sinh lý của các hormon giáp

Các hormon giáp tác động lên toàn bộ các tổ chức của cơ thể và cáccon đường chuyển hóa chính Những hormon này rất cần thiết cho sự tăngtrưởng, đặc biệt của bộ xương và hệ thần kinh trung ương

- Làm tăng cung lượng tim, ảnh hưởng đến sự co bóp của ruột; điềukhiển sự co cơ và sự chuyển hóa của creatinin Hormon giáp còn có tác dụnggián tiếp đến sự sản xuất hồng cầu.

- Có vai trò quan trọng trong quá trình sinh nhiệt lượng, làm tăng nhiệtlượng bằng cách tăng tiêu thụ oxy

- Kích thích tổng hợp lipid, nhất là sự huy động và sự thoái biến cácchất này

- Chuyển hóa glucid: ở nồng độ thấp chúng làm tăng sự tạo glycogentại gan hoặc cơ, ở nồng độ cao chúng lại làm tăng phân hủy glycogen

- Chuyển hóa protid: ở nồng độ thấp hormon giáp làm tăng tổng hợpprotein, còn ở nồng độ cao lại làm tăng dị hóa protein

- Chuyển hóa của nước và các điện giải: chủ yếu làm tăng mức lọc cầu thận

- Làm tăng chuyển hóa calci và phospho ở xương và cơ

T3 có hoạt tính sinh học mạnh gấp 5 lần T4, và phần lớn T3 đượcchuyển từ T4 nên T4 được coi là một tiền hormon Các tác dụng sinh ký cóliên quan chặt chẽ đến sự tồn tại của những thụ thể đặc hiệu ở trong tế bào,đặc biệt là ở nhân tế bào Ái tính của những thụ thể này đối với T3 mạnh gấp5-10 lần so với T4 Điều này cắt nghĩa tác dụng hơn hẳn của T3, tuy vậy có lẽvẫn có những thụ thể đặc hiệu riêng cho T4

1.1.5 Điều hòa tiết hormon giáp

Hoạt động của tuyến giáp chịu sự điều khiển của vùng dưới đồi vàtuyến yên Sự tiết hormon giáp hoạt động theo cơ chế “feedback” ngược.Trong tình trạng sinh lý, khi hormon giáp giảm thì TSH tăng lên và ngược lại

Cả T3 và T4 đều tham gia vào cơ chế “feedback” ngược, tuy nhiên T3 chiếm

ưu thế và có những thụ thể ái tính cao đối với nó ở thùy trước tuyến yên

1.2 Khám lâm sàng tuyến giáp

1.2.1 Hỏi bệnh

Hỏi các dấu hiệu lâm sàng: bướu giáp thường hay xuất hiện trong cácgiai đoạn thay đổi sinh lý ở người phụ nữ như dậy thì, có thai, mãn kinh

- Thời điểm, hoàn cảnh phát hiện bướu giáp hoặc thấy cổ to

- Tiến triển của bướu giáp: to lên nhiều hay ít, nhanh hay chậm

- Các triệu chứng cơ năng tại chỗ thường nghèo nàn và không đặchiệu, ví dụ thấy cổ to, nuốt vướng, có cảm giác khó chịu ở vùng cổ, bệnhnhân tự nhìn thấy nhân tuyến giáp hoặc người khác tình cờ phát hiện có nhântuyến giáp

1.2.2 Khám tuyến giáp

a Nhìn: ở 2 hướng, từ phía trước và phía bên

Bệnh nhân (BN) ngồi, cổ hơi ngửa Nếu thấy cổ to nghi là bướu cổ thìbác sĩ đề nghị BN nuốt và quan sát sự di động của vùng cổ to đó Đồng thờiquan sát có giãn các tĩnh mạch phần trên ngực không trong trường hợp tuyếngiáp to vào trong trung thất

Đánh giá: Tuyến giáp có to không, có di động không, màu sắc da bênngoài, có sẹo mổ vùng tuyến giáp không

b Sờ tuyến giáp

- Khám từ phía sau: hai ngón cái đặt vào cột sống cổ, cố định đầu và cổ

BN, 3 ngón tay sờ tuyến giáp Mỗi tay khám 1 thùy tuyến

- Khám từ phía bên: một tay cố định cổ BN ở phía sau, một tay khámtuyến giáp Ngón cái khám 1 thùy, 3 ngón còn lại ( trừ ngón út) khám thùy đốidiện

Sau đó vẫn để tay trên tuyến giáp BN, và bảo BN nuốt Bình thường sẽthấy cả 2 thùy tuyến giáp di động lên xuống dưới tay Sau khi sờ tuyến giáp,khám các hạch vùng cổ (ức đòn chũm, thượng đòn)

Mục đích sờ để xác định kích thước, ranh giới, bề mặt thùy tuyến (đềulan tỏa hay có nhân)

c Gõ: trên xương ức khi nghi tuyến giáp to trong lồng ngực Tuynhiên ít giá trị trong thực hành lâm sàng vì rất khó xác định.

d Nghe tuyến giáp

Đặt ống nghe lên lần lượt thùy phải và thùy trái tuyến giáp Có thể yêu cầubệnh nhân nín thở trong khoảng 5 giây để có thể nghe rõ tiếng thổi hay không

Đánh giá: có thể thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục trongbệnh Basedow Chú ý phân biệt với tiếng thổi động mạch cảnh, tiếng khí điqua khí quản

e Đo tuyến giáp

Sử dụng thước dây đo vòng cổ để đánh giá mức độ to của toàn bộ tuyếngiáp hoặc đo riêng kích thước từng thùy hoặc nhân giáp Lấy đây là cơ sở đểđánh giá giữa các lần khám

f Làm nghiệm pháp Pemberton

Trường hợp nghi ngờ có bướu giáp to nằm trong trung thất thì làmnghiệm pháp Pemberton: hướng dẫn BN ngồi trên ghế, mắt nhìn thẳng, từ từđưa 2 tay lên trời, yêu cầu là 2 tay thẳng song song, 2 lòng bàn tay quay vàotrong, giữ nguyên tay ở vị trí đó khoảng 5 phút Thầy thuốc quan sát nét mặt

BN, phát hiện xem BN có bị khó thở hay tím tái không?

Bảng phân độ bướu cổ to theo Tổ chức Y tế thế giới [12]

0 Không có bướu giáp

I IA

Không nhìn thấy bướu

Sờ thấy bướu, mỗi thùy tuyến giáp to hơn đốt 1 ngón cái bệnh nhânIB

Nhìn thấy bướu giáp to khi ngửa đầu ra sau tối đa

1.3.1 Dịch tễ học

Bướu nhân tuyến giáp là một trong những bệnh lý khá thường gặp,khám lâm sàng có thể phát hiện bướu nhân tuyến giáp ở khoảng 3-7% dân số(phụ nữ nhiều gấp 5 lần nam giới), lứa tuổi được phát hiện nhiều là 36-55[13] Tỷ lệ phát hiện được bằng cận lâm sàng lớn hơn rất nhiều: 67% bằngsiêu âm, 15% với CT hoặc cộng hưởng từ vùng cổ

Bướu nhân tuyến giáp phổ biến hơn ở người cao tuổi (ước tính xấp xỉ50% số người trên 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp), phụ nữ, người sống ởvùng thiếu Iode hoặc có tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ Tuy nhiênbướu giáp cũng thường gặp ở một số vùng có đủ Iode như Mỹ [13]

Trên 90% các nhân tuyến giáp là lành tính Thêm vào đó khoảng 5% nhângiáp đơn độc ở người lớn là ác tính nhưng tỷ lệ này lên tới 18% ở trẻ em

1.3.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh [14]

Hiện nay người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân gây ra nhân tuyến giápnhưng một số yếu tố sau tham gia hình thành nên nhân tuyến giáp:

 Thiếu Iode: thiếu hụt Iode trong chế độ ăn có thể dẫn tới hình thànhnhân giáp

 Vai trò của tia phóng xạ: tỷ lệ nhân tuyến giáp tăng lên ở người cótiền sử chiếu xạ vùng đầu, cổ

 Yếu tố di truyền: Bướu nhân tuyến giáp thường có tính gia đình, tỷ

lệ mắc bướu nhân tuyến giáp tăng cao ở các cặp sinh đôi cùng trứng hoặckhác trứng (40-70%)

 Sự phát triển quá mức của nhu mô giáp bình thường:

 Vai trò của TSH

 Vai trò của hormone sinh dục nữ: nhân tuyến giáp gặp chủ yếu ở nữgiới, tần suất mắc tăng lên theo số lần sinh đẻ và có thai Một số tác giả cho

rằng điều này do estrogen làm tăng nhạy cảm của các tế bào tuyến giáp vớiTSH từ đó hình thành nên nhân tuyến giáp.

1.4 Siêu âm tuyến giáp [15]

1.4.1 Chỉ định: Siêu âm tuyến giáp nói riêng và vùng cổ nói chung được chỉ

định khi khám lâm sàng vùng cổ nghi ngờ có khối u vùng cổ, bướu giáp, khốitrong trung thất, hoặc khám lâm sàng thấy bình thường nhưng nghi ngờ cóbệnh lý tuyến giáp qua các xét nghiệm Đồng thời siêu âm tuyến giáp cònđược chỉ định cho những người kiểm tra sức khỏe định kỳ, phát hiện bệnh lýtại tuyến giáp mà không có biểu hiện lâm sàng Một số chỉ định cụ thể lâmsàng đối với bệnh lý tại chỗ của tuyến giáp:

- Phân loại, xác định các cấu trúc khối trong tuyến: khối đặc, kén, hỗn hợp

- Xác định vị trí của các khối: trong hay ngoài tuyến giáp

- Đánh giá các cấu trúc lân cận của tuyến giáp

- Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng cường giáp

- Xác định nguyên nhân tại tuyến giáp trong hội chứng suy giáp

- Đánh giá các biến chứng sau phẫu thuật vùng cổ: phù nề, áp xe hóa

- Bướu giáp nhân

- Hướng dẫn các thủ thuật: tiêm , chọc hút, sinh thiết

1.4.2 Chống chỉ định: Không có chống chỉ định đối với siêu âm tuyến giáp

và vùng cổ

1.4.3 Siêu âm chẩn đoán nhân tuyến giáp [16], [17]

a Máy và đầu dò siêu âm: Siêu âm tuyến giáp sử dụng loại đầu dòphẳng (linear) có tần số cao, dải tần số có thể từ 5 đến 13 MHz, thường sửdụng nhất và có độ phân giải phù hợp là đầu dò 7,5 – 10 MHz Những đầu dò

có tần số cao có trường thăm khám gần, độ phân giải cao, cho phép hiển thịtốt các cấu trúc nhỏ trong tuyến giáp như vi vôi hóa, các vách, các cấu trúcdây thần kinh, các hạch vùng Mặt khác, tuyến giáp là một trong những tạng

giàu mạch máu trong cơ thể, do vậy cần thực hiện ở những máy có khả năngthăm khám Doppler.

b Tư thế thăm khám: Bệnh nhân nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo

bỏ trang sức nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ và vai nhằm để cổ ưỡn cao.Chú ý trong khi thăm khám, cần thực hiện một số thao tác như cho bệnh nhânnuốt, xoay cổ, làm nghiệm pháp Valsalva, nhằm phân biệt nguồn gốc của tổnthương cũng như chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán xác định

c Kỹ thuật thăm khám: Bắt đầu với cúp cắt ngang kéo từ trên xuốngdưới dọc theo khí quản để đánh giá tổng quát chung về tình trạng tuyến giáp.Sau đó đánh giá từng thùy tuyến và eo tuyến Để đánh giá mỗi thùy tuyến, cầnxoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện với thùy tuyến định thăm khám,thực hiện các cúp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm khám là bómạch cảnh Tiếp theo, xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt ngang, thực hiệncác lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến Như vậy, có thể xác định đượccác kích thước dọc, dày, rộng theo 3 chiều không gian Thực hiện các thao táctương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý phải xoay nghiêng đầu về phía bênđối diện với thùy được thăm khám

Để đánh giá eo tuyến, đầu bệnh nhân thẳng, không nghiêng bên nào,thực hiện các lớp cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ (trên hõmức) và lớp cắt dọc giữa theo trục khí quản Ngoài ra, chúng ta cũng thực hiệncác lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh, đánh giá các cấu trúc cótrong máng cảnh (cơ ức đòn chũm, động mạch cảnh, tĩnh mạch cảnh và có thể

cả dây thần kinh X), các hạch dọc cơ ức đòn chũm Cuối cùng, thực hiện thêmcác lớp cắt ngang ở vùng cổ bên, vùng dưới hàm 2 bên để phát hiện các bệnh

lý khác

d Siêu âm nhân tuyến giáp

Vai trò của siêu âm trong bệnh lý nhân tuyến giáp:

- Xác định vị trí của khối sờ thấy vùng cổ

- Nhận dạng một tổn thương lành tính hay ác tính

Bảng 1.1 Phân biệt các dấu hiệu gợi ý tổn thương lành tính hay ác tính

Đậm độ âm Tăng âm hoặc dịch Giảm âm

Cấu trúc âm Dịch, Đồng nhất, đặc Hỗn hợp âm,đặc

Vôi hoá Không hoặc vôi hoá lớn, vỏ Vôi hoá nhỏ

Siêu âm màu Ít mạch, mạch ngoại vi Nhiều mạch, trung tâm

- Phát hiện những nhân giáp ẩn

- Xác định được phạm vi của những u giáp ác tính đã biết

- Phát hiện tuyến giáp còn tồn dư, tái phát hoặc khối u di căn

- Hướng dẫn chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAB)

 Đánh giá các nốt tuyến giáp

- Vị trí, số lượng, kích thước nhân tuyến giáp

- Hình dạng: so sánh kích thước chiều cao và chiều rộng của nhântuyến giáp

- Đặc điểm âm: tăng âm, đồng âm hay giảm âm so với tổ chức tuyếnlành xung quanh và cơ lân cận

- Cấu tạo nốt: nang, đặc, hỗn hợp

o Nốt rỗng âm hoàn toàn (nang):

Rỗng âm, ít âm

Bóng tăng cường âm thành sau

Thành mỏng hoặc dày, có thể có vách

Dịch đặc hoặc dịch trong

o Nốt đặc hoàn toàn: so với tổ chức lành, chia ra thành các loại: Tăng

âm, đồng âm hoặc giảm âm

o Nốt hỗn hợp: có cả phần rỗng âm và đặc âm (dịch và tổ chức): đánhgiá chứa bao nhiêu thành phần rỗng âm và đặc âm, nếu phần đặc chiếm >75% thì phần đặc chiếm ưu thế

- Đặc điểm bờ, ranh giới: bờ rõ nét hay không rõ nét, bờ thùy múi lớnhay thùy múi nhỏ

- Vôi hóa: có thể thấy ở nốt đặc hay nốt hỗn hợp Vôi hóa đại thể hay

- Nang keo (Colloid cyst): có mô đậm âm không bám thành

- Nang tuyến (Cystadenoma): gồm nhiều nang to nhỏ khác nhau, cáchnhau bằng vách mỏng

- Nang chảy máu: có mô tăng âm cố định hay lơ lửng trong dịch nang

- Nang nhiễm trùng

- Nang thoái hóa ác tính: rất hiếm gặp

 Tăng sản nốt (Nodullar Hyperplasia)

- Nốt đồng âm hoặc tăng âm có vòng “halo”.

- Thoái hóa dịch thành nang: không trong, có thể có vách (trống tínhiệu Doppler), có các nốt tăng âm kèm tăng sáng phía sau

- Nang chảy máu: mức dịch – dịch, thay đổi theo tư thế

 U tuyến (Adenoma)

- Khối đặc, có thể tăng âm, đồng âm hoặc giảm âm

- Có vòng “halo” dày, đều (vỏ xơ, tăng sinh mạch)

- Doppler: mạch máu từ ngoại vi vào trung tâm giống nan hoa bánh xe

- Hạch cổ: giảm âm, vôi hóa, hoại tử

Ung thư biểu mô tuyến nang (Follicular Carcinoma ): đặc điểm siêu

âm giống hệt u tuyến nang (tương đồng về tế bào học), gợi ý là ung thư tuyếnnang nếu

- Bờ nham nhở không đều

- Vòng “halo” dày nhưng không đều

- Cấu trúc mạch tăng sinh hỗn loạn, ngoằn nghoèo

 Ung thư biểu mô tủy (Medullary Carcinoma): đặc điểm hình ảnhgiống ung thư biểu mô nhú

 Ung thư biểu mô không biệt hóa (Anaplastic Carcinoma)

- Khối giảm âm, thường kích thước lớn

- Bờ không đều, ranh giới không rõ

- Ôm xung quanh hoặc xâm lấn các tổ chức vùng cổ Nên dùng CT vàMRI để đánh giá tốt hơn

 U lympho (Lymphoma)

- Khối giảm âm khu trú, nằm gần các mạch máu

- Nhiều thùy múi

- Thoái hóa nang, hoại tử

- Khối u lớn, ôm quanh các mạch vùng cổ lân cận

- Nhu mô còn lại thường không đồng nhất do quá trình viêm mạn tính

e Quản lý các nốt tuyến giáp phát hiện trên siêu âm – Phân loạiTIRADS

• Nốt ở tuyến giáp rất thường gặp và phần lớn nốt là lành tính không phải tất cả các nốt phát hiện đều phải FNA và/ hoặc phẫu thuật

• Nhiều hiệp hội và nhóm nghiên cứu đã xây dựng các phân loại dựavào các dấu hiệu siêu âm  đưa ra khuyến cáo FNA bằng kim nhỏ

• Một số phân loại được đặt tên là TIRADS (Thyroid imaging,Reporting and Data System – Hệ thống dữ liệu hình ảnh và báo cáo tuyếngiáp): Là hệ thống dữ liệu và báo cáo hình ảnh tuyến giáp, giúp các bác sỹchẩn đoán hình ảnh và lâm sàng có sự thống nhất trong đánh giá tổn thươngkhu trú tuyến giáp, từ đó đưa ra phương pháp điều trị và theo dõi tốt nhất [18]

 Lịch sử phân loại TIRADS:

 Năm 2005, Hội nghị đồng thuận về “quản lý các nốt tuyến giáp pháthiện trên siêu âm” Đưa ra 6 dấu hiệu siêu âm gợi ý ác tính (Dựa trênBIRADS được đưa ra bởi American College of Radiology ) [19]

 2009 Dựa trên ACR-BIRADS, phân loại đầu tiên về TI-RADSđược đưa ra bởi Eleonora Horvath và cs, phân loại từ 1->6 dựa vào 10 đặcđiểm, nhưng khá phức tạp, khó áp dụng [9]

Park và CS (2009) cũng phân loại dựa vào 12 đặc điểm -> khó ápdụng lâm sàng

 Jin Joung Kwak và CS (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựavào 6 đặc điểm siêu âm gồm [20].

- Nhân đặc hoặc thành phần đặc chiếm chủ yếu (Solid component):phần đặc chiếm hơn 75% thể tích,

- Giảm âm (hypoechogenic): Nhân giảm âm hơn so với tuyến giáplành xung quanh nhưng tăng âm hơn so với cơ lân cận vùng cổ

- Rất giảm âm (marked hypoechogenic ): Nhân rất giảm âm là nhângiảm âm hơn so với cơ vùng cổ lân cận

- Có múi nhỏ (microlobulated) hay bờ không đều (irregular margins)

- Vi vôi hóa (microcalcifications)

- Chiều cao lớn hơn chiều rộng (tall>wide)

Phân độ TIRADS

• TIRADS 1: Tuyến giáp bình thường

• TIRADS 2: tổn thương chắc chắn lành tính

• TIRADS 3: không có dấu hiệu siêu âm nghi ngờ ác tính (< 5%)

• TIRADS 4a: 1 dấu hiệu (5-10%), 4b: 2 dấu hiệu (10-50%), 4c: 3-4dấu hiệu (50-95%)

• TIRADS 5: 5 dấu hiệu (>95%)

• TIRADS 6: đã có bằng chứng MBH của ung thư

 G Russ và CS (2013) cũng đã dựa vào các đặc điểm trong phân độTIRADS của Jin 2011 nhưng đã cải tiến để dễ áp dụng trên lâm sàng như bảng

Phân loại TIRADS theo G Russ 2013

Dấu hiệu định hướng ác tính cao:

 Chiều cao>chiều rộng

 Bờ không đều hoặc thùy múi

 Vi vôi hóa

 Giảm âm nhiều rõ rệt

TIRADS 5: có > 3 dấu hiệu độ

ác tính cao, có thể kèm theo hạch

TIRADS 4B: 1 hoặc 2 dấu hiệu

độ ác tính cao, không có hạch dicăn

Dấu hiệu định hướng ác tính thấp:

 Không có dấu hiệu ác tính cao

 Nhân giảm âm

TIRADS 4A.

Nhân có thể lành tính:

 Không có dấu hiệu độ ác tính cao

 Nhân đặc đồng hoặc tăng âm

TIRADS 3.

Tổn thương lành tính:

 Nang đơn thuần

 Nang hỗn hợp dạng “bọt”

 Vôi hóa lớn đơn độc

 Viêm tuyến giáp bán cấp

- Dễ áp dụng trong thực hành siêu âm

- Có thể phân loại được tất cả các nhân tuyến giáp

- Dựa trên các bằng chứng đã được chứng minh

- ACR-TIRADS 2017 đưa ra khuyến cáo thực hiện FNA dựa vào: độTIRADS và kích thước lớn nhất của khối

- ACR TIRADS 2017 ưu điểm hơn các phân loại trước đó vì bỏ điphân loại dưới type đồng thời có hướng dẫn khuyến cáo chỉ định tiến hànhFNA cho bệnh nhân tuy nhiên vẫn phức tạp

 EU-TIRADS 5/2017 (Gilles Russ) [7]

TIRADS 1 Bình thường Không có tổn thương 0

TIRADS 2 Lành tính - Không có dấu hiệu

nghi ngờ cao

- Trống âm hoặc dạngbọt biển

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ rất có ý nghĩa trong đánh giá bướu nhântuyến giáp Đây là một phương pháp xâm lấn tối thiểu và an toàn, thườngđược chỉ định cho khám và điều trị ngoại trú [8] Nó làm giảm tỷ lệ phẫuthuật không cần thiết cho bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính và chỉ địnhphẫu thuật thích hợp để điều trị ung thư tuyến giáp Tỷ lệ ung thư tuyến giáptrong số những người được phẫu thuật trước khi có kỹ thuật chọc nhân tuyếngiáp bằng kim nhỏ là 14 % và sau khi có kỹ thuật này là hơn 50% [10], [21]

 Chỉ định phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ: Theo khuyến cáocủa Hội tuyến giáp Mỹ (ATA 2015) [6]

- Nhân ít có nguy cơ, kích thước < 5mm: theo dõi

- Nhân kích thước 5-10mm kèm theo các dấu hiệu nghi ngờ ác tínhtrên siêu âm thì cân nhắc chọc tế bào nhất là các trường hợp:

 Tổn thương ở dưới bao giáp hoặc cạnh khí quản

 Nghi ngờ có hạch vùng hoặc xâm lấn ra ngoài bao giáp

 Tiền sử bản thân hoặc gia đình bị ung thư tuyến giáp

 Kèm theo các biểu hiện lâm sàng nghi ngờ ác tính

- Chỉ định chọc tế bào được khuyến cáo cho những nhân sau:

 Nhân có nguy cơ cao trên siêu âm kích thước ≥ 10mm

 Nhân có nguy cơ trung bình trên siêu âm kích thước > 10mm

 Nhân có nguy cơ thấp trên siêu âm chỉ chọc tế bào khi kích thước

> 20mm và tăng kích thước hoặc có tiền sử nguy cơ cao

- Nhân tuyến giáp phát hiện tình cờ:

 Nhân phát hiện tình cờ trên chụp CT, MRI: cần thăm dò lại bằngsiêu âm sau đó quyết định chọc tế bào dựa trên kết quả siêu âm

 Nhân phát hiện tình cờ trên chụp PET CT nên được thăm dò tiếpbằng siêu âm và chọc tế bào vì những nhân này có nguy cơ ác tính cao

+ Tình trạng nhiễm độc giáp biểu hiện rõ trên lâm sàng và xét nghiệm

 Tai biến: Đây là một thủ thuật tương đối an toàn, có thể thực hiệnđược với cả bệnh nhân có thai Tai biến cực kỳ hiếm gặp, có thể:

- Chảy máu, hematoma: Để dự phòng tai biến này cần hỏi kĩ về tiền sử

các bệnh rối loạn đông máu, dùng thuốc chống đông của bệnh nhân Với nhữngbệnh nhân này cần dùng kim nhỏ (25-27G), băng ép chặt và theo dõi sát 15-30phút/lần sau chọc Thuốc chống đông cần được dừng trước khi chọc

- Nhiễm khuẩn.

- Di căn tế bào ung thư theo đường chọc kim.

 Các trường hợp cần làm chọc hút kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âmlần 2 gồm: mẫu không đầy đủ, nốt tiến triển nhanh, tái phát u nang hoặc trênlâm sàng và siêu âm nghi ngờ tổn thương là ác tính mặc dù kết quả tế bào họctrước đó là lành tính [8], [22], [23]

1.6 Phân loại tế bào học nhân tuyến giáp

Kết quả giải phẫu bệnh chọc hút tế bào tuyến giáp cần được thống nhấtgiữa bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh, bác sĩ nội tiết, bác sĩ chẩn đoán hìnhảnh và các nhà cung cấp dịch vụ khác Đồng thời kết quả này còn tạo điềukiện thiết lập mối tương quan giữa kết quả tế bào học và mô bệnh học; đónggóp cho nghiên cứu dịch tễ học, sinh học phân tử; cho phép chia sẻ dữ liệu dễdàng và đáng tin cậy từ các phòng thí nghiệm khác nhau cho các nghiên cứuhợp tác trong nước và quốc tế Yêu cầu của một kết quả tế bào học nhân tuyếngiáp cần ngắn gọn, rõ ràng và có ý nghĩa lâm sàng [10], [11]

a. Trước đây kết quả tế bào học nhân tuyến giáp có 4 dạng kết quả [24], [25]

 Lành tính: thường gặp nhất, chiếm 54-74% Có thể gặp các dạngnhư bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nangtuyến giáp

 Ác tính:

 Ung thư thể nhú: 80-90%

 Ung thư thể nang

 Ung thư thể tủy

 Ung thư không biệt hóa

 Nghi ngờ: Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và các kết quảkhác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư

 Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt, hoặc chỉ thấy dịch nang,hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu Những trường hợp này nênchọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của siêu âm

b. Theo khuyến cáo của ATA chẩn đoán tế bào học tuyến giáp bằng cáchdựa theo phân loại Bethesda (Mỹ) 2017 gồm 6 nhóm chẩn đoán [11]

Nhó

Nguy cơ

I Không chẩn đoán được / Không

thỏa đáng (Non Diagnostic /

xác định AUS/ FLUS (Atypia

60 – 75 Phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp hoăccắt thùy

VI Ác tính (Malignant) 97 - 99 Phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp

1.7 Xạ hình tuyến giáp [6]

- Không nên sử dụng xạ hình tuyến giáp như một xét nghiệm thường

quy mà được chỉ định khi TSH thấp, nghi ngờ tuyến giáp lạc chỗ hoặc nhântuyến giáp chìm sau xương ức

- Ở vùng thiếu Iode, thăm dò xạ hình tuyến giáp được chỉ định cho cả

những trường hợp TSH bình thường vì có thể có nhân tự chủ nhưng tốc độtổng hợp hormone giáp bị giảm do thiếu Iode

- Xạ hình có thể bằng I-123, I-131 hoặc Tc-99m, trong đó Iode phóng

xạ được bắt và hữu cơ hóa nên được ưa dùng hơn vì có khoảng 3-8% nhângiáp là bắt Tc-99m nhưng lại không bắt Iode và một số nhân này là ác tính.Lưu ý là xạ hình không cho phép đánh giá chính xác kích thước nhân

- Kết quả xạ hình có thể là 1 trong 3 dạng:

 Nhân nóng: nhân tăng bắt chất phóng xạ hơn so với nhu mô tuyếngiáp xung quanh, gặp ở 10% bướu nhân đặc Những nhân này hầu hết là lànhtính chỉ 1% có nguy cơ ác tính nên có thể không cần chọc hút tế bào