TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG và NHU cầu DỊCH vụ CHĂM sóc DINH DƯỠNG tại NHÀ của BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM bác sĩ GIA ĐÌNH sài gòn QUẢN lý năm 2018 2019

NGUYỄN PHƯƠNG ANHTÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG VÀ NHU CẦU DỊCH VỤ CHĂM SÓC DINH DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019 L

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG

VÀ NHU CẦU DỊCH VỤ CHĂM SÓC DINH DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI - 2019

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG

VÀ NHU CẦU DỊCH VỤ CHĂM SÓC DINH DƯỠNG TẠI NHÀ CỦA BỆNH NHÂN DO PHÒNG KHÁM BÁC SĨ GIA ĐÌNH "SÀI GÒN" QUẢN LÝ NĂM 2018-2019

Chuyên ngành: Dinh dưỡng

Mã số: 60720303

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Đỗ Huy

TS Nguyễn Thị Hương Lan

HÀ NỘI - 2019

 Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn

thành luận văn

 Ban Giám Hiệu, Bộ môn Dinh Dưỡng - An Toàn Thực Phẩm trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch đã tạo điều kiện thuận lợi về thời

gian cho tôi trong suốt quá trình học tập

 Các thầy, cô và cán bộ Viện Đào Tạo Y Học Dự Phòng và Y Tế Công Cộng, Viện Dinh Dưỡng, Bộ môn Dinh Dưỡng - An Toàn Thực Phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ những kiến thức quý báu.

 Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS TS BS Nguyễn Đỗ Huy, Giám đốc Viện Đào Tạo Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, TS BS Nguyễn Thị Hương Lan, giảng viên bộ môn Dinh Dưỡng - An Toàn Thực Phẩm trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình hướng dẫn tôi thực hiện nghiên cứu

và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

 Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc cùng nhân viên phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện đề tài.

 Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới các bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia

nghiên cứu và cung cấp số liệu đầy đủ và trung thực

 Tôi xin cám ơn đến gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã không ngừng cổ vũ,

khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong lĩnh vực nàokhác.

Tác giả luận văn

NGUYỄN PHƯƠNG ANH

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hiệp hội Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch và Tiêu Hóa Hoa Kỳ) ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

(Hiệp hội Dinh Dưỡng Tĩnh Mạch và Tiêu Hóa châu Âu) BAPEN British Association for Parenteral and Enteral Nutrition

(Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch Anh)

SGA Subjective Global Assessment (Đánh giá chủ quan tổng quát) MST Malnutrition Screening Tool (Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng) MUST Malnutrition Universal Screening Tool

(Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng toàn cầu)

NCPM Nutrition Care Process and Model

(Mô hình và quy trình chăm sóc dinh dưỡng) NCP Nutrition Care Process (Quy trình chăm sóc dinh dưỡng)

NRS 2002 Nutrition Risk Screening 2002 (Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng) ONS Oral Nutrition Supplement (Bổ sung dinh dưỡng đường miệng)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam 3

1.1.1 Định nghĩa bác sĩ gia đình 3

1.1.2 Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình 3

1.1.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của phòng khám bác sĩ gia đình trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 3

1.1.4 Gói dịch vụ y tế cơ bản 5

1.1.5 Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn 5

1.2 Suy dinh dưỡng 6

1.2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng 6

1.2.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng 7

1.2.3 Sàng lọc suy dinh dưỡng 8

1.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng 12

1.2.4 Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng 19

1.3 Mô hình và quy trình chăm sóc dinh dưỡng của Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ 2008 19

1.3.1 Mô hình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008 19

1.3.2 Quy trình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008 20

1.4 Quy trình chăm sóc dinh dưỡng trong bệnh viện 22

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 24

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 25

2.5 Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá 25

2.5.3 Thu thập về tình trạng dinh dưỡng 26

2.5.4 Thu thập về thực trạng nuôi dưỡng 31

2.5.4 Thu thập về nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà 31

2.6 Xử lý số liệu 31

2.7 Các loại sai số thường gặp trong điều tra cắt ngang 32

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

3.3 Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu 39

3.4 Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của BN 46

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 47

4.1.2 Đặc điểm về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 48

4.1.3 Đặc điểm về bệnh của đối tượng nghiên cứu 49

4.2 Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 51

4.3 Thực trạng nuôi dưỡng của đối tượng nghiên cứu 54

4.3.1 Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân 54

4.3 Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng của ĐTNC 60

KẾT LUẬN 64

KHUYẾN NGHỊ 65

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của công cụ sàng lọc suy dinh

dưỡng (MST) theo các nơi chăm sóc 10

Bảng 1.2: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MNA-SF theo nơi chăm sóc 11

Bảng 1.3: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MUST theo nơi chăm sóc 12

Bảng 1.4 Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới 13

Bảng 1.5 Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới 14

Bảng 1.6: Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng 15

Bảng 1.7: Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng 16

Bảng 1.8: Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng 19

Bảng 1.12: Quy trình Sàng lọc - Đánh giá - Giám sát dinh dưỡng lâm sàng tại bệnh viện của dự án VN QIP/ BỘ Y TẾ - 2017 23

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới tính của đối tượng nghiên cứu 34

Bảng 3.2: Phân bố về nơi ở của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3: Tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.5: Các tiêu chí đánh giá suy dinh dưỡng của công cụ SGA 38

Bảng 3.6: Cách truyền dịch nuôi tĩnh mạch 39

Bảng 3.7: Thể tích các túi truyền tĩnh mạch 40

Bảng 3.8: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.9: Giá trị dinh dưỡng khẩu phần theo các đường nuôi ăn 41

Bảng 3.10: Tính cân đối của khẩu phần theo các đường nuôi dưỡng 42

Bảng 3.11: Năng lượng và protein theo cân nặng hiện tại* của đối tượng nghiên cứu theo các đường nuôi dưỡng 43

Bảng 3.13: Năng lượng và protein theo cân nặng lý tưởng* của đối tượng

nghiêu cứu theo BMI 45Bảng 3.14: Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng 46Bảng 4.1 So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu khác trên bệnh

nhân nằm viện 47Bảng 4.2 So sánh đặc điểm về tuổi, giới với các nghiên cứu trên bệnh nhân

nhận dịch vụ chăm sóc tại nhà tại các nước 48Bảng 4.3 Tình trạng dinh dưỡng theo BMI và SGA so với các nghiên cứu

trên bệnh nhân nằm viện 51Bảng 4.4 Tình trạng dinh dưỡng của BN nhận dịch vụ chăm sóc y tế tại

nhà tại các nước 53Bảng 4.5: Giá trị khẩu phần của các nghiên cứu 55Bảng 4.6: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng của các đường nuôi

dường 57Bảng 4.7: Khả năng đáp ứng nhu cầu protein của các đường nuôi dường .58Bảng 4.8: Khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng và protein của đối tượng

nghiên cứu có BMI < 18,5 kg/m2 60

Biểu đồ 3.1: Khả năng vận động của đối tượng nghiên cứu 34Biểu đồ 3.2: Tình trạng dinh dưỡng SGA theo BMI 37Biểu đồ 3.3: Các đường nuôi dưỡng bệnh nhân 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Mô hình và Quy trình chăm sóc Dinh Dưỡng của ADA 2008 22Hình 2.1: Cách đo chu vi vòng cánh tay 26Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay 27

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển kinh tế xã hội, sự già hóa dân số (1) , dịch vụchăm sóc sức khỏe tại nhà ngày càng phát triển và mang lại nhiều lợi ích thiếtthực cho bệnh nhân (BN), người chăm sóc cũng như hệ thống y tế Những lợiích của dịch vụ này cho BN như tiết kiệm thời gian do không phải xếp hàngchờ khám, tạo cảm giác thoải mái cho BN khi được chăm sóc tại nhà (BN ungthư giai đoạn cuối), tạo điều kiện thuận lợi cho BN được tiếp tục chăm sóc saukhi xuất viện, đặc biệt đối với BN khó khăn trong di chuyển (BN nằm liệtgiường) hay BN ở xa bệnh viện (BV) cũng như giảm nguy cơ nhiễm trùng BVtrong suốt thời gian chờ khám và nằm viện Đối với hệ thống y tế, dịch vụ nàygiúp giảm nguy cơ quá tải BV, đặc biệt trong tình hình các BV tại các thành phốlớn đều trong tình trạng quá tải, nhờ vậy nhân viên y tế có thời gian tập trungcho những trường hợp cấp bách hơn

Nhằm cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản, toàn diện, liên tục vàthuận lợi cho cá nhân, gia đình và cộng đồng, góp phần giảm quá tải BV màtrong những năm gần đây Bộ Y Tế đã chú trọng đào tạo nhân lực BS gia đình

từ việc triển khai chương trình sau đại học BS gia đình cho đến đưa tín chỉ "Yhọc gia đình" vào giảng dạy chương trình Y Đa Khoa Song hành với chươngtrình giảng dạy, Bộ Y Tế cũng phê duyệt nhiều nghị định, thông tư, quyếtđịnh như 109/2016/NĐ-CP, 16/2014/TT-BYT, 831/QĐ-BYT nhằm xâydựng và phát triển mô hình phòng khám BS gia đình trong hệ thống y tế BSgia đình là BS duy nhất được cấp phép thực hiện các dịch vụ kỹ thuật tại giađình người bệnh như khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường,tiêm truyền dịch Do vậy, đây là nguồn lực quan trọng trong chăm sóc sứckhỏe nói chung và chăm sóc dinh dưỡng nói riêng cho BN tại nhà

Tỉ lệ SDD (B/C trên SGA hay BMI < 18,5 kg/m2) ở BN trưởng thành tại

6 BV công lập trên địa bàn thành phố Hồ Chí Minh là 34,1% (2) Từ trước

đến nay, chúng ta chỉ tập trung hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nhập viện mà thiếusót trong việc tiếp tục theo dõi và chăm sóc dinh dưỡng cho BN sau khi xuấtviện trong khi phần lớn quá trình hồi phục dinh dưỡng lại chủ yếu diễn ra ởnhà Việc gián đoạn hỗ trợ dinh dưỡng này dẫn đến tăng tỉ lệ tái nhập viện,chậm trễ việc điều trị do tình trạng SDD

Tầm quan trọng của chăm sóc dinh dưỡng tại nhà là thế nhưng cho đếnnay chúng ta chỉ mới tập trung nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của nhóm

BN nằm viện mà còn thiếu sót những nghiên cứu khảo sát tình trạng dinhdưỡng trên nhóm BN tại nhà Với mong muốn tìm hiểu về tình trạng dinhdưỡng, thực trạng nuôi dưỡng cũng như nhu cầu chăm sóc dinh dưỡng tại nhà

của nhóm BN trên mà nghiên cứu được tiến hành với đề tài: "Tình trạng dinh dưỡng, thực trạng nuôi dưỡng và nhu cầu dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019" với ba mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân do phòng khám bác sĩ gia đình "Sài Gòn" quản lý năm 2018-2019.

2 Khảo sát thực trạng nuôi dưỡng của nhóm bệnh nhân trên.

3 Đánh giá nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà của nhóm bệnh nhân trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bác sĩ gia đình tại Việt Nam

1.1.1 Định nghĩa bác sĩ gia đình

BS gia đình là BS đa khoa thực hành, chăm sóc toàn diện và liên tục chongười bệnh, có mối quan hệ lâu dài và bền vững với người bệnh, là nhữngthầy thuốc gắn với dân và gần dân nhất BS gia đình là BS hướng về gia đình,biết rõ từng người bệnh trong từng hoàn cảnh và gia đình của họ, xem xét vấn

đề sức khỏe của người bệnh trong hoàn cảnh của cộng đồng và lối sống của

họ trong cộng đồng (3)

1.1.2 Hình thức tổ chức phòng khám bác sĩ gia đình

Phòng khám BS gia đình được tổ chức theo một trong các hình thức sau đây(4):

a) Phòng khám BS gia đình tư nhân độc lập

b) Phòng khám BS gia đình thuộc phòng khám đa khoa tư nhân hoặc

BV đa khoa tư nhân

c) Phòng khám BS gia đình thuộc khoa khám bệnh của BV đa khoa nhànước

d) Trạm y tế xã có lồng ghép, bổ sung nhiệm vụ của phòng khám BSgia đình

1.1.3 Vị trí, chức năng, nhiệm vụ của phòng khám bác sĩ gia đình trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phòng khám BS gia đình là một trong các cơ sở đầu tiên tiếp nhậnngười bệnh trong hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phòng khám BS gia đình có nhiệm vụ sau:

+ Sàng lọc, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh và chuyển người bệnh đếncác cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định về chuyển tuyến khám

bệnh chữa bệnh và tiếp nhận người bệnh để tiếp tục quản lý, bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe

+ Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong hệthống khám bệnh, chữa bệnh để bảo đảm hoạt động quản lý sức khỏe, khámbệnh chữa bệnh cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng

+ Liên hệ để chuyển người bệnh thuộc phạm vi quản lý sức khỏe củaphòng khám BS gia đình đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để khámbệnh chữa bệnh

- Phạm vi hoạt động chuyên môn: phòng khám BS gia đình được thựchiện các hoạt động chuyên môn sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh:

 Sơ cứu, cấp cứu;

 Khám bệnh, chữa bệnh theo danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhànước có thẩm quyền phê duyệt;

 Quản lý sức khỏe toàn diện cho cá nhân, hộ gia đình và cộng đồng;

 Thực hiện việc chăm sóc sức khỏe, sàng lọc phát hiện sớm bệnh tật;

 Tham gia chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;

 Tham gia các dịch vụ chăm sóc giảm nhẹ, chăm sóc cuối đời;

 Thực hiện các kỹ thuật chuyên môn khác do cơ quan nhà nước cóthẩm quyền phê duyệt trên cơ sở điều kiện thực tế của phòng khám;

 Được thực hiện các hoạt động sau tại gia đình người bệnh, bao gồm:khám bệnh, kê đơn thuốc một số bệnh thông thường; thực hiện một sốthủ thuật: thay băng, cắt chỉ, lấy mẫu máu, mẫu nước tiểu để xétnghiệm, khí dung; được tiêm, truyền dịch trong trường hợp cấp cứu.b) Phục hồi chức năng

c) Y học cổ truyền:

d) Phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu:

- “Gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ bảo hiểm y tế chi trả” gồm các dịch vụ

kỹ thuật khám chữa bệnh quy định tại phụ lục số I và danh mục thuốc sử dụngtại tuyến xã quy định tại phụ lục số II ban hành kèm theo Thông tư này ápdụng tại trạm y tế xã, phường, thị trấn và tương đương, phòng khám BS giađình độc lập, trạm y tế quân dân y và phòng khám quân dân y

- “Gói dịch vụ y tế cơ bản phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, dự phòng

và nâng cao sức khỏe” gồm các dịch vụ thiết yếu quy định tại phụ lục số IIIban hành kèm theo Thông tư này áp dụng tại trung tâm y tế quận, huyện, thị

xã, thành phố thuộc tỉnh và các trạm y tế xã, phường, thị trấn để chăm sóc sứckhỏe, dự phòng và nâng cao sức khỏe

Tuy nhiên, cho đến nay chưa có hướng dẫn để phòng khám BS gia đình độclập có thể kí hợp đồng với cơ quan bảo hiểm y tế Vì vậy, BN vẫn chịu phí hoàntoàn khi sử dụng gói dịch vụ y tế cơ bản của phòng khám bác sĩ gia đình độc lập

1.1.5 Phòng khám bác sĩ gia đình Sài Gòn

Phòng khám BS gia đình Sài Gòn là phòng khám BS gia đình tư nhân độc lậpnằm tại 181 Nguyễn Sơn, quận Tân Phú, thành phố Hồ Chí Minh với các dịch vụ

- Dịch vụ khám chữa bệnh tại phòng khám và tại nhà BN

- Dịch vụ điều dưỡng tại nhà

- Dịch vụ lấy máu xét nghiệm tại nhà

- Dịch vụ vận chuyển BN

- Dịch vụ chích ngừa

- Dịch vụ khám sức khỏe tổng quát định kì tại nhà

- Dịch vụ tập vật lý trị liệu tại nhà

Qua khảo sát sơ bộ, BN nhận dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà đa phần làngười cao tuổi, đi đứng khó khăn nên không thể di chuyển đến phòng khám/

BV để được BS khám chữa bệnh

1.2 Suy dinh dưỡng

1.2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng

Theo ESPEN "Suy dinh dưỡng (SDD) là tình trạng thiếu cung cấp haygiảm hấp thu dinh dưỡng dẫn đến thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ

tự do (Fat Free Mass - FFM) và khối tế bào cơ thể (Body Cell Mass - BCM))làm giảm chức năng tinh thần, thể chất và suy giảm kết quả lâm sàng củabệnh" (6) Theo định nghĩa này, ESPEN chỉ đề cập nguyên nhân gây SDD

do giảm cung cấp thực phẩm mà không đề cập nguyên nhân do tăng quátrình dị hóa Đây là cơ chế gây SDD quan trọng trong chấn thương và viêm

Do vậy, gần đây Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế (InternationalConsensus Guildline Committee) đã thỏa thuận đưa ra định nghĩa SDD dựatrên nguyên nhân sau

- SDD do đói đơn thuần Đây là tình trạng SDD do giảm cung cấp thựcphẩm và không có tình trạng viêm kèm theo (ví dụ chán ăn thần kinh) SDD

do nguyên nhân này có thể hồi phục dễ dàng bằng hỗ trợ dinh dưỡng hợp lý

- SDD do bệnh mạn tính là tình trạng SDD kèm theo tình trạng viêm từmức độ nhẹ đến vừa (như suy cơ quan, ung thư )

- SDD do tổn thương hay bệnh cấp tính là tình trạng SDD kèm theo tìnhtrạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, đa chấn thương ).SDD do nhóm nguyên nhân này chỉ được cải thiện khi giảm yếu tố viêm Ngoài ra, thuật ngữ SDD có thể được dùng để miêu tả cả thừa và thiếudinh dưỡng Theo những quan điểm này, định nghĩa SDD được điều chỉnhnhư sau "SDD là tình trạng rối loạn dinh dưỡng bán cấp hay mạn tính, trong

đó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu dinh dưỡng và tình trạng viêm ở

nhiều mức độ khác nhau dẫn đến thay đổi về thành phần và suy giảm chứcnăng cơ thể" (6).

1.2.2 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng

Hậu quả của SDD được phân làm hai loại là hậu quả trên BN và hậu quảtrên hệ thống y tế

1.2.2.1 Hậu quả của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân

Trong một nghiên cứu của Krieger trên khám nghiệm tử thi tử vong doSDD cho thấy tim và gan mất khoảng 30% khối lượng bình thường Một nghiêncứu khác của Keys trên 32 nam thanh niên tình nguyện khỏe mạnh trải qua 24tuần nhịn đói một phần cho thấy tình trạng SDD không chỉ gây ra sụt cân (sụt25% cân nặng ban đầu) mà còn làm thay đổi thành phần cấu trúc cơ thể: giảmkhoảng 30% khối mỡ và giảm khoảng 82% khối không mỡ so với giá trị cơ bản.Thành phần bị tiêu hao nhiều nhất trong khối không mỡ là cơ xương Không chỉ

có thay đổi thành phần cơ thể mà tình trạng SDD còn ảnh hưởng đến chức năngcủa các cơ quan như (7)

- Suy giảm chức năng tuần hoàn Thiếu dinh dưỡng trầm trọng và kéo dài gâymất cơ tim, giảm khả năng co bóp của tim, chậm nhịp tim và hạ huyết áp (8) (9)

- Suy giảm chức năng thận SDD đã được báo cáo gây nên các thay đổi

về huyết động của thận, giảm độ lọc cầu thận và sự lưu thông huyết tươngtrong thận (10)

- Suy giảm chức năng hô hấp Tình trạng teo cơ trong SDD có thể liên quanđến giảm cơ hoành, giảm sức cơ hô hấp, gây ra giảm thông khí phổi (11)

- Suy giảm chức năng tiêu hóa Những thay đổi của hệ tiêu hóa liênquan đến SDD bao gồm giảm diện tích hấp thu các chất dinh dưỡng do cùnmòn nhung mao đường ruột, giảm bài tiết các dịch tiêu hóa, thay đổi hệ vikhuẩn đường ruột Tất cả những điều này làm suy giảm khả năng hấp thucác chất dinh dưỡng và làm nặng thêm tình trạng SDD (12)

- Suy giảm chức năng miễn dịch SDD làm ảnh hưởng toàn bộ hệthống miễn dịch Điều này làm cơ thể tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng

và giảm khả năng tạo những phản ứng bảo vệ thích hợp để vượt qua chấnthương hay nhiễm trùng Do vậy, những người có chỉ số khối cơ thể thấpthường dễ bị nhiễm trùng và khi nhiễm khuẩn, cơ thể lại càng SDD nặnghơn (13) (14)

- Chậm lành vết thương SDD và đặc biệt việc cung cấp dinh dưỡng gầnđây kém là nguyên nhân của tình trạng chậm lành vết thương ở BN phẫu thuật

và loét tì đè ở BN nằm lâu Có vài bằng chứng cho thấy rằng hỗ trợ dinhdưỡng liên quan đến việc giảm tỉ lệ hình thành loét tì đè và loét tì đè ở BNđược cung cấp protein cao hơn có khuynh hướng phục hồi tốt hơn (15)

1.2.2.2 Hậu quả của suy dinh dưỡng trên hệ thống y tế

Như đã đề cập, SDD không chỉ làm thay đổi thành phần cơ thể mà cònlàm suy giảm chức năng của các cơ quan, chậm lành vết thương, tăng nguy cơnhiễm trùng Do vậy, BN SDD sử dụng nhiều thuốc hơn, tăng lệ thuộc doteo cơ, gia tăng nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc của điều dưỡng và kéo dàithời gian nằm viện (16) (17) (18) (19) Tất cả những vấn đề này làm gia tăngchi phí điều trị và tình trạng quá tải tại các BV Một nghiên cứu cho thấy BN

có nguy cơ SDD có thời gian nằm viện dài hơn 6 ngày, chi phí điều trị caohơn 1.633 USD, ít có khả năng xuất viện về nhà với chế độ tự chăm sóc sovới BN không có nguy cơ SDD (20)

1.2.3 Sàng lọc suy dinh dưỡng

Sàng lọc SDD là một thủ tục đơn giản, nhanh chóng bằng cách sử dụngmột công cụ sàng lọc SDD hợp lệ, được thiết kế để xác định những người bịSDD hoặc có nguy cơ SDD và có nhiều lợi ích từ can thiệp dinh dưỡng từchuyên gia (21) Xác định sớm những người có nguy cơ bị SDD đặc biệt quan

trọng ở người lớn tuổi, đa bệnh như cải thiện chức năng thể chất và giảm thờigian nằm viện (22) (23)

Công cụ sàng lọc SDD thường được định dạng dưới dạng bảng câu hỏi

về các yếu tố nguy cơ của SDD (tình trạng ăn kém hoặc giảm chức năng), vàchỉ ra SDD (tình trạng sụt cân không chủ ý gần đây) (22), và hầu hết đượcthực hiện bởi nhân viên (điều dưỡng) hơn là các chuyên viên về dinh dưỡng.Tùy vào độ tuổi (trẻ em, người trưởng, người cao tuổi), tình trạng bệnh lýghép gan, lọc thận ) hoặc nơi chăm sóc (BV, viện dưỡng lão, nhà BN) mànhân viên y tế lựa chọn công cụ sàng lọc SDD phù hợp (24)

Một số công cụ sàng lọc SDD cho người cao tuổi có độ tin cậy cao đượcxác nhận là MST (Malnutritional Screening Tool), NRS 2002 (NutritionalRisk Screening 2002), MUST (Malnutrition Universal Screening Tool), MNA(Mini Nutritional Assessment)

a) Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng (Malnutrition Screening Tool - MST)

MST là một công cụ đã được xác thực, gồm hai câu hỏi đơn giản để đánhgiá tình trạng sụt cân và tình trạng ăn kém trong thời gian gần đây, được sửdụng cho BN y khoa nói chung, phẫu thuật và ung thư (25) (26) Mặc dù banđầu MST không được thiết kế để sàng lọc SDD cho người cao tuổi, tuy nhiênhiện nay MST dần được chấp thuận rộng rãi để sàng lọc SDD cho BN caotuổi nằm viện ở cả châu Âu và Úc

Từ kết quả của các nghiên cứu ở bảng 1.1 cho thấy MST là công cụ thíchhợp để sàng lọc SDD cho BN cao tuổi nằm viện

Bảng 1.1: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của công cụ sàng lọc

suy dinh dưỡng (MST) theo các nơi chăm sóc

Tác giả (Năm) Nơi

nghiên cứu Cỡ mẫu So sánh với Kết quả Loại xác thực Trung tâm phục hồi chức năng

Marshall (2016) (27) Úc 57 ICD-10-AM Se 80,9%

Sp 67,7%

Xác thực tiêu chuẩn

Nhà chăm sóc

Isenring (2009) (28) Úc 285 SGA Se 83,6%

Sp 65,5%

Xác thực tiêu chuẩn

BMI: Body Mass Index, ICD-10-AM: International Classification of Diseases - 10th revision - Australian Modification, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, NRS-2002: Nutrition Risk Screen 2002, Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity

b) Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bảng ngắn (Mini Nutritional Assessment

short form - MNA-SF)

MNA là công cụ đặc biệt được phát triển chuyên biệt cho BN cao tuổi (>

65 tuổi) tại BV, viện dưỡng lão và cộng đồng (25) (34) MNA bản đầy đủ(Mini Nutritional Assessment full form - MNA-FF) gồm 18 câu hỏi đánh giá

về các lĩnh vực nhân trắc, y tế, lối sống, chế độ ăn uống và tâm lý xã hộinhằm xác định xem BN cao tuổi có nguy cơ hoặc bị SDD hay không (34)(35) Về sau, MNA bản ngắn (Mini Nutritional Assessmenr short form -

MNA-SF) gồm 6 câu hỏi lấy trực tiếp từ MNA-FF được dùng để sàng lọcSDD cho người cao tuổi (36).

Từ các kết quả nghiên cứu này cho thấy MNA-SF là công cụ thích hợp đểsàng lọc SDD trong cộng đồng, tuy nhiên trong môi trường BV, MNA-SF thườngđánh giá quá mức tình trạng SDD của BN (Se: 100% nhưng Sp: 49,4-52,8%)

Bảng 1.2: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MNA-SF theo nơi chăm sóc

Tác giả (Năm) Nơi nghiên

cứu Cỡ mẫu So sánh với Kết quả Loại xác thực Cộng đồng

Lilamand (2015) (37) Pháp 297 MNA-FF Se: 94,0%

Sp: 83,3%

Xác thực tiêu chuẩn Kostka (2014) (38) Ba Lan 932 MNA-FF Se: 82,7%

Sp: 88,9%

Xác thực tiêu chuẩn Tsai (2013) (39) Đài Loan 2674 MNA-FF k = 0,7 Xác thực

Se: 100%

Sp: 49,4%

k = 0,5

Xác thực tiêu chuẩn

Young (2013) (30) Úc 134 SGA Se: 100%

Sp: 52,8%

Xác thực tiêu chuẩn Young (2013) (30) Úc 134 MNA-FF Se: 95,6%

Sp: 79,1%

Xác thực tiêu chuẩn

BMI: Body Mass Index, k: Kappa Value, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form, Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity

c) Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡngg toàn cầu (Malnutrotion Universal

Screening Tool - MUST)

MUST gồm ba câu hỏi để đánh giá tình trạng sụt cân không chủ ý, chỉ sốkhối cơ thể BMI và có hay không sự hiện diện của bệnh cấp tính Bảng 1.3tóm tắt về sự chấp thuận của MUST theo các nơi chăm sóc.

Bảng 1.3: Các nghiên cứu về sự chấp thuận của MUST theo nơi chăm sóc

Tác giả (Năm) Nơi nghiên

cứu Cỡ mẫu So sánh với Kết quả

Loại xác thực Cộng đồng

Leistra (2013) (42) Hà Lan 2238 BMI hoặc sụt cân

không chủ ý

Se: 58,0%

Sp: 96,0%

Xác nhận tiêu chuẩn Harris (2008) (43) Wales 100 Khám lâm sàng Se: 100%

Sp: 98,0%

Xác nhận tiêu chuẩn

Nhà chăm sóc

Donini (2016) (44) Ý 246 MNA-FF Se: 48,0%

Sp: 98,0%

Xác nhận tiêu chuẩn Isenring (2012) (45) Úc 121 SGA Se: 68,6%

Sp: 96,7%

Xác nhận tiêu chuẩn Isenring (2012) (45) Úc 121 MNA-FF Se: 76,5%

Sp: 87,3%

Xác nhận tiêu chuẩn

Sp: 72,3%

Xác nhận tiêu chuẩn Young (2013) (30) Úc 134 SGA Se: 87,1%

Sp: 86,1%

Xác nhận tiêu chuẩn

BMI: Body Mass Index, k: Kappa Value, MNA-FF: Mini Nutritional Assessment Full Form, MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form, Se: Sensitivity, SGA: Subjective Global Assessment, Sp: Speciificity

1.2.3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng

Nếu như sàng lọc SDD là một thủ tục đơn giản, nhanh chóng được thựchiện dễ dàng bởi bất kì nhân viên y tế nào thì đánh giá tình trạng dinh dưỡng

là thủ tục chuyên sâu, cần nhiều thời gian để thu thập đầy đủ thông tin vàthường được thực hiện bởi chuyên viên dinh dưỡng

Theo Hội Dinh Dưỡng Anh Quốc (47), đánh giá tình trạng dinh dưỡng làmột quá trình thu thập và giải thích thông tin một cách có hệ thống để đưa raquyết định về bản chất và nguyên nhân của các vấn đề sức khỏe liên quan đếndinh dưỡng ảnh hưởng đến một cá nhân, một nhóm hay một dân số

Các thông tin cần được thu thập trong quá trình đánh giá tình trạng dinhdưỡng theo cấu trúc ABCDEF như sau

- Nhân trắc (Anthropometry)

Kích thước nhân trắc thường được sử dụng là cân nặng, chiều cao Từkích thước này, chuyên gia dinh dưỡng tính toán chỉ số khối cơ thể BMI, tỉ lệsụt cân theo thời gian để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho BN Các kíchthước nhân trắc thường được sử dụng và cách diễn giải kết quả được tóm tắttrong bảng 1.4

Tuy nhiên trong một số trường hợp mà nhân viên y tế không thể cântrọng lượng hoặc đo chiều cao của BN do tình trạng bệnh lý không cho phép(yếu liệt chi, run cơ, SDD nặng ) thì chúng ta cần phải ước tính cân nặng,chiều cao thông qua các biện pháp gián tiếp đã được chứng minh là tươngquan với các biện pháp trực tiếp

a) Công thức ước tính chiều cao

Công thức ước tính chiều cao đứng từ chiều dài nửa sải tay (demi span)cho người lớn tuổi Malaysia của Suzana Shahar (48)

Bảng 1.4 Công thức ước lượng chiều cao đứng theo giới

H - Height - Chiều cao; DS - demi span

Bảng 1.5 Phần trăm khác biệt giữa chiều cao đứng thực sự và chiều cao

đứng ước lượng ở người lớn tuổi Malaysia theo giới

Kích thước

Chiều cao (mean  SD)

% khác biệt

Chiều cao (mean  SD)

% khác biệt

Chiều cao thực sự 160.4  5.5 - 148.5  6.4

-Chiều dài nửa sải tay 162.9  5.0 1.6 151.3  5.3 2.0

% khác biệt = [Chiều cao ước lượng - Chiều cao đo được) / Chiều cao đo được] x 100 b) Công thức ước tính BMI

BMI là một chỉ số quan trọng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Do vậy,BMI hiện diện hầu hết trong các công cụ từ sàng lọc đến đánh giá dinhdưỡng Tuy nhiên BMI là một chỉ số được tính toán dựa trên hai biến số làcân nặng và chiều cao Điều này là không khả thi trong những trường hợp màtình trạng BN không cho phép đứng thẳng để cân đo như yếu liệt chi, run cơ,suy dinh dưỡng nặng

Chu vi giữa cánh tay (Middle Upper Arm Circumference - MUAC) làmột kĩ thuật đơn giản và có thể thực hiện trên hầu hết BN Các nghiên cứuđồng thời cũng chỉ ra rằng giữa MUAC và BMI có mối liên hệ mật thiết vớinhau theo phương trình sau (49)

 BMI ước tính cho nam = 1.01 x MUAC - 4.7 (R2 = 0.76)

 BMI ước tính cho nữ = 1.10 x MUAC - 6.7 (R2 = 0.76)

Bảng 1.6: Diễn giải các kích thước nhân trắc trong đánh giá

 Sụt cân không chủ ý >10% trong 3-6 tháng qua

 BMI <20 kg/m2 và sụt cân không chủ ý >5%trong 3-6 tháng qua

- Sinh hóa (Biochemistry):

Các xét nghiệm sinh hóa nhằm đo lường nồng độ các chất trong dịch cơthể (máu/ nước tiểu) Các xét nghiệm sinh hóa thường được sử dụng để đánhgiá tình trạng dinh dưỡng được tóm tắt trong bảng 1.7

Bảng 1.7: Các xét nghiệm sinh hóa thường gặp trong đánh giá

Nữ: 12,0 - 15,5 g/dlNam: 13,5 - 17,5 g/dlAlbumin

(Alb)

Nồng độ albumin thấp có thể chỉ ratình trạng viêm hoặc nhiễm trùng

4 - 11 x 109/L

HbA1C Nồng độ đường trung bình trong

máu trong 3 tháng

Lý tưởng < 6,5%(hội ĐTĐ Anh Quốc)Natri (Na) Đánh giá tình trạng hydrat hóa và

chức năng thận

135 - 145 mmol/L

- Thăm khám lâm sàng (Clinical examination): (24)

Một số tình trạng bệnh lý làm gia tăng nguy cơ SDD do tăng nhu cầunăng lượng, giảm năng lượng nhập vào, hoặc gia tăng thất thoát các chất dinhdưỡng ra ngoài như

 Nhóm bệnh lý làm tăng nhu cầu năng lượng: bỏng, sốt cao, chấnthương, phẫu thuật

 Nhóm bệnh lý làm giảm năng lượng nhập vào như các rối loạn vềtâm thần kinh (tai biến mạch máu não, suy giảm trí nhớ, trầm cảm )

 Nhóm bệnh lý làm gia tăng thất thoát các chất dinh dưỡng ra ngoàinhư bệnh Crohn, tiêu chảy, rò đường tiêu hóa, hội chứng thận hư Các kỹ thuật thăm khám lâm sàng có thể cung cấp các bằng chứng cho tìnhtrạng thiếu hụt dinh dưỡng như khám teo cơ, teo mỡ, phù, cổ chướng, thiếu máu

Triệu chứng của tình trạng thiếu hụt các chất dinh dưỡng như vitamin, vikhoáng thường không đặc hiệu và âm thầm trong giai đoạn đầu Do vậy,thông qua bệnh sử và đánh giá khẩu phần giúp gợi ý chuyên viên dinh dưỡngtầm soát sự thiếu hụt này qua các xét nghiệm hóa sinh như

 Thiếu thiamin ở người nghiện rượu với chế độ ăn nghèo nàn

 Thiếu vitamin D ở người cao tuổi hoặc người không tiếp xúc với ánh nắng

 Thiếu vitamin B12 ở BN cắt dạ dày (nơi sản xuất yếu tố nội tại) hoặccắt bỏ hồi tràng (nơi hấp thu vitamin B12)

 Thiếu sắt ở phụ nữ với có rối loạn kinh nguyệt (cường kinh, rongkinh ), người mất máu qua đường tiêu hóa hoặc người sử dụngthuốc kháng viêm non steroid

 Thiếu hụt natri, kali, magie ở BN tiêu chảy kéo dài, nôn ói thường xuyên

 Thiếu hụt nhiều vitamin ở BN với hội chứng kém hấp thu như hộichứng ruột ngắn, bệnh Celiac

 Thiếu dịch ở BN uống ít nước, sử dụng lợi tiểu

 Dư dịch ở BN suy gan thận hoặc các tình trạng khác liên quan đếnkhả năng đào thải nước ra ngoài cơ thể kém

- Đánh giá khẩu phần (Dietary):

Phương pháp đánh giá khẩu phần tổng quát được thực hiện bởi nhân viên

y tế nhằm sàng lọc BN có nguy cơ SDD như

 Xác định tình trạng sụt giảm đáng kể lượng thực phẩm ăn vào, đặcbiệt kèm theo tình trạng biếng ăn, thường có liên quan đến tình trạngsụt cân không chủ ý

 Thay đổi khẩu phần từ ăn đặc chuyển sang ăn lỏng

 Thực hiện chế độ ăn bất thường trong thời gian dài như ăn chaynghiêm ngặt làm gia tăng nguy cơ thiếu vitamin B12

Các phương pháp đánh giá khẩu phần chuyên sâu được thực hiện bởichuyên viên dinh dưỡng như phương pháp hỏi ghi 24 giờ qua, tần suất tiêu

thụ thực phẩm giúp lượng giá chi tiết về khẩu phần của BN, để từ đó có kếhoạch can thiệp dinh dưỡng phù hợp

 Hỏi ghi 24 giờ qua hoặc thu thập thông tin khẩu phần qua nhật kí ănuống trong 3-7 ngày giúp lượng giá năng lượng và các chất dinhdưỡng đa lượng và vi lượng tiêu thụ trung bình

 Tần suất tiêu thụ thực phẩm giúp lượng giá thói quen ăn uống của

BN như thói quen tiêu thụ thức uống có cồn, thức ăn nhanh

- Môi trường (Enviromental): Các yếu tố môi trường ảnh hưởng đến khả

năng ăn uống của BN như

 Yếu tố xã hội: khả năng mua thực phẩm, sự sẵn có của thực phẩm,khả năng nấu nướng, hỗ trợ ăn uống từ gia đình, chi phí cho việc ănuống trong điều kiện kinh tế bản thân, tín ngưỡng tôn giáo

 Yếu tố bản thân: sở thích, có răng giả

- Service user Focussed: Các dịch vụ tập trung vào người bệnh

Trong nhiều năm qua, các công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡngđược phát triển như Công cụ đánh giá chủ quan tổng quát (SubjectiveGlobal Assessment - SGA), ESPEN 2015, ASPEN 2012 Trong đó, SGA

là công cụ đánh giá toàn diện nhất

SGA là một trong những công cụ đánh giá tình trạng dinh dưỡng được sửdụng phổ biến nhất hiện nay Đây là một bảng câu hỏi đánh giá về tình trạngsụt cân không chủ ý, thay đổi chế độ ăn, các triệu chứng tiêu hóa, suy giảmchức năng do SDD, tình trạng teo cơ, teo mỡ, sự hiện diện của phù và cổtrướng (50) Công cụ này cho phép chẩn đoán và phân độ SDD

1.2.4 Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng

Các yếu tố góp phần SDD ở BN được tóm tắt trong bảng 1.8 (51)

Bảng 1.8: Các yếu tố góp phần suy dinh dưỡng

Cá nhân Tổ chức

 Tuổi

 Thờ ơ/ trầm cảm

 Bệnh (ung thư, đái tháo đường )

 Không có khả năng mua, nấu hay

tiêu thụ thực phẩm

 Không có khả năng nhai hoặc nuốt

 Hạn chế khả năng vận động

 Mất cảm giác về mùi và vị thức ăn

 Thủ thuật điều trị (phẫu thuật, thở

oxy )

 Thuốc điều trị

 Thất bại trong nhận diện SDD

 Không sàng lọc hoặc đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng

 Thiếu đào tạo về dinh dưỡng

 Nhầm lẫn về trách nhiệm dinh dưỡng

 Thất bại trong ghi chép cân nặng/chiều cao

 Thất bại trong ghi chép lượng thựcphẩm ăn vào

 Lượng thực phẩm ăn vào không đủ

 Thiếu nhân sự hỗ trợ ăn uống

 Không nhận ra tầm quan trọng củadinh dưỡng

1.3 Mô hình và quy trình chăm sóc dinh dưỡng của Hiệp hội Dinh dưỡng Hoa Kỳ 2008 (American Dietetic Association - ADA)

1.3.1 Mô hình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008

Năm 2008, ADA công bố bản cập nhật Mô Hình và Quy Trình ChămSóc Dinh Dưỡng (Nutrition Care Process and Model - NCPM) với các thànhphần (52):

- Mối quan hệ giữa bệnh nhân và chuyên gia dinh dưỡng

- Quy trình chăm sóc dinh dưỡng bao gồm bốn bước đánh giá, chẩnđoán, can thiệp, lượng giá và theo dõi dinh dưỡng

- Các yếu tố bên trong của chuyên gia dinh dưỡng trong việc thực hànhchăm sóc dinh dưỡng như kiến thức dinh dưỡng tiết chế, các kỹ năng và khảnăng của chuyên gia dinh dưỡng, kỹ năng giao tiếp, kỹ năng thực hành dựa

trên chứng cứ, kỹ năng tư duy phản biện, áp dụng các quy tắc đạo đức, kĩnăng hợp tác với đồng nghiệp.

- Các yếu tố môi trường bên ngoài tác động đến BN trong việc hưởng lợi

từ dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng như hệ thống chăm sóc sức khỏe, kinh tế, xãhội và điều kiện thực hành

Ngoài ra, mô hình còn đề cập đến hệ thống sàng lọc BN vào mô hìnhchăm sóc dinh dưỡng và hệ thống quản lý kết quả chăm sóc đầu ra

1.3.2 Quy trình chăm sóc dinh dưỡng của ADA 2008

Quy trình chăm sóc dinh dưỡng giúp cho các chuyên gia dinh dưỡng tiếpcận BN một cách có hệ thống Điều này không có nghĩa là tất cả BN đều đượcchăm sóc dinh dưỡng như nhau mà đưa ra một khuôn khổ cho các chuyên giadinh dưỡng cá thể hóa việc chăm sóc dinh dưỡng cho BN, làm nâng cao chấtlượng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng Quy trình này gồm bốn bước riêng biệtnhưng có mối liên quan mật thiết với nhau (52)

- Đánh giá và tái đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Nutrition Assessment

& Reassessment) Các chuyên gia dinh dưỡng thu thập và phân tích thông tin

để xác định ban đầu các vấn đề dinh dưỡng Các dữ liệu cần thu thập

+ Chỉ số nhân trắc

+ Khẩu phần ăn và thói quen ăn uống

+ Kết quả thăm khám lâm sàng

+ Kết quả cận lâm sàng

+ Tiền căn bệnh lý của BN

- Chẩn đoán dinh dưỡng (Nutrition Diagnosis) Từ các dữ liệu được thuthập ở bước một, các chuyên gia dinh dưỡng đưa ra chẩn đoán dinh dưỡngbao gồm ba thành phần là Vấn đề (Problem), Nguyên nhân (Etiology), Dấuhiệu và Triệu chứng (Signs and Symptoms) Như vậy một chẩn đoán dinh

dưỡng phải thể hiện vấn đề dinh dưỡng bị gây ra bởi nguyên nhân và đượcchứng minh qua các dấu hiệu và triệu chứng.

- Can thiệp dinh dưỡng (Nutrition Intervention) Từ chẩn đoán dinh dưỡng

ở bước hai, các chuyên gia dinh dưỡng đưa ra những hành động có kế hoạch tácđộng đến nguyên nhân của vấn đề dinh dưỡng làm giảm bớt dấu hiệu và triệuchứng Các can thiệp dinh dưỡng đều được cá thể hóa dựa trên điều kiện thựchành bao gồm

+ Cung cấp thực phẩm và các chất dinh dưỡng nuôi dưỡng BN

+ Giáo dục dinh dưỡng Chuyên gia dinh dưỡng hướng dẫn BN cáchquản lý chế độ ăn và vận động để cải thiện tình trạng dinh dưỡng

+ Tư vấn dinh dưỡng Chuyên gia dinh dưỡng cùng BN thiết lập mụctiêu khả thi với khả năng của BN, từ đó lập kết hoạch hành động để cải thiệntình trạng dinh dưỡng

+ Phối hợp chăm sóc dinh dưỡng với các dịch vụ y tế, tổ chức hoặc

cơ quan khác có thể hỗ trợ điều trị hoặc quản lý các vấn đề liên quan đếndinh dưỡng

- Theo dõi và lượng giá dinh dưỡng (Nutrition Monitoring & Evaluation).Các thông tin cần thu thập để theo dõi và lượng giá tình trạng dinh dưỡng của BN

+ Kết quả đầu ra các chỉ số nhân trắc

+ Kết quả đầu ra tình trạng khẩu phần và thói quen ăn uống

+ Kết quả đầu ra của thăm khám lâm sàng

+ Kết quả đầu ra của các xét nghiệm cận lâm sàng

Hình 1.1: Mô hình và Quy trình chăm sóc Dinh Dưỡng của ADA 2008

Nguồn Academy of Nutrition and Dietetics

1.4 Quy trình chăm sóc dinh dưỡng trong bệnh viện

Nhằm nâng cao sức khỏe cho BN và hiệu quả điều trị tại BV, năm

2017 Bộ Y Tế triển khai dự án "Cải thiện chất lượng dinh dưỡng lâm sàngtrong các bệnh viện tại Việt Nam" Theo đó, dự án đã xây dựng quy trìnhsàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng và quy trình giám sát/ giáo dụcdinh dưỡng

Bảng 1.12: Quy trình Sàng lọc - Đánh giá - Giám sát dinh dưỡng lâm sàng

tại bệnh viện của dự án VN QIP/ BỘ Y TẾ - 2017

Sàng lọc dinh dưỡng

Đánh giá suy dinh dưỡng

Giám sát/ Giáo dục dinh dưỡng Thời

điểm

BN nhập viện Trong vòng 24 giờ nếu

MST ≥ 2

Hàng ngày trong thời gian nằm viện

BS, ĐD lâm sàngBS/ CN dinh dưỡng

Công cụ

về dinh dưỡng thông thường và bệnh lý

Hành

động

 MST < 2:

đánh giá lạimỗi 7 ngày

 MST ≥ 2: bổsung ONS

Kế hoạch chăm sóc dinhdưỡng phù hợp cho từng

BN theo kết quả đánh giá và bệnh lý

Tư vấn dinh dưỡng trước khi xuất viện

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

BN trên 18 tuổi đăng kí dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà của phòng khámbác sĩ gia đình Sài Gòn trong thời gian tiến hành nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn: BN đồng ý tham gia nghiên cứu và có điểm tầm soát

dinh dưỡng MST ≥ 2

Tiêu chuẩn loại: BN đã tham gia ở lần phỏng vấn trước, BN sắp tử vong.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: tại nhà của BN

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10 năm 2018 đến tháng 3 năm 2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo điều tra mô tả cắt ngang

2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.3.2.1 Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, nơi ở, khả năng vận động,

bệnh cấp, bệnh nền

2.3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng: chu vi vòng cánh tay, chiều dài nửa sải tay,

chỉ số khối cơ thể (BMI) ước tính, chiều cao ước tính, đánh giá chủ quantổng quát (SGA)

2.3.2.3 Thực trạng nuôi dưỡng: các đường nuôi dưỡng, cách truyền tĩnh

mạch dung dịch dinh dưỡng, thể tích túi dịch truyền, giá trị dinh dưỡng củakhẩu phần qua các đường nuôi dưỡng (năng lượng, glucid, protein, lipid), tínhcân đối của khẩu phần qua các đường nuôi dưỡng (phần trăm năng lượng doglucid, protein, lipid cung cấp trên tổng năng lượng), năng lượng và proteintheo cân nặng hiện tại ước tính và cân nặng lý tưởng theo các đường nuôi

dưỡng, năng lượng và protein theo cân nặng hiện tại ước tính và cân nặng lýtưởng theo BMI.

2.3.2.4 Nhu cầu sử dụng dịch vụ chăm sóc dinh dưỡng tại nhà: nhu cầu khám/

tư vấn dinh dưỡng tại nhà, nhu cầu cung cấp suất ăn bệnh lý theo đơn bác sĩ

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Do số lượng BN đăng kí khám chữa bệnh tại nhà còn hạn chế và tiêuchuẩn chọn mẫu là BN phải có điểm sàng lọc MST ≥ 2 Trung bình 1 tuần,phòng khám có khoảng 1-2 BN đăng kí khám chữa bệnh tại nhà có điểm MST

≥ 2 Như vậy với thời gian nghiên cứu là 6 tháng, số lượng BN có thể thu thậpchỉ khoảng 36 BN Nếu áp dụng công thức tính cỡ mẫu xác định một tỉ lệ thì

cỡ mẫu vượt rất xa 36 nên để đảm bảo tính khả thi của đề tài thạc sĩ, cỡ mẫu

là tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu Tổng

số BN được điều tra thực tế là 38

2.5 Kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin và đánh giá

2.5.1 Chọn mẫu nghiên cứu từ sàng lọc dinh dưỡng bằng công cụ MST

BN gọi điện đăng kí dịch vụ khám chữa bệnh tại nhà Điều dưỡng nhậnbệnh sẽ sàng lọc BN vào mẫu nghiên cứu bằng công cụ MST Dựa vào câu trảlời của BN mà điều dưỡng tính điểm MST BN được đưa vào nghiên cứu khiMST ≥ 2 điểm

1 Gần đây ông/ bà có sụt cân không mong muốn không ?

2.5.2 Thu thập thông tin chung

Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về tuổi, giới,nghề nghiệp, nơi ở, bệnh cấp và bệnh nền

2.5.3 Thu thập về tình trạng dinh dưỡng

- Chu vi vòng cánh tay (36)

Sử dụng thước dây ít co dãn Thước được kiểm tra bởi điều tra viênchuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu

Điều tra viên đỡ BN ngồi dậy, bộc lộ tay không thuận và gấp cẳng tay ở

tư thế sinh lý (tư thế bó bột) Sau đó điều tra viên đo chiều dài xương cánh tay

từ mỏm cùng vai đến mỏm khuỷu, đánh dấu điểm giữa cánh tay BN buôngthõng tay và điều tra viên đo chu vi quanh điểm giữa cánh tay Kết quả đượclấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ

Hình 2.1: Cách đo chu vi vòng cánh tay

- Chiều dài nửa sải tay (demi span) (36)

Sử dụng thước dây ít co dãn Thước được kiểm tra bởi điều tra viênchuyên trách trước khi tiến hành nghiên cứu

BN nằm ngửa trên giường, hai chân duỗi thẳng, cột sống thẳng Điều traviên dang tay BN vuông góc với cột sống và lòng bàn tay hướng lên trên Sau

đó, điều tra viên kéo thước dây từ giữa khớp bàn ngón III và IV đến gócLouis Kết quả được lấy bằng đơn vị cm với 1 số lẻ

Hình 2.2: Cách đo chiều dài nửa sải tay

- Phân loại BMI theo WHO 2000

Thiếu năng lượng trường diễn < 18,5

Điều tra viên đánh giá tình trạng dinh dưỡng qua 10 câu

1 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua

Do đa phần nhóm BN này không thể đứng thẳng để thu thập cân nặnghiện tại nên điều tra viên nhờ đối tượng ước lượng chủ quan số cân giảmtrong thời gian 6 tháng qua và tính tỉ lệ thay đổi cân nặng theo công thức sau

Tỉ lệ thay đổi cân nặng = Số cân nặng bị giảm do đối tượng khai

Cân nặng thường cóCách tính điểm phần này như sau

 Điểm A: Sụt cân < 5%

 Điểm B: Sụt cân từ 5 đến 10%

 Điểm C: Sụt cân> 10%

Lưu ý, ước lượng số cân giảm chủ quan do đối tượng khai có thể bị sailệch bởi tình trạng mất nước hoặc phù trong thời gian 6 tháng qua Do vậy,điều tra viên cần thăm khám cẩn thận và hỏi kĩ lượng về tình trạng này trướckhi tính toán tỉ lệ thay đổi cân nặng.

2 Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua

Điều tra viên khai thác về tình trạng cân nặng của BN trong 2 tuần qua

và tính điểm như sau

 Điểm A: Sụt ít, không sụt hoặc tăng cân

 Điểm B: Sụt cân vừa

 Điểm C: Sụt cân nhiều

3 Khẩu phần ăn

Điều tra viên khai thác sự thay đổi khẩu phần của BN trong thời gian qua

và tính điểm như sau

 Điểm A: Không thay đổi hoặc cải thiện

 Điểm B: Chế độ ăn thay đổi một chút nhưng không nặng hoặc chuyểnsang chế độ ăn lỏng

 Điểm C: Chế độ ăn thay đổi nhiều hoặc nặng

4 Triệu chứng hệ tiêu hóa (kéo dài > 2 tuần)

Điều tra viên khai thác các triệu chứng dạ dày - ruột (buồn nôn, nôn, tiêuchảy, chán ăn), kéo dài hơn 2 tuần và tính điểm như sau

 Điểm A: Không có triệu chứng nào hoặc nếu có thì không thường xuyên

 Điểm B: Một vài triệu chứng nhưng không nặng

 Điểm C: Triệu chứng diễn ra thường và mức độ nặng

Ngoài ra, việc tính điểm còn phụ thuộc vào triệu chứng gần đây có tiếntriển hay cải thiện, số lượng và mức độ nặng của triệu chứng có ảnh hưởngnhiều đến khẩu phần hay không

5 Giảm chức năng

Để xác định BN có suy giảm chức năng do suy dinh dưỡng hay không,

điều tra viên cần loại trừ việc suy giảm chức năng do các nguyên nhân khácnhư chấn thương, tổn thương thần kinh Một cách khái quát tính điểm chophần này như sau:

 Điểm A: Bệnh nhân có thể thực hiện các hoạt động thường ngày

 Điểm B: Bệnh nhân cần được hỗ trợ để thực hiện các hoạt độngthường ngày nhưng có thể đi lại được

 Điểm C: Bệnh nhân nằm liệt giường

6 Nhu cầu về chuyển hóa

Tùy vào mức độ stress của từng bệnh mà điều tra viên tính điểm cho phần này

 Điểm A: Bệnh mạn tính

 Điểm B: Đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhân đang hóa trị liệu

 Điểm C: Đa chấn thương, đại phẫu, suy đa tạng

7 Mất lớp mỡ dưới da

Điều tra viên quan sát và sờ nắn vùng mỡ dưới da để xác định mức độmất lớp mỡ

 Điểm A: Không mất lớp mỡ dưới da

 Điểm B: Mất lớp mỡ dưới da mức độ nhẹ đến vừa

 Điểm C: Mất lớp mỡ dưới da nặng (mắt trũng sâu, sờ nắn vùng mỡdưới da cảm giác như 2 ngón tay chỉ cách nhau bởi lớp da )

8 Teo cơ

Điều tra viên quan sát và sờ nắn cơ để xác định mức độ teo cơ

Điểm A: Không teo cơ

Điểm B: Teo cơ nhẹ đến vừa

Điểm C: Teo cơ nặng

9 Phù

Điều tra viên khám xác định tình trạng phù do suy dinh dưỡng dựa vào

tính chất phù (phù mềm, trắng, ấn lõm, đối xứng hai bên) và các dấu hiệu củatình trạng suy dinh dưỡng (tóc dễ rụng, teo khối cơ, viêm góc miệng, viêm lưỡi,móng tay nhợt ), tiền căn ăn kém, các triệu chứng về đường tiêu hóa kéo dài

 Điểm A: Không có phù

 Điểm B: Phù nhẹ đến vừa

 Điểm C: Phù nặng

10 Cổ chướng

Điều tra viên khám xác định tình trạng và mức độ cổ chướng

 Điểm A: Không cổ chướng

 Điểm B: Cổ chướng nhẹ đến vừa

 Điểm C: Cổ chướng nặng

Nguyên tắc tính điểm của SGA là nếu điều tra viên không rõ lựa chọngiữa A và B thì chọn B, không rõ giữa B và C thì chọn B Tổng điểm SGAcuối cùng sẽ được tính dựa trên tần suất điểm nào xuất hiện nhiều nhất

Kết luận đánh giá dinh dưỡng theo SGA

 Điểm A: Không có nguy cơ SDD Hướng dẫn BN ăn đúng chế độbệnh viện và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi tuần

 Điểm B: Nguy cơ SDD nhẹ Hướng dẫn BN bổ sung dinh dưỡngđường miệng và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi tuần

 Điểm C: Nguy cơ SDD cao Can thiệp chế độ dinh dưỡng đặc trị cho

BN và lập lại đánh giá dinh dưỡng mỗi 3 ngày

2.5.4 Thu thập về thực trạng nuôi dưỡng

-Sử dụng bộ câu hỏi được thiết kế sẵn để thu thập thông tin về các đườngnuôi dưỡng, cách truyền tĩnh mạch dung dịch dinh dưỡng, thể tích túi dịch truyền

-Thu thập số liệu về giá trị dinh dưỡng của khẩu phần (55, 56)

 Sử dụng phương pháp hỏi ghi 24 giờ để điều tra khẩu phần