Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009

ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ (31%). Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảng băng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất và tinh thần gây ra do CMSĐ. Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5%. Theo Nguyễn Đức Vy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sản khoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa. Tỷ lệ tử vong do CMSĐ 1997 và năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011%. Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ . Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 là 0,72% và năm 1998 là 0,71%[6]. Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ. Tỷ lệ này cũng thay đổi theo từng nơi, từng thời kỳ phụ thuộc vào phương pháp đề phòng, phát hiện sớm và xử trí tích cực CMSĐ. Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục và rối loạn đụng máu… Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra CMSĐ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và thích hợp thì chúng ta sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ. Những năm 90 thế kỷ 20 các nhà sản khoa đã sử dụng phựơng pháp xử trí tích cực giai đoạn sổ rau bằng oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy cơ đờ tử cung gây CMSĐ. Hơn nữa những tiến bộ về mặt phẫu thuật và hồi sức cũng đã cứu sống rất nhiều trường hợp CMSĐ nặng. Hiện nay việc phòng ngừa, chẩn đoán và xử trí tai biến CMSĐ đang được triển khai rộng rãi trong chương trình làm mẹ an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoa cũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ. Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009”. Mục tiêu nghiên cứu: 1.Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009. 2.Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

HÀ NỘI - 2010

PHẠM VĂN CHUNG

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH CHẢY MÁU SỚM SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG TRONG 2 GIAI ĐOẠN 1998 - 1999 VÀ 2008 - 2009

Chuyên ngành : Phụ sản

Mã số : 3.01.18

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN VIẾT TIẾN

HÀ NỘI - 2010

Tôi xin cam đoan những số liệu trong nghiên cứu là có thật, do tôithực hiện tại BVPSTW một cách trung thực, chính xác

Kết quả thu thập được trong nghiên cứu chưa từng được đăng tải trênbất kỳ một tạp chí hay công trình khoa học nào

Hà Nội, ngày tháng năm 2010

Phạm Văn Chung

Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắctôi xin trân trọng cảm ơn:

PGS TS Nguyễn Viết Tiến: Trưởng bộ môn Phụ sản trường Đại học Y

Hà Nội, giám đốc BVPSTW Người thầy đã tận tình giảng dạy, truyền đạt chotôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập nội trú và trực tiếp hướngdẫn tôi thực hiện luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

 PGS TS Ngô Văn Tài: người thầy đã giúp đỡ tôi rất nhiều ý kiến, kiến

thức quý báu trong quá trình hình thành đề cương cũng như thực hiệnluận văn

 PGS TS Nguyễn Ngọc Minh: Phó chủ nhiệm bộ môn Phụ Sản trường

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, bộ môn Phụ Sản trườngđại học y Hà Nội

- Đảng uỷ, Ban giám đốc BVPSTW

- Tập thể cán bộ viên chức phòng Thư viện, phòng lưu trữ hồ sơ, phòngKHTH bệnh viện Phụ sản trung ương

- Gia đỡnh, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện giỳp tụi thực hiệnluận văn này

Phạm Văn Chung

BVPSTW : Bệnh viện Bệnh viện Phụ Sản trung ương

BMPS:Bộ môn Phụ Sản : Bộ môn Phụ Sản

CMSĐ : Chảy máu sau đẻ : Chảy máu sau đẻ

CMSSĐ:Chảy máu sớm sau đẻ : Chảy máu sớm sau đẻ

TCHT : Tử cung hoàn toàn: Tử cung hoàn toàn

KSTC : Kiểm soát tử cung : Kiểm soát tử cung

KHTH:Kế hoạch tổng hợp : Kế hoạch tổng hợp

VG : Viêm gan : Viêm gan

GĐ1 : Giai đoạn 1 (1998 – 1999) : Giai đoạn 1 (1998 – 1999)GĐ2 : Giai đoạn 2 (2008 – 2009)

WHO:World health organization :World health organization (Tổ chức Y

Tế Thế giới)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ: 3

1.2 Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ .4

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung: 4

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau: 4

1.2.3 Sinh lý sổ rau: 5

1.2.4 Những bất thường trong thời kỳ sổ rau: 5

1.2.5 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo 6

1.3 Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ CMSĐ 6

1.3.1 Đờ tử cung 6

1.3.2 Rách đường sinh dục: 8

1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ do rau: 8

1.3.4 Do rối loạn đụng máu: 10

1.3.5 Các nguyên nhân khác: 11

1.4 Chẩn đoán CMSĐ 11

1.4.1 Lâm sàng: 11

1.4.2 Phân loại CMSĐ: 12

1.4.3 Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ: .13 1.5 Xử trí CMSĐ 13

1.5.1 Xử trí ban đầu 14

1.5.2 Những xử trí tiếp theo 14

1.5.3 Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung 15

1.5.4 Hồi sức 21

1.6.2 Hội chứng Sheehan 21

1.6.3 Các hậu quả khác 21

1.7 Dự phòng CMSĐ 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 24

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu: 25

2.4 Phương pháp nghiên cứu: 27

2.5 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009 28

3.2 Phân bố về tuổi của các trường hợp CMSĐ 28

3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ 29

3.4 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ 30

3.5 Phương pháp đẻ trong số CMSĐ 31

3.6 Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ 32

3.7 Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33

3.8 Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ 34

3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 35

3.10 Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ trong số CMSĐ 36

3.11 Liên quan giữa đờ TC và trọng lượng thai 37

3.12 Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ 37

3.13 Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo 38

3.14 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ 38 3.15 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ 39

3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ 42

3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác 43

3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai 44

3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM 45

3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 45

3.23 Số đơn vị máu phải truyền 46

3.24 Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu 46

3.25 Các thông số XN thời điểm phát hiện CMSĐ 46

3.26 Thời điểm phát hiện CMSĐ 47

3.27 Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Phân tích tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW qua 2 giai đoạn 49

4.2 Phân tích về tuổi trong các trường hợp CMSĐ 50

4.3 Phân tích về tuổi thai các trường hợp CMSĐ 51

4.4 Phân tích về mối liên quan giữa số lần đẻ và CMSĐ 51

4.5 Phân tích về thời điểm phát hiện CMSĐ 51

4.6 Phân tích về các nguyên nhân gây CMSĐ 52

4.6.1 Nguyên nhân CMSĐ do đờ tử cung 53

4.6.2 Nguyên nhân CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 55

4.6.3 Nguyên nhân CMSĐ do rau 57

4.6.4 Nguyên nhân CMSĐ tai biến mổ lấy thai 59

4.6.5 Nguyên nhân CMSĐ rối loạn đụng máu 61

4.7 Phân tích về các biện pháp xử trí CMSĐ 62

4.7.1 Xử trí CMSĐ do đờ tử cung 63

4.7.2 Xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 65

4.7.5 Xử trí CMSĐ do rối loạn đụng máu 71

4.8 Truyền máu trong điều trị CMSĐ 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009 28

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi 28

Bảng 3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ 29

Bảng 3.4 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ 30

Bảng 3.5 Phương pháp đẻ trong số CMSĐ 31

Bảng 3.6 Liên quan CMSĐ và phương pháp đẻ 33 33

Bảng 3.7 Liên quan ngôi thai với CMSĐ trong số CMSĐ đẻ đường ÂĐ 33

Bảng 3.8 Phân bố về trọng lượng thai trong số CMSĐ 34

Bảng 3.9 Nguyên nhân gây CMSĐ 35

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ trong số CMSĐ 36

Bảng 3.11 Liên quan giữa đờ TC và trọng lượng thai 37

Bảng 3.12 Liên quan giữa đờ tử cung và phương pháp đẻ 38

Bảng 3.13 Liên quan số lần đẻ và rau tiền đạo 38

Bảng 3.14 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và phương pháp đẻ 38

Bảng 3.15 Liên quan giữa chấn thương đường sinh dục và ngôi thai trong đẻ đường ÂĐ 39

Bảng 3.16 Phương pháp xử trí đờ tử cung 40

Bảng 3.17 Phương pháp xử trí CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 41

Bảng 3.18 Phương pháp xử trí CMSĐ do RTĐ 42

Bảng 3.19 Phương pháp xử trí CMSĐ nguyên nhân do rau khác 43

Bảng 3.20 Phương pháp xử trí CMSĐ do tai biến mổ lấy thai 46

Bảng 3.21 Phương pháp xử trí CMSĐ do RLĐM 45

Bảng 3.22 Tỷ lệ truyền máu điều trị CMSĐ 45

Bảng 3.23 Số đơn vị máu phải truyền 46

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa phương pháp đẻ và truyền máu 46

Bảng 3.25 Cỏc thụng số XN thời điểm phát hiện CMSĐ 47

Bảng 3.26 Thời điểm phát hiện CMSĐ 47

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa thời điểm phát hiện CMSĐ và tỷ lệ truyền máu 50

Bảng 4.1 So sánh với các tác giả khác 49

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi thai qua 2 giai đoạn 30

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ con so, con rạ trong số CMSĐ 31

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ các phương pháp đẻ 32

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ngôi thai trong số đẻ đường ÂĐ 33

Biểu đồ 3.5 Phân bố trọng lượng thai 34

Biểu đồ 3.6 Phân bố phương pháp đẻ trong số CMSĐ do chấn thương đường sinh dục 40

Biểu đồ 3.7 Phương pháp xử trí CMSĐ do rau tiền đạo 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sảnkhoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ (31%)

Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong

mẹ do chảy máu sau đẻ và những con số này chỉ là phần nổi của một tảngbăng trôi, theo WHO[29] thì có tới 20 triệu phụ nữ mắc các bệnh về thể chất

và tinh thần gây ra do CMSĐ

Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 10,5% Theo Nguyễn ĐứcVy[24] năm 1998 ở Việt Nam tỷ lệ CMSĐ là cao nhất trong năm tai biến sảnkhoa chiếm tới 67,4%, tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% trong 5 tai biến sản khoa Tỷ

lệ tử vong do CMSĐ 1997 và năm 1998 so với tổng số sản phụ đẻ là 0,011%

Ở Viện bảo vệ bà mẹ sơ sinh (BVBMTSS) 1986-1990, tỷ lệ tử vong doCMSĐ chiếm 27,5% trong số các trường hợp tử vong mẹ

Tại Thanh Hóa tỷ lệ CMSĐ năm 1997 là 0,72% và năm 1998 là0,71%[6]

Tại thành phố Hồ Chí Minh tỷ lệ CMSĐ chiếm tỷ lệ 0,39% tổng số đẻ

Tỷ lệ này cũng thay đổi theo từng nơi, từng thời kỳ phụ thuộc vào phươngpháp đề phòng, phát hiện sớm và xử trí tích cực CMSĐ

Nguyên nhân gây ra CMSĐ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung, vỡ tử cung,chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài răng lược, lộn

tử cung, khối máu tụ đường sinh dục và rối loạn đụng máu…

Nếu phát hiện kịp thời nguyên nhân gây ra CMSĐ và có biện pháp xử trínhanh chóng và thích hợp thì chúng ta sẽ hạ thấp được tỷ lệ tử vong mẹ do

CMSĐ Những năm 90 thế kỷ 20 các nhà sản khoa đã sử dụng phựơng pháp

xử trí tích cực giai đoạn sổ rau bằng oxytocin, misoprotol để ngăn ngừa nguy

cơ đờ tử cung gây CMSĐ

Hơn nữa những tiến bộ về mặt phẫu thuật và hồi sức cũng đã cứu sốngrất nhiều trường hợp CMSĐ nặng Hiện nay việc phòng ngừa, chẩn đoán và

xử trí tai biến CMSĐ đang được triển khai rộng rãi trong chương trình làm mẹ

an toàn trong cả nước và trên thế giới, là trách nhiệm của các nhà sản khoacũng như của cả cộng đồng nhằm giảm tỷ lệ tử vong mẹ

Với mục đích nghiên cứu và tìm ra các yếu tố liên quan đến CMSĐ để

đề ra biện pháp cụ thể, dự phòng và nâng cao kết quả điều trị, chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu tình hình chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định tỷ lệ chảy máu sớm sau đẻ tại Bệnh viện PSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009.

2 Xác định các nguyên nhân gây chảy máu sớm sau đẻ và các phương pháp xử trí chảy máu sớm sau đẻ.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa chảy máu sau đẻ:

- Theo WHO “ CMSĐ được chẩn đoán xác định là khi chảy máu với sốlượng trên 500ml sau khi sổ thai ” [52]

- Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượngmáu mất thực sự Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm tronggạc, khăn trải giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà Một định nghĩa khác củaCMSĐ là lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần được ước tính

Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố củamỗi bệnh nhân Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng đượcviệc mất một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu máu Ngay cảnhững sản phụ có sức khỏe bình thường, không thiếu máu vẫn có thể mất máurất nhiều

Chảy máu có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể không được phát hiệncho đến khi sản phụ đột ngột bị choáng

Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không dự đoán đúng đượcsản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộcchuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ đểlàm giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả các sản phụ sau sinh đều phảiđược theo dõi sát để đề phòng CMSĐ

1.2 Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý liên quan với chảy máu sau đẻ

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung:

Tử cung là một khối cơ trơn rỗng, ở giữa tạo thành buồng tử cung Tửcung gồm 3 lớp tính từ trong ra ngoài đó là niêm mạc, cơ tử cung, phúc mạc

Cơ tử cung có vai trò quan trọng tham gia vào việc cầm máu sau đẻ

Cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ đan, đây làlớp dầy nhất chỉ có ở thân tử cung, đan chéo bao quanh các mạch máu ở tửcung Sau khi sổ rau lớp cơ này co lại chèn vào các mạch máu làm cho máu tựcầm Khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung) thì sẽ gây raCMSĐ Lớp trong là lớp cơ vòng, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơdọc, không có lớp cơ đan cho nên rau tiền đạo cũng là một nguyên nhân gâyCMSĐ Theo Pernoll [46] thì đờ tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất củaCMSĐ chiếm 50% các trường hợp

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau:

Bánh rau như một cái đĩa úp vào mặt trong buồng tử cung Đường kínhtrung bình từ 16 – 20cm, dầy 2 – 3cm ở trung tâm mỏng dần đến bờ bánh rau,trọng lượng khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai nhi) thường bám ở mặt trướchoặc mặt sau của tử cung

Bánh rau gồm 3 phần:

- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bỏm Vỡ một lý

do nào đó lớp này bị tổn thương (như viêm niêm mạc tử cung, nạo hút thainhiều lần, tử cung có sẹo mổ cũ…) làm cho gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cunggây nờn rau cài răng lược và là một trong những nguyên nhân gây CMSĐ

- Trung sản mạc: cú cỏc gai rau, có 2 loại gai rau là gai rau bám và gairau dinh dưỡng, bơi lơ lửng trong hồ huyết để trao đổi chất dinh dưỡng giữa

mẹ và thai Gai rau bỏm thỡ bám vào hồ huyết để kết nối giữa rau và tử cung

- Nội sản mạc: là phần màng quay về phía buồng ối có cuống rốn bám vào,trong cuống rốn có động mạch và tĩnh mạch rốn Đây là màng mỏng không thấmnước, có vai trò bảo vệ thai nhi và tham gia vào cơ chế sinh nước ối

1.2.3 Sinh lý sổ rau:

Về mặt sinh lý giai đoạn sổ rau chia làm 3 giai đoạn:

- Thì bong rau: sau khi sổ thai tử cung co nhỏ lại do bánh rau không cótính đàn hồi như cơ tử cung, nờn bỏnh rau sẽ nhăn nhúm lại và bị bong ra, từnơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ này to dần làm bongrau nhiều thêm cho tới khi rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung

- Thì sổ rau: dưới ảnh hưởng của cơn co tử cung, rau đã bong sẽ đượctống xuống đoạn dưới, ra âm đạo và sau đó sẽ được sổ ra ngoài âm hộ

- Thì cầm máu: sau khi rau bong, các sợi cơ đan chéo ở thân tử cung sẽ

co thắt lại giúp cầm máu Hiện tượng cầm máu sẽ được hoàn chỉnh bởi cơ chếđụng máu tạo thành các cục máu đông bớt cỏc đầu mạch máu

1.2.4 Những bất thường trong thời kỳ sổ rau:

CMSĐ sẽ sảy ra nếu có những rối loạn ở cỏc thỡ ở giai đoạn sổ rau:

- Thì bong rau: do cơn co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toànhoặc do rau bỏm quỏ chặt, do nội mạc tử cung có sẹo (do phẫu thuật, nạothai…) hay do viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng

- Thì sổ rau: do cơn co tử cung yếu hoặc tử cung co thắt quá chặt làmrau bị kẹt lại trong buồng tử cung không sổ ra ngoài được

- Thì cầm máu: do có rối loạn cơn co khiến cơ tử cung không bóp chặtvào các mạch máu hoặc do có rối loạn đụng máu gây nên CMSĐ Tử cung cohồi không tốt có thể do cũn sút rau hoặc rau kẹt trong buồng tử cung hoặc dochất lượng cơ tử cung kém (đa thai, đa ối, thai to, u xơ tử cung, đẻ nhiềulần…) hoặc do ảnh hưởng của các loại thuốc mê, thuốc giãn cơ dùng trongchuyển dạ.

1.2.5 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.5.1 Cấu tạo : Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trílệch nhau

1.2.5.2 Mạch máu : Động mạch nuôi dưỡng âm đạo được tách từ 3 nguồn.

+ Động mạch CTC – ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ

+ Động mạch ÂĐ dài, tách ở động mạch hạ vị ( hoặc ở động mạch tử

cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ )

- Các yếu tố nguy cơ gây nên đờ tử cung bao gồm:

 Chất lượng cơ tử cung kém do sinh nhiều lần, tử

cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng,…

 Tử cung quá căng: do đa thai, thai to, đa ối.

 Chuyển dạ kéo dài

 Chuyển dạ quá nhanh

 Chuyển dạ có truyền oxytocin

 Nhiễm trùng ối Dựng cỏc thuốc giãn cơ gây mêsâu

 Sản phụ bị suy nhược, suy dinh dưỡng, thiếu máu

nặng, huyết áp cao trong thai kỳ

Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng[18] thì tỷ lệ CMSĐ ở những ngườimang thai trên 4 lần cao gấp 3 lần so với những người con so Tỷ lệ CMSĐ ởnhóm đẻ song thai (1,08%) cao hơn ở nhóm đẻ 1 thai (0,39%) và nhữngtrường hợp sinh trẻ có trọng lượng ≥ 4000g có tỷ lệ CMSĐ chiếm 0,69% tổng

số đẻ, cao hơn so với trường hợp sinh trẻ thấp cân hơn

Theo Combs-C.A[30] và cộng sự nghiên cứu 9598 trường hợp đẻ thường

có 374 trường hợp CMSĐ (chiếm 3,9%) tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơcủa CMSĐ sau đẻ là giai đoạn 3 kéo dài (OR = 7,56) Tiền sản giật (OR = 5,02),tiền sử CMSĐ (OR = 3,55) song thai (OR = 3,31) rách phần mềm (OR = 2,05)đầu không lọt (OR = 2,91) Forceps hoặc giỏc hỳt (OR = 1,66)…

Theo Gilber-L và cộng sự [34] thì chuyển dạ kéo dài là yếu tố nguy cơcủa CMSĐ Nếu giai đoạn 1 kéo dài > 12 giờ thì tỷ lệ CMSĐ gấp 3 lần

Theo Tsu-V.D [48] thì giai đoan 2 kéo dài trên 20 phút có liên quanđến CMSĐ do rau chậm bong là 4,2 lần, do đờ tử cung là 2,7 lần

Theo Combs-C.A[30] giai đoạn 3 kéo dài ≥ 30 phỳt thỡ nguy cơCMSĐ tăng lên hơn 4 lần

Theo Yao AC và Jin J[54]: Lượng máu chảy ở các mạch máu tử cungtại vị trí rau bám bị đứt khi rau bong là 500 – 800ml/phỳt Vì vậy đờ tử cung

sẽ gây mất 1 lượng máu đáng kể nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời

Theo Nguyễn Đức Hinh[10] tỷ lệ rách CTC do đẻ Forceps là 3,3%.Theo Vũ Thị Hồng Hạnh[9] là 3,1%

Những dấu hiệu làm nghĩ tới rách CTC, TSM là khi kiểm tra rau đủ,buồng tử cung toàn vẹn, tử cung co tốt mà máu vẫn chảy ra từ ÂĐ Nhữngthương tổn đường sinh dục nếu không kiểm tra kỹ rất dễ bỏ qua, gây mất máu

rỉ rả, tới khi được phát hiện thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ tử cungthứ phát

1.3.3 Nguyên nhân CMSĐ do rau:

1.3.3.1 Sót rau

Có thể gặp sau đẻ thường, sau đẻ thiếu tháng, đẻ có can thiệp bằng cácthủ thuật sản khoa, sau đẻ thai chết lưu, hãn hữu có thể sót rau sau mổ lấythai Nếu rau chỉ bị sót một ít thỡ khụng gõy chảy máu nhiều sau khi sổ thai

mà thường gây chảy máu muộn hơn sau một vài giờ trong thời kỳ hậu sản Theo Pernoll-M.L [46] tỷ lệ sót rau, sót màng rau chiếm 5-10% các trườnghợp CMSĐ Theo Anderson-H.F [27] thỡ sót rau làm cho tử cung co kém,

cho nên phải kiểm tra kỹ bánh rau để phát hiện sót rau hoặc cú bỏnh rau phụ.Nếu nghi ngờ sót rau thì kiểm soát tử cung là biện pháp phù hợp

1.3.3.2 Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là rau khụng bỏm hoàn toàn vào thõn tử cung mà 1 phầnhay toàn bộ bánh rau bám vào đoạn dưới tử cung

Cơ tử cung đoạn dưới mỏng chỉ có 2 lớp cơ vòng và cơ dọc không cólớp cơ chộo nờn khi rau bong thì tác dụng cầm máu do co cơ sẽ kém Hơn nữacác gai rau bám ở đoạn dưới tử cung thường ăn sâu vào lớp cơ tử cung doniêm mạc ở đây kém phát triển dẫn tới rau cài răng lược Theo Nguyễn ĐứcHinh [11] có 5,3% rau cài răng lược trên tổng số rau tiền đạo

1.3.3.3 Rau cài răng lược

Là trường hợp gai rau bám trực tiếp vào cơ tử cung, giữa các gai rau và

cơ tử cung không có lớp xốp của ngoại sản mạc do đó bánh rau bỏm sõu vàolớp cơ tử cung có khi xuyên tới thanh mạc tử cung Đây là bệnh hiếm gặp vàthường gặp ở người đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, tiền sử cú viờm niêmmạc tử cung Theo Anderson-H.F[27] thì rau cài răng lược thường liờn quanđến tiền sử mổ đẻ, sảy, nạo thai Theo Pernoll-M.L[46] thì tỷ lệ rau cài rănglược gặp từ 1/2000-1/7000 ca đẻ

Có 2 cách phân loại rau cài răng lược

- Phân loại theo mức độ bám của rau vào cơ tử cung theo chiều sâu:+ Placenta acreta: gai rau bám tới bề mặt tử cung

+ Placenta increta: gai rau xâm lấn vào cơ tử cung

+ Placenta percreta: gai rau xuyên qua cơ tử cung tới lớp thanh mạc

- Phân loại theo số lượng gai rau bám vào cơ tử cung

+ Rau cài răng lược toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung,

do đó không thể bóc được và gây chảy máu

+ Rau cài răng lược bán phần: là chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung,

do đó bánh rau có thể bong một phần lớn và gây CMSĐ Lượng máu chảy ra nhiềuhay ít tùy thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung

Rau bám chặt và rau mắc kẹt làm kéo dài giai đoạn sổ rau cản trở việc

co hồi tử cung gây nên CMSĐ

1.3.4 Do rối loạn đụng máu:

- Giảm fibrinogen hay gặp trong thai chết lưu, rau bong non, tắc mạch

ối, tiền sản giật, sản giật

- Các bệnh về đụng máu khỏc như xuất huyết giảm tiểu cầu,hemophilie, viêm gan

Đặc biệt những sản phụ chuyển dạ đẻ trong khi đang có triệu chứng củatình trạng viêm gan sẽ có nguy cơ CMSĐ và tử vong mẹ rất cao TheoNguyễn Dư Dậu[3] nghiên cứu các thai phụ bị viêm gan chuyển dạ đẻ trong

10 năm tại BVPSTW thấy: Tỷ lệ viêm gan trên tổng số sản phụ đẻ thường là

0,13% Trong số sản phụ viêm gan chuyển dạ đẻ có 30,1% có biến chứng sinhsợi huyết giảm < 2g/l Tỷ lệ CMSĐ của sản phụ viờm gan là 38,3%.

Các bệnh về rối loạn đụng máu gõy lờn CMSĐ có thể sau đẻ vài ngày

1.3.5 Các nguyên nhân khác:

- Do can thiệp không đúng cách trong thời kỳ sổ rau:

Các động tác đẩy ép tử cung hoặc kéo mạnh vào dây rốn khi rau chưabong có thể làm rối loạn cơ chế bình thường của thời kỳ sổ rau gây CMSĐ,đôi khi cũn gây lộn tử cung và choáng nặng Ngày nay tai biến này ít gặp

- Lộn tử cung: Tỷ lệ hiếm gặp từ 1/2000 – 1/20.000 ca đẻ trong 10 năm

từ 1970 – 1980 tại Đại học Michigan có 10 trường hợp lộn tử cung, tỷ lệ là1/1770 ca đẻ, lượng máu mất từ 500 – 2500ml kèm theo là tình trạng choángnặng Mức độ choáng liên quan đến mức độ CMSĐ

1.4 Chẩn đoán CMSĐ

1.4.1 Lâm sàng:

Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ,hầu hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượngmáu mất

Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diệncho 50% lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũn đang đọng lạitrong buồng tử cung Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấnđáy tử cung để xem có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung không, từ đómới đánh giá chính xác được mức độ nguy hiểm của CMSĐ

Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Cáctriệu chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạcnhợt, những trường hợp nặng thì có thể biểu hiện choáng như mạch nhanh,

huyết áp tụt, vã mồ hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà cúcỏc triệu chứng thực thể khác nhau.

Khối lượng máu mất so với khốilượng máu tuần hoàn (%)

CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30

-50 lần/phỳt)

- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng choáng và thường không

đo được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu Nếu không bù khối lượng tuầnhoàn ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch

Theo tác giả này thì thể tích máu của sản phụ 60kg ở tuổi thai 30 tuần

là 6000ml Bình thường máu mất sau cuộc đẻ đường âm đạo là từ 400 - 500ml

và mổ lấy thai là 1000ml Theo Gilstrap L.C and al[35] mổ lấy thai, đặc biệt

là khi phải gây mê sẽ làm tăng lượng máu mất

* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.

- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường do cácnguyên nhân đó nờu ở trên

- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ Theo Visscher-H.C [49] thì nguyênnhân thường gặp nhất của CMSĐ muộn là do thoái triển bất thường vùng raubám (abnormal involution of the placental), sót rau, bao gồm polip rau thườnggặp từ 10% - 15% CMSĐ muộn Theo Newton.M[40] CMSĐ hay gặp ở tuần

12 sau đẻ, chiếm 1 - 3%

1.4.3 Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đoán và xử trí CMSĐ:

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin,hematocrit, tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin,prothrombin, thời gian bán hủy thomboplastin, co cục máu

Tuy nhiên việc điều trị không cho phép đợi các kết quả xét nghiệm màviệc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm của máu, hoặc phẫuthuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng

1.5 Xử trí CMSĐ

Vấn đề quan trọng là tìm ra nguyên nhân gây CMSĐ Trên thực tếlâm sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song vớicác biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử tríđúng và kịp thời

Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ;

bù lại thể tích máu đã mất

Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra Máu cục bị giữ lại trongbuồng tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả Thiết lập đườngtruyền dung dịch tĩnh mạch, thông tiểu.

1.5.2 Những xử trí tiếp theo

Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa

- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau Nếu rau đã bong thìtiến hành đỡ rau Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàntoàn, khi đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nângthể trạng sản phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục

- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần thì phảitiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay Nếu là rau cài răng lược bán phần thìtùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cungbán phần hoặc bóc bằng tay

- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung,chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đụng máu

- Chẩn đoán sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau Nếuthấy thiếu hoặc nghi ngờ sót rau hay cú bỏnh rau phụ thì phải kiểm tra tử cungbằng tay

- Chẩn đoán đờ tử cung: sờ thấy tử cung mềm nhóo, đỏy tử cung caotrên rốn, tử cung không co chắc để thành khối an toàn Để giúp tử cung cochắc hơn ta có thể dùng oxytocin tiêm bắp, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắpergometrin sau khi đã kiểm soát tử cung Những năm gần đây Prostaglandinđược sử dụng rất hiệu quả với điều trị đờ tử cung, ngậm dưới lưỡi hoặc đặthậu môn.

- Chẩn đoán chấn thương đường sinh dục ta phải kiểm soát tử cung,kiểm tra CTC, AĐ, TSM để đánh giá mức độ tổn thương và có hướng xử tríphù hợp

- Rối loạn đụng máu cần phải được nghĩ đến trong những trường hợpthai chết lưu, rau bong non, tác mạch ối, hay sau khi chảy máu cấp với sốlượng nhiều CMSĐ do rối loạn đụng máu hay gặp trên sản phụ sau đẻ cóbệnh gan và tình trạng thường rất nặng

Nếu sau khi đã loại trừ và điều trị các nguyên nhân khỏc gõy bănghuyết mà máu vẫn tiếp tục chảy, nhất là khi thấy máu chảy ra không đônghoặc đụng kộm, cỏc vết chích bị tụ máu thì phải nghĩ đến nguyên nhân rốiloạn đụng máu

Chẩn đoán xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng về đụng máunhư thời gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen,…Nếu có rối loạn đụng máu, cần được điều trị bằng cách truyền máu tươi, cácyếu tố đụng máu tùy từng trường hợp cụ thể

1.5.3 Các phương pháp kiểm soát CMSĐ do đờ tử cung

Sau khi kiểm soát tử cung, dùng oxytocin, ergometrin mà tình trạng đờ

tử cung không cải thiện thì chúng ta nờn dựng một trong các biện pháp sau:

1.5.3.1 Ép tử cung và xoa bóp tử cung

Theo Pernoll-M.L[46] bước quan trọng nhất để xử trí đờ tử cung là ép

tử cung bằng 2 tay (Bimanual compression) trong vòng 20 -30 phút hoặc hơn.Đặt một ống thông tiểu Foley trong suốt quá trình ép Đây là một phươngpháp xử trí CMSĐ do đờ tử cung xem là hiệu quả cao

1.5.3.2 Sử dụng Prostaglandin (PG)

Ngày nay Prostaglandin đã và đang được ứng dụng nhiều trong lĩnhvực sản khoa Đặc biệt Prostaglandin được sử dụng trong việc điều trị vàphòng ngừa CMSĐ do đờ tử cung

- PGF2α được mô tả lần đầu vào năm 1976 để điều trị CMSĐ

Hayashi-R.H [36] đã nghiên cứu 54 trường hợp CMSĐ nặng đã điều trịbằng các liệu pháp thông thường như (oxytocin, ergometrin, mat-xa) màkhông có hiệu quả Sau đó tác giả đã sử dụng tiêm bắp PGF2α với liều là0,25mg và có thể nhắc lại tới 5 lần, cách nhau 1,5 giờ tùy thuộc vào đáp ứngcủa cơ tử cung Tỷ lệ thành công điều trị CMSĐ là 86% Tác dụng phụ gặp

<10%, gồm: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, sốt

OleenM.A [41] và cộng sự nghiên cứu dùng hemabate (15 methy PGF2α) điều trị 237 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung có 208 trường hợp chokết quả tốt chiếm 87,8%

PGE1: (biệt dược là misoprostol) O’Brien P và cộng sự [42] đã nghiêncứu sử dụng misoprostol đặt trực tràng để điều trị CMSĐ trong những trườnghợp không đáp ứng với oxytocin và ergometrine Các tác giả nhận thấy vớiliều 1000«g misoprostol (5 viên) đặt trực tràng, thuốc dễ hấp thu, có hiệu quảtạo cơn co tử cung trong vòng 3 phút

Các trường hợp thất bại được các tác giả ghi nhận là có liên quan vớinhiễm khuẩn ối.

- PGE2: Hertz-R.H [37] và cộng sự đã sử dụng PGE2 đặt âm đạo đểđiều trị CMSĐ Tuy nhiên các tác giả chỉ mới nêu một vài trường hợp

Theo nghiên cứu của Lê Công Tước[23] tại BVPSTW trong 5 năm

2000 – 2004 có 230 trường hợp thắt ĐMTC để điều trị CMSĐ cho kết quảthành công 83,5% Trong đó tỷ lệ thành công cao nhất (100%) với nguyênnhân do rau bong non, tỷ lệ thành công thấp nhất (57%) với loại nguyên nhânCMSĐ do RTĐ

Cũng theo tác giả này thì thắt ĐMTC thực hiện chủ yếu trong mổ lấythai (96,5%) đạt tỷ lệ thành công 84,2% Thắt ĐMTC sau đẻ đường âm đạogặp ít nhất chiếm 1,3% nhưng tỷ lệ thành công lại thấp nhất là 33,3%, có thể

do CMSĐ ở sản phụ đẻ thường khi các điều trị nôi khoa không kết quả buộcphải can thiệp thắt ĐMTC thì lượng máu mất đã khá nhiều gây đờ TC thứphỏt khú hồi phục

Nguyễn Huy Bạo và Đặng Minh Nguyệt[2] tiến hành thắt ĐMTC theo

kỹ thuật O’Leary cho 14 trường hợp mổ đẻ chảy máu tử cung cho kết quả cầmmáu 100%

1.5.3.5 Thắt động mạch hạ vị

Khi đã tiến hành thắt ĐMTC 2 bên theo thứ tự 5 bước của S.A [25]mà không cầm được máu thỡ cỏc nhà sản khoa sẽ tiến hành thắt ĐM

Abdrabbo-hạ vị để bảo tồn tử cung với những trường hợp có chỉ định bảo tồn TC

Vào năm 1960 lần đầu tiên, thắt động mạch hạ vị được sử dụng trongsản khoa để điều trị CMSĐ Clark-S.L [29] và cộng sự thắt động mạch hạ vịcho rách vết mổ đoạn dưới tử cung, rau cài răng lược thể acreta Hiệu quảcầm máu là 42% (8/19) Số còn lại phải cắt tử cung Các tác giả này cũng sosánh với 59 bệnh nhân cắt tử cung bán phần ngay mà không thắt động mạch

hạ vị thì thấy rằng ở nhóm thắt động mạch hạ vị tỷ lệ mất máu, thời gian phẫuthuật, biến chứng trong mổ cao hơn

Fernandez-H và cộng sự [32] nghiên cứu từ 1978 – 1986 ở bệnh việnAntoine Bộclốre (Phỏp) cú 8 bệnh nhân bị CMSĐ nặng và thắt động mạch hạ

vị Tần suất thắt động mạch hạ vị là 4/10.000 trẻ sinh ra Kết quả là cáctrường hợp này cầm được máu và không phải cắt tử cung

Theo một số tác giả thì thắt động mạch hạ vị cho tỷ lệ thành công 40 -80%.Tuy nhiên phương pháp thắt động mạch hạ vị có một số tai biến như:chảy máu do làm rách tĩnh mạch hạ vị Ở động tác búc tỏch, luồn chỉ quađộng mạch hạ vị, gây tổn thương niệu quản, thắt nhầm động mạch chậu ngoàigây hoại tử chi dưới

1.5.3.6 Cắt tử cung

Đây là phương pháp chắc chắn để xử trí triệt để CMSĐ

Clark-S.L và cộng sự [29] đã nghiên cứu hồi cứu 70 trường hợp cắt tửcung vì CMSĐ ở Los Angeles và ở California từ 1978 – 1982, trong đó 60trường hợp cắt tử cung sau mổ lấy thai (86%) 10 trường hợp sau đẻ đường âmđạo (14%) Các chỉ định thường gặp nhất cho cắt tử cung là:

Các tác giả nhận thấy các yếu tố nguy cơ với đờ tử cung bao gồm:

- Nhiễm khuẩn ối

- Mổ đẻ vì chuyển dạ ngừng tiến triển

1.5.3.7 Phương pháp gây tắc động mạch tử cung, động mạch hạ vị.

Trong những năm gần đây phương pháp gây tắc động mạch trở thànhmột kỹ thuật có hiệu quả cao để xử trí chảy máu trong lĩnh vực sản phụ khoa Vào năm 1979, trường hợp đầu tiên gây tắc nhánh âm đạo của động mạch hạ

vị đã điều trị thành công CMSĐ mà trước đó đã phải cắt tử cung và thăt độngmạch hạ vị Các tác giả nhận thấy phương pháp gây tắc động mạch có những

ưu điểm như sau:

- Dễ xác định vị trí chảy máu

- Bảo tồn tử cung và chức năng sinh sản

Năm 1980, Pais-S.O [44] và cộng sự đã điều trị thành công 2 trườnghợp CMSĐ nặng với phương pháp gây tắc động mạch hạ vị bằng gelfoam

Yamashita-Y và cộng sự [50] đã sử dụng phương pháp gây tắc độngmạch hạ vị bằng gelatinsponge (gelfoam) qua catheter luồn vào tĩnh mạch đùiđến vị trí chảy máu được quan sát dưới màn huỳnh quang cho 6 trường hợpCMSĐ nặng tại bệnh viện Kumamoto (Nhật bản), trong đó 5 trường hợpCMSĐ do rách CTC và AĐ; 1 trường hợp do vỡ tử cung (4 trường hợp bịkhối máu tụ lớn ở âm đạo và ở phúc mạc thành sau Có 2 trường hợp cắt tửcung trước khi gây tắc mạch) Sau khi gây tắc động mạch hạ vị cả 6 trườnghợp đều cầm máu, không có biến chứng nào và ở những bệnh nhân khôngphải cắt tử cung thì kinh nguyệt trở lại bình thường Kỹ thuật này có 4 ưuđiểm so với thắt động mạch hạ vị:

- Tỷ lệ tuần hoàn bàng hệ thấp

- Hiệu quả ép khối máu tụ được duy trì

- Động mạch đang chảy máu có thể nhìn thấy

- Là kỹ thuật ít xâm nhập

Theo Pelage-J.P và cộng sự [45] gây tắc nghẽn động mạch tử cung cho

51 sản phụ bị CMSĐ nặng (1994 - 1997), sau khi đã thực hiện các biện phápthích hợp mà không cầm được máu, cỏc tác giả nhận thấy kết quả gây tắcđộng mạch tử cung thành công 89% cho 37 trường hợp CMSĐ sớm, và 97%cho 14 trường hợp CMSĐ muộn Các tác giả cho rằng gây tắc nghẽn độngmạch tử cung là biện pháp an toàn và hiệu quả để điều trị CMSĐ muộn

1.5.4 Hồi sức

- Khi có CMSĐ thì phải cho sản phụ nằm đầu thấp, thở oxy, sưởi ấm,

bù lại thể tích máu đã mất, bù lại khối lượng tuần hoàn Trong khi chờ máuthỡ thường bù dung dịch gelafundin, haesterile, ringer lactat, NaCl 9% Tốc

độ truyền phụ thuộc vào tình trạng sản phụ, mạch, huyết áp, lượng máu mất

1.6 Các hậu quả của CMSĐ

1.7 Dự phòng CMSĐ

Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng như:

- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh

- Sử dụng đúng chỉ định oxytocin trong chuyển dạ

- Không thực hiện Forceps, giỏc hỳt khi không đủ điều kiện

- Phải tôn trọng sinh lý của giai đoạn sổ rau

Không vội vã lấy rau trong giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý của tử cung, vì

có thể làm rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Sau khi rau sổ,nếu thấy sót rau phải kiểm soát tử cung Trong giai đoạn sổ rau nếu máu đóchảy ra khoảng 300gram mà rau vẫn chưa bong hoặc nếu hơn 30 phút sau khi

sổ thai mà rau vẫn chưa bong thì phải bóc rau nhân tạo

- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật

- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch

- Xử trí tích cực giai đoạn 3:

* Với oxytocin: Bùi Thị Phương [17] nghiên cứu tiêm 10UI oxytocinpha với 10ml glucose 5% tiờm vào tĩnh mạch mẹ ngay sau sổ thai, tác giảnhận thấy lượng máu mất giảm trên 50% so với nhóm chứng và thời gian giaiđoạn III ngắn hơn so với nhóm chứng là 2,37 phút

Theo một số tác giả [38] [39] [47] [52] xử trí tích cực giai đoạn 3chuyển dạ làm giảm 1/3 lượng máu mất sau đẻ

Theo Bùi Sương và cộng sự [19] nghiên cứu xử trí tích cực giai đoạn 3chuyển dạ thấy lượng máu mất trung bình giảm 1,5 lần so với nhóm xử trí cổ điển(p< 0,001) Thời gian sổ rau càng dài, lượng máu mất càng tăng, xử trí tích cựcgiai đoạn 3 làm giảm thời gian bong rau ẵ so với xử trí bong rau cổ điển

Sorioano-D và cộng sự đã nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng ngừaCMSĐ giữa oxytocin phối hợp với ergometrine (tiêm bắp) và oxytocin đơnthuần (tiêm tĩnh mạch) kết quả cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ CMSĐ

giữa 2 phương pháp này Nhưng thời điểm dùng thuốc sau khi sổ đầu thai nhithì tỷ lệ CMSĐ thấp hơn có ý nghĩa so với cho thuốc sau khi sổ rau ở cả haiphương pháp.

* Với misoprostol (PGE1) Huỳnh Thị Ngọc Thủy [20] và cộng sự đãnghiên cứu sử dụng misoprostol liều 400«g đặt trực tràng ngay sau khi sổ đầuthai nhi với nhũng đối tượng có nguy cơ CMSĐ hoặc không có nguy cơCMSĐ, tác giả nhận thấy misoprostol làm giảm lượng mất và làm ngắn thờigian giai đoạn III

Bamigboye-A.A và cộng sự [28] đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng

có đối chứng đánh giá hiệu quả của misoprostol 400 «g đặt trực tràng đểphòng ngừa ngay sau khi sổ thai, tỷ lệ CMSĐ thấp hơn tuy nhiên không có ýnghĩa thống kê

EL-Refaey H và cộng sự [31] nghiên cứu sử dụng đường uốngmisoprostol liều 600«g ngay sau khi sổ thai Các tác giả nhận thấy misoprostol

có hiệu quả phòng ngừa CMSĐ và ít gây ra tác dụng phụ

* Với duratocin: gần đây tại Việt Nam bắt đầu sử dụng trong rút ngắngiai đoạn 3 và dự phòng CMSĐ Duratocin là chất đồng vận của oxytocin, cótác dụng kéo dài, với một liều duy nhất được chỉ định trong ngăn ngừa mấttrương lực tử cung và CMSĐ, làm giảm lượng máu mất và ít cần các biệnpháp khỏc vỡ nó duy trì thời gian co bóp tử cung tới 120 phút [5]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

- Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả các trường hợp đã được chẩn đoánCMSĐ (số lượng máu mất >500ml) trong vòng 24h sau đẻ thường, canthiệp thủ thuật như Forceps, giỏc hỳt, sau mổ lấy thai tại Bệnh việnBVPSTW trong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 - 2009

- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân :

 Tuổi thai từ 22 tuần trở lên

 Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai

 Lượng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml: có ít nhất 1 trongcác tiêu chuẩn sau:

1 Phải truyền máu điều trị

2 Lượng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml

3 Phải cắt TC cầm máu

 Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ

- Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :

 Bệnh nhân chuyển từ nơi khác tới

 Thời gian phát hiện CMSĐ >24h

 Hồ sơ bệnh án ghi không đầy đủ

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang, vì vậy chúng tôi chọn

cỡ mẫu toàn bộ số bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị CMSĐ tại BVPSTWtrong 2 giai đoạn 1998 – 1999 và 2008 – 2009

Số bệnh án CMSĐ trong nghiên cứu của chúng tôi là 348 gồm giaiđoạn 1998 – 1999 có 119 trường hợp, giai đoạn 2008 – 2009 có 229 trườnghợp CMSĐ

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

Đây là nghiên cứu hồi cứu các trường hợp điều trị chảy máu sớm sau

● 2 giờ đầu sau sổ rau.

● 6 giờ đầu sau sổ rau

● 6 – 24 giờ sau sổ rau

9 Các nguyên nhân gây CMSĐ

- Chảy máu diện rau bám trong rau tiền đạo

* Sau kỹ thuật mổ khâu đoạn dưới chưa tốt hoặc đoạn dưới tử cung

bị rách phức tạp khâu phục hồi khó khăn, chảy máu thành bụng

* Rối loạn đụng máu do viêm gan, giảm tiểu cầu

* Phong huyết tử cung rau

10 Các phương pháp xử trí CMSĐ.

* KSTC + thuốc tăng co TC

* Bóc rau nhân tạo + KSTC + thuốc tăng co TC

* Khâu vết rách đường sinh dục

* Mổ cắt TCBP hoặc cắt TCHT

* Thắt ĐMTC

* Thắt ĐMHV

* Khâu mũi Blynch

* Khâu lại mỏm cắt chảy máu

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

Các số liệu được xử lý theo chương trình phần mềm EPI – INFO

Xử dụng test X2 so sánh 2 tỷ lệ

Có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

Là nghiên cứu hồi cứu dựa trên số liệu từ hồ sơ bệnh án, bệnh nhân đã

ra viện, tất cả thông tin về bệnh nhân đều được giữ kín

Đề cương được thông qua bởi hội đồng chấm đề cương của BMPStrường ĐHY Hà Nội, các thầy cô, giáo sư của BVPSTW và BMPS

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhận xét : Tỷ lệ CMSĐ giai đoạn 1 là 0.81%, giai đoạn 2 giảm còn 0.60%.

Sự khác biệt này có nghĩa thống kê với p< 0.01

3.2 Phân bố về tuổi của các trường hợp CMSĐ

Nhận xét : Độ tuổi gặp nhiều là 25 – 34, giai đoạn 1 chiếm 56%, giai đoạn 2

chiếm 63% Trẻ nhất là 17 tuổi, nhiều tuổi nhất là 48

3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Bảng 3.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Tuổi thai Giai đoạn

Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 23 tuần

Tuổi thai lớn nhất là 43 tuầnTuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần

Giai đoạn 1 gặp 74.8%(89/119) Giai đoạn 2 là 65 Giai đoạn 2 là 65.9%(151/229)