Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa...144 1.5... Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu hóa theo BMI...44 3.
Trang 1PHẠM THỊ HƯƠNG LEN
T×NH TR¹NG DINH D¦ìNG Vµ CHÕ §é NU¤I D¦ìNG BÖNH NH¢N PHÉU THUËT §¦êNG TI£U HãA T¹I KHOA NGO¹I BÖNH VIÖN §¹I HäC Y Hµ NéI N¡M 2016-2017
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS Lê Thị Hương
HÀ NỘI - 2018 LỜI CẢM ƠN
Trang 2tế công cộng, các Thầy Cô và các Bộ môn - Khoa - Phòng liên quan của Viên
đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập Các Thầy Cô trong
Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm Trường Đại học Y Hà Nội nhữngngười đã dạy bảo, giúp đỡ và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu thực hiệnluận văn này
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới GS.TS Lê ThịHương -Trưởng Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn Thực phẩm trường Đại học Y
Hà Nội, người Cô đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo và định hướng cho tôi trongsuốt quá trình thực hiện luận văn này
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể cán bộ công nhânviên và người bệnh, gia đình người bệnh tại Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội đã giúp đỡ và cung cấp những thông tin quý báu cho nghiên cứu
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân cùng bạn bè đã thườngxuyên quan tâm, động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt trong suốt quá trình học tập
Xin trân trọng cảm ơn!
Trang 31 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa GS-TS Lê Thị Hương.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ
Trang 41.1 Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa 3 1.1.1 Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa 3 1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa 3 1.1.3 Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật đườngtiêu hóa 6 1.2 Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa 7 1.2.1 Một số khái niệm 7 1.2.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa 7 1.3 Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa 10 1.3.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch 10 1.3.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa 11 1.4 Các phương pháp đánh giá đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 14 1.4.1 Khái niệm 14 1.4.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa 144 1.5 Đánh giá kết quả sớm sau
mổ……… 24
1.5.1 Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường tiêu
hóa……… 24
1.5.2 Biến chứng……… 25
Trang 5CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 29
2.2 Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu 29
2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 30
2.4 Biến số và chỉ tiêu đánh giá 31
2.5 Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 33
2.6 Phương pháp phân tích số liệu 37
2.7 Sai số và khống chế sai số 38
2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 40
3.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước và sau phẫu thuật đường tiêu hóa 42
3.2.1 Tình trạng giảm cân của bệnh nhân trước phẫu thuật 42
3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh trước phẫu thuật đường tiêu hóa theo BMI 44
3.2.3 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo SGA 46
3.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng độ Albumin và Hemogobin 47
3.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước mổ và biến chứng sau phẫu thuật………49
3.3.1 Các biến chứng sau phẫu thuật……… 50
3.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật……… 51
3.4 Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân 52
Trang 63.4.2 Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày sau phẫu thuật 55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 58
4.2 Tình trạng dinh dưỡng trước-sau phẫu thuật đường tiêu hóa 58
4.2.1 Tình trạng giảm cân so với trước khi bị bệnh 58
4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng trước –sau phẫu thuật theo BMI 59
4.2.3 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật theo SGA 60
4.2.4 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo nồng độ Albumin và Hemogobin 62
4.2.5 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân sau phẫu thuật…… 63
4.3 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật……… 63
4.3.1 Các biến chứng sau phẫu thuật……… 63
4.3.2 Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật……… 64
4.4 Chế độ nuôi dưỡng bênh nhân 7 ngày sau phẫu thuật 66
4.4.1 Đường nuôi và thời gian nuôi dưỡng trong 7 ngày sau PT…… 66
4.4.2 Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật 68
KẾT LUẬN 71
KHUYẾN NGHỊ 74
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI……… 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 7BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)CED Chronic Energy Deficiency
(Thiếu năng lượng trường diễn)
SGA Subjective Global Assessment
(Đánh giá tổng thể chủ quan)TTDD Tình trạng dinh dưỡng
WHO Worth Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 8Bảng 1.1: Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân phẫu
thuật đường tiêu hóa………8
Bảng 1.2: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành……16Bảng 1.3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA……… …22Bảng 3.1: Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 40Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước và sau
phẫu thuật 44Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu
thuật xếp theo vị trí phẫu thuật đường tiêu hóa 44Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng theo BMI của bệnh nhân trước phẫu
thuật theo nhóm tuổi 45Bảng 3.5: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
SGA của các loại phẫu thuật 46Bảng 3.6: Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin 47Bảng 3.7: Nồng độ Albumin của bệnh nhân trước phẫu thuật theo vị trí
bệnh lý 47Bảng 3.8: Mỗi liên quan giữa Albumin và tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân 48Bảng 3.9: Tình trạng cân nặng của bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày…….49Bảng 3.10: Các biến chứng sau phẫu thuật……… 50Bảng 3.11: Mối liên quan giữa tuổi và biến chứng……… 51Bảng 3.12: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo BMI và biến
chứng……… 51Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng theo SGA và biến
chứng……….52Bảng 3.14: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân theo vị trí phẫu thuật
53Bảng 3.15: Thời gian bắt đầu nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng trung
bình qua các đường nuôi dưỡng 53
Trang 9Bảng 3.17 Thời gian nuôi trung bình qua đường miệng theo các loại PT55Bảng 3.18: Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân sau phẫu thuật
đường tiêu hóa 55Bảng 3.19: Giá trị dinh dưỡng trong 7 ngày của bệnh nhân theo các đường
nuôi ăn 56.Bảng 3.20: Giá trị năng lưọng và protein sau phẫu thuật so với khuyến
nghị 57
Trang 10Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 41Biểu đồ 3.2: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo vị trí phẫu thuật 41Biểu đồ 3.3: Tình trạng giảm cân của bệnh trước khi phẫu thuật so với cân
nặng lúc phát hiện bệnh 42Biều đồ 3.4: Tình trạng giảm cân trước khi phẫu thuật so với cân nặng trước
đó 6 tháng 43Biều đồ 3.5: Tình trạng giảm cân trước khi nhập viện theo các loại PT 43Biểu đồ 3.6: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
SGA 46Biểu đồ 3.7: Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước phẫu thuật theo
nồng độ hemoglobin Error! Bookmark not defined.Biều đồ 3.8: Tỉ lệ bệnh nhân biến chứng sau phẫu thuật……….50Biểu đồ 3.9: Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau PT 52
Trang 11Đối với bệnh nhân phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quantrọng Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễmtrùng vết mổ, xì bục miệng nối, chậm lành vết thương…Bên cạnh đó, suydinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi, nhiễmtrùng huyết…[5],[6] Ở bệnh nhân chấn thương, suy dinh dưỡng cũng là yếu
tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời gian nằm viện [7]
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng Tuy nhiên, đa phầncác nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất làdinh dưỡng ở trẻ em Trong khi đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện ítđược đề cập đến.Về bệnh lý ngoại khoa và dinh dưỡng có một vài nghiên cứunhư nghiên cứu của Phạm Văn Năng [8] trong năm 2006 về yếu tố nguy cơdinh dưỡng của biến chứng nhiễm trùng sau mổ trên bệnh nhân phẫu thuậtbụng, nghiên cứu của Nguyễn Thùy An năm 2010 về tình trạng nhiễm trùngvết mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy [5] Những nghiên cứu nàycho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theoPhạm Văn Năng [8] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An [5] ) và hầu như không có
xu hướng giảm qua nhiều năm[9],[10] Tại bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứucủa Phạm Thị Thu Hương và cộng sự (2011) cho thấy: tỷ lệ SDD của ngườibệnh phẫu thuật theo SGA là 66,4% (BMI<18,5 là 51,3%) trong khi ở khoathận tỷ lệ SDD là 62,3% (BMI<18,5 là 33,7%), khoa tiêu hóa là 52,2%
Trang 12(BMI<18,5 là 27,5%) Do vậy, việc cải thiện hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ vàhợp lí cho bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa là công việc quan trọng vàcấp thiết.
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là bệnh viện trực thuộc trường Đại học Y
Hà Nội Hàng tháng trung bình khoa Ngoại tiếp nhận khoảng 300 bệnh nhân,trong đó phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị trung bình 10-20 ca/tháng Tuy nhiên các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng cũng như chế độ nuôidưỡng của bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa tại đây còn rất ít và tiến hànhnhỏ lẻ Để nâng cao chất lượng chăm sóc điều trị người bệnh phẫu thuật trong
đó có người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa và hạn chế các biến chứng, giảmchi phí y tế cũng như thời gian nằm viện cho người bệnh liên quan đến dinh
dưỡng, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tình trạng dinh dưỡng và
chế độ nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017” với các mục tiêu:
1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh trước và sau phẫu thuật đường tiêu hóa 7 ngày tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017.
2 Mô tả mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật và một số biến chứng sớm sau phẫu thuật.
3 Mô tả thực trạng nuôi dưỡng người bệnh 7 ngày sau phẫu thuật đường tiêu hóa tại khoa Ngoại, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-2017.
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 Dinh dưỡng và phẫu thuật đường tiêu hóa
1.1.1 Thay đổi về chuyển hóa, sinh lý ở bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa
Phẫu thuật đường tiêu hóa là một can thiệp ngoại khoa vào một phầnhay toàn bộ của một điểm hay một đoạn của đường tiêu hóa tính bắt đầu từđiểm đầu thực quản đến điểm cuối hậu môn, người bệnh phẫu thuật đườngtiêu hóa có nguy cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng do thay đổi về chuyển hóa,sinh lý cũng như thay đổi về thực phẩm khẩu phần và nhiều sự thay đổi kháchquan khác dẫn đến tình trạng SDD
Về chuyển hóa, mỗi cuộc phẫu thuật đường tiếu hóa đều gây ra một sốnhững thay đổi về chuyển hóa như: tình trạng kháng insulin một phần hayhoàn toàn làm tăng đường huyết và liên quan đến dị hóa đạm, tăng hoạt độngcủa hệ thần kinh giao cảm, tăng tốc độ chuyển hóa, tăng tỷ lệ trao đổi chất,cân bằng nitơ âm tính (sự phân giải protein cơ xương) nếu không được cungcấp dinh dưỡng đầy đủ, tăng Cytokines và các Interleukin có vai trò quantrọng trong việc trao đổi chất
Về mặt sinh lý, sau phẫu thuật làm tăng tính thấm của ruột và giảmchiều cao nhung mao làm teo niêm mạc dẫn đến tổn thương chức năng hàngrào ruột làm tăng thẩm lậu vi khuẩn, dễ gây nhiễm trùng huyết, suy đa tạng.Đặc biệt ở những người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa thường có nhu độngruột kém, liệt ruột nhẹ dẫn đến tình trạng chướng bụng, tiêu chảy, kém dungnạp thức ăn sau phẫu thuật ,
1.1.2 Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.1.2.1 Dinh dưỡng quyết định đến sự phục hồi của người bệnh
Trang 14Việc hỗ trợ dinh dưỡng sớm và đầy đủ cho người bệnh phẫu thuậtđường tiêu hóa là một trong những khâu quyết định đến sự phục hồi của
người bệnh Một số tác giả nghiên cứu đã chỉ ra rằng cho ăn đường ruột sớm
sau phẫu thuật đúng và đầy đủ, người bệnh sẽ dung nạp tốt và hiệu quả, chứcnăng ruột được cải thiện ngăn ngừa teo niêm mạc đường tiêu hóa, duy trì hệmiễn dịch , Khi được nuôi dưỡng qua đường ruột biến chứng nhiễm trùng íthơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, giảm chi phí điều trị vàthời gian nằm tại bệnh viện ngắn hơn, do đó nên nuôi dưỡng qua đường tiêuhóa bất cứ khi nào có thể ,,, Chế độ dinh dưỡng tốt trước phẫu thuật làm giảm
tỷ lệ biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Với người bệnh bị SDD, hỗ trợdinh dưỡng từ 7-10 ngày trước phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật được cảithiện rõ ràng , Chế độ dinh dưỡng đầy đủ cả trước và sau phẫu thuật sẽ gópphần làm tăng sức chịu đựng của bệnh nhân cho cuộc mổ và hồi phục nhanhsức khỏe sau phẫu thuật
Dinh dưỡng còn nâng cao sức đề kháng tăng cường hệ miễn dịch của
cơ thể chống lại bệnh nhiễm khuẩn Các bằng chứng nghiên cứu cho thấy,chức năng bình thường của dạ dày, ruột non, ruột già được phục hồi sau phẫuthuật khoảng 48 giờ Nuôi đường ruột sớm giúp duy trì hệ vi khuẩn bìnhthường, ngăn ngừa sự di chuyển vi khuẩn từ ruột vào máu và nhiễm trùng bắtnguồn từ ruột , Thiếu protein và năng lượng ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễndịch: giảm chức năng tế bào lympho T miễn dịch qua trung gian tế bào, giảmcác chức phận diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, bổ thể và bài xuất cácglobulin miễn dịch nhóm IgA
1.1.2.2 Ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình liền vết thương
Dinh dưỡng có vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương SDDhoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự liền vếtthương Vết thương cần năng lượng để tổng hợp collagen, đường và chất béo là
Trang 15nguồn năng lượng chính cho sự liền vết thương và ngăn ngừa việc sử dụngprotein của cơ thể Đường đóng vai trò quan trọng cho sự liền nhưng việc sửdụng quá nhiều đường sẽ làm lượng đường huyết cao làm chậm sự liền vếtthương và làm tăng các nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật nhu cầu năng lượng từ chất béo cần tăng lên Hơn nữaphospholipid là thành phần chính của màng tế bào trong khi prostaglandins đóngvai trò quan trọng cho phản ứng viêm và chuyển hóa tế bào giúp cho việc lànhvết thương tốt hơn
Sự thiếu hụt protein cũng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợpcollagen, giảm sức căng vết thương, giảm chức năng tế bào lympho T, giảmhoạt động thực bào và giảm bổ thể, kháng thể cuối cùng là giảm khả năng đềkháng của cơ thể và gia tăng nhiễm trùng
Ngoài ra, vai trò của một số vitamin và khoáng chất cũng đặc biệt quantrọng Vitamin C tham gia quá trình hình thành chất tạo keo (collagen), làchất cần để gắn kết tế bào và làm liền vết thương, làm vững bền thành mạch.Thiếu vitamin C làm nhiễm trùng nặng hơn, nguyên nhân là do giảm tổng hợpcollagen và thiếu đi màng ngăn chặn vi trùng, cũng như suy giảm chức năngbạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A kích thích biểu mô hóa và lắng đọngcollagen, vitamin A cũng gia tăng đáp ứng viêm Kẽm liên quan tổng hợpDNA, tổng hợp protein và tăng sinh tế bào, ngoài ra sắt, đồng cũng cần thiếtcho sự lành vết thương
1.1.2.3 Tạo máu và các cơ chế điều hòa cơ thể
Thiếu máu khi hàm lượng Hemoglobin (Hb) < 120g/l ngoài nguyênnhân do phẫu thuật (mất máu) thì thiếu máu có thể do thiếu một hay nhiềuchất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu như: sắt, đồng, kẽm, coban,moiblen, acid amin, acid folic các vitamin B12, B6, B2, vitamin C…
Trang 16Dinh dưỡng ảnh hưởng đến các cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch, sựrối loạn của cơ chế điều hòa này ảnh hưởng đến quá trình diễn biến của bệnh
và thường gây ra các rối loạn chức năng ở một số cơ quan và hệ cơ quan.Trong số các cơ chế điều hòa, đặc biệt phải kể đến sự điều hòa nội tiết và hệthần kinh
1.1.3 Một số nguyên nhân của suy dinh dưỡng trong phẫu thuật đường tiêu hóa
Có rất nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng SDD như nghèo đói thiếuhiểu biết dẫn đến khẩu phần ăn không đủ, không tiếp cận các thực phẩm sẵn
có và cũng như thực phẩm đảm bảo chất lượng Với người bệnh phẫu thuật,SDD không những do tình trạng phẫu thuật (mất dịch, mất máu, suy gan suythận suy hô hấp cấp, sốt…) mà còn do tình trạng khẩu phần dinh dưỡngkhông đáp ứng được nhu cầu dinh dưỡng, rối loạn hấp thu và sử dụng cácchất dinh dưỡng trong cơ thể
Những thay đổi về mặt chuyển hóa và sinh lý, người bệnh phẫu thuậtđường tiêu hóa còn có rất nhiều thay đổi khác gây nên tình trạng SDD củangười bệnh như: thay đổi khẩu phần (mất ngon miệng, khó nhai, khó nuốt, );thay đổi chức năng, vận động (giảm lao động, giảm đi lại, nằm liệt tạigiường ); thay đổi tâm lý (lo lắng, chán nản, thất vọng, thờ ơ ); tác độngcủa điều trị, tương tác thuốc
Việc đánh giá TTDD và phát hiện nguy cơ SDD trước phẫu thuật cho người bệnh còn thiếu sự quan tâm Nghiên cứu của Roubenoff cho biết
có khoảng 25-50% người bệnh nhập viện vì những bệnh lý cấp tính có biểu hiện của SDD nhưng nhân viên y tế chỉ phát hiện được 12,5% trong số
đó
Trang 17Ngoài ra việc chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh sau phẫu thuật vẫnchưa được quan tâm đúng mức cũng là những nguyên nhân gây SDD ở bệnhnhân phẫu thuật đường tiêu hóa.
1.2 Nguyên tắc dinh dưỡng trong nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.2.1 Một số khái niệm
Chế độ ăn uống là một thuật ngữ để chỉ một khẩu phần bao gồm cácthực phẩm khác nhau, có thể là các thực phẩm ăn hàng ngày được một cá thểhay một quần thể sử dụng Cũng có thể là khẩu phần đó được cải tiến chomục đích sử dụng đặc biệt như “chế độ ăn kiêng”, “chế độ ăn giảm béo”, “chế
độ ăn điều trị” hoặc “chế độ ăn hạn chế”
Dinh dưỡng hỗ trợ là chỉ cách nuôi dưỡng bệnh nhân qua đường miệng,
ống thông và đường tĩnh mạch nhằm cung cấp đầy đủ năng lượng và các chấtdinh dưỡng cần thiết cho người bệnh có nguy cơ SDD cao
Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị là mức tiêu thụ năng lượng và cácthành phần dinh dưỡng mà trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay được coi làđầy đủ để duy trì sức khỏe và sự sống của mọi cá thể bình thường trong mộtquần thể dân cư ,
1.2.2 Nguyên tắc của dinh dưỡng cho người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.2.2.1 Dinh dưỡng trước khi phẫu thuật tiêu hóa.
Chế độ dinh dưỡng trong thời kì này cần đảm bảo:
Nhiều protein: Đây là điểm quan trọng nhất, vì bệnh ngoại khoa thườnglàm cho cơ thể mất nhiều protein do chảy máu, vết thương, do viêm, do nhiễmkhuẩn…
Nhiều glucid: để cung cấp năng lượng và glucid còn làm cho gan tíchtrữ được nhiều glycogen và có tác dụng bảo vệ gan khỏi tổn thương do dùng
Trang 18thuốc mê Duy trì chế độ dinh dưỡng cao ít nhất một tháng đối với bệnh nhân
bị suy kiệt nhiều
Ngày trước hôm phẫu thuật: nên cho ăn nhẹ để nương nhẹ bộ máy tiêuhóa, thức ăn mềm, ít chất xơ Bữa chiều ăn ít hơn bữa trưa
1.2.2.2 Dinh dưỡng phẫu thuật tiêu hóa.
Theo Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm quyếtđịnh số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Ytế[33], nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân sau phẫu thuật đường tiêu hóađược chia theo các giai đoạn:
Bảng 1.1 Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho bệnh nhân sau PT đường tiêu hóa
Giai đoạn khởi động ruột:
1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng
- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
- Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng
2 Đường nuôi
a Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 300- 500 Kcal/ngày
- Protein: < 10 g/ngày
- Lipid: < 5g/ngày
- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày
- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)
b Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất
E (Kcal): 300- 500
P (g): < 10
L (g): < 5
G (g): 50 – 100
Trang 19dinh dưỡng nuôi qua đường ruột.
Giai đoạn chuyển tiếp 1
1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng
- Năng lượng: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
- Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại
- Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng
2 Đường nuôi
a Nuôi qua đường ruột:
- Năng lượng: 700 – 1000 Kcal/ngày
- Protein: < 25 g/ngày
- Lipid: < 15g/ngày
- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa đã thủy
phân protein và Lipid chuỗi trung bình Trong các
trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp
thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các
chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở
dạng chuỗi trung bình
- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)
- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày
b Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu – số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột
E(Kcal): 700 – 1000
P (g): < 10 - < 25
L (g): < 15
G (g): 158 – 225
Giai đoạn chuyển tiếp 2:
1 Nhu cầu các chất dinh dưỡng
- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại Trong đó:
Nuôi qua đường ruột 30- 45g, phần còn lại nuôi qua
E (Kcal): 1200- 1300
P (g): < 30 - 45
L (g): < 20
G (g): 250- 330
Trang 20đường tĩnh mạch
- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng, nuôi qua đường ruột
< 20g, phần còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch
2 Đường nuôi
a Nuôi qua đường ruột
- Năng lượng: 1200- 1300 Kcal/ngày
- Protein: 30- 45g/ngày
- Lipid: < 20 g/ngày
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
b Nuôi qua đường tĩnh mạch
Số lượng chất dinh dưỡng = nhu cầu - số lượng chất
dinh dưỡng nuôi qua đường ruột
Giai đoạn hồi phục.
- Năng lượng: 35 - 40 Kcal/kg cân nặng hiện tại/ngày
- Protein: 12- 14% tổng năng lượng
- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng Acid béo chưa no
một nối đôi chiếm 1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid
béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid
- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày
E (Kcal): 1800- 1900
P (g): < 55 - 65
L (g): < 40 - 50
G (g): 275- 325Natri (mg): < 2400Nước (l): 2- 2,5
1.3 Phương pháp nuôi dưỡng người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.3.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
Nuôi bằng đường tĩnh mạch là phương pháp nuôi dưỡng tạm thời trongthời gian ngắn, trong một số trường hợp cần thiết đối với người bệnh nặngtrong phòng hồi sức cấp cứu và cho một vài bệnh lý đặc biệt chống chỉ địnhnuôi trên đường tiêu hóa như viêm phúc mạc, tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa,viêm tụy cấp giai đoạn đầu…
Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huyđược hiệu quả trong việc cung cấp năng lượng Vào thập kỷ 70-80 của thế kỷ
Trang 2120, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được coi là “Ruột thứ 2” của cơ thể với cácloại dung dịch cung cấp protein, lipid, glucose [34] Song việc nuôi dưỡnghoàn toàn bằng đường tĩnh mạch gặp rất nhiều nguy cơ như:
- Tăng đường huyết, tăng tổng hợp lipid do truyền nhiều glucose
- Nguy cơ hạ đường huyết do dùng nhiều insulin
- Rối loạn điện giải do không điều chỉnh kịp thời Mất cân bằng giữaacid amin và glucose gây cản trở gan tiết triglycerid, gây ứ đọng mỡ ở gan
- Gây thiếu các chất: taurin, choline, vitamin E và nhất là glutamin –mộtacid amin quan trọng trong quá trình trao đổi acid amin Nếu nuôi tĩnh mạch kéodài dẫn đến thiếu một số yếu tố vi lượng như: đồng, kẽm, phosphate và chrom…
Có 2 kỹ thuật nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là nuôi dưỡng qua tĩnhmạch trung tâm và nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi:
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vi dễ thực hiện, ít biến chứng hơnthường được áp dụng khi nuôi ăn ngắn ngày (dưới 2 tuần) hoặc chỉ nuôi hỗtrợ (năng lượng không quá 2500 Kcal/ngày) Do áp lực thẩm thấu thấp nên tachỉ truyền các loại dịch như Glucose 5%, Glucose 10%, acid amin 3%-8,5%,nước, điện giải và các yếu tố vi lượng Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch ngoại vichống chỉ định ở người bệnh có ven ngoại vi quá kém và rối loạn chuyển hóa
- Nuôi dưỡng qua tĩnh mạch trung tâm có kỹ thuật khó hơn và nhiều biếnchứng hơn dùng để nuôi dài ngày (trên 2 tuần) và có thể cung cấp đầy đủ dinhdưỡng cho người bệnh
1.3.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa
1.3.2.1 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường miệng
Phương pháp nuôi dưỡng bằng miệng là phương pháp nuôi dưỡng tốtnhất, sinh lý nhất, ít biến chứng, niêm mạc ruột được bảo tồn, duy trì đượcchức năng ruột, ít bị thẩm lậu vi khuẩn và kinh tế nhất Chỉ định cho tất cảngười bệnh có chức năng tiêu hóa bình thường, ruột còn hoạt động
Trang 22- Đối với người bệnh trong bệnh viện, tình trạng dinh dưỡng tốt có thể
đạt được nhờ ăn uống qua đường miệng bằng các thức ăn thông thường đểđáp ứng các nhu cầu dinh dưỡng khác nhau Về năng lượng một số ngườibệnh có thể giảm bớt so với bình thường vì hoạt động thể lực ít đi, một sốkhác cần nặng lượng cao hơn bình thường để đáp ứng nhu cầu gia tăngchuyển hóa và sự phục hồi, nhưng nhu cầu về protein và vitamin không thayđổi hoặc thậm chí cần tăng do vậy các chế độ ăn trong bệnh viện cần đáp ứngcác yêu cầu đó
- Một số người bệnh do mệt nhọc, do vị trí tổn thương nên gặp khókhăn trong nhai nuốt cần tán nhuyễn thức ăn, xay nát, thức ăn sệt hoặc lỏnghoặc các loại bột sữa Một số người bệnh cần được bổ sung thức ăn, thứcuống có năng lượng cao, giàu các chất dinh dưỡng phụ thêm vào các bữa ăn
để đảm bảo cung cấp đủ nhu cầu
1.3.2.2 Phương pháp nuôi dưỡng bằng đường ống thông
Nuôi dưỡng qua ống thông là phương pháp được ưu tiên lựa chọn đểnuôi dưỡng bổ sung hoặc thay thế cho nuôi dưỡng bằng miệng bị hạn chế, khilượng thức ăn qua đường miệng vào quá ít không đáp ứng đươc nhu cầu hoặckhông thể nuôi dưỡng qua đường miệng trong khi chức năng đường tiêu hoávẫn còn hoạt động
Nuôi ăn qua ống thông đòi hỏi phải lựa chọn thức ăn phù hợp nhất vàtính toán nhu cầu nước và các chất dinh dưỡng cần thiết Chất xơ trong thức
ăn nuôi qua ống thông làm tăng sự chấp nhận của đường tiêu hóa Dù lượngnước trong một số trường hợp hạn chế thì nhu cầu Vitamin và khoáng chấtvẫn phải được cung cấp đầy đủ
Các phương pháp nuôi qua ống thông hiện nay đang sử dụng là:
- Đường nuôi qua sonde mũi - dạ dày
- Đường nuôi qua sonde mũi - tá tràng
Trang 23- Đường nuôi qua sonde mũi - ruột non.
- Mở thông dạ dày
- Mở thông hỗng tràng
Việc lựa chọn đường nuôi dựa vào 4 yếu tố: Tình trạng sinh lý củađường tiêu hóa, nguy cơ hít sặc, thời gian phải nuôi qua ống thông, kỹ thuậtphù hợp
Ba phương pháp nuôi sonde ăn chính: nhỏ giọt liên tục (contrinuos),nhỏ giọt ngắt quãng (intermitten) hay bơm trực tiếp (bolus) thức ăn vàođường tiêu hóa
- Nhỏ giọt liên tục có nhiều ưu điểm hơn vì tránh được việc đưa mộtkhối lượng lớn với tốc độ nhanh dịch nuôi dưỡng vào đường tiêu hóa gây nênhiện tượng quá tải, chướng bụng, ỉa chảy, tăng nhanh nhu động ruột và có thểtrào ngược vào phổi Vì thế nhỏ giọt liên tục áp dụng đối với trẻ sơ sinh, khimới bắt đầu tiến hành nuôi qua ống thông, khi bệnh quá nặng
- Nhỏ giọt ngắt quãng từ 4 – 6 lần/ngày ngắt quãng 20-60 phút, tương tựcác bữa ăn thông thường cho phép người bệnh có thời gian được nghỉ ngơi và
tự chủ nhiều hơn so với nhỏ giọt liên tục Nhỏ giọt ngắt quãng không nên sử
dụng cho người bệnh khó thở
- Bơm ăn trực tiếp được chỉ định rộng rãi cho người bệnh và có thể dùngtrong bệnh viện hay tại gia đình Tổng thức ăn được chia thành nhiều bữa(khoảng 6 bữa) trung bình khoảng 300-400ml/bữa Cần chú ý kiểm tra thức
ăn còn đọng lại trong dạ dày bằng cách hút dịch dạ dày trước khi tiếp tục cho
ăn Lượng thức ăn còn lại trong dạ dày ở mức cho phép tối đa là 100-150ml.Không được bơm quá nhanh, mỗi lần bơm không dưới 15-20 phút
Trang 241.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
1.4.1 Khái niệm
- Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất
dinh dưỡng của cơ thể Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhucầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh
lý, mức độ hoạt động thể lực và trí lực Tình trạng dinh dưỡng tốt phản ảnh sựcân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khoẻ, khi cơ thể có tình trạngdinh dưỡng không tốt (thiếu hoặc thừa dinh dưỡng) là thể hiện có vấn đề vềsức khoẻ về dinh dưỡng hoặc cả hai
- Đánh giá TTDD là xác định chi tiết và toàn diện tình trạng dinhdưỡng người bệnh Đánh giá TTDD là cơ sở cho tiết chế dinh dưỡng Đánhgiá TTDD giúp lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cũng như đánh giá hiệuquả can thiệp dinh dưỡng trong quá trình điều trị, tiên lượng bệnh Phát hiệnsớm tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡngkịp thời hơn là khi người bệnh rơi vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quánặng mới can thiệp[36]
- SDD là tình trạng cân bằng dinh dưỡng bị phá vỡ, sự thiếu hụt hay dưthừa năng lượng và các chất dinh dưỡng khác gây ra những bất lợi đến cấutrúc, hình dáng, chức phận của cơ thể và bệnh tật [37]
- Thừa cân là tình trạng cân nặng vượt quá cân nặng "nên có" so vớichiều cao Còn béo phì là tình trạng tích luỹ mỡ thái quá và không bìnhthường một cách cục bộ hay toàn thể của lipid trong các tổ chức mỡ tới mứcảnh hưởng xấu đến sức khỏe
1.4.2 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa
1.4.2.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các số đo nhân trắc
Trang 25Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp nhân trắc học dinhdưỡng là đo các biến đổi về kích thước và cấu trúc cơ thể để đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng Phương pháp nhân trắc học có những ưu điểm là đơn giản,
an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn Trang thiết bị không đắt, dễ vậnchuyển Có thể khai thác đánh giá được các dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡngtrong quá khứ và xác định được mức độ SDD Tuy nhiên phương pháp nhântrắc học cũng có một vài nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi
về tình trạng dinh dưỡng trong giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác địnhcác thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu
Quá trình lớn phát triển là kết quả tổng hợp của các yếu tố di truyền vàngoại cảnh, trong đó các yếu tố dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng Vì vậy,thu thập các kích thước nhân trắc là bộ phận quan trọng trong các cuộc điềutra dinh dưỡng
Có thể chia ra nhóm kích thước nhân trắc sau đây:
- Khối lượng cơ thể, biểu hiện bằng cân nặng
- Các kích thước về độ dài: đặc hiệu là chiều cao, chiều dài cẳng tay,cẳng chân
- Cấu trúc cơ thể và các dự trữ về năng lượng và protein, thông qua các
mô mềm bề mặt: khối mỡ (vòng eo, BMI, bề dày lớp mỡ dưới da),
khối cơ (vòng cánh tay), thành phần cơ thể, lượng nước.
Trọng lượng cơ thể (kg)
Đó là số đo thường dùng nhất và sát thực, cân nặng của một ngườitrong ngày buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều Vì thế nên cân vào buổi sáng khingủ dậy, sau khi đã đi đại biểu tiện và chưa ăn uống gì Xác định trọng lượng
cơ thể thường xuyên rất quan trọng để ghi nhận được thay đổi về trọng lượngtheo thời gian và để tính toán tỷ lệ tăng hoặc giảm cân
Tỷ lệ thay đổi trọng lượng cơ thể
Trang 26Thay đổi (%) = Trọng lượng trước đây (kg) – Trọng lượng hiện tại (kg) x 100
Trọng lượng trước đâyCông thức này được sử dụng để tính toán tỷ lệ trọng lượng cơ thể giảm
đi hơn là tỷ lệ tặng lên, bởi vì tỷ lệ giảm đi là một chỉ tiêu quan trọng để xácđịnh nguy cơ SDD của người bệnh Khi sử dụng “tỷ lệ giảm cân” như là mộtthông số để can thiệp dinh dưỡng khi: người bệnh sụt cân không mong muốn
> 10%
Chiều cao
- Đo chiều cao đứng: có thể đo bằng thước đo chiều cao riêng biệt hoặcloại gắn trên tường
- Trường hợp chiều cao đứng không thể đo được có thể ước tính bằng
cách sử dụng bằng các biện pháp thay thế như:
Người bệnh tự khai chiều cao, đặc biệt là người già thường không nhậnthấy quá trình giảm chiều cao theo tuổi và thường ước tính chiều cao của họthấp hơn bình thường khoảng 2 cm
- Đo chiều cao khi nằm cũng rất chính xác nhưng thường dài hơn chiềucao đứng 2%
Chỉ số khối cơ thể (BMI)
Body Mass Index (BMI) được Adolphe Quetelet người Bỉ đưa ra
năm 1832 để đánh giá mức độ gầy béo của một người, chỉ số BMI là mộtcông cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng đơn giản và hiệu quả đươc tính theocông thức:
BMI = Cân nặng (kg)/Chiều cao (m2)Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liênquan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [39]
Bảng 1.2: Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành
(Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000)
Trang 271.4.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua điều tra khẩu phần
Điều tra khẩu phần là một trong những phương pháp quan trọng để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh Đây là một phương pháp sử dụng
để phát hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạnđầu Thông qua việc thu thập, phân tích số liệu về tiêu thụ lương thực, thựcphẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vàobảng thành phần hóa học Việt Nam của Viện Dinh dưỡng) từ đó cho phép rút
ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tính trạng sức khỏe Điều trakhẩu phần có 3 phương pháp chính: Điều tra trọng lượng lương thực thựcphẩm, phương pháp hỏi ghi và điều tra tập quán ăn uống Phương pháp hỏighi 24 giờ thường được áp dụng do có thế đánh giá ngay tình trạng dinhdưỡng của người bệnh tại thời điểm đánh giá Với phương pháp hỏi ghi 24giờ qua có 2 cách ấn định thời gian cần hỏi :
• Cách 1: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm (kể cả đồ uống) được đốitượng ăn uống trong giai đoạn 24 giờ kể từ lúc điều tra viên bắt đầuphỏng vấn đối tượng trở về trước
• Cách 2: Hỏi ghi tất cả những thực phẩm kể cả đồ uống được đối tượng
ăn uống trong 1 ngày hôm trước kể từ lúc ngủ dậy buổi sáng cho tới lúc
đi ngủ buổi tối
Phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua đơn giản nhẹ nhàng nên có sự hợp táccao của đối tượng nghiên cứu mặt khác phương pháp này còn cho kết quả
Trang 28nhanh, chi phí thấp và có thể áp dụng được cả những người có trình độ vănhóa thấp Song phương pháp này cũng có hạn chế như: hiện tượng “trung bìnhhóa khẩu phần” có thể xảy ra do điều tra viên điều chỉnh khi phỏng vấn, đốitượng có thể nói quá lên hoặc quên đi một cách không cố ý với những thựcphẩm tiêu thụ không thường xuyên, một số thực phẩm khó ước tính chính xáccác thành phần dinh dưỡng cũng như không thể áp dụng phương pháp này vớingười có trí nhớ kém.
1.4.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua các chỉ số hóa sinh:
Protein toàn phần: protein toàn phần trong huyết thanh có chỉ số
bình thường là 65 - 86 g/l Người bệnh có nguy cơ SDD nếu protein thấp hơn bình thường song chỉ số này không đặc hiệu vì protein có nhiều yếu tốảnh hưởng: hàm lượng protein ăn vào, tình trạng chấn thương, mất máu,nhiễm khuẩn…
Albumin (Al) là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào
2 chức năng chính là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo trong huyếttương, liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormonsteroid, acid béo và các thuốc có trong máu Thời gian bán hủy của Albumin
là khoảng 20 ngày vì vậy giá trị chẩn đoán về dinh dưỡng của Albumin là khámuộn (do khi nồng độ Albumin trong huyết thanh giảm điều đó có nghĩa làtrước đó vài tuần một lượng lớn protein đá mất) Song Albumin vẫn là mộtchỉ số tiên lượng cho nguy cơ phẫu thuật và là một thông số có giá trị khiđánh giá tình trạng dinh dưỡng
Giá trị Albumin huyết thanh:
- Bình thường: albumin > =3,5 g/dl
- Suy dinh dưỡng vừa: 3- <3,5 g/dl
- Suy dinh dưỡng nặng: < 3 g/dl
Trang 29Prealbumin (còn được gọi là transthyretin) có thời gian bán hủy trong
huyết tương khoảng 2 ngày, ngắn hơn nhiều so với albumin Vì thế Prealbuminnhạy cảm hơn với những thay đổi protein - năng lượng so với albumin Nồng
độ prealbumin phản ánh chế độ ăn uống gần đây hơn là TTDD tổng thể Nồng
độ prealbumin được cho là một dấu hiệu hữu ích về TTDD và được sử dụng đểgiúp phát hiện và chẩn đoán SDD, thiếu dinh dưỡng cũng như theo dõi sự tiếpnhận dinh dưỡng Prealbumin là một dấu ấn được sử dụng để đánh giá tìnhtrạng SDD ở người bệnh nhạy hơn so với albumin , Giá trị trung bìnhprealbumin trong máu từ 0,2 - 0,4g/l, khi nồng độ prealbumin dưới 0,1g/l đượccoi là nguy cơ nghiêm trọng của SDD protein - năng lượng, 0,1- < 0,17g /l cónguy cơ trung bình và 0,17g /l - < 0,2g/l nguy cơ SDD nhẹ
Phân độ prealbumin huyết thanh:
- Bình thường: prealbumin > 20 mg/dl
- Suy dinh dưỡng vừa: prealbumin 10 - 20 mg/dl
- Suy dinh dưỡng nặng: prealbumin < 10 mg/dl
Transferin là một protein vận chuyển sắt, nồng độ bình thường trong
máu khoảng 200-360 mg/dl Transferrin có chu kỳ bán rã tương đối dài (8-10ngày) và phản ứng nhanh hơn với những thay đổi trong tình trạng thiếuprotein Là yếu tố dự báo mạnh nhất của tỷ lệ tử vong , Các nghiên cứu lâmsàng cho thấy rằng transferrin huyết thanh ít bị ảnh hưởng bởi phản ứng viêm
Hemoglobin hay còn gọi là huyết sắc tố (Hb) là một protein kết hợp
giữa nhân hem có chứa sắt và globin Hemoglobin trong hồng cầu có chứcnăng vận chuyển oxy đến các mô tế bào và lấy cacbonyl của mô tế bào trong
cơ thể Thiếu máu là sự giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm hàm lượnghemoglobin ở máu ngoại vi dẫn đến máu thiếu oxy để cung cấp cho các mô tếbào Thiếu máu do thiếu sắt là loại thiếu máu dinh dưỡng hay gặp nhất xảy ra
Trang 30cùng một lúc 2 tình trạng thiếu máu và thiếu sắt Thiếu máu làm cho ngườibệnh mệt mỏi, hoa mát chóng mặt, giảm vận động chán ăn làm tăng nguy cơbiến chứng và tủ vong Theo Tổ chức Y tế thế giới, một người bị coi là thiếumáu nếu Hemoglobin < 120 g/l.
1.4.2.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan.
Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (Subjective Global
Assessment – SGA) được Destky xây dựng và công bố năm 1985, SGA là
một công cụ để đánh giá TTDD của người bệnh lúc nhập viện trong vòngkhoảng 48 giờ Đây là phương pháp phân loại chủ quan người bệnh có tìnhtrạng dinh dưỡng tốt, SDD vừa và nặng dựa vào các kết quả thay đổi cânnặng, khẩu phần, các triệu chứng dạ dày - ruột, các thay đổi chức năng và cácdấu hiệu lâm sàng liên quan đến thiếu dinh dưỡng Các nghiên cứu cho rằngSGA là một kĩ thuật lâm sàng đơn giản, không tốn kém, phương pháp đángtin cậy nhất và hiệu quả để đánh giá tình trạng dinh dưỡng và SDD, ngoài ra
nó còn tiên đoán các biến chứng và tử vong liên quan đến dinh dưỡng SGAhiện nay là công cụ tốt để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người lớn trongnhiều loại người bệnh khác nhau như trong: phẫu thuật, bệnh thận, bệnh xơgan, ung thư, người bệnh nặng ,,, SGA xác định SDD tốt hơn và độ nhậy caokhi so sánh với nhiều chỉ số sinh hóa (Albumin) số đo nhân trắc và thành
phần cơ thể ,.
SGA có thể đánh giá nhiều số liệu khách quan từ giai đoạn bệnh, đếnthay đổi về cân nặng, những biểu hiện của tình trạng dinh dưỡng kém, nhữngđánh giá về lâm sàng của thầy thuốc SGA là công cụ đánh giá “nhẹ nhàng”,không tốn kém, nhạy, tin cậy và đặc hiệu SGA được áp dụng tại nhiều quốcgia trên thế giới và sử dụng rộng rãi trong nhiều bệnh viện, nhiều loại hìnhchăm sóc y tế ,,,
Trang 31SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan vàkhách quan SGA có 2 phần đánh giá:
Phần 1: Triệu chứng
Chủ yếu là đánh giá sự thay đổi cân nặng của cơ thể, đặc biệt sụt cân trongvòng 6 tháng gần đây, khả năng ăn uống, các triệu chứng ở đường tiêu hóa,khả năng sinh hoạt của người bệnh
- Sụt cân là điểm quan trọng trong thang điểm SGA, phân thành:
<5%, 5-10%, > 10% trọng lượng cơ thể so với 6 tháng trước
- Đánh giá khả năng ăn uống của người bệnh: có thay đổi chế độ
ăn hay không? Thức ăn đặc gần như bình thường, thức ăn lỏngnhiều năng lượng, bệnh nhân không ăn được
- Đánh giá các triệu chứng của đường tiêu hóa (kéo dài 2 tuần):nôn, ói, biếng ăn, tiêu chảy
- Đánh giá khả năng đi lại, sinh hoạt của người bệnh: bình thường,
đi lại kém, nằm tại giường
- Phân loại stress chuyển hóa theo độ nặng của bệnh
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng
Đánh giá các dấu hiệu mất lớp mỡ dưới da (cơ tam đầu, ngực), tao cơ delta,
cơ tứ đầu đùi, phù chân, báng bụng
Phân loại:
Tình trạng dinh dưỡng được chia làm 3 mức độ:
-SGA-A (dinh dưỡng tốt): cân nặng ổn định hoặc tăng cân cáchđây không lâu, mất lớp mỡ dưới da ít hay không có dấu chứngsuy dinh dưỡng khi thăm khám lâm sàng
-SGA-B (Suy dinh dưỡng nhẹ hoặc vừa hay nghi ngờ có Suy dinhdưỡng): mất cân >5% 2 tuần trước đồng thời ăn ít, mất lớp mỡdưới da
Trang 32- SGA-C (Suy dinh dưỡng nặng): mất lớp mỡ dưới da, teo cơngoại vi, phù, sụt cân kéo dài >10% cân nặng so với 6 tháng trước
đó và các triệu chứng như ăn kém, biến ăn, chỉ ăn được thức ănsệt, lỏng
Bảng 1.3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) [47]
3 Khẩu phần ăn:
Thay đổi
Không thay đổi
Không thay đổi hoặc cải thiện
Giảm một chút nhưng không nhiều
Trang 336 Nhu cầu chuyển
hoá:
Mức độ stress
Thấp (mổ phiên, các
bệnh mãn tính ổn định, bại não, hội chứng đói nhanh, hoá trị liệu)
Tăng (đại phẫu, nhiễm
khuẩn, suy tạng, nhiễm trùng máu )
8 Teo cơ: cơ tứ
đầu đùi đoặc cơ
delta
KhôngNhẹ đến vừaNặng
9 Phù: mắt cá
chân hoặc vùng
xương cùng
KhôngNhẹ đến vừaNặng
10 Cổ chướng:
khám hoặc hỏi
tiền sử
KhôngNhẹ đến vừa
Trang 34Tổng điểm SGA (1 loại dưới đây)
A: Không có nguy cơ B: Nguy cơ mức độ nhẹ
C: Nguy cơ cao
1.5 Đánh giá kết quả sớm sau mổ:
1.5.1 Thời gian bắt đầu cho ăn đường tiêu hóa (miệng, ống thông dạ
dày, thông hỗng tràng):
Phẫu thuật gây ra tình trạng tổn thương đến cơ thể để mang lại lợi íchđiều trị Phẫu thuật gây ra nhiều đáp ứng làm thay đổi chuyển hóa theokhuynh hướng dị hóa Phẫu thuật cũng gây ra tình trạng kháng insulin mộtphần đến hoàn toàn, gây ra thay đổi chuyển hóa glucose với dấu hiệu gầngiống bệnh đái tháo đường Có những thay đổi nhỏ ngay cả sau phẫu thuậtnhỏ, nhưng có sự đảo lộn chuyển hóa ở nhóm đại phẫu [59] Một số bệnhnhân phẫu thuật bị suy dinh dưỡng Những bệnh nhân này có nguy cơ tửvong, biến chứng cao hơn, thời gian nằm viện kéo dài hơn và khả năng phụchồi chậm hơn Vì vậy, bệnh nhân cần được đánh giá tình trạng dinh dưỡngtrước mổ, nếu có suy dinh dưỡng phải hỗ trợ dinh dưỡng chu phẫu [60]
Không có bằng chứng khoa học nào ủng hộ việc cho bệnh nhân nhịn ănsau mổ Hầu hết bệnh nhân có thể bắt đầu ăn trong vòng vài giờ sau mổ TheoLewis SJ và cộng sự, cho ăn sớm sau mổ giúp làm giảm biến chứng sau mổ
và thời gian nằm viện [61] Nó cũng không làm tăng thêm những kết quả bấtlợi sau mổ [62] Cho ăn sớm cũng giúp làm giảm tỉ lệ tử vong ở những bệnhnhân mắc bệnh nặng [63] Trong nghiên cứu của Malhotra A và cs, tác giảkhẳng định cho ăn sớm sau mổ an toàn và mang lại nhiều lợi ích [64] Đa sốcác tác giả đều đồng thuận cho ăn đường tiêu hóa nên được thực hiện trongvòng 48 giờ sau mổ, tối ưu nhất là trong vòng 24 giờ [61],[64],[65] Theo
Trang 35Moser và cs (2010), trên những bệnh nhân chăm sóc đặc biệt (ICU) thì cho ănqua đường tiêu hóa trong vòng 24 giờ là chìa khóa của vấn đề [62]
Nhiều tác giả cho rằng trong số những biến chứng đó có một số biếnchứng liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước mổ của bệnh nhân như:nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi, xì, rò miệng nối[66],[67]
1.5.2.1 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ: thường xảy ra vào ngày thứ 5,6
sau mổ, có thể sớm hoặc muộn hơn
- Năm 1992, CDC định nghĩa nhiễm trùng vết mổ là nhiễm trùng tại vịtrí phẫu thuật trong tất cả các loại nhiễm trùng hậu phẫu Những nhà nghiêncứu đã sử dụng định nghĩa này một cách rộng rãi nhằm đưa ra những cải tiếntrong điều trị
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng nông tại vị trí phẫu thuật [68],[69]:
- Xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật và nhiễm trùng chỉ liên quantới da hoặc mô dưới da tại vị trí vết mổ và có kèm theo tối thiểu một tiêuchuẩn sau:
- Chảy mủ dẫn lưu từ vết mổ, có hay không có bằng chứng xét nghiệm
- Có ít nhất một trong những tiêu chuẩn nhiễm trùng: sưng, nóng, đỏ,đau
- Bất cứ mủ chảy ra từ vị trí gần vết mổ (không chỉ xung quanh chỗkhâu) với viêm mô xung quanh, có hoặc không có kết quả cấy vi khuẩndương tính nên được coi là nhiễm trùng vết mổ Một số trường hợp là hoại tử
Trang 36vô khuẩn nhưng sẽ rất nguy hại nếu bỏ qua nhiễm trùng thật sự Nhiễm trùngvết mổ nông cần được chẩn đoán sớm sau mổ với thăm khám lâm sàng và cấydịch vết mổ (nếu có) Dấu hiệu sớm thường là sưng (cứng, nề), đỏ, đau tănglên Đau vết mổ tăng lên thường là dầu hiệu dễ bị bỏ qua, đặc biệt khi kết quả
vi khuẩn học âm tính
Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật:
- Xảy ra 30 ngày sau phẫu thuật
- Liên quan đến tiến trình phẫu thuật
- Liên quan đến mô liên kết và cơ
- Có mủ chảy ra từ vết thương
- Vết thương sâu, hở da, bệnh nhân có ít nhất một trong các triệu chứngsốt (>38oC), đau vết mổ
1.5.2.2 Biến chứng xì, rò miệng nối: viêm phúc mạc toàn thể, rò mật, rò
tụy hay rò tiêu hóa Chẩn đoán xì rò dựa vào các đặc điểm sau:
- Có dấu hiệu viêm phúc mạc sau mổ
- Rò dịch qua ống dẫn lưu, chẩn đoán bằng lâm sàng hoặc qua xétnghiệm dịch rò
- Được chẩn đoán bởi phẫu thuật viên
1.5.2.3 Các biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, loét
giường ) Chẩn đoán các biến chứng này dựa vào các chẩn đoán của phẫuthuật viên và bác sĩ điều trị hậu phẫu
1.6 Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng người bệnh phẫu thuật nói chung và phẫu thuật đường tiêu hóa nói riêng.
1.6.1 Thế giới
SDD đang là hiện tượng phổ biến của bệnh nhân nằm viện Ngay cả ởcác nước phát triển, tỉ lệ SDD trong bệnh viện vẫn khá cao, tại nước Anh là22%, Argentina là 47% ,[71] và gặp ở tất cả các nhóm bệnh
Trang 37Các bệnh nhân phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy
cơ SDD cao hơn bệnh nhân khác Nghiên cứu của Mc Whirter JP cho thấy cótới 40% người bệnh nhập viện để phẫu thuật có tình trạng SDD [72] Tỷ lệSDD của bệnh nhân phẫu đường tiêu hóa ở các nước trên thế giới cũng daođộng khoảng 20-55% , SDD ở những bệnh nhân phẫu thuật tăng nguy cơ cácbiến chứng như nhiễm khuẩn, viêm phổi, chậm liền sẹo sau phẫu thuật, suy
hô hấp Các bệnh nhân bị SDD làm trì hoãn cơ hội phẫu thuật tăng tỷ lệ tửvong, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện lâu hơn và chi phí bệnh viện tănglên ,
Một số nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy việc cung cấp đầy đủ dinhdưỡng ngay lập tức trong giai đoạn sau phẫu thuật cải thiện lành vết thương,chức năng của cơ và làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng , Hỗ trợ dinh dưỡng tronggiai đoạn trước phẫu thuật trong thời gian 7-10 ngày cũng đã chứng minh cảithiện kết quả hậu phẫu, đặc biệt là ở bệnh nhân bị SDD,
Theo Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thùy An nghiên cứu về tình trạng dinhdưỡng trước mổ và biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan, mật, tụy tạibệnh viện Chợ Rẫy cho thấy: Tỉ lệ SDD của bệnh nhân trước phẫu thuật lầnlượt là: 25,8% theo BMI, theo SGA có 56,7% có nguy cơ SDD vừa và SDD
Trang 38nặng: 18,3% Nguy cơ SDD vừa và nặng theo SGA trước mổ gặp ở tất cảbệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ (8/104 bệnh nhân) và 76,5%(13/17) bệnh nhân có biến chứng xì dò sau phẫu thuật (p=0,039) Tỉ lệ bệnhnhân có biến chứng xì dò sau mổ gia tăng ở nhóm bệnh nhân có tình trạngSDD nặng (p=0,006) Tác giả đi đến kết luận: nguy cơ SDD theo SGA trướcphẫu thuật gan, mật, tụy tại bệnh viện Chợ Rẫy chiếm trên 50% số bệnh nhântại khoa và có mối tương quan với biến chứng nhiễm trùng sau mổ và thờigian nằm viện kéo dài Năm 2016 Trần Thị Giáng Hương và Nguyễn ThùyLinh tiến hành nghiên cứu trên 39 bệnh nhân khoa ngoại tiêu hóa tại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội cho kết quả tỷ lệ biến chứng ở nhóm bệnh nhân BMI
<18,5 và nhóm bệnh nhân BMI ≥18,5 là tương tự nhau (63,6% và 64,3%), sựkhác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Về vấn đề nuôi dưỡng sau phẫu thuật, theo tác giả Chu Thị Tuyếtnghiên cứu trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng-tiêu hóa mở có chuẩn bị tạikhoa Ngoại bệnh viên Bạch Mai thì việc nuôi ăn người bệnh phẫu thuậtđường tiêu hóa trung bình giờ thứ 37,7 sau phẫu thuật (nuôi ăn kể cả ngườibệnh chưa có trung tiện) đem lại hiệu quả tốt
Trang 39Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị nằm tại khoa Ngoại Bệnhviện Đại học Y Hà Nội
Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên
- Nhập viện phẫu thuật đường tiêu hóa có chuẩn bị
- Phẫu thuật đường tiêu hóa bao gồm: thực quản, dạ dày, ruột non, đạitràng, trực tràng - hậu môn
- Thời gian nằm viện >= 7 ngày
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Người bệnh phẫu thuật đường tiêu hóa cấp cứu (ruột thừa, tắc ruột,thủng tạng rỗng )
- Người bệnh không thể thu thập được các thông tin, số liệu (câm, điếc,
lú lẫn, suy giảm trí tuệ ), không muốn tham gia
- Người bệnh đái tháo đường, bị các bệnh liên quan đến rối loạnchuyển hóa
- Có các bệnh khác phối hợp: suy gan, suy thận, suy tim ở mức độ nặng,thở máy…
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ năm 2016 đến tháng 12/2017
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Ngoại tổng hợp, tầng 3- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện có khoa Dinh dưỡng và đã triển khai suất ăn bệnh lý trên toàn viện
2.2 Thiết kế nghiên cứu và quy trình nghiên cứu
Trang 402.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2 Quy trình nghiên cứu:
Bước 1 Xem lịch mổ tuần của bệnh nhân để biết ngày nhập viện
Bước 2 Khi bệnh nhân nhập viện: cân, đo, đánh giá BMI, SGA, phỏngvấn bệnh nhân, ghi chép nồng độ Albumin máu, Hemoglobin máutrước phẫu thuật
Bước 3 Sau phẫu thuật: điều tra thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân baogồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa trong vòng 7 ngàysau phẫu thuật, các biến chứng xuất hiện sau phẫu thuật
Bước 4 Ngày thứ 8 sau phẫu thuật thu thập thông tin về cân nặng, tínhBMI
2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
2.3.1 Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho 1 tỷ lệ [84].
n: Tổng số đối tượng cần điều tra
Z = 1,96 Khoảng tin cậy 95%
d = 0,1 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể nghiên cứu
p = 0,51 là tỷ lệ SDD trước phẫu thuật của người bệnh khoa ngoại
theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hương năm 2011 n= 96 Dự trù 10% đối tượng bỏ cuộc, cỡ mẫu là n= 106 người Thực tế
thu thập được 109 người
2.3.2 Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện: chọn những người bệnh đủ tiêu chuẩn tham gianghiên cứu cho đến khi đủ mẫu