Nghiên cứu tình hình đẻ forceps và giác hút tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm 2012 2016

đề cập tới, nhằm hạn chế tối đa tai biến cho cả mẹ và thai nhi, nâng cao chấtlượng cuộc sống và giảm gánh nặng cho nền kinh tế [1,2].Theo đa số các nhà nghiên cứu thì giác hút và forceps

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH

ĐẺ FORCEPS VÀ GIÁC HÚT TẠI

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TRONG 5 NĂM 2012 - 2016

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HIỀN

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH

ĐẺ FORCEPS VÀ GIÁC HÚT TẠI

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơquan công tác.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Y

Hà Nội

Ban Giám đốc, Phòng Nghiên cứu khoa học, bệnh viện Phụ sản Trung ương

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS Nguyễn Mạnh Thắng và các thầy cô trong Bộ môn Phụ sản TrườngĐại học Y Hà Nội đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luậnvăn này

Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trìnhnghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, gia đình và bạn bè, đồng nghiệp củatôi đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Nguyễn Thị Hiền

Tôi là Nguyễn Thị Hiền học viên lớp Cao học khóa 24 Chuyên ngành:Sản phụ khoa xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa: TS Nguyễn Mạnh Thắng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Tác giả

Nguyễn Thị Hiền

BQ: Bàng quang

BVBMTSS: Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh

CCTC: Cơn co tử cung

CTC: Cổ tử cung

ChCPN: Chẩm- chậu- phải - ngang

ChCPS: Chẩm – chậu – phải - sau

ChCPT: Chẩm – chậu – trái – trước

ChCTN: Chẩm – chậu – trái –ngang

ChCTT: Chẩm – chậu – trái – trước

ChTS: Chẩm – chậu – trái –sau

NCKH: Nghiên cứu khoa học

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm của forceps sản khoa 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Lịch sử phát triển 3

1.1.3 Mô tả dụng cụ forceps 4

1.1.4 Tác dụng của forceps 5

1.1.5 Chỉ định Forceps 7

1.1.6 Điều kiện 8

1.1.7 Kỹ thuật đặt 9

1.1.8 Tai biến 10

1.2 Giác hút sản khoa 11

1.2.1 Khái niệm 11

1.2.2 Lịch sử phát triển 12

1.2.3 Mô tả dụng cụ 13

1.2.4 Tác dụng của giác hút: 16

1.2.5 Chỉ định 17

1.2.6 Điều kiện 17

1.2.7 Kỹ thuật đặt 17

1.2.8 Tai biến 19

1.3 Giảm đau 20

1.4 Sinh lý chuyển dạ 21

1.4.1 Một số định nghĩa 21

1.4.2 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ 21

1.4.3 Cơn co tử cung 22

1.4.4 Độ lọt của ngôi 22

1.4.5 Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế 23

1.5 Chỉ số apgar 23

1.6 Tỷ lệ forceps và giác hút theo một số nghiên cứu 24

1.6.1 Tỷ lệ forceps 24

1.6.2 Tỷ lệ giác hút 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3 Địa điểm 26

2.4 Cỡ mẫu 26

2.5 Biến số và các tiêu chuẩn của biến số 27

2.5.1 Tỷ lệ forceps và giác hút trong 5 năm từ 1/2012-12/2016 27

2.5.2 Một số yếu tố liên quan của chuyển dạ và các chỉ định 27

2.5.3 Kết quả 28

2.6 Thu thập và xử lý số liệu 30

2.7 Vấn đề đạo trong nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Thời gian chuyển dạ 31

3.1.2 Tình trạng ối 32

3.1.3 Màu sắc ối 32

3.1.4 Tỷ lệ Forceps và giác hút ở sản phụ sinh con so lớn tuổi ≥ 35 33

3.1.5 Tình trạng thai 33

3.2 Chỉ định forceps và giác hút 34

3.2.1 Bệnh lý của mẹ trong chuyển dạ 34

3.2.2 Chỉ định forceps 34

3.2.3 Chỉ định của giác hút 35

3.2.4 Kiểu thế khi đặt forceps và giác hút 35

3.2.5 Độ lọt của ngôi khi đặt forcep hoặc giác hút 36

3.2.6 Giảm đau trong thủ thuật đẻ forceps và giác hút 37

3.2.7 Cắt nới tầng sinh môn: 100% sản phụ đẻ forceps và giác hút có cắt nới tầng sinh môn 37

3.3 Kết quả của forceps và giác hút 37

3.3.1 Trọng lượng trẻ sơ sinh 37

3.3.2 Apgar của trẻ sơ sinh 38

3.3.3 So sánh chỉ số apgar của trẻ sơ sinh đẻ bằng forcep và giác hút với chỉ định mẹ rặn yếu 39

3.3.4 Sang chấn cho trẻ sơ sinh 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 42

4.1.1 Thời gian chuyển dạ tại phòng đẻ 42

4.1.2 Tình trạng ối 43

4.1.3 Màu sắc ối 43

4.1.4 Tỷ lệ đẻ thủ thuật ở người con so lớn tuổi ≥ 35 44

4.2 Chỉ định của forceps và giác hút 44

4.2.1 Tỷ lệ forceps và giác hút so với tổng số đẻ trong 5 năm 2012-2016 44

4.2.2 Bệnh lý của mẹ trong chuyển dạ 47

4.2.3 Chỉ định của forceps 48

4.2.4 Chỉ định của giác hút 52

4.2.5 Liên quan giữa kiểu thế của ngôi chỏm với tỷ lệ đặt forceps - giác hút 54

4.2.6 Đánh giá về độ lọt của ngôi chỏm và điều kiện để thực hiện forceps và giác hút 55

4.2.7 Vấn đề giảm đau trong thủ thuật forceps và giác hút 56

4.2.8 Vấn đề cắt nới tầng sinh môn 57

4.3 Kết quả 57

4.3.1 Trọng lượng của trẻ sơ sinh đẻ bằng forceps hoặc giác hút 57

4.3.2 Đánh giá chỉ số apgar của trẻ sơ sinh đẻ bằng forceps và giác hút 58

4.3.3 So sánh khă năng sang chấn cho trẻ sơ sinh của forceps và giác hút 59

4.3.4 Phân tích các tai biến của sản phụ đẻ bằng forceps hoặc giác hút 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Thời gian chuyển dạ 31

Bảng 3.2 Tình trạng ối 32

Bảng 3.3 Màu sắc ối 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ Forceps và giác hút ở sản phụ sinh con so lớn tuổi ≥ 35 33

Bảng 3.5 Tình trạng thai 33

Bảng 3.6 Bệnh lý của mẹ trong chuyển dạ 34

Bảng 3.7 Chỉ định forceps 34

Bảng 3.8 Kiểu thế khi đặt forceps và giác hút 35

Bảng 3.9 Độ lọt của ngôi khi đặt forcep hoặc giác hút 36

Bảng 3.10 Giảm đau trong thủ thuật đẻ forceps và giác hút 37

Bảng 3.11 Trọng lượng trẻ sơ sinh 37

Bảng 3.12 Apgar của trẻ sơ sinh 38

Bảng 3.13 So sánh chỉ số apgar của trẻ sơ sinh đẻ bằng forcep và giác hút với chỉ định mẹ rặn yếu 39

Bảng 3.14 Sang chấn cho trẻ sơ sinh 39

Bảng 3.15 So sánh khả năng bị sang chấn đối với trẻ sơ sinh của forcep và giác hút 40

Bảng 3.16 Sang chấn cho sản phụ 41

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ forceps giữa các quốc gia 24

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ forceps của các quốc gia theo năm 24

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ giác hút giữa các quốc gia 25

Biểu đồ 1.4 Tỉ lệ giác hút của các quốc gia theo năm 25

Biểu đồ 4.1 Tỷ lệ đẻ forceps và giác hút qua các năm 44

Biểu đồ 4.2 Tỷ lệ mổ đẻ được thể hiện qua các năm 2012-2016 45Biểu đồ 4.1 Số liệu thu thập được từ Báo cáo Thường niên Bệnh viện Rotunda,

Dublin trong những năm 1960, 1970, 1980, 1990, 2000 và 201046

Hình 1.1 Forceps sản khoa 3

Hình 1.2 Giác hút sản khoa 11

Hinh 1.3 Nắp kim loại, dây xích, tay cầm 14

Hình 1.4 Nắp Silicon 14

Hình 1.5 Bộ phận tạo áp suất bằng bơm tay 14

Hình 1.6 Bộ phận tạo áp suất bằng bơm điện 14

Hình 1.7: Nắp giác hút một lần Nguồn: aafp.org 15

Hình 1.8: Kiwi Omnicup 15

Hình 1.9 Odon Divice 15

Hình 1.10 Vị trí đặt nắp giác hút đúng 18

Hình 1.11 Vị trí đặt nắp giác hút sai 18

đề cập tới, nhằm hạn chế tối đa tai biến cho cả mẹ và thai nhi, nâng cao chấtlượng cuộc sống và giảm gánh nặng cho nền kinh tế [1,2].

Theo đa số các nhà nghiên cứu thì giác hút và forceps không phải thủthuật an toàn tuyệt đối [7], [8], [9] Nhưng nếu được sử dụng đúng chỉ địnhđiều kiện và được thực hiện bởi những bác sỹ trong tay có nhiều kinh nghiệmthì có thể là phương pháp hiệu quả và an toàn để ngăn chặn tốc độ ngày càngtăng của mổ lấy thai trong những trường hợp đẻ khó [10]

Tuy nhiên qua thực tế và các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, việc sử dụnghai thủ thuật này đang ngày càng bị hạn chế Tại Việt Nam: nghiên cứu tạiBệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 1996 và 2006 tỷ lệ forceps vàgiác hút giảm tương ứng từ 8,59% xuống 4,46% và 1,77% xuống 0,38% [11]tiếp tục còn 3,94% và 0,75% năm 2002 [12] Trên thế giới như tại Hoa Kỳforceps đang trước nguy cơ biến mất hoàn toàn[13], trong 2 năm 1996 và

2006, tỷ lệ forceps và giác hút giảm từ 6,3% xuống 1,7% và 6,8% xuống5,5% trên tổng số các ca đẻ thường [14] Và chỉ còn 3,4% trong các ca sinhnăm 2012 [15] Tại Mexico năm 2014 tỷ lệ của forceps và giác hút còn 2,55%[54] Tại Việt Nam hai nguyên nhân có thể nhận thấy:

Yếu tố không y khoa: cùng với xu hướng hội nhập và chính sáchKHHGĐ mô hình gia đình Việt đang có sự biến đổi sâu sắc, từ việc hướng đến

“con đàn cháu đống” thì nay chỉ dừng lại ở 1 hoặc 2 con và đòi hỏi tất cả nhữngđứa trẻ sinh ra đều phải khỏe mạnh, rất khó khăn để chấp nhận một tai biến dù là

nhỏ nhất cho cả mẹ và con, cộng với đó là sự phát triển một cách ồ ạt, khó kiểmsoát của các phương tiện truyền thông, cũng phần nào làm tăng thêm áp lực đốivới người thầy thuốc trước khi đưa ra chỉ định Ngoài ra tình trạng pháp lý y tếhiện nay cũng đã khiến cho việc sinh ngã âm đạo kém hấp dẫn hơn với nhiềubác sĩ khi diễn biến chuyển dạ không tiến triển thuận lợi [76].

Yếu tố y khoa: sự phát triển vượt trội của chuyên ngành sản khoa hiệnđại cùng với sự tiến bộ của gây mê hồi sức, kháng sinh đặc biệt lĩnh vực hỗtrợ sinh sản (IUI và IVF) làm tăng tỷ lệ cái gọi là “ con quý hiếm” làm tỷ lệ

mổ lấy thai ngày càng trở nên phổ biến hơn và ở nhiều nơi có phần lạm dụng

về mặt chỉ định Đó cũng là lý do khiến hai thủ thuật đang ngày càng trở nên

xa lạ với các bác sỹ trẻ [17]

Tuy nhiên gần đây các nghiên cứu về forceps và giác hút trong nước vàtrên thế giới đều ít được quan tâm nghiên cứu như giai đoạn trước Để gópphần giúp các thầy thuốc trẻ có cái nhìn rõ nét hơn về forceps và giác hút

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình hình đẻ forceps và

giác hút tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm 2012 - 2016”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Nhận xét về chỉ định của đẻ forceps và giác hút tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 5 năm 2012 -2016.

2 Nhận xét về kết quả thai nghén của đẻ forceps và giác hút tại bệnh viện trong 5 năm trên.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm của forceps sản khoa

1.1.2 Lịch sử phát triển

Đây là dụng cụ khá đặc biệt đã thu hút được sự quan tâm của các nhà nghiên cứu, có rất nhiều công trình nghiên cứu cùng sự tham gia củamột danh sách các tên tuổi nổi tiếng để dụng cụ này ngày càng trở nên hoànthiện hơn

Lần đầu tiên được sử dụng ở các nước châu âu vào khoảng thế kỷ 16với đặc điểm: ngắn, có chiều cong đầu nhưng chưa tính đúng hình tròn củađầu và kích thước cụ thể cho từng trường hợp, có cấu tạo là 1cái kìm với haicành dính nhau được đặt cùng lúc, chưa có chỉ định và điều kiện rõ ràng cho

từng trường hợp Nó được hiểu đơn giản là dụng cụ để kéo thai ra trong bất kểcác trường hợp nào mà đầu không sổ được, chính vì vậy đã gây ra nhiều sangthương cho cả mẹ và thai nhi [20],[21],[22].

Theo các tài liệu lịch sử y học của Pháp thì Perter Chamberlen 1631) đã có những cải tiến đầu tiên cho forceps đó là đã tính đến chiều cong 2gọng kìm của cành forceps để ăn khớp với chiều cong đầu thai nhi, đồng thờitách rời hai cành đặt riêng tuy nhiên chưa phân biệt được cành phải, cành trái

(1560-Đến thế kỷ 18, Smellie (Anh) và Levret (pháp) đã tăng độ dài và thêmchiều cong chậu tạo ra một dụng cụ forceps có cấu tạo gần giống ngày nay[23],[24] Đến đây thì mỗi dụng cụ forceps đều có hai chiều cong là chiềucong đầu và chiều cong chậu và giúp phân biệt được cành phải và cành trái.Đến năm 1877 Tarnier có thêm trục kéo tôn trọng độ lọt của đầu thai nhi vớikhung chậu của mẹ điều này làm giảm lực kéo cần thiết khi sổ thai [24]

Trong lịch sử do để phù hợp với chỉ định khá rộng rãi của forceps (cao– trung bình – thấp) và tương ứng với đó là các chức năng kẹp, quay, kéo,cúi,ngửa, nghiêng… [20],[25],[23],[26],[27] Đã có hơn 600 loại forceps rađời nhưng đến nay chỉ định và điều kiện của thủ thuật chặt chẽ và cụ thể hơnthì chỉ còn một vài loại forceps được sử dụng mà thôi[28]

1.1.3 Mô tả dụng cụ forceps

a, Cấu tạo chung:

Mỗi bộ forceps gồm hai cành có thể khớp với nhau: cành phải và cànhtrái tùy vào vị trí nó được đặt vào bên phải hay bên trái khung chậu của người

mẹ Mỗi thìa forceps được chia làm 4 phần: thìa, thân, khóa, cán

- Thìa: là tấm kim loại hình elip để trực tiếp cặp vào đầu thai nhi Ởgiữa của mỗi thìa thường có khoảng trống gọi là cửa sổ để cặp chặt hơn.Đường cong thìa bao phía ngoài đầu thai gọi là đường cong đầu, tương ứngvới chiều cong của xương cùng

- Thân: nối giữa thìa với cán tạo nên chiều dài forceps hai thân thườngsong song Đường cong giữa thìa và thân gọi là đường cong chậu, tương ứngvới chiều cong của xương cùng Ngoài ra có loại có thêm chiều cong tầngsinh môn: Piper, Tarnier.

- Khóa: là phần kết nối hai cành forceps, có nhiều loại khóa khác nhau cóthể là khóa chéo (Simpson), khóa trượt (Kjelland), bằng ốc vít (Tarniar) [34]

6.K/c lớn nhất giữa 2 thìa

7.Đường cong chậu Có Có Có

8.Đường cong TSM Có Không Không

1.1.4.1 Cặp: Khi cặp có hai yêu cầu đặt ra

- Khả năng cặp giữ chắc chắn

- Áp lực đặt lên đầu thai nhi phải giảm tối thiểu

Để giải quyết hai yêu cầu trên, cần lựa chọn dụng cụ thích hợp và đặtcác cành đúng vị trí.

Ngôi chỏm: Có hai cách đặt forceps:

- Cặp đối xứng: là cách cặp lý tưởng, thường ngôi phải cúi tốt, hai thìa

ôm hai bướu đỉnh, hướng theo đường kính chẩm – cằm, một bờ thìa ở trướcvành tai, một bờ thìa ở đuôi mắt, cửa sổ của thìa tương ứng với xương đỉnh vàxương gò má, gốc của thìa ở chẩm, đầu thìa ở trên cằm một ít

- Cặp không đối xứng: một thìa cặp ở xương trán, một thìa ở xươngchũm, ta còn gọi là kiểu đặt trán – chũm hoặc kiểu đặt không đối xứng, nhưngnguy hiểm vì dễ trượt cành gây sang chấn cho thai, thường đặt trong kiểu thếchẩm chậu trái ngang và chẩm chậu phải ngang

Ngôi mặt: cặp đối xứng theo đường kính cằm – chẩm, đầu thìa ở chẩmgốc thìa ở cằm

Cặp ngôi ngược ở thì sổ đầu hậu: cặp theo kiểu cằm chẩm, trong khicặp cần chú ý bảo vệ phần mềm của mẹ Bảo vệ tốt nhất là đường cong cànhforceps phải song song với xương cụt, nghĩa là khớp với trục của tiểu khung,nếu thìa càng to thì càng tốt cho thai, song đối với người mẹ thì càng nguyhiểm, dễ tổn thương phần mềm

1.1.4.2 Kéo

- Lực kéo của forceps chính là lực kéo của thủ thuật viên khi tiến hànhlàm thủ thuật Đồng thời trong khi kéo người ta còn thấy xuất hiện đồng thờivới lực kéo là lực ép của cành forceps lên đầu thai nhi, chính lực này lànguyên nhân gây sang chấn cho thai vì vậy phải hạn chế tối đa lực này

- Kéo tốt là phải đúng theo cơ chế đẻ, nghĩa là đúng trục xuống và sổcủa ngôi thai Với ngôi đã xuống âm hộ kéo theo trục sổ, không cần chiềucong khung chậu và TSM, ngôi chỏm càng kéo mạnh càng cúi tốt, ngôi mặt

càng kéo mạnh ngôi càng có xu hướng cúi xuống như vậy thai nhi sẽ vướng

và khó xuống Hiện nay trên thực tế người ta chỉ dùng forceps trong ngôichỏm khi đầu đã lọt thấp trong tiểu khung

- Phải kéo từ từ đều tay, đúng theo trục xuống và sổ

Theo nghiên cứu [20], Lực kéo > 60kgf làm tổn thương hộp sọ, vì vậychỉ được dùng lực kéo của hai cẳng tay, không sử dụng lực của vai và tuyệtđối không sử dụng lực toàn thân để kéo thai Lực kéo trung bình ở người con

so 18kgf và 13 kgf với người con rạ, khi đó lực ép lên đầu thai nhi tươngứng là 2,3kgf và 2kgf [25],[18] do trở kháng tầng sinh môn ở người con solớn hơn người con dạ, bởi vậy việc cắt tầng sinh môn trước khi kéo là rất cầnthiết có thể giảm tới 25 % kháng trở của tầng sinh môn[29]

Ngoài ra nhiều tác giả còn nhấn mạnh rằng khi có hiện tượng chồngkhớp quá mức thì không nên đặt forceps[21],[30] Theo Rosa (5/1955,Bruxelles, Bỉ) nếu cùng một lực kéo thì lực ép của cành forceps lên đầu thainhi gấp 20 lần so với giác hút [37]

1.1.5 Chỉ định Forceps

Chỉ định của forceps thay đổi theo thời gian và trường phái Ở ViệtNam qua hai hội nghị sản khoa (8/1975 ở Quảng Ninh và 10/1979 ở thànhphố Hồ Chí Minh) đều thống nhất chỉ định của forceps như sau Có 3 nhómchỉ đinh:

1.1.5.1 Suy thai

1.1.5.2 Các trường hợp sản phụ không được rặn đẻ:

- Sản phụ bị bệnh tim mạch như: suy tim, hẹp hở van hai lá…

- Sản phụ bị tăng huyết áp

- Sản phụ bị tiền sản giật

- Dọa vỡ tử cung

- Tử cung có sẹo mổ cũ

- Một số bệnh mạn tính: Basedow, thiếu máu nặng, suy thận….

mà còn có thể gây nguy hiểm, nên với những trường hợp này hiện nay nên chỉđịnh cắt rộng tầng sinh môn để hạn chế sang chấn cho thai [20],[21],[32]

1.1.6 Điều kiện

Cho đến nay tất cả mọi tài liệu đều thống nhất điều kiện làm forceps:

1.1.6.1 Ngôi là ngôi có thể đẻ được đường dưới:

Nhưng nên áp dụng cho ngôi chỏm, song với các ngôi chỏm kiểu thếngang thường phải cặp theo kiểu không đối xứng (chũm – trán) là cách cặpnguy hiểm

1.1.6.2 Ngôi đã lọt thấp: độ lọt + 3, với các dấu hiệu Farabeuf Đây là điều

kiện vô cùng quan trọng quyết định thành công của thủ thuật Cần chú ý vớinhững trường hợp giả lọt, bướu huyết thanh quá to thập thò âm đạo nhưng haibướu đỉnh vẫn còn ở eo trên

1.1.6.3 Cổ tử cung mở hết

1.1.6.4 Ối đã vỡ nếu chưa thì bấm ối.

1.1.6.5 Thai còn sống.[25],[34],[35].

1.1.7 Kỹ thuật đặt:[34],[35].

1.1.7.1 Chuẩn bị

- Tư thế: sản phụ nằm ở tư thế sản khoa

- Sát khuẩn vùng âm hộ, trải săng vô khuẩn

- Thông đái, thụt hậu môn nếu trực tràng nhiều phân

- Vô cảm: gây tê tại chỗ, hoặc kết hợp gây tê thần kinh trung ương, hoặc

tê ngoài màng cứng với bệnh nhân đã chọn biện pháp đẻ không đau

- Phương tiện và nhân lực để sẵn sàng hồi sức sơ sinh và sản phụ khi cần

- Kiểm tra lại cành forceps lắp thử để không bị nhầm lẫn hai cành của hai

bộ phận forceps khác nhau

1.1.7.2.Tiến hành thủ thuật

Thì 1:

- Kiểm tra lại ngôi, thế, kiểu thế, phải xác định chính xác kiểu thế

- Xác định lại điều kiện, đủ điều kiện mới đặt

Thì 2:

- Đặt cành forceps: cành sau đặt trước nghĩa là cành ở hõm xương cùng

vì đó là nơi rộng nhất Cho cả bàn tay hay 4 ngón tay vào âm đạo để tìm cácmốc và tai thai nhi, hướng cho thìa forceps vào, lý tưởng nhất là đặt theohướng chẩm cằm, qua bướu đỉnh xuống má và cằm, chú ý không đặt vào cổ

tử cung và âm đạo

- Cầm forceps: có thể cầm như cách cầm dao găm hay cầm như cầm bút

- Đặt xong cành thứ nhất thì giao cho người phụ, giữ cho cành forcepskhông thay đổ vị trí, đặt cành trước thường dễ hơn Với 2 hoặc 4 ngón tayhướng cành thứ hai vào đúng vị trí để khớp với cành thứ nhất

- Đối với các ngôi lọt theo đường kính chéo trái ta đặt cành trái trước,với ngôi lọt theo đường kính chéo phải thì đặt cành phải trước

1.1.8.1 Tai biến cho con

- Các tai biến sọ não:

+ Nứt xương sọ

+ Lõm xương sọ

+ Xuất huyết não, màng não

Nguyên nhân thường do đặt chưa đúng chỉ định và điều kiện, áp lực đặtlên đầu thai nhi quá lớn, lực ép giữa hai cành forceps quá mạnh

- Liệt thần kinh VII ngoại biên:

Nguyên nhân thường do đầu xuống không đối xứng, phần đầu thìa tỳ quámạnh lên đầu thai nhi Tuy nhiên tai biến này thường nhẹ và mất sau 48 giờ

- Tai biến phần mềm:

Vết xây xát da, rách da, mí mắt, lồi nhãn cầu hay gặp do đặt sai kiểuthế hoặc trong cách đặt không đối xứng ở kiểu thế ngang Trượt cành forceps

là tai biến nguy hiểm gây tổn thương nặng nề

- Các di chứng xa ảnh hưởng đến tâm thần vận động: chậm phát triểntâm thần vận động, bại não, động kinh

Tử vong: trong các trường hợp tổn thương quá nặng nề [25],[34],[35]

1.1.8.2 Tai biến cho mẹ

- Chấn thương đường sinh dục:

+ Rách âm hộ, tầng sinh môn, âm đạo, túi cùng nhất là trong kiểu thế sau.+ Rách cổ tử cung

+ Vỡ tử cung

- Chấn thương cơ quan vùng chậu:

+ Bí tiểu sau đẻ

+ Dò bàng quang – âm đạo

+ Tổn thương hậu môn – trực tràng

1.2.2 Lịch sử phát triển [21],[22],[34],[35]

Giác hút cũng là một dụng cụ được các nhà sản khoa nhắc đến khá lâu.Năm 1705, J.young lần đầu tiên dùng giác hút thủy tinh kéo thai rangoài nhờ bơm hút để kết thúc cuộc đẻ

Năm 1848 Sỉmpson đã sáng tạo ra một dụng cụ kiểu giác hút ngày naydựa trên nguyên tắc dùng lực hút chân không tác động lên ngôi thai để kéothai ra ngoài trong những trường hợp thai không sổ được lấy tên là “Suctionextractor”, Dụng cụ có nhiều nhược điểm, có thể gây tai biến cho thai nhi nênkhông được sử dụng rộng rãi

Năm 1954 Malstrom (Thụy Điển) đã có những cải tiến quan trọng, làmgiảm đáng kể những tai biến của thủ thuật, có lẽ đó cũng chính là lý do khiếngiác hút rất được ưa chuộng, thậm chí thay thế gần như hoàn toàn forceps trênkhắp đất nước Thụy Điển thời kỳ ấy Hiện nay có 2 loại:

- Giác hút bơm tay

- Giác hút bơm điện

Trên thế giới việc đánh giá lợi ích và tác dụng của giác hút có nhiềuđiểm khác nhau, nên tình hình sử dụng cũng khác nhau Trước đây ở Bắc Mỹgiác hút ít được sử dụng vì người ta cho rằng tỉ lệ sang chấn trẻ sơ sinh cònrất cao Trái lại, ở châu Âu thì lại được sử dụng phổ biến, thậm chí có khi cònquá lạm dụng Ở Việt Nam, việc sử dụng giác hút sản khoa cũng có nơi rấtphổ biến, có nơi thì lại rất hạn chế, thay đổi tùy từng địa phương, tùy từngbệnh viện thậm chí tùy kinh nghiệm của từng người, nhưng nói chung là dèdặt hơn trước

Tuy đánh giá về giác hút không giống nhau ở các nước, nhưng tất cảcác tác giả đều công nhận rằng đây không phải là một thủ thuật vô hại Taibiến xuất huyết nội sọ hay tổn thương não có thể xuất hiện tức thời hay nhiềungày sau đẻ bằng giác hút Những di chứng tâm thần, vận động có thể nhiềunăm sau mới biểu hiện

Ngày nay nhằm khắc phục những nhược điểm của giác hút nhằm giảmbớt sang chấn cho thai, người ta đã chế tạo ra loại giác hút mà nắp chụp làmbằng chất dẻo silicon Tính đến nay tuy không được nhiều loại như forcepsnhưng trên thế giới giác hút cũng có khoảng 10 loại ,[34],[20],[21].

1.2.3 Mô tả dụng cụ [34],[41]

Cấu tạo chung: gồm bộ phận kéo và bộ phận tạo áp suất âm

1.2.3.1 Bộ phận kéo: gồm có nắp giác hút, dây xích và tay kéo

- Dây xích: đi trong một ống cao su, một đầu gắn với nắp giác hút, mộtđầu gắn với tay cầm

- Tay cầm hình chữ nhật rỗng ở trong

- Nắp giác hút:

+ Nắp giác hút có nhiều cỡ khác nhau mang số 4,5,6 tương ứng với cácđường kính tương ứng là 40mm, 50mm, 60mm

+ Các loại giác hút được sử dụng hiện nay trên thế giới: [34],[41],[45]

Phân loại Tên nắp Hãng, nơi sản xuất Đường kính

(mm)

Nắp kim loại

Malstrom Gothenburg

(Thụy Điển) 40-50-60Bird Gothenburg

(Thụy Điển) 40-50-60Drapier-Faure

Collin-GentileDrapier

( Pháp)

“Tiêu chuẩnvàng” tại Pháp

Nắp Silicone

Silk Gothenburg

(Thụy Điển 50-60Silastic Arlington

Heathrow(Anh) 50 x 25

giác hút dùng một lần như Kiwi OmniCup[45], ngoài ra có thêm sự ra đời củaodon divice [57],[58],[59], hy vọng sẽ tạo được một sự đột phá mới, lấy lạichỗ đứng cho các thủ thuật sản khoa, đưa mổ lấy thai về đúng vị trí của nó,nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm gánh nặng cho nền kinh tế và những hệlụy đến sức khỏe sản phụ do mổ lấy thai thai gây ra [44],[45]

Đường kính của nắp quyết định lực hút lên da đầu thai nhi Nhờ áp suất

âm, nắp giác hút sẽ bám chặt lên da đầu thai nhi tạo ra một bướu huyết thanhtrên nền xương cứng Sự bám dính này sẽ kém bền vững nếu nắp không tựađược trên một nền xương cứng mà tựa trên một nền bướu huyết thanh có sẵn,khi đó sẽ có nguy cơ tụt nắp giác hút và thủ thuật dễ thất bại vì càng kéo bướuhuyết thanh càng to mà không có tác dụng di chuyển ngôi thai

Thủ thuật được coi là không đạt hoặc thất bại khi bật nắp giác hút Nênlực kéo luôn luôn phải nhỏ hơn hoặc bằng lực bám dính của nắp giác hút vàongôi thai Lực bám dính được tính theo công thức:

9 kgf Như vậy khi giúp sinh bằng giác hút với R =5cm, lực để thai ra khoảng

38 kgf (trong đó sức rặn của mẹ chiếm 80 %, người giúp sinh 20%).[25]

Khi làm giác hút tỷ lệ sang chấn với thai sẽ tăng lên khi bật nắp giáchút và bị coi là thất bại khi bật 2 lần liên tiếp và khi đó phải dừng thủ thuật[33] Vậy để nắp giác hút được chặt, giảm tỷ lệ sang chấn cho thai đòi hỏi nắp

giác hút phải rộng nhất có thể, để tăng diện tích tiếp xúc, lực trải đều khôngtập trung cục bộ tại một số điểm trên đầu thai nhi, đầu thai nhi không có bướuhuyết thanh trước đó và phải kéo cùng phương ngược chiều, lực kéo phải luônluôn vuông góc với nắp giác hút [25],[33][41].

1.2.5 Chỉ định

Tuy là có khác nhau theo từng trường phái, từng khu vực, từng giaiđoạn lịch sử, nhưng tới nay các chỉ định của giác hút đã thu hẹp lại và hiệntại theo đa số các tác giả ở Viêt Nam và trên thế giới giác hút chỉ còn mộtchỉ định duy nhất là áp dụng trong những trường hợp “mẹ rặn yếu”, khithời gian sổ thai kéo dài quá 30 phút khi âý giác hút sẽ tác động thêm mộtlực nhỏ vào ngôi cùng với sự co bóp của cơn co tử cung và sức rặn của mẹđẩy thai ra ngoài Giác hút không được sử dụng trong những trường hợp: suythai, thai non tháng, hay ngôi chỏm có bướu huyết thanh to[20],[21],[31],[32]

Xác định chính xác kiểu thế: Bắt buộc phải xác định được chính xác đểđặt nắp giác hút đúng vị trí.

- Thì 2:

Kiểm tra độ kín của bộ phận tạo áp lực

Chọn loại nắp giác hút thích hợp lắp các bộ phận vào nhau

+ Ngón cái và ngón trỏ tay trái vạch hai môi lớn âm hộ

+ Tay phải cầm nghiêng nắp giác hút, lách vào âm hộ lên trên nền xươngcủa đầu thai nhi, tránh các khớp

+ Điểm đặt nắp giác hút nằm trước trên đường liên thóp, điểm giữa củanắp giác hút cách thóp trước 6cm

Hình 1.10 Vị trí đặt nắp giác hút đúng

Nguồn: emedic ime.medscape.com

Hình 1.11 Vị trí đặt nắp giác hút sai

- Thì 4: Bơm tạo áp suất âm

Ban đầu bơm với áp lực chân không là 0,2kg/cm2 chờ trong 2 phút đểtạo được bướu huyết thanh trên đầu thai nhi, đồng thời kiểm tra xem có đặt

vào phần mền của mẹ không Sau đó cứ 2 phút bơm tăng lên 0,2kg/cm2 chođến khi đạt được áp lực âm là 0,6 đến 0,8kg/ cm2, rồi đợi 5 phút để da đầuthai nhi lấp kín nắp giác hút và kiểm tra lại lần cuối.

- Thì 5: Kéo

Kéo trong cơn co tử cung phối hợp với sức rặn của mẹ

Lực kéo phải theo phương vuông góc với nắp giác hút và kéo theo cơchế sổ của ngôi

Cơn co tử cung tốt nếu không tốt phải tăng co bằng oxytocin, mẹ còn sứcrặn: đây là điểm khác biệt cơ bản trong điều kiện của giác hút và forceps

- Thì 6: Tháo nắp giác hút

Nắp giác hút được tháo ra ngoài khi hai bướu đỉnh đã ra ngoài âm hộ,phải giảm áp lực một cách từ từ để giảm sang chấn cho thai, khi áp lực trongnắp giác hút bằng áp suất khí quyển thì tháo nắp ra

Tiến hành đỡ thai, đánh giá tình trạng sơ sinh và tình trạng phần mềmcủa mẹ [25],[34],[35]

1.2.8 Tai biến

a) Tai biến cho mẹ:

+ Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môm

+ Bí tiểu sau đẻ: thường do thực hiện khi bàng quang đầy nước tiểu.+ Rách cổ tử cung, vỡ tử cung hiếm gặp

b) Tai biến cho con: không đa dạng như forceps

+ Trầy xước da vùng đầu, bướu huyết thanh

+ khối máu tụ dưới da đầu, hay tụ máu dưới màng xương: đa số tự hếtmột số trường hợp phải trích lấy máu tụ

+ Xuất huyết võng mạc: theo một số tác giả thường gặp nếu kéo lâu hơn

15 phút, do sự cung cấp máu vùng này phụ thuộc vào động mạch cảnh trong,thường không nặng biến mất sau 1 tuần

+ Xuất huyết não – màng não: Có nhiều mức độ khác nhau.

+ Phù não: do thiếu oxy

+ Tổn thương lâu dài về tâm thần vận động

+ Tử vong

Tai biến tăng lên rõ rệt khi:

- Sinh giác hút thất bại

- Thời gian kéo quá lâu

- Dùng áp suất âm với giá trị quá cao

- Bị bật nắp giác hút: [20],[21],[22],[25],[28],[32],[33]

1.3 Giảm đau

“Đau” trong tiếng Hy Lạp có nghĩa là sự trừng phạt, vì vậy trước khi làmbất kỳ thủ thuật nào cũng cần áp dụng biện pháp giảm đau tốt nhất có thể chobệnh nhân, đó không chỉ là trách nhiệm mà còn là vấn đề nhân đạo

Có nhiều phương pháp giảm đau cho sản phụ trước khi tiến hành thủthuật, nhưng phải lựa chọn phương pháp giảm đau phù hợp với điều kiện vàđạt được mục tiêu:[38]

Về sản phụ: giảm được đau và còn ý thức để hợp tác, ít gây tai biến

Về thai: không gây độc, không ức chế trung tâm hô hấp và tuần hoàn

Kỹ thuật: tiến hành đơn giản, nhanh

Một số biện pháp có thể áp dụng:

Gây tê tại chỗ

Gây tê ngoài màng cứng

Gây tê thần kinh thẹn[39]

Tại bệnh viện phụ sản trung ương hiện nay áp dụng chủ yếu là biện phápgây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho bệnh nhân trong quá trình chuyển dạ(đẻ không đau) và trước khi làm thủ thuật

1.4 Sinh lý chuyển dạ

1.4.1 Một số định nghĩa

- Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai đượcđưa ra khỏi đường sinh dục của mẹ Một cuộc chuyển dạ đẻ xảy ra từ đầu tuần38(259 ngày) đến cuối tuần lễ thứ 42 (293 ngày), trung bình là 40 tuần lễ (280ngày) gọi là đẻ đủ tháng Khi đó thai nhi trưởng thành và có thể sống độc lậpngoài tử cung.

- Đẻ non tháng là tình trạng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sốngđược Chuyển dạ đẻ non xảy ra từ tuần lễ 22 đến hết tuần lễ 37

- Đẻ già tháng là hiện tượng đẻ xảy ra sau 2 tuần lễ so với ngày dự kiến

đẻ Gọi là thai già tháng khi tuổi thai quá 42 tuần lễ (300 ngày)

- Đẻ khó là cuộc chuyển dạ mà các giai đoạn cuả cuộc đẻ, các thànhphần tham gia vào cuộc đẻ (thai nhi đặc biệt là đường kính cuả đầu thai nhi,khung chậu, cơn co tử cung…) diễn ra không bình thường cần sự can thiệpcủa thầy thuốc[40]

1.4.2 Các giai đoạn của cuộc chuyển dạ

- Giai đoạn 1: Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi cổ tử cung mở hết.+ Giai đoạn 1a (pha tiềm tang): Tính từ khi bắt đầu chuyển dạ đến khi

cổ tử cung mở được 4cm Thời gian khoảng 8 – 10 giờ

+ Giai đoạn 1b (pha tích cực): Tính từ khi CTC mở được 4cm đến khiCTC mở hết Khoảng 7 giờ, trung bình mỗi giờ mở được 1 cm

- Giai đoạn sổ thai (giai đoạn 2): Tính từ khi CTC mở hết đến khi thaiđược sổ ra ngoài Thời gian trung bình khoảng 30 phút đến 1 giờ Giai đoạnnày được thực hiện bởi 2 yếu tố:

+ Sức mạnh của CCTC

+ Sự co bóp của cơ thành bụng và cơ hoành qua sức rặn của người mẹ

- Giai đoạn sổ rau (giai đoạn 3): trung bình 15 đến 30 phút [40],[41]

1.4.3 Cơn co tử cung [42],[43]

Cơn co tử cung (CCTC) là động lực của cuộc chuyển dạ, nếu không cóCCTC thì cuộc chuyển dạ không xảy ra Rối loạn co bóp của tử cung có thể làcuộc chuyển dạ kéo dài hoặc gây các tai biến cho mẹ và cho thai nhi [40].Các rối loạn cơn co hay gặp trong chuyển dạ:

- Tăng cả hai (mau và mạnh)

+ Tăng trương lực cơ bản:

- Do co thắt: như trong hội chứng rau bong non

- Do căng giãn: đa ối, đa thai

- Do co bóp tăng kéo dài: lạm dụng oxytocin

+ Rối loạn giảm cơn co:

- Giảm cường độ (cơn co yếu): cường độ cơn co dưới 30 mmHg ở phatích cực

- Giảm tần số (cơn co thưa): tần số cơn co dưới 3 ở pha tích cực

- Giảm toàn bộ (cơn co thưa yếu)

1.4.4 Độ lọt của ngôi

Để chẩn đoán lọt thấp trên lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn:

- Khám ngoài: không sờ thấy bướu nào trên bụng mẹ nữa

- Khám trong: sờ thấy hai bướu đỉnh trong âm đạo, khi hai bướu đỉnhtrên mức hai gai hông là lọt cao, ngang mức hai gai hông là lọt trung bình,dưới mức hai gai hông là lọt thấp

1.4.5 Chẩn đoán ngôi thế kiểu thế [25],[34],[35].

- Ngôi: là phần thai nhi trình diện trước eo trên, để qua đó ngôi sẽ lọt vàtiến triển theo cơ chế của nó Tùy theo tương quan giữa đầu và thân thai nhingười ta phân biệt: Ngôi chỏm là đầu cúi thật tốt, ngôi mặt là đầu ngửa thậttốt Mỗi ngôi có một điểm chuẩn đặc biệt gọi là mốc của ngôi như ngôi chỏm

Bảng tóm tắt ngôi, thế, kiểu thế trong ngôi chỏm:

Chẩm chậu phải trướcChẩm chậu phải sauChẩm chậu phải sau

Chẩm chậu trái ngang

và chẩm chậu phảingang thường thấy ởkhung chậu dẹt

Chẩm vệ và chẩmcùng là những kiểu thế

1.6.1.1 Tỷ lệ forceps giữa các quốc gia [11], [12] [45], [46], [47],[48], [49], [51], [52].

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ forceps giữa các quốc gia

1.6.1.2 Tỷ lệ forceps của các quốc gia theo năm

Biểu đồ 1.2 Tỉ lệ forceps của các quốc gia theo năm

1.6.2 Tỷ lệ giác hút

Tỷ lệ %

Tỷ lệ %

1.6.2.1 Tỷ lệ giác hút giữa các quốc gia [11], [12], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52].

Biểu đồ 1.3 Tỷ lệ giác hút giữa các quốc gia

1.6.2.2 Tỷ lệ giác hút của các quốc gia theo năm

Biểu đồ 1.4 Tỉ lệ giác hút của các quốc gia theo năm

Tỷ lệ %

Tỷ lệ %

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Hồ sơ của các sản phụ được đẻ bằng forceps và giác hút tại bệnh việnPhụ sản Trung ương trong 5 năm từ tháng 1/ 2012 – 12/2016

- Có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các hồ sơ không cung cấp đủ thông tin cần cho nghiên cứu

- Đẻ bằng forceps và giác hút từ nơi khác chuyển đến

- Không phải forceps đường âm đạo

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu hồi cứu mô tả

Nhằm tìm ra tỷ lệ của forceps và giác hút trong 5 năm, có so sánh về chỉđịnh, điều kiện và kết quả của hai nhóm

) 1 (



p p Z

- P = 0,13 là tỷ lệ forceps và giác hút trong nghiên cứu trước[53]

- δ = 0,25 độ sai lệch mong muốn của cỡ mẫu cho nghiên cứu về forcepsThay vào công thức ta có:

n = 409Như vậy 409 hồ sơ đẻ bằng forceps được lấy theo kỹ thuật chọn mẫungẫu nhiên chia khoảng, cứ 6 hồ sơ lấy một hồ sơ và toàn bộ số đẻ bằng giáchút trong 5 năm trên để tiến hành nghiên cứu

2.5 Biến số và các tiêu chuẩn của biến số

2.5.1 Tỷ lệ forceps và giác hút trong 5 năm từ 1/2012-12/2016.

2.5.2 Một số yếu tố liên quan của chuyển dạ và các chỉ định

- Tuổi thai: tính theo Kcc hoặc siêu âm thai 3 tháng đầu

+ Mẹ rặn yếu.

+ Các chỉ định khác nếu có

- Kiểu thế khi đặt forceps hoặc giác hút:

+ Chẩm vệ

+ Chẩm - chậu – trái – trước (ChCTT)

+ Chẩm – chậu – trái- sau (ChCTS)

+ Chẩm – chậu – phải – trước (ChCPT)

+ Chẩm – chậu – phải – sau (ChCPS)

+ Chẩm chậu trái ngang(ChCTN)

+ Chẩm chậu phải ngang(ChCPN)

+ Chẩm cùng

+ Không ghi rõ thông tin về kiểu thế

- Giảm đau trước thủ thuật:

+ Tê tại chỗ

+ Tê tại chỗ và giảm đau thần kinh trung ương

+ Tê ngoài màng cứng

+ Không giảm đau

- Cắt nới tầng sinh môn:

- Tai biến cho mẹ:

Rách Tầng sinh môn (ngoài vết cắt tầng sinh môn)

Độ 1: rách da và niêm mạc âm đạo

Độ 2: rách da, niêm mạc âm đạo và một phần cơ TSM (thường là cơ hành hang)

Độ 3: rách cơ TSM tới tận nút thớ trung tâm

Độ 4: rách qua nút thớ trung tâm tới tận phên trực tràng, làm

âm đạo thông với trực tràng

2 Rách thành âm đạo(ngoài vị trí cắt TSM)

3 Rách cổ tử cung

4 Rách kết hợp cổ tử cung và TSM

5 Chảy máu cấp cần truyền máu

6 Chấn thương bàng quang, trực tràng,vỡ tử cung…

Tai biến cho con của forceps và giác hút:

1 Vết cành forceps, vết hằn nắp giác hút

2 vết xây xát da: da đầu, trán, mặt

3 Tụ máu dưới da đầu(khối máu tụ không vượt quá đường giữa) [25]

4 Tổn thương mắt

5 Liệt dây thần kinh VII

6 Xuất huyết não

7 Tổn thương khác(nếu có)

Do điều kiện thời gian nên không cho phép chúng tôi theo dõi đượcnhững tai biến ảnh hưởng lâu dài về tâm thần, vận động