Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai chủ động tại bệnh viện phụ sản trung ương từ tháng 92017 đến tháng 92018

Những nghiên cứu gần dây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thaiMLT đã khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLTcủa Tổ chức Y tế Thế giới WHO năm 1985 là tốt nhất ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mổ lấy thai (MLT) là kỹ thuật mở tử cung ra để lấy thai, rau và màngrau qua đường rạch trên bụng hoặc qua túi cùng âm đạo trong một số íttrường hợp MLT có lịch sử lâu đời, từ hàng trăm năm trước công nguyên Phẫuthuật MLT ngày càng hoàn thiện, cùng với sự phát triển không ngừng của y học,

sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn

và tiệt khuẩn, đã cứu sống biết bao bà mẹ và trẻ sơ sinh

Nhờ có những tiến bộ này mà việc sinh đẻ của phụ nữ đã trở nên dễdàng hơn rất nhiều Tuy nhiên không nên vì những ưu điểm của nó mà chophép lạm dụng quá mức các chỉ định mổ lấy thai của các thầy thuốc lâmsàng Trên thực tế chúng ta đều biết đẻ đường âm đạo là phương pháp sinh

lý và tốt nhất cho mẹ và thai MLT chỉ nên thực hiện trong trường hợp cóbệnh lý của mẹ và thai không cho phép đẻ đường âm đạo Tuy nhiên trongnhững năm gần đây, chất lượng cuộc sống ngày càng tăng cao, mỗi gia đìnhthường chỉ sinh từ một đến hai con nên người ta càng quan tâm đến sức khỏe

và thai nghén của mình Họ muốn “mẹ tròn con vuông”, lại có quan điểmcho rằng “mổ lấy thai thì con thông minh hơn”, sợ đẻ bị đau, một số trườnghợp muốn xin mổ theo yêu cầu để chọn ngày giờ và sản phụ cho rằng họ cóquyền được chọn cách đẻ theo ý muốn Trước những sức ép tâm lí đó, ngườithầy thuốc sản khoa có thể sẽ bị động đi tới quyết định mổ lấy thai Tỉ lệMLT ở nhiều nước trên thế giới cũng có xu hướng tăng nhanh trong vònghai mươi năm trở lại đây, đặc biệt là ở các đang nước phát triển Tỉ lệ MLT

ở Mĩ năm 1996 là 21% đến năm 2014 tỉ lệ này là 322,4% Năm 2001, tỉ lệMLT ở Anh là 21,4%, tăng gần 5 lần so với năm 1971 Ở các nước Châu Mỹ

La Tinh: khảo sát ở 8 quốc gia cho thấy tỉ lệ MLT >30% như ở Paraguay là42%, Ecuador là 40% Tại Việt Nam, tỉ lệ MLT ngày càng tăng cao: theocác nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương (BVPSTƯ) qua các năm,năm 1997 là 34,6% , năm 2005 là 39,1%

Những nghiên cứu gần dây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai(MLT) đã khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLTcủa Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 là tốt nhất chỉ nên từ 5 – 10%.Khi tỉ lệ này vượt trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con Mặc dù MLT có thể cứu được tính mạng của mẹ và thai nhi trong một sốtình huống cấp cứu nhưng trong khi có sự gia tăng tỉ lệ MLT mà không cóbằng chứng cho thấy có sự giảm bệnh suất và tử suất cho mẹ và trẻ sơ sinh.Trong khi đó lại có sự tăng tỉ lệ của những biến chứng liên quan đến MLT.Tuy nhiên tỉ lệ MLT cũng nên được xem xét một cách toàn diện, cân nhắcđến cả lợi ích và nguy cơ: bệnh suất và tử suất chu sinh, bệnh suất và tử suấtcủa mẹ, diến tiến, kết cục chuyển dạ sinh, các khiếu nại, sự cố bất lợi và yếu

tố pháp lý, nguồn nhân lực và cơ sở hạ tầng, sự hài lòng của thai phụ vànhân viên y tế, tài chính Tại Việt Nam cho đến nay đã có một số công trìnhnghiên cứu về các chỉ định mổ lấy thai nói chung nhưng chưa thấy có nghiêncứu nào đề cập đến các chỉ định mổ lấy thai chủ động Để góp phần nghiêncứu về các chỉ định mổ lấy thai nói chung và mổ lấy thai chủ động nói riêng,chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai chủ động tại Bệnh

viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018” nhằm hai mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lươc về lịch sử mổ lấy thai

- Gabert và Bey đã chia lịch sử mổ lấy thai thành 3 giai đoạn: trướcnăm 1500, giai đoạn từ 1500 - 1877 và từ năm 1878 cho đến nay Trước năm

1500, các tài liệu về mổ lấy thai không rõ ràng và các thông tin không đượckiểm chứng Sau năm 1500, có nhiều tài liệu đề cập đến mổ lấy thai và tỉ lệthành công cũng tăng lên

- Y văn ghi nhận ca mổ đầu tiên mà mẹ và con đều sống, trường hợpnày ghi nhận tại Thụy Sỹ vào năm 1500 Người thực hiện ca mổ có tênJacob Nufer (thợ thiến lợn) ở Thụy Sĩ, đã thực hiện ca mổ lấy thai trên chínhngười vợ của mình Sau 7 ngày chuyển dạ sinh và 13 bà mụ giúp đỡ nhưng

bà vợ không thể sinh được, bà ta đau rất nhiều và muốn mổ lấy thai Tuynhiên, luật thời đó không cho phép mổ lấy thai khi mẹ còn sống Sau khi bà

ta yêu cầu lần thứ 2 người đứng đầu thành phố mới đồng ý và Jacob Nufertiến hành mổ cho vợ ngay tại bếp nhà mình Sau khi được mổ lấy thai, bà tacòn sinh được thêm 5 lần có 1 lần sinh đôi Đứa bé được mổ lấy thai sốngđến 77 tuổi Đây cũng là trường hợp đầu tiên sản phụ có vết mổ lấy thai đẻđường âm đạo thành công Tuy nhiên, các tác giả trên thế giới nghi ngờ mức

độ xác thực của câu chuyện này, vì đến 82 năm sau, câu chuyện này mớiđược nhắc đến trong quyển Treatise on Caesarean Section Tuy có nhiềunghi ngờ xung quanh ca mổ thành công của Jacob Nufer, nhưng các tác giảcũng tìm ra được các lí do giải thích sư thành công này Do có nhiều ca mổlấy thai thực hiện thành công ở vùng nông thôn – nơi ít hoặc không có sựtham gia của nhân viên y tế (các thầy thuốc chỉ mổ lấy thai khi mẹ gần chếthoặc đã chết) cho thấy rằng “nên tiến hành mổ lấy thai sớm hơn trước khi

mẹ tử vong vă như vậy, thai ít bị suy” - điều năy có thể tăng khả năng sốngsót của mẹ vă thai nhi Jacob Nufer đê mổ cho vợ mình khi bă ta còn khoẻmạnh, vì vậy khả năng sống sau mổ cao Từ những dữ kiện năy Roussettkhuyín rằng nín thực hiện mổ lấy thai khi người mẹ còn sống khoẻ mạnh vẵng ta lă người đầu tiín thực hiện phẫu thuật trín người còn sống

- Năm 1610, Trautmann đê thực hiện ca mổ lấy thai đầu tiín khi mẹ cònsống Ca mổ được thực hiện tại Wittenberg (Đức) vă có 2 nữ hộ sinh chứngkiến Tuy nhiín, bệnh nhđn của ông ta chết sau khi mổ 25 ngăy do nhiễmtrùng nhưng cơ tử cung lănh tốt

- Vì cuộc mổ được thực hiện trín băn ăn hoặc trín giường, ở nhă nín tỉ

lệ nhiễm trùng thấp vă tỉ lệ sống cao Giai đoạn năy trong bệnh viện đượcxem lă khu vực nguy hiểm vă lă “mảnh đất lđy nhiễm cao” vì câc phẫu thuậtviín ở thời điểm năy thường không rửa tay khi phẫu thuật vă khâm giữa câcbệnh nhđn Câc tâc giả cho rằng nếu được thầy thuốc mổ thì khả năng sốngsót của lă 10%, nếu mổ ở nhă thì khả năng sống sót lín đến 50%

- Thím 1 giả thuyết nữa lă do đặc thù nghề nghiệp của mình nín JacobNufer có kiến thức về giải phẫu học (đđy lă môn học bắt buộc với câc phẫuthuật viín); văo thời điểm đó, câc thầy thuốc chắc chắn không hiểu rõ về cấutrúc giải phẫu người Năm 1543, Andreas Vesalius xuất bản quyển sâch vềgiải phẫu đầu tiín có tín lă De Corporis Humani Fabrica, trong đó có mô tảcấu trúc bình thường của thănh bụng vă cơ quan sinh dục nữ

- Từ thế kỷ thứ 16, câc bâc sĩ sản khoa thường từ chối thực hiện mổ lấythai ở những sản phụ còn sống vì tỉ lệ tử vong mẹ rất cao Suốt thế kỉ 19(1787 – 1876), tại Paris không có ca mổ lấy thai năo được thưc hiện thănhcông (người mẹ sống sau mổ) Sau khi mổ câc bâc sĩ sản khoa thường khôngkhđu cơ tử cung mă xoa bóp đây tử cung với hi vọng tử cung co bóp sẽ lămgiảm mất mâu nhưng không thănh công Vì vậy trong thời gian năy sản phụ

thường tử vong do mất máu và nhiễm trùng Mặc dù khâu cơ tử cung đãđược bác sĩ người Pháp tên là Lebas thực hiện vào năm 1769, nhưng kĩ thuậtkhâu cơ tử cung chỉ phổ biến khi phương pháp phẫu thuật Max SaumIngerđược giới thiệu, đã giúp làm giảm tỉ lệ tử vong của mẹ sau mổ lấy thai.

- Vào giai đoạn cuối của lịch sử mổ lấy thai (1878 - nay), có nhiều kĩthuật mổ lấy thai ra đời Trong thời gian này, kĩ thuật mổ của Porro đượcphổ biến ở Hoa Kỳ và Anh vì giúp giảm tỉ lệ tử vong rất nhiều Kĩ thuật mổcủa Porro (Eduardo Porro là giáo sư sản khoa người Ý ở Pavia) ra đời năm

1876, bao gồm cả cắt tử cung bán phần và 2 phần phụ sau khi mổ lấythai.Với kĩ thuật này thì tỉ lệ nhiễmtrùng và mất máu giảm, tuy nhiên bệnhnhân sẽ không thể có thai lại và mãn kinh sớm Kĩ thuật mổ này đã đượcJoseph Cavallini giới thiệu và năm 1768 nhưng thực hiện không thành công(Gabert và Bey, 1988) Sau đó ca cắt tử cung sau mổ lấy thai đầu tiên tạiHoa Kỳ do Richardsonn thực hiện vào năm 1881

- Vào năm 1882, Max SaumIger ở Leipzig đã tiến hành khâu cơ tử cung(bằng chỉ bạc và silk) sau khi mổ lấy thai Kĩ thuật này đã thành công vàgiảm tỉ lệ tử vong tương đương kĩ thuật mổ của Porro, nhưng không phải cắt

tử cung và từ đó các nhà phẫu thuật bắt đầu thay đổi kĩ thuật mổ lấy thai Sợichỉ bạc đã được bác sĩ phụ khoa người Hoa Kỳ là J Marion Sims giới thiệuvào đầu thế kỉ 19 Đầu tiên ông ta dùng sợi chỉ này để khâu vết rách âm đạo

do tổn thương âm đạo sau khi sinh

- Một điều rất thú vị là những ca mổ lấy thai thành công thường đượcthực hiện ở những nơi xa bệnh viện Những nơi thực hiện các ca mổ này đều

ở “ vùng sâu vùng xa” - nơi không có nhân viên y tế Vì vậy thời điểm mổthường được tiến hành sớm ( vì ở những nơi khác, theo luật quy định, chỉ

mổ khi người mẹ sắp chết hay đã chết) – điều này giúp mẹ phục hồi sớmhơn và khi mổ sớm thì thai sẽ ít nguy cơ bị suy nên tỉ lệ sống cao hơn Vào

khoảng năm 1860, nhà phẫu thuật người Anh đã giới thiệu một phương pháp

vô khuẩn là sử dụng carbolic acid Phương pháp này đã làm giảm tỉ lệ tửvong do nhiễm trùng (nhiễm trùng là một trong những nguyên nhân gây tửvong nhiều nhất) Vì trong thời điểm này, chúng ta chưa có kháng sinhchống lại tình trạng nhiễm khuẩn Alexander Fleming đã phát hiện rapenicillin vào năm 1928, nhưng 10 năm sau penicillin mới được 1 nhà hoásinh người Anh gốc Đức Ernest Chain, nhà nghiên cứu bệnh học Úc HowardFlorey và một số nhà khoa học khác nghiên cứu và đưa vào sử dụng Từ khiđược đưa vào sử dụng lần đầu tiên vào khoảng năm 1940, penicillin đã làmgiảm đáng kể tỉ lệ tử vong cho mẹ và trẻ sơ sinh

- Vào khoảng năm 1880 - 1925, các thầy thuốc đã có kinh nghiệm mổngang đoạn dưới tử cung Kĩ thuật này đã làm giảm nguy cơ nhiễm trùng và

vỡ tử cung ở lần mang thai sau Kĩ thuật mổ ngang đoạn dưới này được khởixướng đầu tiên bởi bác sĩ sản khoa người Anh tên là James Munro Kerr(giáo sư sản khoa ở Glasgow) và kĩ thuật này nhanh chóng được phổ biếnkhắp nơi Joseph B DeLee và Alfred Cbeck đã phổ biến kĩ thuật mổ này tạiHoa Kỳ

- Một trong những phát hiện làm kĩ thuật mổ lấy thai phát triển vượtbậc đó là khi bác sĩ nha khoa William TG Morton (Bệnh viện đa khoaMassachusetts) đã dung “diethyl ether” để giảm đau khi phẫu thuật khối uvùng mặt vào năm 1846 Sau đó phương pháp vô cảm này được phổ biếnkhắp châu Âu Hoàng hậu Victoria đã dung chloroform như là phương phápgiảm đau khi sinh hoàng tử Leopold vào năm 1853 và Beatrice vào năm

1857 Về sau phương pháp này được sử dụng trong sản khoa và mổ lấy thai.Phương pháp vô cảm đã giúp giảm tỉ lệ tử vong của bệnh nhân trong và saumổ.Ngoài ra, phương pháp vô cảm còn giúp các bác sĩ có thời gian để cầmmáu, vệ sinh ổ bụng và có thời gian để rút kinh nghiệm trong phẫu thuật

- Khi phẫu thuật lấy thai trở nên an toàn hơn, một số bác sĩ sản khoa cókhuynh hướng chỉ định mổ sớm hơn thay vì phải chờ đợi nhiều giờ xem sảnphụ có sinh được hay không Các bác sĩ như: Franz von Winckel ở Đức,Thomas Radford ở Anh và Robert Harris ở Hoa Kỳ là những người đi đầutrong chủ trương này Tỉ lệ tử vong giảm nhiều khi người mẹ được mổ sớm.

- Ở xã hội phương Tây người phụ nữ không được học y cho đến tậncuối thế kỷ 19 Tuy nhiên, vào năm 1815 – 1821, James Miranda StuartBarry là người phụ nữ đầu tiên thực hiện ca mổ lấy thai tại Nam Phi khiphục vụ trong quân đội (bà đã cải trang thành nam giới để phục vụ trongquân đội)

- Ca mổ lấy thai đầu tiên ở Châu Phi được 1 nhà du lịch người Anh mô

tả (RW Feikin) vào năm 1879 tại Uganda Người mổ dung rượu chuối đểcho sản phụ uống say và rửa tay với sát trùng vết mổ Ông ta rạch da đườnggiữa và đốt vết mổ để cầm máu Sau khi lấy em bé, ông ta xoa tử cung để tửcung co hồi để cầm máu, không khâu cơ tử cung Bệnh nhân phục hồi tốt.Một ca mổ lấy thai tương tự ở Rwanda cũng đã được báo cáo

- Một vài trường hợp mổ lấy thai được thực hiện một cách “bất ngờ”.Một báo cáo tại Hà Lan vào năm 1647, tình huống xảy ra tại Zaadan, mộtsản phụ mang thai 9 tháng bị 1 con bò tót húc vào bụng, gây thủng tử cung

và sinh bé Tuy nhiên người mẹ đã chết sau 36 giờ

- Elizabeth Bennet là sản phụ đầu tiên sống sau khi mổ lấy thai tại Hoa

Kỳ, ca mổ được thực hiện năm 1794, bé gái và người mẹ phục hồi tốt.Người thực hiện ca mổ này là chồng cô ta Jesse – 1 bác sỹ nội khoa Sau khichuyển dạ khó khan, Elizabeth đã đề nghị các bác sỹ tiến hành mổ cho mình

để cứu đứa bé Tuy nhiên các bác sỹ đã từ chối và chính Jesse đã thực hiện

ca này

- Trước những năm 50 của thế kỷ XX, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn,chưa có kháng sinh và hạn chế trong gây mê nên MLT được áp dụng rất hạnchế Chỉ từ khi có kháng sinh ra đời, MLT mới được áp dụng rộng rãi và từ

đó tới nay, do sự phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệtkhuẩn, kháng sinh, truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơcủa MLT nên các chỉ định mổ ngày càng rộng rãi

- Vào đầu thập kỷ 60 của thế kỷ XX ở Việt Nam MLT lần đầu tiênđược áp dụng tại khoa sản bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) là MLT theophương pháp cổ điển Sau đó giáo sư Đinh Văn Thắng thực hiện mổ ngangđoạn dưới tử cung lấy thai tại bệnh viện Bạch Mai và ngày nay phương phápnày được áp dụng rộng rãi ở các địa phương trong toàn quốc

1.2 Giải phẫu của tử cung liên quan đến mổ lấy thai

1.2.1 Giải phẫu tử cung khi chưa có thai

1.2.1.1 Hình thể ngoài

- Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung Thân tử cung hình thang đáy

lớn ở trên có hai sừng ờ hai bên Sừng tử cung là chỗ chạy vào của vòi tử cung

và là nơi bám của dây chằng tròn và dây chằng tử cung - buồng trứng

- Thân tử cung dài 4 cm, rộng 4,5 cm Eo tử cung nhỏ dài 0,5 cm Cổ tửcung dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm

- Hướng: Tử cung gập trước và ngả trước tạo với cổ tử cung một góc

120 độ và với âm đạo một góc 90 độ

- Liên quan của tử cung: có 2 phần là phần trên âm đạo và phần nằmtrong âm đạo

+ Phần trên âm đạo: gồm phần thân tử cung, eo tử cung và một phần cổ

tử cung

+ Phần nằm trong phúc mạc: phúc mạc từ mặt trên của bàng quangxuống lật lên phủ mặt trước của tử cung tạo thành túi cùng bàng quang tử cung,

phúc mạc phủ mặt đáy và mặt sau tử cung, lách giữa tử cung và trực tràng tạothành túi cùng Douglas, lách xuống 1/3 trên âm đạo hai lá phúc mạc ở mặttrước và mặt sau tử cung kéo dài ra hai bên tạo thành dây chằng rộng.

+ Phần nằm ngoài phúc mạc: ở mặt trước và sau eo tử cung lá phúc mạclách xuống tạo thành túi cùng do không xuống tận dưới cổ tử cung nên cổ tửcung có một phần nằm ngoài phúc mạc

+ Phần nằm trong âm đạo: có một phần của cổ tử cung gọi là mõm mèxung quanh có các túi cùng âm đạo

1.2.1.2 Hình thể trong

- Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành một khoang ảo gọi

là buồng tử cung, khoang này dẹt và thắt lại ở eo Lớp cơ ở thân tử cung và

cổ tử cung khác nhau Lớp cơ ở thân tử cung gồm 3 lớp, lớp ngoài thớ dọc,lớp trong là vòng và lớp giữa là gồm các cơ đan chéo nhau, lớp cơ này dàynhất và phát triển mạnh nhất Sau khi sổ thai và rau, lớp cơ này co chặt lại

để tạo thành khối an toàn của tử cung, thít chặt các mạch máu lại Eo tử cungchỉ có hai lớp cơ là lớp cơ dọc ở ngoài và lớp cơ vòng ở trong

- Động mạch tử cung là một nhánh của động mạch hạ vị, dài 13-15 cmlúc đầu chạy ở thành chậu hông sau dây chằng rộng rồi chạy ngang tới eo tửcung sau lật lên chạy dọc bờ ngoài tử cung để rồi chạy dưới vòi tử cung và

có những nhánh tiếp nối với động mạch buồng trứng

- Liên quan của động mạch tử cung có 3 đoạn:

+ Đoạn thành chậu hông và sau dây chằng rộng: động mạch tử cungđược hai lá thành phúc mạc phủ phía trong

+ Đoạn dưới dây chằng rộng: động mạch tử cung chạy ngang trong nềndây chằng rộng, điểm quan trọng của đoạn này là sự bắt chéo của động mạch

tử cung và niệu quản, nơi bắt chéo này cách bờ ngoài tử cung l,5 cm

- Động mạch tử cung có các nhánh bên như sau:

+ Nhánh niệu quản.

+ Nhánh bàng quang - âm đạo

+ Nhánh cổ tử cung - âm đạo

+ Nhánh dưới vòi tử cung nối với nhánh tương tự của động mạch buồng trứng

1.2.1.3.Các phương tiện giữ tử cung tại chỗ

-Tử cung bám vào âm đạo mà âm đạo được các cơ nâng hậu môn, đoạn

gấp của trực tràng, nút thớ trung tâm giữ chắc tai chỗ

- Các dây chằng có 4 đôi: dây chằng rộng, dây chằng tròn, dây chằng tửcung - cùng và dây chằng ngang cổ tử cung

- Cơ hoành đáy chậu và các tạng xung quanh cũng góp phần vào việcgiữ tử cung tại chỗ

1.2.2 Thay đổi giải phẫu và sinh lý tử cung khi có thai

1.2.2.1.Thay đổi ở thân tử cung

- Thân tử cung là bộ phận thay đổi nhiều nhất trong khi co thai và trong

khi chuyển dạ Trứng làm tổ ở niêm mạc tử cung và niêm mạc tử cung sẽ trởthành ngoại sản mạc Tại đây hình thành bánh rau, màng rau, buồng ối đểchứa thai nhi ở trong Trong khi chuyển dạ, tử cung thay đổi dần để tạothành ống đẻ cho thai nhi ra Để đáp ứng nhu cầu đó, thân tử cung thay đổi

về kích thước, vị trí và tính chất Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50

-60 g Sau khi thai và rau sổ ra ngoài thì tử cung nặng khoảng từ 900 - 1200

g Tăng trọng lượng tử cung chủ yếu trong nửa đầu của thời kỳ thai nghén

Bình thường khi chưa có thai cơ tử cung dầy khoảng lcm, khi có thai vàotháng thứ 4 - 5 lớp cơ tử cung dầy nhất khoảng 2,5 cm và các sợi cơ tử cungphát triển theo chiều rộng gấp 3 - 5 lần, theo chiều dài tới 40 lần Trongnhững tuần đầu của thai nghén tử cung to lên là do tác dụng của estrogen vàprogesteron Nhưng sau 12 tuần thì tử cung tăng lên về kích thước chủ yếu

do thai và phần phụ của thai to lên làm cho tử cung phải tăng lên theo, khichưa có thai dung tích buồng tử cung từ 2 - 4 ml khi có thai dung tích buồng

tử cung tăng lên tới 4000 - 5000 ml, trong các trường họp đa thai hay đa ốithì dung tích buồng tử cung có thể tăng lên nhiều hơn nữa Buồng tử cungkhi chưa có thai đo được khoảng 7cm khi cuối thời kỳ thai nghén cao tới 32

cm Trong 3 tháng đầu do đường kính trước sau to nhanh hơn dường kínhngang nên tử cung có hình tròn Phần dưới phình to lên có thể nắn thấy quatúi cùng âm đạo Do thai chiếm không hết toàn bộ buồng tử cung làm cho tửcung không đối xứng cực to ở trên cực nhỏ ở dưới Trong 3 tháng cuối hìnhthể của tử cung phụ thuộc vào tư thế của thai nhi năm trong buồng tử cung.Khi chưa có thai tử cung nằm ở đáy chậu trong tiểu khung, khi có thai thì tửcung lớn lên tiến vào trong ổ bụng Khi tử cung to lên sẽ kéo dãn căng dâychằng rộng và dây chằng tròn Tháng đầu tử cung ở dưới khớp vệ, từ thángthứ 2 trở đi trung bình mỗi tháng tử cung phát triển cao lên phía trên khớp

vệ 4cm Phúc mạc ở thân tử cung dính chặt vào lớp cơ tử cung Khi có thaiphúc mạc phì đại và giãn ra theo lớp cơ tử cung Ở đoạn eo tử cung phúcmạc có thể bóc tách được dễ dàng ra khỏi lớp cơ tử cung, ranh giới giữa haivùng là đường bám chặt của phúc mạc Đó là ranh giới để phân biệt đoạnthân tử cung với đoạn dưới tử cung Người ta thường mổ lấy thai ở đoạndưới thân tử cung để có thể phủ phúc mạc sau khi đóng kín vết mổ ở lớp cơ

tử cung

1.3 Các chỉ định mổ lấy thai

Có thể phân thành hai loại chỉ định:

- Những chỉ định MLT chủ động khi chưa chuyển dạ

- Những chỉ định MLT trong chuyển dạ

1.3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động

1.3.1.1 Khung chậu bất thường

- Khung chậu hẹp toàn diện là khung chậu có tất cả các đường kính

giảm đều cả eo trên và eo dưới Đặc biệt đường kính nhô - hậu vệ nhỏ hơn8,5 cm

- Khung chậu méo khi đo hình trám Michaelis không cân đối Bìnhthường hình trám Michaelis có đường chéo góc trên - dưới (gai sau đốt sốngthắt lưng V đến đỉnh liên mông) dài 11 cm và đường chéo góc ngang (liêngai chậu sau trên) dài 10 cm, hai đường chéo này vuông góc với nhau.Đường chéo góc trên - dưới chia đường chéo góc ngang thành hai phần bằngnhau mỗi bên 5 cm, đường chéo góc ngang chia đường chéo góc trên dướithành hai phần: phía trên 4 cm, phía dưới 7 cm Nếu khung chậu méo thì 2đường chéo này cắt nhau không cân đối, không vuông góc và hình trámđược hợp thành bởi 2 tam giác không cân

- Khung chậu hình phễu là rộng eo trên, hẹp eo dưới Chẩn đoán dựavào đo đường kính lưỡng ụ ngồi Nếu đường kính lưỡng ụ ngồi nhỏ hơn 9

cm thai sẽ không sổ được, nên có chỉ định MLT chủ động

1.3.1.2 Đường xuống của thai bị cản trở

- U tiền đạo là khối u nằm trong tiểu khung làm cho ngôi không lọt

hoặc không xuống được

- Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

1.3.1.3 Tử cung có sẹo mổ cũ

- Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ

tử - cung, sẹo mổ tạo hình tử cung

- Sẹo mổ đẻ cũ.

- Sẹo mổ dưới 24 tháng

- Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường

- Sẹo mổ cũ và thai to

1.3.1.4 Nguyên nhân về phía mẹ

- Các bệnh tim ở giai đoạn mất bù trừ

- Bệnh tăng huyết áp, tai biến mạch não, tiền sản giật và sản giật

- Âm đạo chít hẹp bẩm sinh hoặc bị rách trong các lần đẻ trước khôngđược khâu phục hổi tốt hoặc sau những trường hợp mổ có liên quan đến âm đạonhư mổ rò bàng quang - âm đạo, mổ rò trực tràng - âm đạo đã có kết quả tốt

- Bảo tồn kết quả chỉnh hình phụ khoa như sản phụ có tiền sử mổ treo tửcung bị sa, mổ sa sinh dục, sa bàng quang, làm lại âm đạo - tầng sinh môn

- Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng

1.3.1.5 Nguyên nhân về phía thai

- Thai suy mãn tính, hết ối

- Thai to đều không tương xứng với khung chậu, không có khả năng lọtqua eo trên phải MLT

1.3.2 Các chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ

1.3.2.1 Chảy máu

- Rau tiền đạo

+ Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

+ Các thể rau tiền đạo khác sau khi bấm ối mà vẫn chảy máu thì MLT.+ Rau tiền đạo phối hợp với ngôi thai bất thường

- Rau bong non thể trung bình và thể nặng Đối với rau bong non thểtrung bình và thể nạng là phải mổ cấp cứu ngay

1.3.2.2 Dọa vỡ tử cung

- Những trường hợp chuyển dạ lâu, ngôi chỏm chưa lọt hoặc còn caotrong tiểu khung và không xuống hơn hoặc trong những trường hợp dùngoxytocin khồng đúng chỉ định hoặc quá liều lượng sẽ làm cho đoạn dưới TCphình to dọa vỡ, thai bình thường hoặc thai đã suy nhưng không thể lấy thaibằng một thủ thuật qua đường ÂĐ thì MLT

- Nếu đủ điều kiện thì lấy thai ra bằng forceps

- Nếu không đủ điều kiện đặt forceps phải MLT ngay

- Thai quá ngày sinh: khi chẩn đoán chắc chắn là thai già tháng cần

phải đình chỉ thai nghén Nếu lượng nước ối còn nhiều thì gây chuyển dạ đẻ

bằng cách truyền nhỏ giọt tĩnh mạch oxytocin và theo dõi chuyển dạ bằng

máy monitoring, nếu có biểu hiện bất thường phải MLT Nếu nước ối khôngcòn hoặc nước ối xanh bẩn biểu hiện của suy thai hoặc thai kém phát triểnđều phải MLT.

+ Chửa từ ba thai trở lên

+ Khi có thêm một nguyên nhân đẻ khó

+ Tăng huyết áp không được theo dõi tốt

+ Bệnh tim đã có suy tim hoặc dễ bị phù phổi cấp

+ Thiếu máu nặng

+ Đái tháo đường không được theo dõi

+ Ưng thư CTC tại chỗ hoặc xâm lấn

+ Ung thư buồng trứng tiến triển nhanh

+ U não

+ Herpes sinh dục

1.3.2.7 Chỉ định bất thường xảy ra khi theo dõi chuyển dạ

- Đẻ khó do cổ tử cung không tiến triển: CTC không tiến triển dượcthường do:

1.4 Kỹ thuật mổ lấy thai và một số cập nhật

1.4.1 Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy thai

- Hiện nay kỹ thuật mổ ngang đoạn dưới TC lấy thai là kỹ thuật phổbiến nhất, được áp dụng trong tuyệt đại đa số các trường hợp MLT

- Tư thế sản phụ

Sản phụ nằm ngửa trên bàn mổ, hai chân khép lại với nhau Phải dẫnlưu bàng quang trong mọi trường hợp MLT, giúp bàng quang xẹp xuống,tránh thương tổn cho bàng quang

- Sát trùng âm đạo trước khi mổ lấy thai sẽ làm giảm tỉ lệ nhiễm trùnghậu phẫu Tổng hợp tài liệu trên Cochrane Pregnancy và Childbirth Group’sTrial Register, có 7 thử nghiệm lâm sàng với 2635 sản phụ được chia làm 2nhóm: nhóm được sát trùng âm đạo bằng Povidine trước khi mổ và nhómkhông được sát trùng âm đạo, tất cả được đánh giá xem có nhiễm trùng hậuphẫu hay không.Chất lượng của các nghiên cứu này khá cao với nguy cơ

nhiễu thấp Kết quả cho thấy rằng khi mổ lấy thai chủ động, sát trùng âmđạo trước khi mổ lấy thai làm giảm một cách đáng kể tỉ lệ viêm nội mạc tửcung (4,3% so với 8,3%), (RR = 0,45, 95% CI 0,25 - 0,81) Nếu mổ lấy thaitrong giai đoạn chuyển dạ thì nguy cơ viêm nội mạc tử cung cũng giảm(7,4% ở nhóm có sát trùng âm đạo so với 13% ở nhóm không sát trùng) (RR

= 0,56, 95% CI 0,34 - 0,95, 3 nghiên cứu, 523 sản phụ), ở nhóm có ối vỡ thìnguy cơ viêm nội mạc tử cung ở nhóm có sát trùng âm đạo trước mổ thấphơn nhóm không có sát trùng (4,3% so với 17,9%, RR = 0,24, 95% CI 0,1 -0,55, 3 thử nghiệm lâm sàng, 272 sản phụ)

- Đường rạch thành bụng

* Đường trắng giữa dưới rốn trên vệ

+ Thì mở bụng: rạch từ dưới rốn đến bờ trên khớp vệ Độ dài đườngrạch vừa đủ để lấy thai ra không khó khăn nhưng không quá dài Khi vàođến phúc mạc, luôn chú ý để tránh gây tổn thương bàng quang, ruột, mạcnối, đặc biệt là trong các trường hợp mổ đẻ cũ, có thể dính bất thường khôngthể lường trước được Nhiều trường hợp khi có thai ở tháng cuối bàng quangnằm cao hơn bình thường Vì vậy nên mở phúc mạc ở đầu trên của đườngrạch dưới rốn trên vệ

+ Thì đóng bụng: khâu vắt lớp phúc mạc bằng chỉ tiêu, khâu lớp cân cơbằng chỉ Nylon hay chỉ Vicryl, mũi rời hay khâu vắt, lớp mỡ dưới da có thểkhâu hoặc không, lớp da có thể khâu theo nhiều kỹ thuật như khâu mũi rời,khâu luồn chỉ tiêu hay chỉ Nylon hoặc dùng agarf cặp

* Đường rạch Plannenstiel

+ Thì mở bụng: đường rạch ngang, hơi cong lên trên và cao hơn bờ trênkhớp mu khoảng hai khoát ngón tay, ở giới hạn trên của vùng lông mu mọc.Giới hạn bên của hai đầu đường rạch tùy theo nhu cầu sao cho đủ lớn để lấythai dễ dàng Tiến hành bóc tách khỏi hai cơ thẳng to vé phía bên và phíadưới Sau đó mở phúc mạc đọc giữa hai cơ thẳng to

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Kiểm tracầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộcchặt Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl Khâu lớp

mỡ dưới da nếu cần Lớp da thường được khâu luồn trong da bằng chỉ tựtiêu hoặc chỉ không tự tiêu sau rút chỉ

* Kỹ thuật mổ bụng Joel - Cohen

+ Thì mở bụng: so với Pfannenstiel, đường rạch da cao hơn độ haikhoát ngón tay, rạch thẳng ngang chứ không cong hướng lên trên Chỉ rạchđứt da và lớp dưới da Theo đường rạch da đi vào cân qua lớp mỡ nhỏ ởngay đường giữa Dùng kéo thẳng mở cân rộng sang hai phía, chỉ cắt màkhông cắt đứt lớp mỡ ở trên Phẫu thuật viên và người phụ dùng các ngóntay đưa vào giữa hai cơ thẳng to rồi kéo mạnh về hai phía để mở rộng vết

mổ Tiếp theo dùng ngón tay xé rách phúc mạc để vào ổ bụng

+ Thì đóng bụng: khâu phúc mạc bằng chi tiêu, mũi khâu vắt Kiểm tracầm máu thật kỹ, khâu ráp hai cơ thẳng to bằng vài mũi chỉ tiêu, không buộcchặt Lớp cân thường được khâu vắt bằng chỉ Nylon hay Vicryl Khâu lớp

mỡ dưới da theo yêu cầu Lớp da thường được khâu luồn trong da

* Kỹ thuật mở bụng theo đường rạch Hinh - Minh

+ Thì mở bụng: rạch da theo như kỹ thuật Pfannenstiel Đường rạch làmột đường ngang hơi cong lõm hướng lên trên Vị trí của đường rạch ở phíatrên bờ trên khớp mu 2 cm Đường rạch dừng ngay khi vừa đi qua lớp dưới

da nghĩa là chỉ cắt đứt lớp da Theo đường rạch da đi vào cân qua lỗ mở nhỏ

ở ngay đường giữa với chiều dài độ 2 đến 3 cm Chú ý: đường rạch theo

hướng chếch lên trên để sao cho điểm mở cân nằm cao hơn điểm mở da.Dùng kéo cắt cân ngầm dưới lớp mỡ dưới da sang hai bên và cong lõmhướng lên trên Dùng các ngón tay tách hai cơ thẳng to rộng ra hai bên bằngcách phẫu thuật viên và trợ thủ viên thứ nhất kéo đối xứng đổng thời sang

hai bên Dùng đầu ngón tay mở phúc mạc lá thành ở cao gần phía rốn vàcũng xé rộng sang hai bên bằng tay.

+ Thì đóng bụng: đóng phúc mạc lá thành bằng mũi khâu vắt với chỉ tựtiêu Không khâu ráp hai cơ thẳng to lại với nhau Đóng lớp cân bằng mũikhâu vắt với chỉ tự tiêu chậm Vicryl số 0 hoặc số 1 Không khâu lớp mỡdưới da nhưng phải kiểm tra cầm máu cẩn thận

+ Khâu da bằng kỹ thuật khâu luồn dưới da

* Một số đường rạch khác như Maylard, Chemey cũng là những đườngrạch da nằm ngang nhưng kèm theo có cắt đứt hai cơ thẳng to

+ Đường mổ ngang trên vệ ( Joel - Cohen hoặc Pflannenstiel) thườngđược lựa chọn sử dụng trong mổ lấy thai Đường mổ ngang sẽ giúp bệnhnhân đỡ đau hơn, vết sẹo chắc hơn và tính thẩm mỹ cao hơn So với đườngPflannenstiel thì đường mổ Joel – Cohen có nhiều ưu điểm hơn: Trong mộtphân tích gộp thử nghiệm lâm sàng so sánh đường mổ Joel - Cohen vàPflannenstiel trong mổ lấy thai, kết quả cho thấy rằng đường mổ Joel -Cohen có thời gian phẫu thuật ngắn hơn (từ lúc rạch da đến lúc lấy thai), tỉ lệsốt, đau sau mổ ít hơn và thời gian nằm viện cũng ít hơn Trong 2 thửnghiệm lâm sang (411 sản phụ) so sánh 2 đường mổ Joel - Cohen vàPflannenstiel cho thấy tỉ lê sốt sau mổ của đường Joel - Cohen ít hơn (RR =0,35, 95% CI 0,14 - 0,87); 1 thử nghiệm lâm sàng cho thấy đường mổ Joel -Cohen làm giảm tỉ lệ dung thuốc giảm đau sau mổ (RR = 0,55, 95% CI 0,4 -0,76), thời gian phẫu thuật ngắn hơn (khác biệt trung bình - 1,90, 95% CI -2,53 đến - 1,27 phút), lượng máu mất trung bình ít hơn (khác biệt trung bình

- 68, 95% CI - 108,51 đến - 7,49ml), thời gian nằm viện sau mổ ít hơn (khácbiệt trung bình - 1,50, 95% Cl - 2,16 đến - 0,84 ngày)

+ Nên mở phúc mạc thành bụng bằng tay vì sẽ làm giảm nguy cơ tổnthương ruột và các tạng trong ổ bụng nếu có dính các tạng trong ổ bụng

- Mở phúc mạc đoạn dưới tử cung và mở tử cung:

+ Rạch ngang phúc mạc đoạn dưới bằng dao hay kéo cong, đường rạchcong hướng lên trên Đường rạch phúc mạc nằm giữa đáy bàng quang vàđường bám chặt vào thân TC Bóc tách phúc mạc ra đoạn dưới TC, đẩy bàngquang xuống thấp để tránh gây thương tổn bàng quang khi rạch lớp cơ TC

và khi lấy thai Tuy nhiên không tách phúc mạc đoạn dưới sẽ làm giảm thờigian phẫu thuật và lượng máu mất So với nhóm không tách phúc mạc đoạndưới tử cung, nhóm tách phúc mạc có thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấythai cao hơn (7 phút so với 5 phút), tổng thời gian phẫu thuật kéo dài hơn(40 phút so với 35 phút), tình trạng giảm Hb nhiều hơn (1g so với 0,5g) Bóctách phúc mạc làm tăng tỉ lệ tụ máu vi thể (47% so với 21%) và tỉ lệ cầngiảm đau 2 ngày sau mổ cũng nhiều hơn (55% so với 26%)

+ Mở TC ở đoạn dưới, trên vị trí bàng quang được bóc tách ra khoảng

độ 2cm hay ở giữa hai lớp phúc mạc Nên xé rộng đoạn dưới tử cung bằngtay hơn là bằng kéo Nếu dùng bằng tay thì nguy cơ tổn thương cho thai nhithấp hơn, thời gian mổ ngắn hơn và mất ít máu hơn: so với mở rộng đoạndưới bằng kéo thì xé rộng cơ tử cung bằng tay sẽ làm giảm tỉ lệ máu mất hơn(khoảng 43 ml), tỉ lệ chảy máu sau sinh thấp hơn (9% so với 13%), tỉ lệ cầntruyền máu ít hơn (0,4 so với 2%) Xé cơ tử cung làm thời gian phẫu thuậtngắn hơn và không có nguy cơ tổn thương dây rốn hoặc thai nhi Thửnghiệm lâm sang bao gồm 1076 sản phụ được mổ lấy thai chủ động, mụcđích nghiên cứu là so sánh tỉ lệ rách cơ tử cung không kiểm soát liên quanđến phương pháp mở rộng vết mổ tử cung (bằng kéo so với bằng tay) Kếtquả: tỉ lệ rách cơ tử cung không kiểm soát, lượng máu mất trung bình vàlượng máu mất > 1000ml ở nhóm dung kéo để cắt cơ tử cung cao hơn ởnhóm dùng tay để xé cơ tử cung (8,8% so với 4,8%; P = 0,009), (853, 67 ±42ml so với 664,8 ± 38ml) Không có sự khác nhau về tỉ lệ truyền máu và sửdụng các thuốc tăng co cơ tử cung

- Lấy thai và lấy rau

+ Kỹ thuật lấy đầu: đưa tay trái vào qua vết mở TC, cố gắng ôm lấy đầuthai, đẩy đầu thai lên cao ngang vết mở TC sau đó hướng cho đầu thai nhitrượt ra phía trước đồng thời ấn đáy TC qua thành bụng để đẩy thai ra ngoài.Trong một số trường hợp đầu thai đã xuống sâu trong tiểu khung thì ngườibên ngoài giúp việc đưa tay vào trong ÂĐ sản phụ đẩy đầu thai lên cao, tayphẫu thuật viên đón tiếp đầu thai lấy ra ngoài Đối với đầu thai cao lỏng cóthể dùng forceps lấy đầu thai Đối với ngôi mặt, kiểu cằm trước phẫu thuậtviên có thể đưa ngón tay vào miệng thai để lấy đầu thai

+ Các ngồi còn lại lấy mông nếu là ngôi mông, lấy chân nếu là ngôi vaihoặc ngôi ngang Kỹ thuật lấy chân thường gặp nhiều khó khăn trong trườnghợp ngôi vai ối đã vỡ, tử cung bóp chặt lấy thai Điểm quan trọng nhất trong

kỹ thuật lấy chân là phẫu thuật viên khi đưa tay vào buồng tử cung phải xácđịnh đúng chân thai Nếu tóm nhầm tay của thai việc lấy thai trở nên rất khókhăn, nguy cơ gây chấn thương cho thai là rất lớn

+ Khi lấy thai ra nên để thai nằm sấp tạo điều kiện thoát dịch ở trongkhoang miệng, đường hô hấp của thai dễ dàng

- Lấy rau và lau sạch buồng TC Có thể lấy rau bằng cách cho tay vàobuồng TC qua vết mở TC lấy rau tương tự như bóc rau nhân tạo hay ấn đáy

TC qua thành bụng để rau tự bong Sổ rau bằng cách kéo dây rốn và xoa đáy

tử cung sẽ ít mất máu và viêm nội mạc tử cung hơn là bóc rau bằng tay Mộtphân tích gộp so sánh 2 phương pháp sổ rau: “kéo dây rốn và xoa đáy tửcung” với “bóc rau bằng tay”, có 15 nghiên cứu với 4694 sản phụ Kết quả:

so sánh với sổ rau bằng cách kéo dây rốn thì bóc rau bằng tay làm tang tỉ lệviêm nội mạc tử cung (RR = 1,64, 95% CI 1,42 - 1,90, 13 nghiên cứu, 4134sản phụ), tỉ lệ mất máu nhiều hơn (chỉ số trung bình 94,42 ml, 95%CI 17,19

- 171,64, 8 nghiên cứu, 2001 sản phụ), tỉ lệ mất máu > 1000 ml nhiều hơn(RR = 1,81, 95%CI 1,44 - 2,28, 2 nghiên cứu, 872 sản phụ)

- Lấy tử cung ra khỏi ổ bụng hoặc để trong ổ bụng khi khâu cơ tử cung:một phân tích gộp vào năm 2015 so sánh kĩ thuật lấy tử cung ra khỏi ổ bụngvới để tử cung trong ổ bụng thì khâu cơ tử cung cho thấy rằng cả 2 kĩ thuậtnày không khác nhau về lượng máu mất, tình trạng buồn nôn, nôn và đausau mổ Lấy tử cung ra khỏi ổ bụng làm thời gian phẫu thuật ngắn hơn vànhu động ruột hoạt động lại sớm hơn Theo Obstet Gynecol 2008, mộtnghiên cứu bao gồm 312 trường hợp lấy tử cung ra khỏi ổ bụng và 312trường hợp để tử cung trong ổ bụng khi khâu cơ tử cung, kết quả cho thấy ởnhóm lấy tử cung ra khỏi ổ bụng có thời gian mổ < 45 phút ít hơn (44% sovới 35,3%, P = 0,02), tỉ lệ đau bụng mức độ trung bình và nặng 6 giờ sau mổnhiều hơn (32,6% - 23,12%, P = 0,026) và tỉ lệ cần ít mũi khâu nhiều hơn.

- Khâu phục hồi tử cung

+ Khâu phục hồi cơ tử cung có hai kỹ thuật:

* Khâu hai lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt, lớp khâu sau cónhiệm vụ vùi lớp khâu trước

* Khâu một lớp có thể khâu mũi rời hoặc khâu mũi vắt

* Mũi khâu ở hai góc nên khâu kiểu chữ X

* Khi khâu phục hồi TC phải lấy hết chiều dày của lớp cơ tử cung, lấyđúng mép dưới của cơ tử cung vì mép dưới rất hay bị tụt xuống thấp, bị chelấp ở sau bàng quang và nên chừa lớp nội mạc TC để tránh lạc nội mạc TC ởvết mổ sau này

Khâu cơ tử cung bằng mũi liên tục (lấy hết bề dày lớp cơ), không khoá

ở mỗi mũi khâu So với khâu cơ tử cung 2 lớp thì khâu cơ tử cung 1 lớp làmgiảm lượng máu mất, thời gian phẫu thuật và đau sau mổ một cách đáng kể.Tuy nhiên những sản phụ còn muốn có thai thì nên khâu cơ tử cung 2 lớp.Một thử nghiệm lâm sang mù đôi, đối tượng là những sản phụ con so có chỉđịnh mổ lấy thai chủ động Tất cả những sản phụ này được đánh giá tình

trạng lành của vết mổ bằng siêu âm tử cung trước khi xuất viện và được soibuồng tử cung sau mổ 5 tháng Kết quả có 76 sản phụ tham gia nghiên cứu,trong đó 38 sản phụ đươc khâu cơ tử cung 1 lớp, 38 sản phụ khâu cơ tử cung

2 lớp Hai nhóm này giống nhau về tuổi thai khi chấm dứt thai kì, thời gian phẫuthuật và lượng máu mất sau mổ Bề dày cơ tử cung sau mổ không khác nhaugiữa 2 nhóm khi xuất viện (20,2 ± 8,0 mm so với 21,0 ± 9,7 mm) và sau mổ 5tháng (5,7 ± 2,9 mm so với 5,7 ± 2,2 mm) Bề dày cơ tử cung sau mổ bằngkhoảng 1/2 bề dày cơ tử cung bình thường ở cả 2 thời điểm khám

- Một nghiên cứu đánh giá hiệu quả của 3 kĩ thuật khâu cơ tử cung khi

mổ lấy thai, những trường hợp được đưa vào nghiên cứu là những sản phụđơn thai, tuổi thai > 38 tuần Có 3 kĩ thuật khâu cơ tử cung được áp dụng là:khâu 1 lớp có khoá ở mỗi mũi khâu, khâu 2 lớp có khoá mũi khâu ở lớp thứnhất và khâu lớp nội mạc tử cung, khâu 2 lớp không khoá lớp thứ nhất vàkhông khâu lớp nội mạc tử cung Đánh giá bề dày cơ tử cung bằng siêu âmđầu dò âm đạo sau mổ 6 tháng Kết quả là kĩ thuật “khâu 2 lớp, không khoálớp thứ nhất và không khâu lớp nội mạc tử cung” có bề dày cơ tử cung dàyhơn, tỉ lệ lành vết thương cao hơn Trong khi đó khâu cơ tử cung 2 lớp cókhoá lớp thứ nhất và khâu 1 lớp thì không khác nhau về bề dày lớp cơ tửcung và tỉ lệ lành vết thương Các tác giả kết luận rằng khâu cơ tử cung 2lớp và không khoá lớp thứ nhất sẽ giúp cơ tử cung lành tốt hơn khâu cơ tửcung 1 lớp Các tác giả khuyến cáo rằng nếu sản phụ còn muốn sinh them thìnên khâu cơ tử cung 2 lớp

Nhiều báo cáo cho thấy khâu cơ tử cung 1 lớp và có khoá ở mỗi mũikhâu làm tang nguy cơ vỡ tử cung cao hơn 4 lần ở thai kỳ sau

- Sau khi khâu xong lớp cơ tử cung phải kiểm tra cầm máu cẩn thận trướcthì phủ phúc mạc Phủ phúc mạc đoạn dưới bằng chỉ tiêu, mũi khâu vắt Có thểkhâu phủ phúc mạc đoạn dưới TC theo kiểu khâu vạt áo Tuy nhiên hiện naynhiều phẫu thuật viên không phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung

- Không đóng lớp phúc mạc thành bụng cũng không làm tang tỉ lệ dínhtrong ổ bụng Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng bao gồm 533 sản phụđược mổ lấy thai lần đầu tiên, trong đó 256 sản phụ không đóng phúc mạc

và 277 sản phụ có đóng phúc mạc Có 50 sản phụ không đóng phúc mạc và

47 sản phụ có đóng phúc mạc được đánh giá ở lần mổ sau Kết quả tỉ lệ bịdính sau mổ ở nhóm không đóng phúc mạc so với nhóm có đóng phúc mạctương đương nhau (60% so với 51%), thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấycon ở nhóm không đóng phúc mạc và nhóm có đóng phúc mạc tương đươngnhau (8,97 ± 4,7 so với 9,32 ±5,2 phút, P = 0,84) Một nghiên cứu khác chothấy nhóm không khâu phúc mạc có thời gian mổ ngắn hơn so với nhóm cókhâu phúc mạc trung bình là 6 phút

- Để làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ sau khi mổ lấy thai, nênkhâu lớp mỡ dưới da nếu lớp mỡ dày trên 2cm

1.4.2 Mổ dọc thân tử cung lấy thai

- Ngày nay rất ít khi được áp dụng, chỉ định thường trong các trường

hợp cắt TC bán phần ngay sau khi lấy thai hoặc không thể tiến hành mổngang đoạn dưới được

- Đường rạch này máu chảy nhiều nhưng lấy thai dễ dàng

- Khâu phục hồi cơ TC bằng kỹ thuật khâu hai lớp

1.5 Tai biến

1.5.1 Tai biến cho mẹ

1.5.1.1 Tai biến khi phẫu thuật

- Tai biến do gây tê, gây mê

- Chảy máu: do tụt chỉ buộc các cuống mạch, do chảy máu tại vết gỡdính cũ, hoặc do rối loạn đông máu trong các bệnh lý như rau bong non, tiềnsản giật, đờ tử cung

- Chấn thương ruột: thường gặp trong phẫu thuật cũ ổ bụng có dính

- Rạch vào bàng quang: khi rạch ngang đoạn dưới bóc tách bàng quang,hoặc khi lấy thai bị rách xuống dưới làm rách cả bàng quang, thường gặptrong phẫu thuật cũ.

- Cắt hoặc thắt vào niệu quản ở thì cặp động mạch tử cung hoặc khikhâu cầm máu ở hai mép cắt khi rách

1.5.1.2 Tai biến sau phẫu thuật

Với tiến bộ của y học và dược học thì những biến chứng sau mổ sẽcàng ngày càng ít dần đi

- Dính ruột, tắc ruột

- Tử vong mẹ: hiếm gặp

- Lạc nội mạc tử cung ở vết mổ cũ hoặc ở thành bụng

- Nguy cơ chửa vết mổ, rau tiền đạo, rau cài răng lược ở thai kỳ sau

1.5.2 Tai biến cho con

- Dao mổ phạm vào thai nhi

- Tăng nguy cơ đẻ non do muốn mổ lấy thai theo ngày, mà ngay cả siêu

âm cũng chẩn đoán sai tuổi thai khi quyết định ngày giờ mổ chủ động

- Hội chứng suy hô hấp cấp (RDS) ở trẻ sơ sinh xảy ra đối với trẻ sinhsớm và ngay cả trẻ đủ trưởng thành Nguy cơ RDS trong MLT chủ độngkhông qua chuyển dạ cao 2,6 lần, có chuyển dạ rồi mới MLT thì nguy cơRDS tăng 1,9 lần Điều cần chú ý là RDS và đẻ non là nguyên nhân chính

của tử vong thai nhi Một vấn đề cũng khá quan trọng mới được phát hiệngần đây: trẻ đẻ mổ suy giảm khả năng miễn dịch hơn trẻ đẻ thường, nguyênnhân là khi đẻ mổ, trẻ giảm tiếp xúc với vi khuẩn trong những ngày đầu tiênsau sinh vì điều kiện vệ sinh vô trùng chặt chẽ khi mổ (sử dụng các dungdịch kháng khuẩn, điều trị kháng sinh), trẻ không có nhiều cơ hội để tiếp xúcvới vi khuẩn trên cơ thể mẹ và vi khuẩn trẻ bị nhiễm chủ yếu là từ môitrường bệnh viện (khi bé nằm trong bệnh viện) Các vi khuẩn này thường lànhững chủng kháng thuốc rất cao Trong khi đó, nếu đẻ thường thì trẻ cónhiều cơ hội tiếp xúc với vi khuẩn cơ thể người mẹ khi đi qua đường âm đạo(vi khuẩn có sẵn trong âm đạo, phân) và môi trường xung quanh Trước khi

ra đời, đường tiêu hóa của trẻ vô khuẩn Đối với trẻ đẻ thường, chỉ vài giờsau khi đẻ, loại vi khuẩn mà trẻ tiếp xúc khi đi qua âm đạo thường gặp làbifidobacteria đã đến bám vào thành bộ máy tiêu hóa của trẻ sơ sinh tạo nênmột hàng rào bảo vệ không để những vi khuẩn gây bệnh đến sau có thể bámvào những chỗ này Sự có mặt của các vi khuẩn “thân thiện” này giúp thànhlập hệ thống miễn dịch tạo sự đề kháng tốt cho trẻ và rất cần thiết cho sựphát triển cũng như điều hòa hệ thống miễn dịch của trẻ Đối với trẻ đẻ mổthì phải mất một thời gian 6 tháng mới có được hệ vi khuẩn đường ruộtgiống như trẻ đẻ thường Sự chậm trễ này khiến trẻ dễ mắc một số bệnh nhưtiêu chảy, dị ứng (trong đó có hen suyễn)

1.6 Hệ thống phân loại 10 nhóm theo Robson

Michael Robson là giáo sư tại Bệnh viên sản khoa quốc gia Dublin,Ireland Năm 2001, ông đã tạo ra một hệ thống phân loại các trường hợp MLTviết tắt là TOGS (the 10 Groups, Obstetrical Concepts and their Parameters)dựa vào tiền sử sản khoa (con so, con rạ hay con rạ có vết mổ cũ), phân loạithai kỳ (đơn thai ngôi đầu, đơn thai ngôi mông, đơn thai ngôi ngang hoặc ngôichếch, đa thai), chuyển dạ (chuyển dạ tự nhiên, khởi phát chuyển dạ hoặc

MLT khi chưa chuyển dạ) và tuổi thai (số tuần tuổi thai khi sinh) Hệ thốngphân loại của Robson có ưu điểm cho phép so sánh các tỉ lệ của các nhómtrong MLT, ít có yếu tố nhiễu và dễ thực hiện 10 nhóm theo phân loạiRobson loại trừ nhau, bao trùm được đầy đủ tất cả các trường hợp, mỗi ngườiphụ nữ vào phòng đẻ có thể phân loại ngay vào các nhóm dựa trên các dữliệucụ thể Hệ thống này còn giúp giám sát và kiểm toán, cung cấp mộtphương pháp để so sánh tình trạng mổ đẻ giữa các quốc gia và các vùng lãnhthổ WHO đã dùng hệ thống phân loại Robson để tiến hành 2 cuộc nghiên cứu

đa trung tâm vào năm 2011 và 2014 để nghiên cứu tình hình MLT 2 nghiêncứu được tiến hành ở 287 cơ sở tại 21 quốc gia bao gồm: Argentina, Brazil,Campuchia, Trung Quốc, Cộng hoà dân chủ Congo, Eduador, Ấn Độ, NhậtBản, Kenya, Mexico, Nepal, Nicaragua, Niger, Nigeria, Paraguay, Peru,Philippines, Sri Lanka, Thái Lan, Uganda và Việt Nam Dựa vào kết quảnghiên cứu được, WHO thấy rằng hệ thống phân loại của Robson sẽ giúp các

-Đánh giá chất lượng chăm sóc, thực hành lâm sàng và kết quả của từng nhóm

- Đánh giá được chất lượng của dữ liệu thu thập được, trong khi nhânviên nâng cao nhận thức về tầm quan trọng của dữ liệu và việc sử dụng nó.0Tuy nhiên nhược điểm của phân loại Robson là lý do cụ thể của MLTkhông được xác định

Từ đó WHO đưa ra một số kiến nghị:

1 Bất kể mức độ phức tạp, các cơ sở y tế cần sử dụng phân loại Robsoncho phụ nữ nhập viện để sinh con

2 Người sử dụng hệ thống phân loại, trong khi duy trì cấu trúc ban đầucần thiết để so sánh tiêu chuẩn chuẩn hoá, có thể chia nhỏ hơn nữa 10 nhóm

và phân tích các biến mong muốn khác trong từng nhóm, tuỳ theo nhu cầu địaphương và lợi ích

3 Báo cáo của việc phân loại phải được công bố công khai, nếu có thể.Sau khuyến cáo của WHO, phân loại của Robson tiếp tục được sử dụng

ở nhiều cơ sở y tế tại nhiều quốc gia trên thế giới như một phương pháp đểgiám sát thực hành sản khoa, qua đó làm giảm tỉ lệ MLT Tại Việt Nam, phânloại này đã được sử dụng tại khoa Sản bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế vàbệnh viện Từ Dũ Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng hệ thốngphân loại 10 nhóm của Robson để nghiên cứu về tình hình MLT tại bệnh việnPhụ Sản trung ương

Bảng hệ thống phân loại 10 nhóm của Robson

1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, >= 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên

2 Con so, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, khởi phát chuyển dạ/MLT trước khi

chuyển dạ

3 Con rạ (không có vết mổ cũ), đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, chuyển dạ tự nhiên

4 Con rạ (không có vết mổ cũ) đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, khởi phát chuyển dạ/

MLT trước khi chuyển dạ

5 Mổ cũ, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần

6 Tất cả các trường hợp con so, ngôi mông

7 Tất cả các trường hợp con rạ, ngôi mông (bao gồm có vết mổ cũ)

8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có vết mổ cũ)

9 Tất cả các trường hợp ngôi bất thường (bao gồm có vết mổ cũ)

10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, <=36 tuần (bao gồm có vết mổ cũ)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các sản phụ được mổ lấy thai chủ động tại Khoa Điều trị theoyêu cầu BVPSTW từ tháng 09/2017 đến tháng 09/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi mẹ: trong lứa tuổi sinh đẻ

- Tuổi thai: ≥ 37 tuần

- Chưa có dấu hiệu chuyển dạ

- Thai sống

- Siêu âm thai không có dị tật bẩm sinh

- Có chỉ định mổ chủ động vì nguyên nhân do mẹ, do thai, do phần phụhoặc do yếu tố xã hội

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có dấu hiệu chuyển dạ

- Thai dị tật bẩm sinh hoặc thai lưu

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Lấy cỡ mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân MLT chủ động từ tháng9/2017 đến tháng 9/2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn của bệnh ánnghiên cứu

Cơ mẫu được tính theo công thức ước tính cho một tỉ lệ tương tự như của tácgiả Lưu Ngọc Hoạt :

n: là cỡ mẫu tối thiểu.

z1-α/2: giá trị của Z thu được từ bảng Z cùng với giá trị α được chọn Hệ số tincậy z1-α/2 = 1,96 tương đương với α=0,05

p: Tỷ lệ mổ lấy thai chủ động trên tổng số mổ lấy thai Theo nghiên cứu củaĐặng Thị Hà từ năm 2007 đến năm 2009 tại Bệnh viện Đại học Y Dược- cơ

sở 2, tỉ lệ này là 17,2% Như vậy:

p = 0,365

q = 1-q = 1-0,365 = 0,635

ε là tỉ lệ sai lệch nghiên cứu so với thực tế chọn là ε=0,19

 Thay vào công thức ta có: n= 185

Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 185 bệnh nhân

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

2.3.2.1.Một số đặc điểm chung

- Tuổi mẹ: < 20 tuổi, 20 - 35 tuổi, > 35 tuổi

- Tuổi thai

- Số lượng thai: 1 thai, đa thai

- Con lần thứ: con so, con rạ

2.3.2.2.Chỉ định mổ lấy thai

- Khung chậu bất thường:

+ Khung chậu hẹp toàn diện

+ Khung chậu méo

+ Khung chậu hình phễu

- Đường xuống của thai bị cản trở

+ U tiền đạo

+ Rau tiền đạo trung tâm, bán trung tâm

- Tử cung có sẹo mổ cũ:

+ Sẹo mổ ở thân TC trước khi có thai lần này như: sẹo mổ bóc nhân xơ

tử cung, sẹo mổ tạo hình tử cung

+ Sẹo mổ đẻ cũ

+ Sẹo mổ dưới 24 tháng

+ Sẹo mổ cũ và ngôi thai bất thường

+ Sẹo mổ cũ và thai to

- Nguyên nhân về phía mẹ

+ Các dị dạng sinh dục: TC đôi, TC hai sừng

- Nguyên nhân về phía thai

+ Thai suy mãn tính, hết ối

Màu sắc da Xanh, tái Thân hồng, chi tím Hồng hào

2.3.2.3.Tai biến, biến chứng

-Tai biến cho mẹ

+Tai biến do gây tê, gây mê

- Tai biến cho con

+ Dao mổ phạm vào thai nhi

+ Ngạt thai

+ Hội chứng suy hô hấp cấp

2.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu

- Số liệu thu thập từ các bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

- Kỹ thuật thu thập số liệu: tiến cứu, sử dụng các bệnh án đủ tiêu chuẩnchọn đối tượng nghiên cứu.

- Công cụ thu thập số liệu: theo mẫu bênh án nghiên cứu

- Bệnh án nghiên cứu: bao gồm các thông tin cần thiết cho nghiên cứu(phụ lục 1)

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

Các số liệu được xử lý theo chương trình SPSS 16.0

2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Đề tài nghiên cứu đã được Hội đồng Y đức của BVPSTW cho phépthực hiện

- Tất cả những thông tin về người bệnh đều được giữ bí mật và tôn trọng

- Nghiên cứu chỉ quan sát và đưa ra nhận xét, không can thiệp trực tiếplên bệnh nhân và không có mục đích nào khác ngoài góp phần nâng cao chấtlượng chăm sóc sức khỏe cho các sản phụ mổ lấy thai

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi

Nhận xét: Bảng 3.1 cho thấy nhóm tuổi từ 18-35 tuổi chiếm tỉ lệ cao với

70,9% Nhóm tuổi trên 35 tuổi đứng thứ hai chiếm tỉ lệ 28,6%, thấp nhất lànhóm dưới 20 tuổi với tỉ lệ 0,5% Tuổi mẹ thấp nhất là 18 tuổi, cao nhất là

47 tuổi

Biểu đồ 3.1 Nơi sống của sản phụ

Nhận xét: Biểu đồ cho thấy tỉ lệ sản phụ ở thành thị chiếm tỉ 60,4%, cao

hơn so với ở nông thôn là 39,6%

Nhận xét: Đa số các sản phụ là cán bộ với 53,1%; đứng thứ hai là nông dân

với tỉ lệ 36,5%; công nhân và nghề tự do chiếm tỉ lệ lần lượt là 7,3% và 3,1%

Bảng 3.3 Đặc điểm của thai (n=192)

Nhận xét: Trong bảng 3.3, đa số các trường hợp sinh con dạ với tỉ lệ 63,5%;

cao hơn nhiều so với tỉ lệ sinh con so là 36,5% Phần lớn các sản phụ mang mộtthai với tỉ lệ 90,6%, đứng thứ hai là nhóm sản phụ mang song thai chiểm 8,9%,

có 1 trường hợp mang ba thai với tỉ lệ 0,5% Nhóm thai có cân nặng từ 2500 3500g chiếm tỉ lệ cao nhất với 75,5%, cao thứ hai là nhóm cân nặng trên 3500gvới 19,3% và thấp nhất là nhóm cân nặng dưới 2500g với 5,2%

Nhận xét: Bảng 3.4 cho thấy hầu hết các trường hợp mổ lấy thai có tuổi thai từ

37 – 42 tuần, chiếm 99,0% Thai dưới 37 tuần và trên 42 tuần đều chiếm 0,5%

3.2 Chỉ định mổ lấy thai

Bảng 3.5 Hệ thống phân loại 10 nhóm của Robson

Phân loại Robson Số lượng (n) Tỉ lệ

(%)

1 Con so, đơn thai, ngôi đầu, >= 37 tuần, chuyển dạ tự nhiên 0 0

2 Con so, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần, khởi phát chuyển dạ/

3 Con rạ (không có vết mổ cũ), đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần,

4 Con rạ (không có vết mổ cũ) đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần,

khởi phát chuyển dạ/MLT trước khi chuyển dạ 59 30,7

5 Mổ cũ, đơn thai, ngôi đầu >=37 tuần 4 2,1

7 Tất cả các trường hợp con rạ, ngôi mông (bao gồm có vết mổ

8 Tất cả các trường hợp đa thai (bao gồm có vết mổ cũ) 18 9,4

9 Tất cả các trường hợp ngôi bất thường (bao gồm có vết mổ cũ) 13 6,8

10 Tất cả các trường hợp đơn thai, ngôi đầu, <=36 tuần (bao 0 0

gồm có vết mổ cũ)

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy nhóm 4 trong phân loại 10 nhóm của Robson

chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,7%, đứng thứ 2 là nhóm 8 với tỉ lệ 9,4%, đứng thứ 3

là nhóm 9 với tỉ lệ 6,8%, nhóm 7 chiếm 2,6%, nhóm 5 và nhóm 6 đều chiếm2,1%, không có trường hợp nào thuộc các nhóm 1, nhóm 2, nhóm 3, nhóm 10

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai chủ động (n=192)

Nhận xét: Biểu đồ cho thấy nhóm chỉ định mổ lấy thai chủ động do nguyên

nhân xã hội có 90 sản phụ chiểm tỉ lệ cao nhất là 46,9%, tiếp theo là nhómnguyên nhân thai và phần phụ của thai có 82 sản phụ chiếm 42,7%, thấpnhất là nhóm nguyên nhân mẹ với 70 sản phụ chiếm tỉ lệ 36,5%

Bảng 3.6 Các nhóm nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai chủ động

Nhóm nguyên nhân Số lượng

(n)

Tỉ lệ (%)

Tổng 192 100

Nhận xét: Bảng 3.5 cho thấy chỉ định mổ lấy thai chủ động do 1 nhóm

nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất với 70,3%, phối hợp nguyên nhân có tỉ lệ

là 29,7% trong đó chỉ định mổ lấy thai chủ động do phối hợp nguyên nhânthai, phần phụ của thai và nguyên nhân xã hội chiếm tỉ lệ cao nhất là 14,6%,đứng thứ hai là phối hợp nguyên nhân mẹ và nguyên nhân xã hội với tỉ lệ4,2%, thấp nhất là phối hợp cả 3 nhóm nguyên nhân mẹ, thai và phần phụcủa thai, xã hội với tỉ lệ 1,5%

3.2.1 Nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai chủ động do mẹ

Bảng 3.7 Nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai chủ động do mẹ

Nhận xét: Trong nhóm nguyên nhân mổ lấy thai do mẹ, nguyên nhân do sẹo

mổ tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 51/70 sản phụ, trong đó có 47 sản phụ chỉđịnh mổ lấy thai do sẹo mổ tử cung đơn thuần (67,2%), phối hợp sẹo mổ tửcung và bệnh lý mẹ có 3/70 sản phụ (4,3%), có 1 sản phụ chỉ định mổ lấythai do sẹo mổ tử cung và u tiền đạo (1,4%) Xếp thứ 2 trong nhóm nguyênnhân mẹ là bệnh lý mẹ với 14/62 sản phụ, trong đó có 11/70 sản phụ có chỉđịnh do nguyên nhân bệnh lý mẹ đơn thuần (15,7%) Nghiên cứu cũng ghi

nhận 7 trường hợp được chỉ định mổ lấy thai có khối u tiền đạo đơn thuần(10,0%) và 01 trường hợp được chỉ định do khung chậu hẹp toàn diện (1,4%).

Bảng 3.8 Nguyên nhân do bệnh lý nội khoa của mẹ

Nhận xét: Trong nhóm bệnh lý của mẹ, cao nhất là bệnh tiểu đường với 6

sản phụ chiếm 42,9%; đứng thứ hai là bệnh lý tăng huyết áp, tiền sản giậtvới tỉ lệ là 28,6%, bệnh lý khác ghi nhận 2 trường hợp chiếm 14,3%, cácbệnh lý tim mạch, Basedow đều ghi nhận 1 trường hợp với tỉ lệ là 7,1%

Bảng 3.9 Liên quan nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai do mẹ và nhóm

tuổi mẹ Chỉ định mổ lấy

Nhận xét: Kết quả bảng cho thấy nhóm tuổi mẹ > 35 tuổi có tỉ lệ chỉ định

mổ lấy thai do nguyên nhân mẹ cao gấp 2,35 lần nhóm tuổi mẹ ≤ 35 tuổi, sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%