Thực trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện bạch mai và bệnh viện đại học y hà nội năm 2016-2017

NGUYỄN THỊ THANH THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y... Nhằm cung cấp những số liệu khoa học

NGUYỄN THỊ THANH

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG TRƯỚC

VÀ SAU PHẪU THUẬT CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI VÀ BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy dinh dưỡng (SDD) là vấn đề thường gặp ở những bệnh nhân nhập viện Trên thế giới, tỉ lệ SDD ở những bệnh nhân nhập viện có thể lên tới 50%, phụ thuộc vào quần thể và tiêu chuẩn đánh giá [1], [2], [3] Tại Việt Nam, tỉ lệ SDD bệnh viện khá cao, có thể lên tới 78,9% ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối [4] Bệnh nhân

bị SDD phải chịu nhiều hậu quả như thời gian nằm viện kéo dài, tăng sử dụng thuốc, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn, cần phải tư vấn dinh dưỡng, tăng tỉ lệ tử vong [5]

Ung thư đang là vấn đề được quan tâm Ung thư là gánh nặng đối với xã hội, ảnh hưởng đến cuộc sống của các gia đình và đặc biệt chính là bản thân của người bệnh Hầu hết các cơ quan, bộ phận trong cơ thể đều có thể bị ung thư Trong đó, ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là loại ung thư đứng thứ 3 về tỉ lệ người mắc trên toàn thế giới [6]

Ung thư và SDD có mối liên quan mật thiết Ở những bệnh nhân ung thư, sụt cân và SDD là biểu hiện hay gặp Những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa nói chung

và bệnh nhân UTĐTT nói riêng là những đối tượng có nguy cơ cao bị sụt cân và SDD

Tỉ lệ SDD ở những bệnh nhân UTĐTT có thể lên tới 40-80% ở những bệnh nhân bị ung thư tiến triển [3], [7], [8] Hậu quả SDD ở những bệnh nhân UTĐTT là do khối

u ác tính phát triển hoặc do bệnh viêm ruột gây ra tình trạng ăn vào kém, tắc ruột, rò ruột, khả năng hấp thu kém và mất nhiều dịch vào tiêu hóa [7] SDD ở những bệnh nhân UTĐTT được coi là một yếu tố tiên lượng làm giảm chất lượng sống so với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng (TTDD) bình thường khác [3] Việc đánh giá TTDD trước mổ của bệnh nhân UTĐTT có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong, tình trạng bệnh tật và thời gian nằm viện của bệnh nhân, đặc biệt là nồng độ albumin máu

là chỉ số có ý nghĩa đối với riêng UTĐTT [7]

Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội là những trung tâm ngoại khoa được người dân tin tưởng và tìm đến để điều trị bệnh Đặc biệt

là tại bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đều có khoa Ung bướu

phát triển với các bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm cùng với trang thiết bị hiện đại, nên hai địa điểm này có lượng bệnh nhân UTĐTT tương đối ổn định đến điều trị Hiện nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về TTDD và nuôi dưỡng của bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về lĩnh vực này còn chưa nhiều Nhằm cung cấp những số liệu khoa học cho các nghiên cứu sau này để

có thể điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân UTĐTT tại Việt Nam, đề tài: “Thực

trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016- 2017” được tiến

hành nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân UTĐTT trước và sau phẫu

thuật tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016-

2017

2 Đánh giá chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng trước

và sau phẫu thuật tại bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2016- 2017

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương ung thư đại trực tràng

1.1.1 Dịch tễ ung thư đại trực tràng

Ung thư hiện nay là được coi là đại dịch của thế giới, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới [9] Theo cơ sở dữ liệu của Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ước tính năm 2012 có thêm 14,1 triệu ca mắc bệnh ung thư mới, và 8,2 triệu ca chết vì ung thư [6] Số lượng các ca mới mắc ung thư và chết vì ung thư ngày càng tăng, ước tính trong 2 thập niên sắp tới thì số lượng

ca mới mắc ung thư tăng lên thêm 70% [9] Ung thư gây tổn hại về thể chất, tinh thần

và kinh tế cho cả bản thân bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội

Hầu hết các cơ quan trong cơ thể đều có khả năng bị ung thư như ung thư vú, ung thư phổi, ung thư gan, ung thư dạ dày … Tỉ lệ từng loại ung thư là khác nhau Trong đó UTĐTT là ung thư đứng thứ 3 về số lượng người mắc trên toàn thế giới [9] Tại Việt Nam, UTĐTT cũng là một trong 5 bệnh ung thư thường gặp nhất Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng Năm 2000, tỷ lệ mắc UTĐTT chuẩn hoá theo tuổi ở nam

và nữ tương ứng là 11,4/100.000 và 8,3/100.000; tới năm 2010 thì tỷ lệ này tăng lên

là 19/100.000 và 14,5/100.000 [10]

1.1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ung thư đại trực tràng

Theo nghiên cứu của Haggar và Boushey [11], nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của UTĐTT được chia ra làm 2 nhóm:

1.1.2.1 Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi

Polyp đại trực tràng gồm có nhiều loại: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi [10] Những người có tiền sử polyp tuyến đại trực tràng sẽ tăng nguy

cơ bị UTĐTT so với những người không có tiền sử polyp đại trực tràng Ước tính gần 95% các UTĐTT xuất hiện lẻ tẻ là có nguồn gốc từ những polyp tuyến đại trực tràng Polyp tuyến là tổn thương tiền ung thư, gồm 3 loại: polyp ống tuyến (cấu trúc nhung mao <25%), polyp nhung mao (cấu trúc nhung mao >50%) và polyp ống tuyến nhung mao (cấu trúc nhung mao chiếm 25%- 50%) Trong đó các polyp nhung mao có nguy

cơ ung thư hoá cao hơn

- Tiền sử bị bệnh viêm ruột: bao gồm 2 bệnh là viêm loét đại tràng và bệnh Crohn Những người bị bệnh lý viêm ruột sẽ tăng nguy cơ bị UTĐTT lên từ 4 đến 20 lần

- Tiền sử gia đình mắc UTĐTT hoặc polyp tuyến đại trực tràng: Có tới 20% bệnh nhân UTĐTT có người thân bị mắc bệnh về đại tràng hoặc UTĐTT Những người có

từ một người thân thế hệ 1 (bố, mẹ, anh, chị, em) bị UTĐTT hoặc polyp tuyến đại trực tràng sẽ có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là ở những người có tiền sử gia đình nặng

nề như: có người thân thế hệ 1 bị UTĐTT hoặc polyp tuyến đại trực tràng lúc trẻ hơn

60 tuổi, có hơn 2 người thân thế hệ 1 bị UTĐTT hoặc polyop đại trực tràng ở bất cứ

độ tuổi nào Nguyên nhân có thể là do yếu tố gen di truyền, cùng sống chung một môi trường hoặc do kết hợp cả hai

- Các yếu tố gen di truyền

Có khoảng 5% -10% UTĐTT là do di truyền Các hội chứng di truyền bao gồm: + Hội chứng đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis)

+ UTĐTT di truyền không có polyp (HNPCC: Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer, còn gọi là hội chứng Lynch)

+ Hội chứng Peutz- Jeghers

chế độ ăn giàu chất béo, đặc biệt là mỡ động vật, hoặc chế độ ăn nhiều thịt, hoặc chế

- Nghiện rượu nặng

Uống rượu thường xuyên có thể liên quan tới tăng nguy cơ phát triển UTĐTT Uống rượu là một yếu tố khởi phát ung thư ở tuổi trẻ hơn Rượu và thuốc lá có sự tương tác với nhau Thuốc lá có thể gây ra đột biến DNA đặc trưng mà khó sửa chữa khi có mặt rượu Rượu còn có thể là chất hoà tan, tăng khuyếch tán các chất gây ung thư khác vào trong tế bào niêm mạc ruột

1.1.3 Triệu chứng của ung thư đại trực tràng

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Rối loạn lưu thông ruột

+ Đi ngoài phân nhầy máu

+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân…

+ Thay đổi khuôn phân

+ Các dấu hiệu khác: tắc ruột, bán tắc ruột, thủng khối u gây viêm phúc mạc

- Triệu chứng toàn thân:

+ Thiếu máu: do chảy máu kéo dài

+ Gầy sút: bệnh nhân có thể sút 5-10kg trong 2-4 tháng

+ Suy nhược: bệnh tiến triển kéo dài gây suy mòn

- Triệu chứng thực thể:

+ Thăm trực tràng: giúp phát hiện khối u, đánh giá vị trí, kích thước, tính di động của u

+ Thăm khám bụng: có thể sờ thấy u đại tràng phải và đại tràng xích ma + Các dấu hiệu của biến chứng: tắc ruột, viêm phúc mạc

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) tiểu khung

+ Siêu âm nội trực tràng

+ Chụp PET: cung cấp thêm thông tin cho CT và MRI, nhất là các tổn thương di căn xa

- Xét nghiệm sinh hoá- huyết học: Xét nghiệm CEA có giá trị trong đánh giá hiệu quả điều trị, theo dõi và chẩn đoán ung thư tái phát, di căn sau điều trị

- Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân: giúp phát hiện sớm UTĐTT

- Giải phẫu bệnh: giúp chẩn đoán xác định, cho biết thể mô bệnh học, độ biệt hoá

để giúp điều trị và đánh giá tiên lượng bệnh

* Phân loại mô bệnh học của UTĐTT (WHO-2010)

- Ung thư biểu mô: chiếm 85%- 90%, gồm các loại:

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô tuyến vảy

+ Ung thư biểu mô tế bào hình thoi

+ Ung thư biểu mô vảy

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Các loại mô bệnh học khác: U thần kinh nội tiết, u lympho, các u trung mô…

 Phân độ mô học:

- Biệt hoá cao: > 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Biệt hoá vừa: 50%- 95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Kém biệt hoá: 5% -50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

- Không biệt hoá: < 5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến

Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô tế bào nhẫn được xếp loại như ung thư biểu mô kém biệt hoá, ung thư biểu mô thể tuỷ có MSI-H được xếp loại ung thư biểu mô không biệt hoá

- Xét nghiệm gen: xét nghiệm gen APC trong hội chứng đa polyp đại tràng gia đình (FAP) Xét nghiệm gen hMLH1 và hMSH2 trong hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (HNPCC)

1.1.4 Điều trị ung thư đại trực tràng

Theo hướng dẫn của Hội UTĐTT Nhật Bản [12], các phương pháp điều trị UTĐTT giai đoạn 0- III bao gồm:

* Phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi ổ bụng giúp đánh giá tính di động của khối u nguyên phát và phạm vi lan rộng, đặc biệt là sự xuất hiện của các hạch lớn, di căn mạc nối hoặc di căn gan Tuy nhiên, mục đích của phẫu thuật cần là để điều trị nếu có thể và tránh di căn vùng lân cận Phẫu thuật đang và sẽ được cho là cơ hội điều trị duy nhất cho bệnh nhân UTĐTT [13] Tỉ lệ sống sót sau 5 năm sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u UTĐTT

ở giai đoạn 0-III theo vị trí ở đại tràng, đại tràng sigma, trực tràng và chung cho tất

cả các vị trí lần lượt là 83,7%, 81,2%, 77,1% và 81,3% [12] Đối với UTĐT, phẫu thuật có vai trò quan trọng và khả năng phẫu thuật triệt căn cao hơn UTTT Phẫu thuât nội soi UTĐT giúp hạn chế biến chứng, giảm đau, thời gian nằm viện ngắn hơn, lưu thông ruột xảy ra nhanh hơn, trong khi đó không làm giảm kết quả về mặt ung thư Còn đối với UTTT, việc đánh giá và xếp giai đoạn trước khi điều trị là hết sức quan trọng giúp lựa chọn phác đồ điều trị cũng như phương pháp phẫu thuật phù hợp Có nhiều phương pháp để phẫu thuật UTTT như: cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME), cắt trực tràng đường bụng, phẫu thuật Babcok - Bacon, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng

Parks - Malafosse, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng xuyên cơ thắt (ISR), phẫu thuật Hartzmann… [10]

1.2 Dinh dưỡng và ung thư đại trực tràng

TTDD của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được thoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng Cân bằng giữa khẩu phần dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt [14]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra khái niệm SDD muốn chỉ tình trạng năng lượng hoặc các chất dinh dưỡng đưa vào cơ thể bị thiếu, thừa hoặc mất cân đối Thuật ngữ này bao gồm 3 tình trạng: sự thiếu ăn (gồm nhẹ cân, thấp còi và suy mòn), SDD

có liên quan tới vi chất (bao gồm thiếu và thừa vi chất), và thừa cân- béo phì và các bệnh không lây liên quan đến chế độ ăn (như bệnh tim mạch, đột quỵ, đái tháo đường

và một vài loại ung thư) [15]

1.2.1 Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng

Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau, bao gồm tăng năng lượng chuyển hóa, buồn nôn và nôn, giảm lượng thực phẩm ăn vào hoặc do các biện pháp điều trị dẫn tới kém hấp thu Tình trạng SDD thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có thể dẫn tới suy mòn do ung thư [16], [17], [18]

1.2.1.1 Sụt cân ở những bệnh nhân UTĐTT

Sụt cân rất thường gặp ở những bệnh nhân ung thư, đặc biệt là những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa, ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi Tỉ lệ gặp sụt cân ở các bệnh nhân ung thư có thể từ 30-80% tùy thuộc vào loại ung thư Ung thư tụy và ung thư dạ dày có tỉ lệ sụt cân cao nhất, trong khi ung thư lympho không Hodgkin, ung thư vú, bạch cầu cấp và ung thư xương gặp tỉ lệ sụt cân thấp nhất [19], [20]

Sụt cân không chủ ý do ung thư không giống như sụt cân do thiếu ăn/nhịn đói [18], [20], [21] Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị mất [20]

Tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư là do nhiều yếu tố gây ra Các yếu tố này có thể bao gồm: do giảm lượng ăn vào, do kém hấp thu, tăng năng lượng chuyển hóa cơ bản, do tác dụng phụ của điều trị, hoặc do chính khối u sản xuất ra các chất gây tăng ly giải protein [21]

Sụt cân là một yếu tố tiên lượng suy giảm khả năng sống ở những bệnh nhân ung thư và liên quan với sự suy giảm chức năng cơ thể, tăng sự lo lắng, chất lượng cuộc sống thấp [22] Những bệnh nhân ung thư có sụt cân thì hiệu quả điều trị của các phương pháp như phẫu thuật, hóa chất, xạ trị bị suy giảm Đối với bệnh nhân phải trải qua phẫu thuật thì sụt cân sẽ làm tăng tỉ lệ mắc biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong Phần trăm sụt cân trước phẫu thuật được xem là chỉ số tiên lượng tỉ lệ tử vong, biến chứng sau phẫu thuật cũng như chi phí và thời gian nằm viện [23], [24], [25] Sụt cân trong thời gian gần đây được coi là có giá trị hơn cân nặng hiện tại hoặc BMI trong việc tiên lượng các kết quả kém [25] Sụt cân được đánh giá là nặng khi bệnh nhân bị sụt cân từ 10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng hoặc giảm từ 5% trọng lượng cơ

thể trở lên trong vòng 1 tháng [26]

1.2.1.2 Suy mòn trong ung thư đại trực tràng

Suy mòn do ung thư được định nghĩa là một hội chứng do nhiều yếu tố tác động, được đặc trưng bởi tình trạng mất khối cơ xương tiếp diễn (có thể đi kèm mất khối

mỡ hoặc không) mà không thể đảo ngược lại bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường

và dẫn tới suy giảm chức năng tiến triển [19]

33

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây suy dinh dưỡng, suy mòn trong ung thư theo

Nitenberg và Raynard, 2000 [16]

Suy mòn trong ung thư là kết quả do nhiều yếu tố tác động Trong số đó, chán

ăn và thay đổi chuyển hóa là những yếu tố quan trọng nhất làm giảm dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư [16] Trong sơ đồ 1.1, các yếu tố trực tiếp dẫn tới suy mòn do ung thư là do lượng ăn vào bị suy giảm, rối loạn chuyển hóa các chất và do rối loạn hấp thu, do bệnh lý tại ruột làm giảm hấp thu Lượng thực phẩm đưa vào cơ thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố: tắc nghẽn cơ học, hoạt động thể chất và các rối loạn tâm lý (thường gặp ở bệnh nhân ung thư) và chán ăn Chán ăn ở những bệnh nhân ung thư

là do cơ chế bệnh của ung thư và do chính các phương pháp điều trị ung thư gây ra Khi có khối u ác tính, cơ thể có cơ chế đáp ứng và tạo ra các chất cytokine đáp ứng, cùng với các sản phẩm của khối u dẫn tới mất cân bằng năng lượng (năng lượng ăn

Các RLCH

Suy mòn ung thư

RL hấp thu, bệnh lý ruột

rò dịch Giảm lượng ăn vào

vào và năng lượng tiêu hao) và thay đổi chuyển hóa của cơ thể Điều này dẫn tới rối loạn chuyển hóa, góp phần vào gây suy mòn ung thư

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy mòn ung thư [19]:

+ Giảm >5% cân nặng trong vòng 6 tháng (mà không bị thiếu ăn) hoặc

+ BMI <20 kg/m2 và giảm >2% cân nặng hoặc

+ Các chỉ số cơ xương phù hợp với Sarcopenia (ở nam <7,26 kg/m2, ở nữ <5,45 kg/m2) đi kèm với giảm >2% cân nặng

1.2.2 Suy dinh dưỡng và ung thư

SDD ở bệnh nhân ung thư là thường gặp Tỉ lệ SDD thay đổi tuỳ thuộc từng địa điểm, loại ung thư, giai đoạn ung thư Tại Pháp, tỉ lệ SDD ở bệnh nhân ung thư là 30,9% [27] SDD ở bệnh nhân ung thư tại Hàn Quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61%

và 52% [28], [29] Tỉ lệ SDD có thể lên tới trên 86,6% ở những bệnh nhân ung thư phổi [28] SDD làm tăng tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị, làm suy giảm chất lượng cuộc sống [25]

SDD (gồm cả thừa cân béo phì và CED) có liên quan tới tỉ lệ mắc ung thư, tỉ lệ

tử vong do tất cả các nguyên nhân trong ung thư và tỉ lệ tử vong riêng phần do ung thư đối với ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36] Theo Barret và CS, SDD nặng làm giảm hiệu quả điều trị hóa chất và giảm thời gian sống ở những bệnh nhân bị UTĐTT đã di căn [37] Trong nghiên cứu của Terry

và CS, nguy cơ UTĐTT tăng gấp gần 2 lần ở những phụ nữ béo phì ở giai đoạn tiền mãn kinh khi bắt đầu nghiên cứu Đối với những phụ nữ đã mãn kinh ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu thì không quan sát thấy có tăng nguy cơ mắc UTĐTT [32] Béo phì

là yếu tố nguy cơ độc lập cho UTTT nhưng không là yếu tố nguy cơ độc lập với UTĐT Theo nghiên cứu của Zhang Ji và CS, béo phì thường gặp ở những bệnh nhân

nữ bị UTTT, OR của UTTT tăng lên tương ứng với tăng chỉ số BMI ở phụ nữ Trong khi OR của UTĐT lại giảm đi khi BMI tăng lên ở cả nam và nữ [36] Theo nghiên cứu của Padwal và CS cho thấy chỉ số BMI thấp và BFP cao đều có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân Tăng BFP có liên quan độc lập với sự suy giảm khả năng sống sót [38]

Bệnh nhân có suy mòn ung thư sẽ tử vong khi giảm 25-30% trọng lượng cơ thể, tuy nhiên nếu chỉ có giảm cân thì không có ý nghĩa tiên lượng điều này vì giảm cân không có các ảnh hưởng giống hoàn toàn như suy mòn [19], [20] Suy mòn ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng sống, chất lượng cuộc sống và hoạt động thể chất [39]

Để đánh giá SDD ở bệnh nhân ung thư, có nhiều chỉ số và bộ công cụ được đưa

ra Một số phương pháp đánh giá TTDD là:

1.2.2.1 Chỉ số khối cơ thể (Body mass index - BMI)

Chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức: BMI= 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚) 2 BMI là một chỉ số được dùng để ước đoán lượng mỡ của cơ thể BMI thường được

sử dụng để phân loại thừa cân và béo phì ở người lớn Đây cũng là chỉ số đo lường hữu dụng nhất cho cộng đồng để chẩn đoán thừa cân béo phì vì BMI là chỉ số đơn giản, không bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới Tuy nhiên, BMI cũng chỉ nên được coi là chỉ

số mang tính định hướng bởi nó có thể không tương xứng với cùng mức béo phì ở những cá thể khác nhau [40]

Nhiều nghiên cứu thuần tập đã được tiến hành trong thế kỉ qua đã chỉ ra thừa cân béo phì (thường xác định bằng BMI) có liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, tuy nhiên có nghiên cứu chỉ ra thừa cân (BMI từ 25- 29,9 kg/m2) lại liên quan với giảm nguy cơ tử vong và béo phì mức độ nhẹ (BMI từ 30-34,5 kg/m2) có nguy

cơ tử vong tương tự với nhóm có BMI trong giới hạn bình thường [33] BMI và các biến chứng hậu phẫu không có sự liên quan có ý nghĩa mà sự sụt cân lại có ý nghĩa hơn trong việc tiên lượng các biến chứng phẫu thuật [25] Dẫu vậy, BMI lại là chỉ số

có ý nghĩa đánh giá TTDD của bệnh nhân trước phẫu thuật, đồng thời BMI trước phẫu thuật còn có ý nghĩa tiên lượng tỉ lệ sụt cân sau khi xuất viện 1 tháng [41] Nghiên cứu tiến cứu trong 16 năm của Eugenia và CS cho thấy nhóm có tỉ lệ BMI ≥40 kg/m 2 có tỉ lệ tử vong tính theo tất cả các loại ung thư cao hơn so với nhóm

có BMI trong giới hạn bình thường là 52% (ở nam giới) và 62% (ở nữ giới) BMI có liên quan tới ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng Mối liên quan này cũng phụ thuộc vào giới và tuổi

Doleman và CS tiến hành tổng quan các nghiên cứu phân tích sự ảnh hưởng của BMI tới tỉ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân và tỉ lệ tử vong riêng phần do ung thư Kết quả cho thấy những bệnh nhân UTĐTT bị béo phì hoặc CED đều có tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân, nguy cơ tử vong riêng phần do ung thư, sự tái phát, và có thời gian sống không có bệnh kém hơn so với những bệnh nhân có BMI trong giới hạn bình thường Những bệnh nhân thừa cân không có tăng nguy cơ đối với các chỉ số nêu trên [34] Tương tự, nghiên cứu của Schlesinger và CS cũng cho kết quả những bệnh nhân UTĐTT CED sẽ tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân [35] Đối với những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, chảy máu trong quá trình phẫu thuật cũng như thời gian phẫu thuật tăng lên ở những bệnh nhân thừa cân béo phì so với những bệnh nhân có cân nặng bình thường Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng tăng lên theo từng mức BMI BMI tăng lên không ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày, nhưng những bệnh nhân có BMI <18,5 kg/m2 lại tăng tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật 30 ngày dù ít gặp biến chứng hơn [42]

1.2.2.2 Tỉ lệ % mỡ cơ thể (Body fat percentage- BFP)

Thừa cân và béo phì được định nghĩa là sự tích lũy bất thường hoặc quá nhiều

mỡ vào cơ thể mà có thể gây hại cho sức khỏe Thừa cân béo phì là yếu tố nguy cơ của nhiều loại ung thư, trong đó có UTĐTT [30], [31] Trong khi BMI chỉ có ý nghĩa ước đoán lượng mỡ trong cơ thể, mang tính định hướng xác định thừa cân béo phì thì

tỉ lệ % mỡ cơ thể đưa ra con số cụ thể về thành phần mỡ của cơ thể Bởi vậy BFP giúp phân loại chính xác thừa cân béo phì cho từng các thể

Tỉ lệ % mỡ cơ thể được định nghĩa là tỉ lệ phần trăm khối lượng mỡ của cơ thể chia cho khối lượng của cơ thể BFP được đo bằng nhiều phương pháp Các phương pháp hiện nay sử dụng để tính BFP gồm [43]:

+ Đo hấp phụ năng lượng tia X kép (Dual Energy Xray Absorptionetry - DEXA) + Đo độ xuyên của ánh sáng qua cơ thể

+ Đo đồng vị pha loãng

+ Cộng hưởng từ

+ Phân tích kháng trở điện sinh học (Bioelectrical Impedance Analysis - BIA)

+ Đo độ dày lớp mỡ dưới da

1.2.2.3 Sụt cân không chủ ý

Sụt cân không chủ ý phân biệt với sụt cân có chủ ý (nhịn ăn/ thiếu ăn) Sụt cân do ung thư có đặc điểm là khối cơ xương và mỡ mất tương đương nhau, trong khi ở tình trạng thiếu ăn/nhịn đói, cân nặng bị mất chủ yếu là do khối mỡ và chỉ có một lượng nhỏ khối cơ xương bị mất [20]

Tỉ lệ % sụt cân được tính theo công thức:

𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 𝑡ℎườ𝑛𝑔 𝑐ó − 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 ℎ𝑖ệ𝑛 𝑡ạ𝑖

Sụt cân được đánh giá theo bảng sau:

Bảng 1.1 Phân loại mức độ sụt cân [44]

ở người trưởng thành là 35- 48g/L Khi nồng độ Albumin <35 g/L được đánh giá nồng độ albumin huyết thanh thấp

Nồng độ Albumin máu được xem là một trong những chỉ số để đánh giá TTDD của bệnh nhân Nồng độ albumin thấp có liên quan chặt chẽ với việc chậm phục hồi chức năng ruột và với các biến chứng sau phẫu thuật Nghiên cứu của Truong và CS cho thấy, bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT là đối tượng duy nhất có mối liên quan với TTDD và nồng độ albumin [7] Nồng độ albumin thấp ở những bệnh nhân trước phẫu thuật UTĐTT được coi là công cụ đánh giá TTDD và là chỉ số tiên lượng các biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm viện [7], [25], [46] Nồng độ albumin thấp thường gặp ở những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng Sự xuất hiện của nồng độ albumin thấp có liên quan với sự tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh trạng Cứ giảm 1 đơn vị nồng độ albumin máu so với mức bình thường sẽ làm tăng 49% tỉ lệ tử vong

và 24% tỷ lệ bệnh trạng Trong các mối liên quan giữa nồng độ albumin thấp và các biến chứng sau phẫu thuật thì mối liên quan với các biến chứng ngoài vị trí mổ lại là mối liên quan chặt chẽ hơn cả, đặc biệt là thời gian nằm viện [47]

1.2.2.5 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp tổng thể chủ quan

(Subjective Global Assesment- SGA)

Phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan SGA đã được phát triển và áp dụng 40 năm qua với kĩ thuật đơn giản, có thể tập huấn cho nhân viên y tế để họ dễ dàng đánh giá được TTDD cho bệnh nhân, đồng thời SGA có tính chính xác và thống nhất cao nên SGA còn được công nhận là tiêu chuẩn để kiểm tra tính chính xác của các phương pháp đánh giá và sàng lọc dinh dưỡng khác [48], [49] SGA còn được khuyến khích

ưu tiên sử dụng nhờ tính chính xác, đơn giản, chi phí thấp và không tốn nhiều thời gian so với các phương pháp đánh giá phức tạp khác cũng như các chỉ số hóa sinh giúp đánh giá TTDD [50]

SGA là phương pháp đánh giá TTDD được Detsky và CS phát triển, dựa trên 2 cấu phần là đánh giá tiền sử và khám lâm sàng [48] Đây được coi là phương pháp vừa giúp đánh giá TTDD, vừa có giá trị tiên lượng biến chứng, thời gian nằm viện, tỉ

lệ bệnh tật và tỉ lệ tử vong SGA còn là công cụ đơn giản để sàng lọc dinh dưỡng SGA thiếu tính nhạy cảm khi đánh giá sự thay đổi TTDD cấp tính, bởi vậy kết quả

của SGA không thống nhất cao với các phương pháp sàng lọc dinh dưỡng mới [49] Nhờ các ưu điểm kể trên mà SGA được sử dụng rộng rãi trong nhiều nghiên cứu

ở các nước để đánh giá TTDD của đối tượng trong nhiều chuyên khoa, trong đó có ung thư Đối với UTĐTT nói riêng, không có bộ công cụ đơn lẻ đặc biệt nào được sử dụng riêng Tính chính xác của các bộ công cụ sử dụng để đánh giá TTDD trong nhiều nghiên cứu UTĐTT khi đem so sánh với SGA (hoặc PG-SGA) có giá trị rất khác nhau Bởi vậy khi đánh giá TTDD trên những bệnh nhân UTĐTT, SGA (hoặc PG-SGA) nên được sử dụng kết hợp cùng với các công cụ khác [51] Ngoài ra, SGA

là một chỉ số hữu dụng giúp tiên lượng khả năng sống của bệnh nhân UTĐTT [52]

1.3 Dinh dưỡng và phẫu thuật

1.3.1 Tác động của phẫu thuật tới tình trạng dinh dưỡng

Phẫu thuật gây ra stress đối với cơ thể Phẫu thuật ảnh hưởng tới TTDD của bệnh nhân bởi nhiều yếu tố: do nhịn ăn trước phẫu thuật và nhịn ăn sau phẫu thuật, tăng năng lượng chuyển hóa Ngoài ra các biến chứng sau mổ cũng có thể tác động tới dinh dưỡng của bệnh nhân như sốt, nhiễm trùng, tắc ruột, rò miệng nối, mất đoạn ruột…

Sau phẫu thuật, TTDD của bệnh nhân bị suy giảm và còn tiếp tục suy giảm sau khi bệnh nhân xuất viện [41], [53] Bệnh nhân có thể bị giảm tới gần 10% cân nặng sau phẫu thuật 8 tuần [54] SDD nặng ở bệnh nhân phẫu thuật ung thư đường tiêu hóa tăng từ 2,3% trước phẫu thuật lên đến 26,3% sau phẫu thuật Bệnh nhân lớn tuổi, nam giới, có giảm cân trước phẫu thuật, ung thư dạ dày và phẫu thuật mở là những yếu tố nguy cơ của SDD nặng sau phẫu thuật [55]

1.3.2 Dinh dưỡng và sự lành vết thương

Chậm liền vết thương ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư là thường gặp Nghiên cứu thấy rằng ở những bệnh nhân được ăn bổ sung đường miệng sớm với công thức dinh dưỡng có chứa arginine, acid béo omega-3 và RNA thì việc liền vết mổ tốt hơn so với nhóm chứng [56] Điều này chứng tỏ, dinh dưỡng đúng giúp cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân phẫu thuật điều trị ung thư

Các chất dinh dưỡng đều có sự ảnh hưởng tới quá trình liền vết thương Glucid

và lipid là nguồn cung cấp năng lượng để cơ thể làm lành vết thương trong đó glucid

là nguồn năng lượng ATP chủ yếu Nhờ glucid cũng giúp tránh suy giảm amino acid

và protein của cơ thể Tuy nhiên, khi lượng glucose máu quá cao lại làm vết thương chậm liền, giống như trong trường hợp bị đái tháo đường Cơ chế ở đây là chưa rõ nhưng có thể liên quan tới sự tích tụ đường máu trong cơ thể Đái tháo đường ức chế phản ứng viêm, nguyên bào sợi và hoạt động của tế bào nội mô, làm chậm lắng đọng chất nền, chậm tái tạo vết thương và đóng mép da Hơn nữa, tăng đường huyết gây

ức chế cạnh tranh với acid ascorbic vào nguyên bào sợi và bạch cầu [57] Do đó cần duy trì mức đường huyết ổn định ở giới hạn bình thường để tạo thuận cho quá trình liền vết thương cũng như phục hồi sau phẫu thuật Nghiên cứu cũng cho thấy việc cho bệnh nhân dùng carbohydrate trước phẫu thuật làm giảm nhẹ số ngày nằm viện của bệnh nhân [58]

Sự thiếu hụt protein nặng làm chậm lành vết thương do giảm tổng hợp collagen, gia tăng nhiễm trùng, giảm độ căng da Trong số các acid amin, có hai loại quan trọng trong quá trình liền viết thương Một là arginine, là tiền chất để tổng hợp collagen, duy trì cân bằng nito, phóng thích yếu tố phát triển và kích thích lympho bào T và liên quan đến tổng hợp ure, nitric oxide và creatinine phosphate Creatinin glutamine,

là nguồn năng lượng cho tế bào lympho T và cần cho tăng sinh lympho bào, cũng có vai trò trong kích thích đáp ứng viêm

Vitamin A, vitamin C cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình liền vết thương Khi thiếu vitamin C sẽ làm chậm liền vết thương, bệnh nhân dễ bị nhiễm trùng và nhiễm trùng nặng hơn Cơ chế là do giảm tổng hợp collagen, thiếu màng ngăn chặn vi trùng, suy giảm chức năng bạch cầu trung tính và bổ thể Vitamin A có tác dụng kích thích biểu mô hoá và lắng đọng collagen, gia tăng đáp ứng viêm Những bệnh nhân tổn thương nặng hay stress dẫn đến tăng nhu cầu vitamin A Người ta thấy vitamin A huyết thanh giảm sau bỏng, gãy xương và phẫu thuật Ngoài ra, vitamin B cũng ảnh hưởng đến quá trình lành vết thương do tác động lên sức đề kháng của bệnh nhân [59]

Với những bệnh nhân thiếu protein năng lượng thường đi kèm với thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng và vi chất, do đó sẽ tác động nhiều lên quá trình liền vết thương

và hồi phục sau phẫu thuật Nghiên cứu cho thấy, những bệnh nhân SDD trước phẫu thuật có thời gian nằm viện lâu hơn và xu hướng có nguy cơ gặp các biến chứng cao hơn [25]

1.3.3 Các biến chứng trong phẫu thuật ống tiêu hoá và dinh dưỡng

+ Xẹp phổi và viêm phổi

+ Hội chứng viêm phổi hít

+ Hội chứng suy hô hấp cấp (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) ARDS có tiên lượng xấu: tỉ lệ tử vong 40-70%

- Rối loạn điều nhiệt

+ Hạ thân nhiệt

+ Sốt hậu phẫu

+ Tăng thân nhiệt ác tính

- Biến chứng thận và đường tiết niệu

+ Bí tiểu cấp, nhiễm trùng tiết niệu

Các loại rò tiêu hoá có thể gặp: rò ruột – da, ruột – ruột, ruột – bàng quang, ruột – âm đạo

+ Suy gan cấp: hiếm khi xảy ra, nhưng có tỉ lệ tử vong rất cao (80%)

Theo Bozetti và CS, có sự liên quan giữa các biến chứng sau phẫu thuật với sự giảm cân và nồng độ albumin thấp [60], [61] Các nghiên cứu chỉ ra, nhóm bệnh nhân

bị SDD trước phẫu thuật có tỉ lệ bị các biến chứng cả nhiễm trùng và không nhiễm trùng đều cao hơn so với nhóm có TTDD tốt với odds ratio là 3,09, tỉ lệ tử vong cũng cao hơn ở nhóm SDD [62], [63]

Ở những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT, tình trạng SDD trước phẫu thuật có ảnh hưởng tới thời gian phẫu thuật, mất máu trong thời gian phẫu thuật, các biến chứng phẫu thuật và tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày [42] Ở những bệnh nhân phẫu thuật vùng đại trực tràng, tỉ lệ gặp rò miệng nối cao có thể từ 3,1%-11,6% Đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong ở những bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng, thường xảy ra vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau phẫu thuật Thừa cân béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ của rò miệng nối Ngoài ra, trên những bệnh nhân được mổ nội soi đại trực tràng thì BMI được coi như một yếu tố tiên lượng độc lập làm tăng thời gian phẫu thuật Thời gian phẫu thuật lại được coi là yếu tố nguy cơ của rò miệng nối [61], [64]

1.4 Nuôi dưỡng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật

1.4.1 Nhu cầu khuyến nghị dinh dưỡng cho bệnh nhân ung thư phẫu thuật

1.4.1.1 Theo hưỡng dẫn của ESPEN

Theo hướng dẫn của ESPEN năm 2016 về dinh dưỡng cho người ung thư, khuyến cáo cho tất cả những bệnh nhân ung thư được phẫu thuật sẽ được quản lý trong chương trình hồi phục nâng cao sau phẫu thuật Những bệnh nhân có nguy cơ SDD hoặc đã bị SDD được khuyến cáo hỗ trợ dinh dưỡng trong suốt quá trình nằm viện và được theo dõi sau khi ra viện

Về nhu cầu năng lượng, bệnh nhân được khuyến cáo tương tự với người khỏe mạnh, trong khoảng 25-30 kcal/kg/ngày Lượng Protein hàng ngày nên cung cấp trên 1g/kg/ngày và có thể đạt tới 1,5g/kg/ngày [65], [66] Vitamins và các thành phần khoáng chất cũng được khuyến nghị dùng với lượng tương đương nhu cầu khuyến nghị và không khuyến khích sử dụng liều cao các vi chất khi không có thiếu hụt [66]

Theo Lemmens và CS, cân nặng lý tưởng của bệnh nhân được tính theo công thức cho cả hai giới [67]:

Cân nặng lý tưởng = 22 x Chiều cao2 (kg)

1.4.1.2 Theo nhu cầu khuyến nghị của Viện Dinh Dưỡng

Đối với các bệnh nhân trước và sau phẫu thuật, hầu hết các bệnh nhân đều nghỉ ngơi và hoạt động thể lực ở mức nhẹ Bởi vậy, nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân

ở giai đoạn này tham khảo theo khuyến nghị của Viện Dinh dưỡng sẽ lấy ở mức khuyến nghị dành cho người hoạt động thể lực nhẹ [68] Cụ thể:

Bảng 1.2 Nhu cầu khuyến nghị theo Viện Dinh Dưỡng

1.4.1.3 Theo nhu cầu khuyến nghị của Bộ Y tế

Theo sách Hướng dẫn điều trị Dinh dưỡng lâm sàng được ban hành kèm quyết định số 5517/QĐ-BYT ngày 25 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế [69], nhu cầu khuyến nghị cho bệnh nhân sau phẫu thuật ống tiêu hóa được chia làm các giai đoạn:

Bảng 1.3 Nhu cầu khuyến nghị theo Bộ Y tế

1 Giai đoạn khởi động ruột (1-2 ngày sau mổ)

NL: 35 – 40 Kcal/kg cân nặng hiện

tại/ngày

Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện

tại/ngày

Lipid: 15- 20% tổng năng lượng

- Nuôi một phần qua đường ruột, phần

còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

NL: 300- 500 Kcal/ngày Protein: < 10g/ngày Lipid: < 5g/ngày Glucid: 50 – 100g/ngày

- Số bữa ăn: 6- 8 bữa/ngày

- Ăn lỏng hoàn toàn (nước cháo, nước quả chín)

2 Giai đoạn chuyển tiếp 1 (3-5 ngày sau mổ)

NL: 35- 40 Kcal/kg cân nặng hiện

tại/ngày

Protein: 1 – 1,2g/kg cân nặng hiện tại

Lipid: 15 – 20% tổng năng lượng

- Nuôi một phần qua đường ruột, phần

còn lại nuôi qua đường tĩnh mạch

NL: 700 – 1000 Kcal/ngày Protein: < 25g/ngày

Lipid: < 15g/ngày Glucid: 158 – 225g/ngày

- Thực phẩm: gạo, khoai tây, quả chín, sữa

đã thủy phân protein và Lipid chuỗi trung bình Trong các trường hợp đặc biệt, tùy theo độ cắt giảm thể tích hấp thu mà lựa chọn các thực phẩm công thức có chứa các chuỗi peptid, hoặc ở các dạng acid amin và Lipid ở dạng chuỗi trung bình

- Ăn mềm (cháo, súp, sữa, nước quả)

- Số bữa ăn: 6 – 8 bữa/ngày

3 Giai đoạn chuyển tiếp 2 (3-5 ngày sau mổ)

- NL: 35 – 40 Kcal/kg cân nặng hiện

tại/ngày

– Protein: 1- 1,2g/kg cân nặng hiện tại

- Lipid: 15- 20% tổng năng lượng

NL: 1200- 1300 Kcal/ngày Protein: 30- 45g/ngày Lipid: < 20g/ngày Glucid: 250- 330g/ngày

Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

4 Giai đoạn hồi phục (≥5 ngày sau mổ)

- Năng lượng: 1800- 1900 Kcal/ngày

- Protein: 12- 14% tổng năng lượng

- Lipid: 15- 25% tổng năng lượng

Acid béo chưa no một nối đôi chiếm

1/3, nhiều nối đôi chiếm 1/3 và acid

béo no chiếm 1/3 trong tổng số Lipid

NL: 1800- 1900 Kcal/ngày Protein: < 55 – 65g/ngày Lipid: < 40 – 50g/ngày Glucid: 275- 325g/ngày Natri: < 2400mg/ngày Nước: 2- 2,5l/ngày

- Số bữa ăn: 4- 6 bữa/ngày

1.4.2 Tính cân đối của khẩu phần

Tính cân đối của chế độ ăn được thể hiện ở 3 điểm chính [14]:

* Cân đối giữa các yếu tố sinh năng lượng

Trong khẩu phần, năng lượng do protid cung cấp nên đạt 12-14%, trong đó 30%

là protid động vật, do lipid cung cấp nên đạt 15-20% (trung bình khoảng 18%), không nên quá 30%, trong đó 1/3-1/2 là lipid thực vật Phần còn lại năng lượng do glucid cung cấp

* Cân đối giữa các vitamin và các chất sinh năng lượng

3 vitamin có liên quan tới chuyển hóa các chất sinh năng lượng, cần được quan tâm đến tỷ lệ cân đối là:

- Vitamin B1 là 0,4mg/1000 kcal

- Vitamin B2 là 0,55mg/1000 kcal

- Vitamin PP là 4 đương lượng Niacin/1000 kcal

* Cân đối giữa các chất khoáng chính

Mối tương quan giữa Canxi và Phospho là: tỷ lệ Ca/P từ 0,5- 1,5

1.4.3 Nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, rối loạn vận động chủ yếu là xảy ra ở dạ dày, còn ruột non sẽ phục hồi lại chức năng bình thường sau 4-8h Hàng ngày, dạ dày và tụy cũng tiết ra

từ 1-2l dịch và được ruột non hấp thụ hoàn toàn Việc nhịn ăn cũng gây thay đổi chuyển hóa trong vòng 24h trước phẫu thuật do làm tăng đề kháng insulin, giảm chức năng cơ Bởi vậy, cho bệnh nhân ăn sớm sau phẫu thuật đã được nhiều phẫu thuật viên thực hiện Nhiều tài liệu trên thế giới và tại Việt Nam khuyến nghị nên nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa Nuôi dưỡng đường tiêu hóa sớm sau phẫu thuật tiêu hóa là an toàn, hiệu quả, giúp giảm chi phí, thời gian nằm viện và giảm biến chứng sau phẫu thuật [57], [65], [70] Bệnh nhân UTĐTT được khuyến nghị nuôi dưỡng đường miệng sớm sau phẫu thuật, bắt đầu trong vòng 24h và chuyển sang ăn mềm trong vòng 48h sau phẫu thuật Khi bệnh nhân được nuôi dưỡng sớm sau phẫu thuật sẽ làm giảm thời gian nằm viện [71] Nuôi dưỡng không đầy đủ ở những bệnh nhân sau phẫu thuật có liên quan với kết quả đầu ra kém ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trên và UTĐTT Những bệnh nhân mất nhiều thời gian để đạt được mức nuôi dưỡng theo nhu cầu khuyến nghị bị sụt cân nhiều hơn và tăng cân lên mức thấp hơn khi họ nhập viện [25]

1.5 Một số nghiên cứu về dinh dưỡng bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT

Theo Beattie và CS, bệnh nhân sau phẫu thuật 8 tuần giảm trung bình 9,8% Sụt cân ở tuần thứ 2 sau phẫu thuật trung bình là 4,21kg Giá trị này tăng dần và ở tuần thứ 8, số cân nặng giảm trung bình là 5,68kg Những bệnh nhân SDD trải qua phẫu thuật dạ dày ruột hoặc phẫu thuật mạch máu tiếp tục gặp những vấn đề về dinh dưỡng sau khi xuất viện Các tác giả cũng ủng hộ quan điểm rằng TTDD của bệnh nhân cần được theo dõi trước và sau phẫu thuật [54] Nghiên cứu của Edington và CS trên những bệnh nhân sau mổ phẫu thuật 6 tuần cũng chỉ ra tỉ lệ SDD trên các bệnh nhân này còn cao và chiếm 10,6%, trong đó nhóm bệnh nhân phẫu thuật tiết niệu – sinh dục và bệnh nhân phẫu thuật dạ dày – ruột có tỉ lệ SDD cao hơn cả với 33,3%

và 20,6% Tỉ lệ này cao gần tương đương với các nhóm nguy cơ cao về SDD ở trong cộng đồng như nhóm bệnh nhân ung thư và nhóm bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính [53]

Nghiên cứu của Sungurtekin và CS cũng chỉ ra tỉ lệ SDD cao ở những bệnh nhân phẫu thuật và tình trạng SDD còn gia tăng trong thời gian nằm viện Tỉ lệ SDD lên tới 44% và 61% bệnh nhân phẫu thuật bị SDD tại thời điểm nhập viện lần lượt theo đánh giá bằng bộ công cụ SGA và NRI Tỉ lệ SDD lần lượt tăng lên 67% và 82% tại thời điểm xuất viện Kết quả cũng cho thấy phần trăm sụt cân ở nhóm bệnh nhân

SDD nặng cao hơn nhóm có TTDD bình thường [63]

Tương tự, nghiên cứu của Beaton và CS trên 88 bệnh nhân UTTT trải qua phẫu thuật vùng chậu đánh giá TTDD của bệnh nhân tại thời điểm nhập viện và thời điểm ra viện, tỉ lệ SDD cũng tăng lên TTDD được đánh giá bằng bộ công cụ SGA cho kết quả: 23% bệnh nhân SDD mức độ nhẹ đến trung bình và 1% bệnh nhân SDD nặng tại thời điểm nhập viện Tại thời điểm ra viện, tỉ lệ SDD mức độ nhẹ đến vừa tăng lên 42%, tỉ lệ SDD nặng tăng lên 9% Nghiên cứu cũng chỉ ra BMI của bệnh nhân trước phẫu thuật có liên quan tới sự sụt cân ở thời điểm 1 tháng sau khi xuất viện [41]

Garth và CS nghiên cứu về TTDD và nuôi dưỡng trên những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa trên và UTĐTT cho kết quả có đến 53% bệnh nhân có sụt cân đáng

kể trước phẫu thuật Tỉ lệ này ở những bệnh nhân phẫu thuật UTĐTT là 52% Theo đánh giá bằng công cụ SGA, tỉ lệ bệnh nhân bị SDD là 48% (trong đó 16% là SDD mức độ nặng) Về nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật, chỉ có 32% bệnh nhân là đạt được 50% NCNL khuyến nghị vào ngày thứ 2 [25]

Tại Việt Nam, tình trạng sụt cân ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt cân nhất (chiếm tới 79,5%) Đánh giá TTDD theo SGA cho thấy tỉ lệ SDD chung của các loại ung thư là 46,7% [72] Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn và CS về TTDD của bệnh nhân trước phẫu thuật ung thư dạ dày cũng cho thấy tỉ lệ SDD khá cao với 32% và 48% theo đánh giá bằng BMI và SGA [73] Tình trạng SDD cũng thường gặp ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá Tỉ lệ SDD ở những bệnh nhân UTĐTT là 55,7% [74]

Gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu tại Việt Nam điều tra khẩu phần và nuôi dưỡng của bệnh nhân nội trú Nghiên cứu của Chu Thị Tuyết và CS trên nhóm

bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa không được can thiệp cho thấy, năng lượng trung bình của khẩu phần trước phẫu thuật là 806 kcal/người/ngày, đạt 48,1% NCKN Protein trung bình khẩu phần là 24g/người/ngày, đạt 41,4% NCKN Sau phẫu thuật, năng lượng nuôi dưỡng trung bình ở nhóm không can thiệp rất thấp, chỉ đạt 328 kcal/người/ngày [57] Nghiên cứu của Đào Thị Thu Hoài trên những bệnh nhân ung thư nói chung, khẩu phần đạt được mức năng lượng trung bình là 1327,7 kcal/người/ngày so với mức khuyến nghị trung bình là 1844,8 kcal/người/ngày Tỉ lệ khẩu phần của bệnh nhân đạt được mức nhu cầu khuyến nghị rất thấp Chỉ có 17,5%, 10,3% khẩu phần đạt được mức nhu cầu khuyến nghị về mặt năng lượng và protein

Về mặt vi chất dinh dưỡng, tỉ lệ các khẩu phần đạt được nhu cầu về các vi chất cũng rất thấp và khác nhau giữa các loại vi chất [72] Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Hiếu về vấn đề nuôi dưỡng của những bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa 7 ngày sau phẫu thuật, kết quả chỉ ra thời gian bệnh nhân bắt đầu được nuôi ăn đường tiêu hóa (qua sonde hoặc đường miệng) trung bình là 5,6 ngày 100% bệnh nhân được nuôi dưỡng đường tĩnh mạch (đơn độc hoặc kết hợp) trong 7 ngày đầu Giá trị năng lượng nuôi dưỡng trong 7 ngày đầu thấp nhất là ngày đầu tiên với trung bình 708,6 kcal/người/ngày Giá trị năng lượng tăng lên trong những ngày sau đều đạt trên 900kcal/người/ngày, riêng ngày thứ 6 chỉ đạt 851,2 kcal/người/ngày So với nhu cầu khuyến nghị, năng lượng nuôi dưỡng sau phẫu thuật của bệnh nhân đều chưa đạt đến 75% NCKN [75]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai và khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/ 2016- tháng 5/ 2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân đủ 18 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán UTĐT hoặc UTTT tiên phát đã khẳng định bằng giải phẫu bệnh

- Bệnh nhân vào viện để phẫu thuật ≥ 1 ngày

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật ≥ 7 ngày

- Bệnh nhân có khả năng nghe, hiểu, truyền đạt được

- Bệnh nhân đồng ý tham gia

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị các khiếm khuyết ảnh hưởng đến nhân trắc: gù vẹo cột sống, không đứng được

- Bệnh nhân vào mổ cấp cứu do biến chứng của bệnh như tắc ruột, thủng/vỡ

2.4 Thiết kế và quy trình nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.4.2 Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2 1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.4.3 Biến số và chỉ số

2.4.3.1 Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: tính tuổi theo năm theo định nghĩa của WHO

- Giới tính: nam, nữ

- Địa chỉ: tên huyện, tỉnh

- Dân tộc: kinh, các dân tộc thiểu số khác

- Trình độ học vấn: tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trung cấp/Cao đẳng, đại học/ sau đại học

- Thu nhập: không biết, nếu biết thì ghi rõ, tính theo đơn vị VNĐ

Bước 4 Ngày thứ 8 sau phẫu thuật, thu thập thông tin về: cân nặng, tỉ lệ % mỡ

cơ thể, SGA Các chỉ số hóa sinh liên quan trong thời gian nằm viện

Bước 3: Sau phẫu thuật, điều tra thực trạng nuôi dưỡng bệnh nhân bao gồm nuôi dưỡng đường tĩnh mạch và đường tiêu hóa trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, nồng độ Albumin máu sau phẫu thuật, kết quả giải phẫu bệnh

Bước 1: Xem lịch mổ tuần của bệnh nhân để biết ngày bệnh nhân nhập viện

Bước 2: Khi bệnh nhân nhập viện: đánh giá tình trạng dinh dưỡng (cân nặng, chiều cao, BMI, BFP, SGA), phỏng vấn bệnh nhân, điều tra khẩu phần khẩu phần 24h của ngày trước phẫu thuật, nồng độ Albumin máu trước phẫu thuật

- Bệnh viện: bệnh viện mà bệnh nhân điều trị

- Mã bệnh án

- Chẩn đoán bệnh: chẩn đoán sau phẫu thuật của bệnh nhân

- Ngày phẫu thuật: ngày bệnh nhân phẫu thuật

- Nghề nghiệp: nông dân, công nhân viên chức, trí thức, tự do, hưu trí/già

- Vị trí ung thư: UTĐT phải, UTĐT góc gan, UTĐT ngang, UTĐT góc lách, UTĐT trái, UTĐT sigma, UTTT, khác (ghi rõ)

2.4.3.2 Các biến số, chỉ số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật

- Bệnh lý kèm theo: các bệnh lý khác ngoài UTĐTT

- Thời gian từ khi được chẩn đoán ung thư đến nay: tính theo ngày

- Cân nặng thường có: cân nặng trước khi bệnh nhân phát hiện bệnh mà bệnh nhân nhớ được

- Cân nặng thay đổi trong 2 tuần; 3 tháng; 6 tháng gần đây: giảm (ghi rõ), tăng (ghi rõ), không đổi, không biết

- Giảm cân trong 6 tháng gần đây: không giảm/ tăng cân, giảm <10%, giảm ≥10%

- Các chỉ số đánh giá TTDD trước và sau phẫu thuật của bệnh nhân là giống nhau, bao gồm:

+ Cân nặng: đo tại thời điểm trước phẫu thuật và ngày thứ 8 sau phẫu thuật + Chiều cao: đo tại thời điểm trước phẫu thuật

+ BMI: tính theo công thức BMI= 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚) 2 (kg/m2) + Tỉ lệ % mỡ cơ thể: đo vào ngày trước phẫu thuật và ngày thứ 8 sau phẫu thuật + Nồng độ Albumin (g/l): lấy số liệu trước mổ trong vòng 3 tuần và sau mổ trong vòng 1 tuần

+ Phân loại SGA: SGA- A, SGA- B, SGA- C

2.4.3.3 Các biến số, chỉ số liên quan đến tình trạng dinh dưỡng

- Số lượng thực phẩm (tính theo g) nhóm ngũ cốc và sản phẩm chế biến (g); nhóm khoai củ và sản phẩm chế biến; nhóm hạt, quả giàu đạm, béo và sản phẩm chế biến; nhóm rau, củ, quả dùng làm rau; nhóm quả chín; nhóm dầu, mỡ, bơ; nhóm thịt

và sản phẩm chế biến; nhóm thủy sản và sản phẩm chế biến; nhóm trứng và sản phẩm chế biến; nhóm sữa và sản phẩm chế biến; nhóm đồ hộp; nhóm đồ ngọt; nhóm nước giải khát; nhóm rượu, bia: ngày trước phẫu thuật và trong 7 ngày sau phẫu thuật

- Các thành phần dinh dưỡng từ khẩu phần: năng lượng, protid, lipid, glucid, vitamin B1, vitamin B2, vitamin PP, vitamin B6, vitamin B9, vitamin B12, vitamin

C, vitamin E, vitamin D, vitamin A, vitamin K, kẽm, sắt, canxi, magie: ngày trước phẫu thuật và 7 ngày sau phẫu thuật

- Dịch truyền trong 7 ngày sau phẫu thuật: loại dịch truyền, tỉ lệ thành phần và

số lượng dịch truyền trong mỗi ngày Chỉ tính các loại dịch truyền có chứa các thành phần dinh dưỡng: protid, lipid, glucid, vitamin các loại

- Thành phần dinh dưỡng từ dịch truyền sau phẫu thuật 7 ngày: Glucid, lipid, protid

2.4.4 Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin

2.4.4.1 Cân trọng lượng cơ thể

- Công cụ: cân Tanita Nhật Bản với độ nhạy 100g Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng và ổn định, chỉnh cân về số 0.0 kg Trước khi cân, kiểm tra cân để kiểm soát

độ chính xác và độ nhạy của cân

- Đối tượng được cân vào lúc nhập viện và ngày thứ 8 sau phẫu thuật

- Khi cân, đối tượng mặc quần áo mỏng (quần áo bệnh viện), không mang các

đồ vật khác (điện thoại,ví, giày dép, túi…), đã đi đại tiểu tiện và đang đói (trước bữa

ăn chính) Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều vào hai chân

- Kết quả được ghi theo đơn vị kilogram với 1 số lẻ sau dấu thập phân

2.4.4.2 Đo chiều cao

- Sử dụng thước Microtoise của Pháp (độ chính xác 0,1 cm) Thước được đóng trên mặt phẳng tường vuông góc với mặt phẳng sàn nhà, mặt tường phải phẳng, mặt sàn phải phẳng và ổn định

- Bệnh nhân đứng thẳng quay lưng vào thước đo, 2 gót chân chạm vào nhau,

trục dọc của cơ thể trùng với trục của thước, mắt nhìn thẳng về phía trước, hai cánh tay buông thõng Đảm bảo 9 điểm chạm của cơ thể vào bờ tường nơi đóng thước: 2 gót chân, 2 bắp chân, 2 mông, 2 vai và chẩm

- Kéo êke của thước từ trên xuống dưới, khi áp sát đến đỉnh đầu và vuông góc với thước

- Đọc và ghi lại kết quả, với đơn vị là cm và một số lẻ

2.4.4.3 Tính chỉ số khối cơ thể - BMI

- Sau khi đo cân nặng và chiều cao của bệnh nhân, tính BMI dựa theo công thức:

BMI= 𝐶â𝑛 𝑛ặ𝑛𝑔 (𝑘𝑔)

𝐶ℎ𝑖ề𝑢 𝑐𝑎𝑜(𝑚) 2 TTDD được phân loại theo bảng sau:

Bảng 2.1 Phân loại BMI theo WHO năm 2000 [77]

Thiếu năng lượng trường diễn

2.4.4.4 Tỉ lệ % sụt cân

Tỉ lệ % sụt cân được tính theo công thức: Cân nặng trước đây−cân nặng hiện tại

Cân nặng trước đây * 100 (%) Phân loại mức độ sụt cân theo tỉ lệ % sụt cân theo bảng sau:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ sụt cân [44]

là công cụ dễ sử dụng, nhỏ, dễ vận chuyển và đo cấu trúc cơ thể nhanh hơn so với các phương pháp truyền thống khác, thuận tiện trong đánh giá cấu trúc cơ thể ở người lớn tuổi, có thể áp dụng trong lâm sàng cũng như cộng đồng [78]

Kỹ thuật đo:

- Đo trước khi bệnh nhân phẫu thuật và ngày thứ 8 sau phẫu thuật

- Điều tra viên nhập các thông số vào máy, bao gồm: chiều cao, giới tính, tuổi, tình trạng hoạt động thể lực (vận động viên hay không)

- Khi cân, đối tượng mặc quần áo mỏng (quần áo bệnh viện), không mang các

đồ vật khác (điện thoại,ví, giày dép, túi…), đã đi đại tiểu tiện Đối tượng đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng dồn đều vào hai chân

- Kết quả được ghi lại với 1 số lẻ sau dấu thập phân

Giá trị tham khảo của tỉ lệ % mỡ cơ thể [79]:

Biểu đồ 2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BFP dành cho nữ giới

Biểu đồ 2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BFP dành cho nam giới

2.4.4.6 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp SGA

- Công cụ: phiếu đánh giá SGA (phụ lục 1)

- Kỹ thuật: phương pháp SGA gồm có hai phần là: khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

 Khai thác bệnh sử: Bệnh sử của đối tượng được khai thác trên 6 tiêu chí Điền kết quả tương ứng vào các mục A, B, C

- Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua: hỏi cân nặng 6 tháng trước, cân đo cân nặng hiện tại Sau đó sẽ tính ra % thay đổi cân nặng của đối tượng trong vòng 6 tháng

- Thay đổi cân nặng trong 2 tuần qua: hỏi đối tượng xem có sự thay đổi về cân nặng không

- Khẩu phần ăn: hỏi đối tượng xem có sự thay đổi về khẩu phần hay không

- Triệu chứng của hệ tiêu hoá: các triệu chứng về hệ tiêu hoá kéo dài trên 2 tuần như: buồn nôn, nôn, ỉa chảy hoặc chán ăn

- Giảm chức năng: hỏi về hoạt động bình thường có thay đổi hay không

- Nhu cầu chuyển hoá: xem chẩn đoán bệnh

 Khám lâm sàng: Đánh giá trên 4 tiêu chí, điền kết quả vào tương ứng với các mục A, B, C

- Mất lớp mỡ dưới da: Đánh giá tại vùng cơ tam đầu hoặc vùng dưới xương sườn tại điểm giữa vùng nách

- Teo cơ (giảm khối cơ): Đánh giá tại cơ tứ đầu đùi hoặc cơ delta

- Phù: Đánh giá tại mắt cá chân hoặc vùng xương cùng

- Cổ chướng: đánh giá qua thăm khám hoặc hỏi tiền sử

 Tổng kết đánh giá: Đánh giá tổng điểm SGA dựa vào xem các dấu tích được tích vào mục nào nhiều nhất Kết quả đánh giá được phân loại theo bảng sau:

Bảng 2.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA [48]

Lưu ý: Cách đánh giá này là đánh giá chủ quan, không cần tính toán Quan trọng nhất là giảm cân, khẩu phần ăn, sụt cân/ dự trữ mỡ Khi do dự giữa điểm A hoặc B, chọn B; khi do dự giữa B và C, chọn B

2.4.4.7 Phỏng vấn và ghi chép khẩu phần 24h

Điều tra khẩu phần 24h dùng để đánh giá khẩu phần 24h của đối tượng 1 ngày trước mổ (ngày gần nhất bệnh nhân ăn uống đủ 3 bữa chính, không phải bữa liên hoan, cỗ…) và 7 ngày sau mổ liên tiếp

- Công cụ: Quyển ảnh dùng trong điều tra khẩu phần trẻ em 2-5 tuổi [80] và phiếu ghi khẩu phầu 24h (phụ lục)

- Kỹ thuật:

+ Trước khi đi vào phỏng vấn, bệnh nhân được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa

và tầm quan trọng của cuộc điều tra để bệnh nhân hiểu và cùng cộng tác nhằm đảm bảo tính xác thực của số liệu

+ Điều tra viên hỏi ghi tất cả các thực phẩm (bao gồm cả đồ uống) được đối tượng tiêu thụ trong 24h kể từ lúc điều tra viên phỏng vấn trở về trước Tên thực phẩm và số lượng sẽ được điều tra viên và đối tượng đối chứng trong quyển ảnh điều tra để ước tính chính xác nhất loại và lượng thực phẩm đã tiêu thụ trong 24 Các câu hỏi được hỏi tỉ mỉ để lấy thông tin chi tiết nhất về khẩu phần

Điều tra viên phải có thái độ thông cảm, ân cần, cởi mở nhằm tạo cho bệnh nhân cảm giác tin tưởng, yên tâm và gần gũi để đối tượng trả lời một cách chính xác

Luôn đặt câu hỏi để kiểm tra độ chính xác, tránh những câu hỏi gợi ý hoặc điều chỉnh câu trả lời của bệnh nhân

2.4.4.8 Khai thác hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án được khai thác để lấy các thông tin:

+ Mã bệnh án

+ Chẩn đoán sau phẫu thuật và giai đoạn bệnh

+ Xét nghiệm giải phẫu bệnh

+ Xét nghiệm Albumin

+ Chỉ định dịch nuôi dưỡng của bác sĩ: ghi tất cả các dung dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch từ khi phẫu thuật đến hết ngày điều trị thứ 7 (bao gồm: tên dung dịch, thành phần, tỷ lệ và nồng độ các chất dinh dưỡng, số lượng dung dịch được truyền trong ngày, thời gian nuôi dưỡng đường tĩnh mạch…)

2.5 Quản lý và phân tích số liệu

 Nhập số liệu

Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1, số liệu được nhập 2 lần để kiểm soát sai số Sau đó, số liệu sẽ được làm sạch và đưa vào phân tích bằng phần mềm STATA 13

 Phân tích số liệu

- Phân tích khẩu phần ăn 24h: Sử dụng phần mềm Eiyokun, Access để đánh giá khẩu phần ăn [81]

- Sử dụng trung bình độ lệch chuẩn mô tả các đặc điểm nhân học của đối tượng

- Sử dụng test χ2 để so sánh hai tỷ lệ, T-test để so sánh 2 giá trị trung bình có phân bố chuẩn, Mann - Whitney test với phân bố không chuẩn, test ANOVA để so sánh nhiều giá trị trung bình

- Mức có ý nghĩa thống kê là p<0,05

 Số liệu sau khi phân tích sẽ được trình bày dưới dạng bảng, biểu đồ của phần mềm Excel, Word

2.6 Sai số và khống chế sai số nghiên cứu

- Sai số hệ thống: khống chế sai số hệ thống bằng cách kiểm tra cân hàng ngày trước khi cân bằng vật có cân nặng chuẩn

- Tập huấn điều tra viên cùng tham gia Điều tra viên gồm 2 cử nhân dinh dưỡng năm cuối đã có kiến thức nền tảng về dinh dưỡng và nắm được các nguyên tắc của nghiên cứu khoa học

- Sai số do nhập liệu: nhập số liệu 2 lần để kiểm soát sai số

2.7 Vấn đề đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đã được thông qua Hội đồng bảo vệ đề cương cao học tại Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng của Trường Đại học Y Hà Nội

- Các đối tượng được thông báo mục đích nghiên cứu, và được tiếp tục điều tra khi đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu

- Các thông tin của đối tượng được giữ bí mật

- Các đối tượng đã tự nguyện tham gia nghiên cứu, khi có một lý do nào đó không muốn tiếp tục tham gia nghiên cứu, sau khi được tư vấn và thuyết phục vẫn muốn dừng lại đối tượng được chấp nhận

- Những bệnh nhân có nguy cơ SDD được tư vấn chế độ ăn phù hợp

- Kết quả nghiên cứu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 8/2016 đến tháng 5/2017, chúng tôi thu thập được thông tin của 127 bệnh nhân tại Khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Ngoại, Khoa Ung bướu bệnh viện Đại học Y Hà Nội 127 bệnh nhân này đáp ứng các tiêu chuẩn của đối tượng nghiên cứu, trong đó chúng tôi thu thập thông tin về khẩu phần 24h trước phẫu thuật của 124 đối tượng và nuôi dưỡng của 127 đối tượng sau phẫu thuật 7 ngày

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm đối tượng theo giới (n=127)

Biểu đồ 3.1 cho kết quả trong 127 bệnh nhân tham gia nghiên cứu tỉ lệ bệnh nhân nam lớn hơn tỉ lệ bệnh nhân nữ giới Tỉ lệ nam giới và nữ giới lần lượt chiếm 55,1% và 44,9%

55,1%

44,9%

Bảng 3.1: Thông tin đối tượng nghiên cứu

Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân là 60,3, tuổi trung bình theo giới nam và

nữ lần lượt là 60,9 và 59,4, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê Tuổi của bệnh nhân tham gia nghiên cứu thấp nhất là 30 tuổi và cao nhất là 85 tuổi

Bệnh nhân ở Hà Nội chiếm số đông với 31,8% Đối tượng được thu thập chủ yếu tại bệnh viện Bạch Mai với 85,8%

Trong số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, chủ yếu là các bệnh nhân đã lớn tuổi hoặc đã nghỉ hưu (chiếm 33,9%), sau đó là nông dân (với 31,5%) Công nhân, trí thức, chiếm tỉ lệ thấp nhất, lần lượt là 7,9%, 7,1%

Về trình độ học vấn, chủ yếu bệnh nhân học ở bậc trung học cơ sở với tỉ lệ cao nhất là 43,6% Tỉ lệ học đại học/sau đại học là thấp nhất với 5,6%

Về thu nhập bình quân tính theo đầu người/tháng trong gia đình trong năm vừa qua của các bệnh nhân là 2.867.241, giá trị trung vị là 2.800.000 VNĐ Tỉ lệ bệnh nhân có thu nhập trong khoảng 3 triệu - 4 triệu/người/tháng là cao nhất với 21,2%, tiếp đó là thu nhập trong khoảng 2 triệu – 3triệu/người/tháng với 20,5% Tỉ lệ thu nhập dưới 1 triệu/người/tháng chiếm tỉ lệ thấp với 10,2%

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí ung thư (n=127)

Theo vị trí ung thư, tỉ lệ bệnh nhân mắc UTĐT và UTTT là tương đương nhau, lần lượt là 51,2% và 48,8% Với UTĐT, số lượng bệnh nhân mắc UTĐT sigma và UTĐT

góc gan chiếm tỉ lệ cao nhất và cùng là 13,4% UTĐT góc lách và UTĐT ngang chiếm

Tổng (n=127)

* Fisher- exact test

Trước phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân có BMI bình thường (69,3%) Tỉ lệ bệnh nhân bị CED và thừa cân béo phì lần lượt là 26,0% và 4,7% Ở giới nữ, tỉ lệ CED ít hơn ở giới nam (lần lượt là 21% so với 30%) Tỉ lệ bệnh nhân nữ có BMI bình thường

và béo phì đều cao hơn so với bệnh nhân nam (lần lượt là 73,7%, 5,3% so với 65,7%

và 4,3%) Sự khác biệt trên giữa hai giới không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.3 Tình trạng dinh dưỡng trước phẫu thuật của các bệnh nhân

theo vị trí ung thư

Ung thư đại tràng (n=65)

Ung thư trực tràng (n=62)

* Fisher- exact test ** X2 test

Theo vị trí ung thư, chủ yếu bệnh nhân mắc ung thư ở đại tràng hoặc trực tràng