Đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa hồi sức tích cực – chống độc Bệnh viện Nhi Đồng 1

Bài viết trình bày việc khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016.

ĐẶC ĐIỂM NGỘ ĐỘC Ở TRẺ NHẬP KHOA HỒI SỨC

TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên**, Trần Diệp Tuấn**

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc bệnh viện Nhi

Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Kết quả: Có 31 trẻ bị ngộ độc trong lô nghiên cứu, tỉ lệ nữ/nam là 4,2/1; phần lớn trẻ trên 10 tuổi và ở

TP.HCM Ngộ độc nhiều nhất theo thứ tự là: paraquat (39%), paracetamol (19%), phospho hữu cơ (16%),

an thần – chống trầm cảm (13%) Phần lớn các trẻ được phát hiện sớm sau ngộ độc Đa số là do tự tử, có 1 trường hợp bị đầu độc Nguyên nhân tự tử thường do mâu thuẫn tình cảm trong gia đình (80%), bạn bè (16%) Trẻ ngộ độc do vô ý thường nhỏ hơn 5 tuổi Các tổn thương cơ quan tuỳ theo loại ngộ độc gồm gan, thận, phổi, thần kinh Có những trường hợp còn xử trí chưa thích hợp ở tuyến trước.Trong 3 trẻ tử vong tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu; ó 6 trẻ ngộ độc paraquat khi được cho về đã có suy thận

Kết luận: Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến bệnh

viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình, xã hội, nhà trường

để giúp đỡ trẻ

Từ khóa: Ngộ độc, trẻ em, paraquat, phospho hữu cơ, paracetamol

ABSTRACT

THE FEATURES OFACUTE POISONING CHILDREN FROM INTENSIVE CARE UNIT – CHILDREN’S

HOSPITAL 1

Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyên, Tran Diep Tuan

* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 109 – 117

Objective: To investigate the features ofacute poisoning children from Intensive Care Unit –

Children’s Hospital 1 from 01/01/2014 to 31/12/2016

Method: Descriptive, case series study

Results: There were 31 childrens poisoning in our study, female/male ratio are 4.2/1; most of the cases

were older than 10 years old and live in Ho Chi Minh city Causes of poison were paraquat (39%), paracetamol (19%), organophosphate (16%), sedative – antidepressants (13%) Most of children were known sortly after poisoning Most of them were suspected suicides, just one case weremalicious There are usually several causes for suicide, mostly come from unresolved conflict at home (80%), or with friends (16%) The unintentional poisoning were usually younger than 5 years old Multi-organ dysfunction organs including liver, kidney, lung, nervous system depend on cause of poison Some of cases were managed inappropriate in the front-line hospital 3 children were fatal in hospital, because of paraquat, organophosphate and Hapmisu poison (plant pest management product), 6 children with paraquat poison were discharge from hospital had renal failure

*Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Nhi Đồng 1

Conclusion: In our study, all of fatal cases were paraquat poison or late hospitalized, because of

suicides Supporting suicide children shound intergrate of home, school and society

Key words: Poison, children, paraquat, organophosphate, paracetamol

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngộ độc ở trẻ em là một vấn đề thường

gặp với các bác sĩ cấp cứu Hàng năm, hơn

50.000 trẻ em dưới 5 tuổi đến khám tại các

phòng cấp cứu với lo lắng về việc tiếp xúc với

thuốc không chủ ý và gần một nửa trong số tất

cả các cuộc gọi đến các trung tâm chống độc là

dành cho trẻ em dưới 6 tuổi Mặc dù các

trường hợp uống nhầm ở trẻ em hiếm khi gây

tử vong, các thuốc thường gây ngộ độc và tử

vong ở trẻ em bao gồm thuốc giảm đau dạng

thuốc phiện, thuốc an thần/thuốc ngủ và thuốc

tim mạch Các y học chứng cớ trong đánh giá

và quản lý các trường hợp ngộ độc ở trẻ em

thông thường bao gồm phần lớn các báo cáo

trường hợp và các nghiên cứu hồi cứu(3)

Nước ta đang trong giai đoạn kinh tế phát

triển, hội nhập Tổ Chức Thương Mại Thế Giới,

xuất khẩu nhiều lúa gạo, cà phê, tiêu, điều,

nhập khẩu nhiều phân bón, hoá chất bảo vệ

thực vật và nhiều loại hoá chất khác Thuốc

diệt cỏ paraquat và thuốc trừ sâu phospho

hữu cơ được sử dụng rộng rãi trong nông

nghiệp, vì vậy ngộ độc cấp dễ sảy ra và tỉ lệ tử

vong còn cao(11) Ngộ độc vẫn còn là nguyên

nhân thường gặp ở trẻ mà bác sĩ Nhi cấp cứu

phải đối mặt, và vấn đề ngày càng nghiêm

trọng Theo ủy ban phòng ngừa và kiểm soát

ngộ độc Hoa Kỳ, ước tính có khoảng hơn 4

triệu trường hợp ngộ độc hàng năm với

khoảng 300.000 trường hợp phải nhập viện

Ngộ độc vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng

đáng kể ở trẻ em Theo Bergen G, hàng năm có

hơn 1 triệu trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ hơn

6 tuổi, 130.000 đến 140.000 trường hợp ngộ

độc ở trẻ 6-12 tuổi, 150.000 đến 160.000 trường

hợp ngộ độc ở trẻ từ 13-19 tuổi Hơn 90% các

trường hợp ngộ độc sảy ra ở nhà Theo Mowry

JB, phần lớn các trường hợp ngộ độc ở trẻ nhỏ

là vô ý Ngược lại, hơn một nửa ngộ độc ở trẻ

13-19 tuổi là do tự tử Vào năm 2014, có 14 trường hợp trẻ < 6 tuổi, 10 trường hợp trẻ 6-12 tuổi và 61 trường hợp trẻ 13-19 tuổi tử vong

do ngộ độc(7,9) Theo nghiên cứu của Bạch Văn Cam từ năm 2003-2007 ở 83 trường hợp ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật (TBVTV) nhập khoa cấp cứu bệnh viện Nhi Đồng 1 (BVNĐ1) từ ngày 1/1/2003 - 31/12/2007 Tuổi trung bình 9,65 ± 5,19 tuổi, hầu hết ngộ độc qua đường miệng (97,6%) Bệnh nhi

ở tỉnh chiếm gần 3/4 số ca Ngộ độc do tự tử chiếm tỷ lệ cao nhất 57,8%, tập trung ở nhóm 13

-15 tuổi (79,2%), đặc biệt có 9 trẻ bị đầu độc do cha/mẹ Thời gian từ lúc ngộ độc đến BVNĐ1 trung bình là 18,5 ± 44,3 giờ Tần suất ngộ độc của thuốc diệt cỏ, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột theo thứ tự là 46,9%, 30%, 20,4% Tác nhân gây ngộ độc nhiều là paraquat 22,9%, carbamat 8,4%

và thuốc diệt chuột Trung Quốc (sodium monofluoroacetat, thuốc ngoài danh mục) 9,6% Hội chứng Muscarinic, Nicotinic, thần kinh trung ương gặp trong ngộ độc phospho hữu cơ

là 100%, 50%, 75% và carbamat là 71,4%, 42,9%, 71,4% Co giật gặp trong ngộ độc chlor hữu cơ và thuốc diệt chuột Trung Quốc là 50% và 12,5% Trong khi đó triệu chứng loét họng, suy hô hấp, vàng da ở ngộ độc paraquat là 89,5%, 73,7% và 42,1% Không có trường hợp nào được cho uống than hoạt trong sơ cứu tại nhà Tỉ lệ sử dụng than hoạt tại tuyến trước thấp (50,7%)(1)

Tại BVNĐ1 có 59% ca được rửa dạ dày, 74,7% ca dùng than hoạt và tất cả trẻ ngộ độc phospho hữu cơ và carbamat được cho atropin, trong đó có 4 trường hợp phối hợp với pralidoxim (PAM) Ngộ độc paraquat có 5 trẻ được thay huyết tương Có 2 trường hợp viêm phổi hít sau rửa dạ dày và uống than hoạt tại tuyến trước được cứu sống Tử vong 8 trường hợp chiếm tỉ lệ 9,6%, trong đó paraquat (4 ca), phospho hữu cơ (1 ca), carbamat (1 ca), thuốc

diệt chuột Trung Quốc (1 ca), thuốc trừ sâu

không rõ loại (1 ca)(1)

Nghiên cứu này mô tả các đặc điểm của trẻ

bị ngộ độc được điều trị tại khoa Hồi Sức Tích

Cực – Chống Độc của BV Nhi Đồng 1- đơn vị

hàng đầu điều trị bệnh nặng Các đặc điểm

onày sẽ giúp các bác sĩ tuyến tỉnh, các đơn vị

điều trị khác có thêm thông tin về tình hình,

đặc điểm các ngộ độc ở trẻ em và kết quả cũng

như các biện pháp can thiệp điều trị Do thay

đổi tình hình kinh tế xã hội, các nguyên nhân

gây ngộ độc đã thay đổi nhiều, dữ liệu về ngộ

độc ở trẻ ắt hẳn sẽ hữu ích cho công tác chẩn

đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhi Vì

vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả

lời câu hỏi tình hình ngộ độc tại bệnh viện Nhi

Đồng trong năm 2016 như thế nào?

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm ngộ độc ở trẻ nhập khoa

Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi

Đồng 1 từ 01/01/2014 – 31/12/2016

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán ngộ độc

điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống

Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/01/2014

đến tháng 31/12/2016

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tiêu chuẩn đưa vào

Trẻ được chẩn đoán ngộ độc trong thời

gian nghiên cứu dựa vào lâm sàng hay xét

nghiệm Gia đình đồng ý

Tiêu chuẩn loại trừ

Gia đình thân nhân không đồng ý cho lấy

mẫu

Cỡ mẫu

Lấy trọn

Thu thập số liệu

Theo bệnh án mẫu

KẾT QUẢ

Có 31 trẻ ngộ độc thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

Đặc điểm dân số nghiên cứu

Có 4 trẻ dưới 10 tuổi, chiếm 13%; có 27 trẻ trên 10 tuổi, chiếm 87% Tuổi trung vị là 14 tuổi (12; 15 tuổi) Trẻ nhỏ nhất là 2 tuổi; lớn nhất là 16 tuổi Nữ chiếm nhiều hơn nam, 25 trường hợp là nữ chiếm 81%, 6 trường hợp là nam chiếm 19% Phần lớn trẻ ở thành phố Hồ Chí Minh (10 trường hợp), Long An (4), Tiền Giang (3); ngoài ra còn có Bến Tre, Bình Phước, Khánh Hoà, Tây Ninh, Vĩnh Long (2),

và Cần Thơ, Đồng Tháp, Kiên Giang, Trà Vinh (1) Trong 31 trẻ này, có 3 trẻ còn nhỏ (2 tuổi, 3 tuổi), 28 trẻ trong độ tuổi đi học Trong 28 trẻ này, có 3 trẻ đã nghỉ học vì học kém, điều kiện gia đình Trong 25 trẻ đang đi học, có 16 trẻ đang học đúng lớp theo tuổi, 11 trẻ học học kém hơn, vì học kém, ở lại lớp

Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Chẩn đoán

Trong 31 trẻ ngộ độc, có 61% là hoá chất, 39% là thuốc Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng đặc hiệu và khám trong 12 trường hợp chiếm 39% Chẩn đoán xác định dựa vào

cả bệnh cảnh lâm sàng và xét nghiệm trong 19 trường hợp chiếm 61% Trong 31 trẻ ngộ độc:

30 trẻ tiếp xúc qua đường uống, chỉ có 1 trẻ tiếp xúc qua đường hít Tất cả các trẻ trong lô nghiên cứu đều ngộ độc tại nhà

Bảng 1: Phân bố chẩn đoán ngộ độc(N=31)

Ngộ độc Paracetamol 6 (19,3%) Ngộ độc Phospho hữu cơ 5 (16,1%) Ngộ độc An thần, chống trầm cảm 4 (12,8%) Ngộ độc Thuốc anti-Histamin 2 (6,4%) Ngộ độc Khí gas máy lạnh 1 (3,2%) Ngộ độc Thuốc BVTV Hapmisu 1 (3,2%)

Bảng 2: Thời gian từ lúc ngộ độc đến khi phát hiện

Nhận xét: Phần lớn các trẻ được phát hiện

sớm sau khi ngộ độc Các trẻ nhỏ khi ngộ độc khai

tự khai với gia đình hoặc được phát hiện khi có

biểu hiện triệu chứng Các trẻ ngộ độc do tự tử

thường không tự khai nên thời gian từ khi ngộ

độc đến khi phát hiện thường trễ hơn

Bảng 3: Thời gian phát hiện đến khi đến bệnh viện

Nhận xét: Hầu hết các trẻ sau khi được

phát hiện ngộ độc được đưa đến bệnh viện

sớm trong vòng 6h đầu Các trường hợp đưa

đến bệnh viện trễ hơn 6h do không có người

nhà bên cạnh

Nguyên nhân ngộ độc

Tự tử (25 trường hợp), uống nhầm (5

trường hợp), bị đầu độc (1 trường hợp)

Trẻ bị đầu độc là bé gái, 14 tuổi, nhà ở

Khánh Hoà; em và bạn trai 15 tuổi bị gia đình

ngăn cấm yêu đương Bạn trai em uống

parquat tự tử trước, sau đó ép em uống chung

Bạn trai em bị tử vong vì suy hô hấp sau đó

Lâm sàng, em có loét họng do tổn thương của

paraquat, kết quả xét nghiệm paraquat trong

máu dương tính Lúc nhập viện, em tỉnh táo,

khám có loét họng, chưa thở co kéo, creatinin

= 146 mcmol/l, x-quang ngực thẳng có hình

ảnh xơ phổi Emm được cho về sau đó

Trình độ học vấn ba mẹ trẻ

Trình độ học vấn của ba trẻ

Có 2 trường hợp ba trẻ có trình độ đại học,

nghề nghiệp là công nhân viên, 2 trẻ ngày ngộ

độ là do vô ý, một trường hợp là trẻ 3 tuổi

uống nhầm promethazine, trường hợp thứ hai

là trẻ nữ 8 tuổi, ngộ độc khí gas máy lạnh

chung với gia đình

Bảng 4: Trình độ học vấn ba mẹ trẻ

Có 17 trường hợp cha mẹ trẻ chỉ học hết cấp

1, cha mẹ trẻ làm nông, công nhân, thợ, lao động

tự do Các trường hợp trẻ tự tử có cha mẹ học vấn ít, nghề nghiệp công nhân, nông dân, lao động tự do, kinh tế gia đình khó khăn

Trẻ ngộ độc do tự tử

Có 25 trường hợp tự tử, trong đó nguyên nhân tự tử do mẫu thuẫn, tình cảm trong gia đình là 20 trường hợp (80%), mâu thuẫn tình cảm với bạn bè là 4 trường hợp (16%), mâu thuẫn với bạn bè bên ngoài là 1 trường hợp (4%) Trẻ mâu thuẫn với bạn là trẻ nam 15 tuổi, học lớp 9, nhà ở quận 8, do bị bạn chọc nên uống cinnarizine của ba ở lứa tuổi này, trẻ háo thắng, tâm lý chưa ổn định, dễ bị các kích thích bên ngoài từ bạn bè Sau khi cãi nhau với bạn trẻ về nhà giấu gia đình, lấy cinnarizine của ba để uống 6h sau uống trẻ có triệu chứng mới được gia đình phát hiện, đưa vào bệnh viện trong tình trạng mê, được đặt nội khí quản, rửa dạ dày, than hoạt Trẻ tỉnh lai rút được nội khí quản sau 5h ngày

Có 4 trẻ mâu thuẫn với bạn bè Tất cả các trẻ này đều 15 tuổi Có 2 trẻ nữ, ngộ độc do uống paracetamol, hai trẻ này tự tử do buồn bạn trai và bỏ nhà đi chơi với bạn trai bị ba mẹ

la nên uống thuốc để tự tử Hai trẻ này được nhập viện trong tình trạng tỉnh, được rửa dạ dày, than hoạt và cho N-acetylcysteine (NAC)

và xuất viện sau đó Hai trẻ còn lại là hai trẻ nam, do mâu thuẫn với bạn bà nên tự tử bằng uống paraquat Có một trẻ giận, chia tay bạn gái, đã giấu gia đình uống paraquat tự tử Trẻ này được phát hiện trễ sau 5 ngày, nhập viện trong tình trạng lơ mơ, đã được đặt nội khí quản, xét nghiệm paraquat máu dương tính, creatinin máu là 582 mcmol/l, X-Quang xơ phổi Trẻ tử vong sau đó Một trẻ còn lại cũng

là trẻ nam, nhưng là đồng tính nam, đang yêu

đương với bạn trai cùng lớp, bị gia đình ngăn

cấm, em bỏ đi chơi với bạn trai, bị gia đình

ngăn cấm, em tự tử bằng uống paraquat Trẻ

này đã tự tử nhiều lần trước đó, nhưng được

cứu Lần này trẻ pha paraquat với nhớt xe

máy bởi trẻ biết được nếu pha paraquat với

nhớt xe máy trẻ sẽ không được rửa dạ dày Em

nhập viện 9h sau khi uống paraquat trong tình

trạng tỉnh Chưa suy hô hấp, nhưng creatinin

máu là 120 mcmol/l, x-quang ngực có hình ảnh

xơ phổi, em được cho về sau đó

20 trẻ còn lại tự tử do mâu thuẫn trong gia

đình Trong đó, có trẻ do bị ba la, mẹ la, ông

nội la, bà nội la Nguyên nhân bị la có thể do

học kém, cúp học, bỏ đi chơi với bạn, nuôi gà

đá Có những trường hợp trẻ không do bị la

mà do ba mẹ mâu thuẫn, trẻ buồn nên tự tử,

hay do trẻ sợ ba hay mẹ rời xa trẻ Mỗi trẻ có

một hoàn cảnh khác nhau Do trẻ còn nhỏ, tâm

lý chưa ổn định, nhưng tác động dù nhỏ ở gia

đình kèm theo tâm lý của trẻ có thể làm cho

trẻ uống thuốc tự tử, để lại nhưng hậu quả

đáng tiếc

Trong 25 trẻ ngộ độc do tự tử, có 3 trẻ tử

vong trong bệnh viện, có 6 trẻ ngộ độc

paraquat khi được cho về đã có suy thận

Trong 16 trẻ còn lại, có 6 trẻ ngộ độc

paracetamol, 5 trẻ ngộ độc paraquat, 3 trẻ ngộ

độc phospho hữu cơ, 1 trẻ ngộ độc

amitriptyline, 1 trẻ ngộ độc kháng histamin

thế hệ thứ nhất là cinnarizine

Những trẻ ngộ độc vô ý

Có 5 trẻ ngộ độc vô ý Trong đó, có 4 trẻ

nhỏ hơn 5 tuổi, 1 trẻ 8 tuổi Trẻ 8 tuổi này ngộ

độc qua đường hít Trường hợp này, cả nhà

ngủ trong phòng máy lạnh, máy lạnh này mới

được làm lại mấy ngày trước, cả nhà bị ngộ

độc khi cùng nằm trong phòng lạnh Được

hàng xóm phát hiện và đưa đến bệnh viện Mẹ

và chị của trẻ được đưa sang bệnh viện người

lớn, trẻ được đưa vào bệnh viện Nhi Đồng 1

trong tình trạng lơ mơ, được thở oxy cannula,

trẻ tỉnh lại dần và xuất viện sau 5 ngày 4 trẻ còn lại, ngộ độc do uống nhầm, có 3 trẻ ngộ độc thuốc, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ Ngộ độc phospho hữu cơ là trẻ 5 tuổi, uống nhầm phospho hữu cơ khi chơi đồ hàng Gia đình trẻ đựng phospho hữu cơ cò lại trong chai nước giải khát, trẻ lấy ra chơi và uống nhầm Trẻ này bị suy hô hấp được đặt nội khí quản, rửa

dạ dày, sử dụng atropin, PAM, trẻ tỉnh dần, được rút nội khí quản và xuất viện sau 1 tuần Còn 3 trẻ uống thuốc gồm thuốc paracetamol

phenobarbital Các thuốc này có sẵn trong gia đình Do không được cất cẩn thận nên trẻ lấy uống và bị ngộ độc Trẻ ngộ độc paracetamol được điều trị với N-acetylcysteine (NAC), 2 trẻ còn lại được điều trị hỗ trợ Cả 3 trẻ này đều được xuất viện sau đó

Tất cả các trẻ ngộ độc vô ý đều sống

Cơ quan tổn thương

Cơ quan tổn thương ghi nhận gồm gan, thận, phổi, thần kinh

Có 5 trường hợp có tổn thương gan Tổn thương gan là tăng men gan AST, ALT, không

có trường hợp nào tăng bilirubin máu Trong 5 trường hợp đó, có 3 trường hợp tăng men gan

là do ngộ độc paracetamol, 2 trường hợp còn lại, một trường hợp là ngộ độc paraquat giai đoạn trễ, một trường hợp là ngộ độc thuốc bảo

vệ thực vật hapmisu nhập viện trong giai đoạn trễ, bệnh nhân bị sốc kéo dài, lactate =

25, 97 tổn thương đa cơ quan, tổn thương gan trong bệnh cảnh tổn thương đa cơ quan

Có 8 trường hợp tổn thương thận, creatinin tăng cao Trong 8 trường hợp đó, có

7 trường hợp là do ngộ độc paraquat, trường hợp còn lại là ngộ độc hapmisu sốc kéo dài

Có 12 trường hợp có tổn thương phổi là xơ phổi, tất cả các trường hợp này đều là do uống paraquat

Tổn thương thần kinh, biểu hiện là rối loạn tri giác trong các trường hợp ngộ độc thuốc an

thần, chống trầm cảm, antihistamin, phospho

hữu cơ mức độ nặng

Kết quả

Có 3 trẻ tử vong tại bệnh viện Sống 28

trường hợp còn lại, có 7 trẻ ngộ độc paraquat khi

được cho về đã có suy thận, trong đó có một trẻ

ngộ độc paraquat do đầu độc khi về đã có suy

thận Có 5 trẻ ngộ độc do vô ý đều sống Thời

gian nằm viện trung vị là 7 ngày (3, 14 ngày)

Trong 3 trẻ tử vong tại bệnh viện, có 1 trẻ ngộ

độc paraquat, 1 trẻ ngộ độc phospho hữu cơ

nặng, 1 trẻ ngộ độc thuốc bảo vệ thực vật

Hapmisu Trẻ ngộ độc phospho hữu cơ nặng và

thuốc bảo vệ thực vật Hapmisu nhập viện trễ,

bệnh nhân sốc, tổn thương đa cơ quan

Xử trí tại hiện trường

18 trường hợp có xử trí tại hiện trường

(chiếm 58%)

Xử trí tại hiện trường chủ yếu là móc họng

cho ói, những trường hợp còn lại trẻ được

nhanh chóng đưa đến bệnh viện Cho đến

hiện nay, để xử trí các ngộ độc tại hiện trường

chủ yếu là nhanh chóng đưa nạn nhân ra khỏi

khu vực nguy hiểm, nếu các thuốc không gây

hít sặc có thể mọc họng cho ói, sau đó nhanh

chóng đưa nạn nhân đến bệnh viện

Xử trí tại tuyến trước

27 trường hợp có xử trí tại tuyến trước, có

3 trường hợp xử trí không thích hợp, bao gồm:

một trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc

phospho hữu cơ, không rửa dạ dày, một

trường hợp trẻ được chẩn đoán ngộ độc

phospho hữu cơ, có rửa dạ dày, không cho

atropin, một trường hợp trẻ được chẩn đoán

ngộ độc paraquat, thở oxy cannula, chuyển

bệnh viện Nhi Đồng 1

Các xử trí tại tuyến trước chủ yếu gồm rửa

dạ dày, than hoạt, atropin - PAM (ngộ độc

phospho hữu cơ), N-acetylcysteine (NAC)

(ngộ độc paracetamol), nhanh chóng chuyển

đến bệnh viện Nhi Đồng 1 để thay huyết

tương (ngộ độc paraquat)

Xử trí tại cấp cứu

Các xử trí tại cấp cứu gồm đặt nội khí quản cho trẻ có suy hô hấp Tất cả các trẻ không có chống chỉ định đều được rửa dạ dày, cho than hoạt theo đúng phác đồ

Có 11 trẻ được cho thuốc đối kháng đặc hiệu, các thuốc đối kháng đặc hiệu bao gồm: atropin – PAM (ngộ độc phospho hữu cơ), N-acetylcysteine (NAC) (ngộ độc paracetamol) Ngộ độc thuốc anti histamin, chống trầm cảm và an thần được tăng thải qua thận bằng truyền dịch

Điều trị tại hồi sức

Các điều trị tại hồi sức gồm thở máy, thay huyết tương cho các trường hợp ngộ độc paraquat, atropin và PAM cho các trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ Tăng thải bằng truyền dịch gấp 1,5 nhu cầu và kiềm hoá nước tiểu cho các trường hợp ngộ độc thuốc chống trầm cảm, antihistamine

Điều trị tâm lý

Các trường hợp ngộ độc do tự tử đều được điều trị tâm lý sau đó

BÀN LUẬN

Theo y văn, paraquat là các thuốc diệt cỏ dipyridyl được sử dụng để diệt cỏ dại thường

ở dạng dung dịch với nồng độ > 20% có thể gây loét khi uống hay tiếp xúc da mắt, niêm mạc Các thuốc diệt cỏ dipyridyl là những chất gây độc toàn thân rất mạnh khi được hấp thu

và có thể gây tổn thương đa cơ quan Dạng hoạt hoá của các chất này kết hợp với nicotinamide adenosine dinucleotide phosphate (NADPH) tạo ra các gốc tự do có hoạt tính cao, bao gồm các ion âm superoxide dẫn đến chết tế bào và phá huỷ mô Paraquat gắn kết chọn lọc với các tế bào phế nang và dẫn đến hoại tử, chết tế bào và tăng sinh mô liên kết và xơ hoá phổi sau đó Paraquat được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hoá và đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 2h sau uống BN uống sau khi ăn no làm chậm

quá trình hấp thu đáng kể Mặc dù được hấp

thu rất ít qua da lành, paraquat có thể được

hấp thu qua da bị tổn thương hay tiếp xúc

nồng độ cao trong thời gian dài Tử vong

thường do uống nhưng cũng có thể qua

đường tiêm bắp, qua âm đạo, qua da hay hiếm

hơn là qua đường hít(8,13)

Các trẻ ngộ độc paraquat do tự tử ở lứa tuổi

thiếu niên, tâm lý giai đoạn này chưa ổn định, dễ

bị tác động bởi các yếu tố bên ngoài, ngoài ra trẻ

còn phải chịu nhiều áp lực từ gia đình, nhà

trường và xã hội, đặc biệt các trẻ có hoàn cảnh

gia đình phức tạp Do đó, xã hội cần có biện

pháp hỗ trợ cho các trẻ này Có 1 trường hợp bé

gái bị ngộ độc paraquat do bị đầu độc, do chính

bạn trai của em đầu đầu sau khi bản thân cũng

uống paraquat tự tử vì bị gia đình hai bên ngăn

cấm yêu đương Do đó, cần phải hiểu rõ và từ từ

thuyết phục trẻ khi trẻ có quan hệ tình cảm

không thích hợp, tránh gây căng thẳng làm trẻ

nghĩ quẩn Trong nhóm nguyên nhân ngộ độc

paraquat uống nhầm, ta thấy đây là một nguyên

nhân thường gặp của ngộ độc cấp, đó là thuốc

được đặt ở những nơi trẻ có thể nhìn thấy và lấy

được một cách dễ dàng, cũng như để thuốc vào

các vật chứa có thể gây nhầm lẫn là đồ ăn, nước

uống Do đó phải cất giữ cẩn thận các hóa chất

và thuốc gây độc nói chung, đựng trong các vật

chứa đựng chuyên dụng, có nhãn hiệu, tránh xa

tầm tay của trẻ và dặn dò trẻ con, cũng như các

thành viên khác trong gia đình cẩn thận khi tiếp

xúc với các chất này(4)

Triệu chứng tiêu hóa thường gặp nhất, các

sang thương vùng miệng hầu thường gặp

X-quang phổi có hình ảnh xơ phổi ở giai đoạn trễ

Các trẻ ngộc độc paraquat lượng nhiều có tổn

thương thận, creatinin tăng cao Trong 12 trường

hợp ngộ độc paraquat trong lô nghiên cứu, có 10

trường hợp có kết quả xét nghiệm paraquat máu

hoặc nước tiểu dương tính, 2 trương hợp kết quả

âm tính nhưng biểu hiện lâm sàng rất điển hình

Đa số bệnh nhân được rửa dạ dày, dùng

than hoạt hoặc Fuller’s Earth, truyền dịch tăng

thải paraquat qua thận Tuy nhiên vẫn còn một

số trường hợp không rửa dạ dày, không dùng than hoạt hoặc Fuller’s Earth và cho thở oxy (chất xúc tác cho quá trình xơ phổi diễn ra nhanh hơn) Tại tuyến trước, xử trí đầy đủ nhất là rửa

dạ dày (đối với trẻ có thời gian ngộ độc dưới 24 giờ), cho trẻ uống Fuller’s Earth, nếu không có Fuller’s Earth có thể dùng than hoạt, truyền dịch tăng thải paraquat qua đường thận, không cho trẻ thở oxy (trừ khi có biểu hiện tụt oxy máu) và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên nếu không

có các phương tiện lọc máu, thay máu Phù hợp với nghiên cứu của Bùi Quốc Thắng và cộng sự trước đó(2)

Trong nghiên cứu của Hà Trần Hưng và cộng sự, tiên lượng bệnh nhân phụ thuộc vào lượng uống, bệnh nhân nhỏ tuổi nhất chỉ 9 tuổi

do uống nhầm một ngụm thuốc paraquat đã tử vong Triệu chứng tiêu hoá thường gặp, các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo(6) Tổn thương gan, thận và xơ phổi là thường gặp, phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường,

Vũ Đình Thắng, Đỗ Quốc Huy về ứng dụng lọc máu hấp phụ bằng cột than hoạt tính trong điều trị ngộ độc paraquat ở 30 bệnh nhân ngộ độc paraquat nhập viện trong thời gian 2 năm (03/2009 - 03/2011) được điều trị bằng các biện pháp kinh điển kết hợp với lọc máu hấp phụ cho kết quả: 13 (43%) bệnh nhân sống, nồng độ paraquat/nước tiểu sau lọc máu hấp phụ giảm có

ý nghĩa thống kê (P < 0,05) Biến chứng thường gặp nhất là giảm tiểu cầu (76,7%)(12)

Theo nghiên cứu của Nguyễn Hồng Trường, lọc máu bằng cột than hoạt tính có thể có hiệu quả cho các bệnh nhân ngộ độc paraquat, làm giảm nồng độ paraquat trong huyết tương Với dung dịch Pq 20%, chỉ cần uống 5 – 10 mL thì hầu hết cũng sẽ tử vong Hơn nữa, nồng độ Pq trong máu đạt đỉnh là 2 giờ sau uống, thời gian bán hủy là 5 giờ, đạt mức tối đa trong phổi là 15 giờ(5); do đó cần phải tiến hành LMHP càng sớm càng tốt(12) Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận các bệnh nhân ngộ độc paraquat do uống nhầm, uống lượng ít, thường không suy hô hấp

sớm và tiên lượng tốt hơn so với bệnh nhân ngộ

độc paraquat do tự tử, uống lượng nhiều, suy hô

hấp sớm, thường tử vong Hơn nữa, các bệnh

nhân khi đến bệnh viện Nhi Đồng thường trễ,

sau 2 giờ nên thay huyết tương hiệu quả kém và

chưa có trường hợp nào được lọc máu bằng cột

than hoạt tính

Theo Nguyễn Đức Lư, ngộ độc phospho hữu

cơ là thường gặp ở nước nông nghiệp đang phát

triển như chúng ta Các triệu chứng và hội

chứng lâm sàng như muscarinic, nicotinic và

thần kinh trung ương thường gặp tuỳ thuộc vào

mức độ ngộ độc, men cholinesterase thường

giảm tuy không tương xứng với mức độ lâm

sàng, nguyên nhân tử vong thường do suy hô

hấp, đặc biệt là suy hô hấp sớm trong 6 giờ

đầu(11) Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn

các bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ do uống

nhầm, nên lượng phospho hữu cơ uống vào ít,

mức độ ngộ độc nhẹ Tuy nhiên, cũng có các

trường hợp ngộ độc phospho hữu cơ do tự tử,

lượng uống nhiều, suy hô hấp sớm, mức độ ngộ

độc nặng, phải sử dụng atropin liều cao và

pralidoxim kéo dài Đặc biệt, có một trường hợp

bệnh nhân tự tử bằng phospho hữu cơ, uống

lượng nhiều và nhập viện trễ, bệnh nhân này tử

vong dù được điều trị tích cực

Trong nghiên cứu của Nghiêm Phương Thảo

ở 46 trường hợp ngộ độc paracetamol tại bệnh

viện Nhi Đồng 1, nguyên nhân thường gặp nhất

là tự tử (41,3%) và tò mò (30,4%) Phần lớn các

trường hợp đến từ thành phố Hồ Chí Minh

(82,6%) Triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất

(32,6%), các thay đổi sinh hóa quan trọng là:

giảm TP(26,1%), kéo dài TCK (13%), giảm

fibrinogen (4,3%), tăng SGOT (5,3%), tăng SGPT

(7,9%), hạ đường huyết (14%), tăng Ammoniac

máu (77,8%) Đa số các trường hợp này không

được xử trí tại nhà (73,9%) và không được xử trí

đúng và đầy đủ tại tuyến trước Tại bệnh viện

Nhi Đồng, phần lớn các trường hợp được rửa dạ

dày sớm (46% trước 3 giờ sau ngộ độc) và uống

NAC sớm(10) Những kết quả này cũng tương tự

như nghiên cứu của chúng tôi

Hà Trần Hưng nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ngộ độc cấp có rối loạn tri giác, trong đó, ngộ độc thuốc an thần gây ngủ chiếm tỉ lệ cao nhất với 39,5%(5) Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự cũng như nhiều tác giả khác đã báo cáo Nguyên nhân có lẽ do ở nước ta thuốc tân dược được bày bán rộng rãi, ai cũng có thể tự mua thuốc mà không cần kê đơn, nhà nước chưa có một cơ chế quản lí thích hợp Khác với ở người lớn, hầu như nguyên nhân ngộc độc thuốc an thầ gây ngủ là do tự tử, ở trẻ em còn có nguyên nhân do uống nhầm Do đó, người lớn trong gia đình có người sử dụng thuốc an thần gây ngủ với mục đích điều trị cần bảo quản thuốc chặt chẽ, tránh để trẻ con trong độ tuổi hiếu động, thích tìm hiểu trong gia đình uống nhầm phải Trẻ thường không tự mua thuốc an thần, chống trầm cảm, antihistamin để tự tử Các trẻ tự tử bằng nhóm thuốc này trong nghiên cứu của chúng tôi là gia đình có người có sẵn các loại thuốc này với mục đích điều trị, trẻ lấy và uống

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu này, các trường hợp tử vong thường do ngộ độc paraquat hay do đến bệnh viện trễ, nguyên nhân thường do tự tử Cần có biện pháp hỗ trợ từ nhiều phía: gia đình,

xã hội, nhà trường để giúp đỡ trẻ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bạch Văn Cam, Phạm Thị Thanh Thủy (2009) "Khảo Sát Đặc Điểm Ngộ Độc Thuốc Bảo Vệ Thực Vật Ở Trẻ Em Tại Bệnh

Viện Nhi Đồng 1 Trong Năm Năm 2003-2007" Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13 (5), tr.46

2 Bùi Quốc Thắng, Tô Phúc Châu (2009) "Đặc Điểm Ngộ Độc Paraquat Ở Trẻ Em Nhập Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện Nhi

Đồng 1 Năm 1998 - 2007" Tạp chí Y học TPHCM, 13 (1),

tr.22-27

3 Calello DP, Henretig FM (2014) "Pediatric toxicology:

specialized approach to the poisoned child" Emerg Med Clin North Am, 32 (1), p.29-52

4 Glenn L (2015) "Pick your poison: what's new in poison

control for the preschooler" J Pediatr Nurs, 30 (2), p.395-401

5 Hà Trần Hưng, Hà Thị Bích Vân (2015) "Nguyên Nhân Gây Ngộ Độc Cấp Có Rối Loạn Ý Thức Tại Trung Tâm Chống Độc

Bệnh Viện Bạch Mai" Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học, 97 (5), tr

99-106

6 Hà Trần Hưng, Vũ Mai Liên (2015) "Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Các Bệnh Nhân Ngộ Độc Paraquat Tại Trung Tâm

Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai" Tạp Chí Nghiên Cứu Y Học,

97 (5), tr.21

7 Lowry JA, Fine JS (2015) "Pediatric fatality review of the 2013

National Poison Database System (NPDS): focus on intent"

Clin Toxicol (Phila), 53 (2), p.79-81

8 McGregor T, Parkar M (2009) "Evaluation and management of

common childhood poisonings" Am Fam Physician, 79 (5),p

397-403

9 Mowry JB, Spyker DA (2016) "2015 Annual Report of the

American Association of Poison Control Centers' National

Poison Data System (NPDS): 33rd Annual Report" Clin

Toxicol (Phila), 54 (10), p.924-1109

10 Nghiêm Phương Thảo, Bùi Quốc Thắng (2010) "Đặc Điểm

Dịch Tễ Ngộ Độc Paracetamol Tại Khoa Cấp Cứu Bệnh Viện

Nhi Đồng I Từ 01/01/2003 Đến 31/05/2009" Tạp chí Y học thành

phố Hồ Chí Minh, 14 (1), tr.35

11 Nguyên Đức Lư, Hồ Ngọc Ánh (2011) "Nghiên Cứu Tình

Trạng Ngộ Độc Hoá Chất Trừ Sâu Phospho Hữu Cơ Tại Một

Số Tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên" Y Học Thực Hành, 798

(12), tr.27

12 Nguyễn Hồng Trường, Vũ Đình Thắng (2011) "Nghiên Cứu Ứng Dụng Lọc Máu Hấp Phụ Bằng Cột Than Hoạt Tính

Trong Điều Trị Ngộ Độc Paraquat" Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (Supplement of No 4 - 2011), tr 33-37

13 Sandhu JS, Dhiman A (2003) "Outcome of paraquat poisoning

- a five year study" Indian Journal of Nephrology, 13 (2), p.64-64