Đánh giá kết quả điều trị viêm kết giác mạc mùa xuân hình thái sụn mi nặng bằng tiêm triamcinolon dưới kết mạc sụn mi

Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sụn mi đặc biệt thể nặng là mộttrong ba hình thái của VMX, bệnh thường kộo dài với cỏc tổn thươngnhỳ gai lỳc đầu nhỏ sau đú sẽ phỡ đại, tăng sinh thành nhỳ gai kh

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viờm kết – giỏc mạc mựa xuõn (VMX) là một bệnh mắt dị ứng mạn tớnh.Cỏc triệu chứng điển hỡnh là ngứa, chảy nước mắt, tăng sản nhỳ hỡnh đa giỏctrờn kết mạc mi và tăng sản gelatin vựng rỡa giỏc mạc [1] Bệnh gặp chủ yếu ởtrẻ em từ 5 đến 20 tuổi, trẻ nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 4/1.Bệnh kộo dài quanh năm nhưng thường nặng lờn vào mựa xuõn hố, đặc biệtkhi cú nhiều ỏnh nắng mặt trời Mặc dự bệnh thường kộo dài nhiều năm vàthuyờn giảm sau tuổi dậy thỡ nhưng bệnh cũng cú thể tồn tại ở một số ngườitrưởng thành với triệu chứng nặng và tiến triển xấu [2]

Viêm mùa xuân hỡnh thỏi sụn mi (đặc biệt thể nặng) là mộttrong ba hình thái của VMX, bệnh thường kộo dài với cỏc tổn thươngnhỳ gai lỳc đầu nhỏ sau đú sẽ phỡ đại, tăng sinh thành nhỳ gai khổng lồ trờnkết mạc sụn mi với tiết tố lấp đầy cỏc khe giữa nhỳ Khi cú tổn thương nhỳgai khổng lồ chứng tỏ bệnh ở giai đoạn nặng và đe dọa gõy ra cỏc biến chứngtrờn giỏc mạc và đặt ra nhiều thỏch thức trong điều trị Điều trị VMX hỡnh thỏisụn mi nặng là một quỏ trỡnh lõu dài, đũi hỏi sự phối hợp của người bệnh cũngnhư việc theo dừi chặt chẽ của thầy thuốc Cú nhiều phương phỏp điều trị vàthờng phải phối hợp cỏc phương phỏp để đạt được kết quả mong muốn.Phương phỏp điều trị nội khoa bao gồm sử dụng cỏc thuốc chống dị ứng,corticoid, giải mẫn cảm, liệu phỏp ỏp tia bờ - ta, ỏp mitomycin – C, ỏp lạnhđụng lờn kết mạc, thuốc ức chế miễn dịch [3], [4], [5], [6] Các phương phỏpphẫu thuật đó được sử dụng như: cắt bỏ nhỳ bằng laser, phẫu thuật, cắt bỏtoàn bộ kết mạc sụn mi trờn sau đú vỏ trượt kết mạc cựng đồ hoặc ghộp niờmmạc mụi thay thế kết mạc sụn, ỏp lạnh đụng lờn kết mạc [7], [8]

Liệu phỏp corticoid trước đõy vẫn được coi là hiệu quả nhất trong điềutrị VMX hỡnh thỏi nặng, nhất là khi bệnh khụng đỏp ứng với cỏc thuốc khỏc

Với những trường hợp VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng thường đỏp ứng kộm vớicỏc phương phỏp điều trị trờn, một số tỏc giả trờn thế giới như: Saini JS vàcộng sự, Ying – Shen MD và cộng sự, Sing S và cộng sự, đó tiờmcorticoid (Triamcinolon, dexamethason, hydrocortison) dưới kết mạc sụn mi.Các tác giả nhận thấy có sự khác biệt về hiệu quả khi tiêmcorticoid dới kết mạc sụn mi so với khi dùng đờng nhỏ tại mắtlà: giảm nhanh cỏc triệu chứng ngứa, tiết tố, đỏ mắt, cộm vướng, đặc biệt làmnhỳ khổng lồ sụn mi trờn nhỏ dần và cú thể teo đi Trong 3 loại thuốc trờn khiđiều trị VMX hỡnh thỏi nặng kết quả cho thấy tiêm triamcinolon cú thờigian tác dụng dài nhất nên duy trì hiệu quả lâu nhất, tỷ lệtái phát thấp nhất, giúp giảm số lần tiêm (nếu phải tiêm nhắclại) [5], [9], [10], [11], [12].

Hiện nay tại Việt Nam chưa cú nghiờn cứu nào đỏnh giỏ tỏc dụng tiờmTriamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng Với những ưu điểm và hiệu quả của Triamcinolon trong điều trị VMX, chỳng

tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài “Đỏnh giỏ kết quả điều trị viờm kết giỏc mạc mựa xuõn hỡnh thỏi sụn mi nặng bằng tiờm Triamcinolon dưới kết mạc sụn mi” với 2 mục tiờu:

1 Nhận xột đặc điểm lõm sàng của VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng.

2 Đỏnh giỏ hiệu quả của tiờm Triamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị bệnh VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, Mễ HỌC CỦA KẾT MẠC

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu của kết mạc

Kết mạc là một màng mỏng, trong, búng che phủ một phần bề mặtnhón cầu và toàn bộ mặt trong mi mắt, đảm bảo cho mi mắt khụng dớnh mà cúthể trượt dễ dàng trờn bề mặt nhón cầu và khụng gõy tổn thương cho giỏc mạc[13] Về đại thể, kết mạc đợc chia lam 3 phần :

- Kết mạc mi: bắt đầu từ bờ tự do của mi, phớa sau hàng lỗ của cỏc tuyếnMeibomius Kết mạc mi có cấu trúc là biểu mô lát tầng khụng bị sừnghúa Kết mạc sụn mi chớnh danh thỡ dớnh chặt vào sụn mi Phần còn lại củakết mạc sụn mi bao gồm kết mạc xung quanh bờ trên sụn và hai

đầu của sụn mi, tại các vị trí này kết mạc bám tơng đốilỏng lẻo, dễ búc tỏch, và đây này là nơi có thể tiêm thuốc vào dớikết mạc sụn [5], [9], [10], [11], [12] Cỏc động mạch ở kết mạc cú cỏcnhỏnh của hai nhúm động mạch: động mạch mi và động mạch mi trước Cỏcđộng mạch mi rải ra ở mặt trước của sụn mi, tạo thành một cung động mạchngoài ngoại vi lượn theo bờ trờn sụn, rồi xuống mặt sau của sụn Khi tiêmthuốc cần chú ý tránh các mạch máu

- Kết mạc tỳi cựng: kết mạc quặt ra trước tạo tỳi cựng trờn, cỏch rỡa củnggiỏc mạc 8 – 10 mm Tỳi cựng dưới cỏch rỡa 8mm cú một chẽ cõn của dõychằng Lockwood dớnh vào đõy Tỳi cựng ngoài cỏch rỡa củng giỏc mạc 14 mm

và dớnh vào thành ngoài hốc mắt Tỳi cựng trong cỏch rỡa 7 mm cú cục lệ vànếp bỏn nguyệt

- Kết mạc nhãn cầu: kết mạc nhãn cầu rất mỏng và trong suốt Phần kếtmạc này chia làm hai:

+ Đoạn trước ở quanh rìa giác mạc (gäi lµ kÕt m¹c r×a): hình thànhmột vòng rộng 3mm, ôm quanh giác mạc Ở vùng này kết mạc dính chặt vớibao Tenon ở dưới

+ Đoạn sau: bắt đầu từ chỗ cách rìa giác mạc 3mm cho tới túi cùng Ởvùng này, giữa kết mạc và bao Tenon có một lớp tổ chức dưới kết mạc mỏng.Trong lớp này có các động mạch và tĩnh mạch kết mạc sâu Lớp tổ chức dưới kếtmạc này lỏng lẻo, cho nên kết mạc ở đây có thể di động trên các bình diện sâu vàcũng vì vậy giữa bao Tenon và kết mạc có một bình diện dễ bóc tách [14]

1.1.2 Đặc điểm mô học của kết mạc

- Biểu mô kết mạc gồm 3 – 6 hàng tế bào Lớp đáy là những tế bào hìnhtrụ và mỏng dần khi lên phía bề mặt Trong trường hợp tổn thương của mihoặc khô mắt làm cho kết mạc bị bộc lộ kéo dài, lớp biểu mô sẽ bị sừng hoá

- Nhu mô kết mạc là một tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu cách biệtvới biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản Trong lớp nhu mô chứa tổchức bạch huyết nhưng chỉ phát triển sau khi sinh 3 tháng Nằm sâu nhất làlớp tổ chức xơ cùng bình diện với bề mặt sụn mi, vì vậy kết mạc sụn mikhông có tổ chức xơ này Đặc biệt trong nhu mô kết mạc có chứa nhiều tuyến

lệ phụ như tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên(thuộc loại tuyến nang có ống) các tuyến chế nhày (gồm các tế bào chếnhầy, tuyến Henle và tuyến Manz) Nước mắt được chế tiết từ các tuyến này

có vai trò quan trọng trong việc tạo thành lớp phim nước mắt bảo vệ bề mặtnhãn cầu [2]

- Trong tổ chức kết mạc có nhiều tế bào viêm như bạch cầu đa nhântrung tính, lympho bào, tương bào (plasmocyte) và dưỡng bào (mastocyte).Tuy vậy, tại các vị trí của kết mạc bình thường không phải luôn có mặt của tất

cả các loại tế bào trên mà chúng được phân biệt thành nhóm theo vị trí xuấthiện: nhóm các tế bào có thể tìm thấy ở cả lớp biểu mô và lớp đệm kết mạc(bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào), nhóm các tế bà thường chỉ thấy ởlớp đệm kết mạc (tương bào và dưỡng bào), và nhóm tế bào vốn không cótrong kết mạc bình thường (bạch cầu ưa a-xít và bạch cầu ưa ba-zơ) Sự xuấthiện dù chỉ một tế bào thuộc nhóm sau cũng đều là bất bình thường [15]

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ MÔ BỆNH HỌC TRONG VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

VMX hình thái sụn mi nặng có cơ chế bệnh sinh là phản ứng quá mẫntyp 4 Đây là loại phản ứng quá mẫn muộn hay còn gọi là miễn dịch qua trunggian tế bào Các phản ứng quá mẫn xảy ra qua trung gian các lympho bào Tmẫn cảm, phản ứng tiến triển chậm, đạt cường độ tối đa sau 24 - 72 giờ Cáclymphokin, đặc biệt là yếu tố ức chế di tản (MIF) có một vai trò trong các phảnứng quá mẫn muộn [16]

Dựa vào các xét nghiệm hóa mô miễn dịch và hóa chất trung gian, hiệnngười ta cho rằng bệnh sinh của VMX chủ yếu thông qua tế bào lympho Th2.Khi tế bào Th2 tiếp xúc với các kháng nguyên, các tế bào Th2 sẽ được hoạthóa tiết ra các cytokine có tác dụng gây ra một phản ứng viêm tại chỗ Các tếbào Th2 làm tăng sản xuất IgE tại chỗ (thông qua các cytokine IL4, IL9 vàIL13), kêu gọi và hoạt hóa tế bào mastocyte (thông qua IL3), bạch cầu ái toan(thông qua IL5) Trong nước mắt cũng thấy sự xuất hiện các sản phẩm của tếbào Th2 như: IL4, IL5, IL13.Corticoid ức chế sự bộc lộ các cytokin nên giảmviêm trong quá trình dị ứng thông qua hai cơ chế tương tác nhau mà cả haiđều ngăn chặn sự chuyển vị nhân của GATA-3 (một chất điều biến chủ yếucủa cytokin) Thứ nhất các corticoid cạnh tranh với GATA-3 để gắn với

protein trong nhân là importin alpha Thứ hai các corticoid ngăn chặnphosphoryl hóa của GATA-3 và ngăn chặn GATA-3 gắn với importin alphaCác tế bào mastocyte và bạch cầu ái toan gây ra các phản ứng tức thì(thông qua sự phóng thích histamine) và thu hút các tế bào viêm (tế bàolympho và bạch cầu ái toan) Sự thâm nhiễm kết mạc của các tế bào viêmđược hoạt hóa dẫn đến phóng thích nhiều hóa chất trung gian gây độc tế bào(như EMBP, ECP, MMP – matrix metalloprotease…) gây tổn thương biểu môgiác mạc Các hóa chất trung gian đặc hiệu cho phản ứng kết mạc trong VMXnhư histamine, prostaglandins, leucotrienes và các cytokine thuộc nhóm Th2kích thích sự tăng sản xuất chất nhầy, tạo nên các sợi nhầy dai nằm giữa cácnhú gai, có lẽ do tăng số lượng và chức năng của tế bào đài kết mạc và các tếbào biểu mô kết mạc tiết chất nhầy.

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh VMX [17]

ECP, EMBP EEEEEEEM BP

IL5

Histamine, PGs, LTs,

Ngứa Phù kết mạc Cương tụ KM Tăng xuất tiết

Thu hút

tế bào viêm

IL4 IL4, IL5, IL13

Tryptase, bFGF

BC ái kiềm

Dị Nguyên

Thuốc khỏng Histamin tỏc động lờn thụ thể H1 ức chế cú cạnh tranh vớihistamin tại receptor H1 làm mất tỏc dụng của histamin trờn receptor Khi dưthừa histamin, cỏc histamin đẩy chất đối khỏng ra khỏi receptor, từ đú thuốckhỏng histamin sẽ giảm hoặc mất tỏc dụng Thuốc ổn định dưỡng bào cú tỏcdụng ức chế quỏ trỡnh mất hạt của bạch cầu, ngăn chặn sự phúng thớchhistamin của tế bào mastocyte bằng cỏch ức chế canxi trờn màng tế bàomastocytes, ức chế cỏc tiền chất của cỏc hoỏ chất trung gian cũng như acidarachidonic để tổng hợp nờn cỏc hoỏ chất trung gian của đỏp ứng dị ứng [16]

Về cơ chế hỡnh thành nhỳ gai, người ta nhận thấy rằng cỏc cytokine IL4

và IL13 thuộc loại Th2 cú vai trũ quan trọng khỏc trong cơ chế bệnh sinh củabệnh, vỡ chỳng kớch thớch sự xõm nhập, tăng sinh và sản xuất collagen của cỏcnguyờn bào sợi kết mạc Sự cõn bằng giữa sự biểu hiện của men MMP(matrix metalloproteinase) và chất ức chế MMP của mụ bị thay đổi làm lắngđọng quỏ nhiều cỏc chất ngoại bào và tạo thành cỏc nhỳ gai khổng lồ [17]

1.2.2 Mụ bệnh học [18]

- Đại thể: Tuỳ từng giai đoạn của bệnh mà nhú có thể cóhình dạng và kích thớc khác nhau: nhú hình nụ, hình nấm,hình hình đa giác hay hình lá Những nhú này có thể

có mật độ dầy chiếm cả diện kết mạc sụn hoặc tha rải rác Giữa cỏcnhỳ cú những khe sõu và đây là nơi có tiết tố vàng nhạt làm choranh giới giữa các nhú càng rõ ràng

- Vi thể : Hình ảnh vi thể của nhú qua sinh hiển vi đènkhe có thể thấy: Biểu mụ kết mạc trong VMX bị biến đổi nhiều Trờn hầuhết cỏc tiờu bản, biểu mụ phủ trờn mặt nhỳ teo mỏng và khụng đều, nhiều chỗmất hoàn toàn biểu mụ, tạo hỡnh ảnh nhỳ ‘‘ trần ’’ Biểu mụ giữa cỏc nhỳ dầygấp bội, đụi khi nối liền ở đỉnh nhỳ, đúng kớn khe và tạo thành nang rỗng

Thân nhú đợc cấu tạo chủ yếu bởi lớp đệm tăng sản của kếtmạc, ở đó có thể thấy những tổn thơng đặc trng củabệnh Trong lớp đệm, ban đầu thẩm lậu dầy gồm tế bào viờm dạng đơnnhõn như lympho và plasmo bào và đặc biệt là bạch cầu ưa eosin Cỏc tế bàonày di chuyển dần về phớa biểu mụ và xuất hiện trong tiết tố.

Nột đặc trưng là sự tăng sản và xơ húa rất mạnh của tổ chức liờn kết, dần thaythế thẩm lậu viờm, đồng thời cỏc mạch mỏu tăng nhiều và dón to Trong nhỳ

cú nhiều mạch mỏu xuất phỏt từ lớp đệm, đi dọc lờn nhỳ và cho những nhỏnhnối tiếp ở giữa tổ chức tăng sản xơ và thẩm lậu của thõn nhỳ Điều này xỏcminh cấu trỳc đặc biệt của nhỳ trong VMX Tiến triển cuối cựng là hiện tượngthoỏi húa kớnh, cũn gọi là hyalin húa của lớp đệm, nhất là lớp sỏt dưới biểu

mụ Cỏc tuyến sụn mi đa số cú tổn thương, cú khi phỡnh dón, cú khi teo đét

1.3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VMX HèNH THÁI SỤN MI NẶNG

VKM là bệnh mắt dị ứng mạn tính Các triệu chứng

điển hình là ngứa, chảy nớc mắt, tăng sản nhú hình đagiác trên kết mạc mi và tăng sản gelatin vùng rìa giác mạc.VMX hình thái sụn mi (đặc biệt là thể nặng) là một trong

ba hình thái của VMX nói chung (hình thái sụn mi, hình tháinhãn cầu, hình thái hỗn hợp) với các biểu hiện lâm sàng vàcận lâm sàng :

1.3.1 Triệu chứng lõm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

- Ngứa mắt là triệu chứng điển hỡnh nhất của VMX, gặp ở tất cả cỏcbệnh nhõn nhưng cú thể ở cỏc mức độ cú khỏc nhau Triệu chứng ngứa càngnặng nề nếu bệnh nhõn phải tiếp xỳc với giú, bụi, ỏnh sỏng mạnh và khớ hậunúng hay ngồi gần hơi núng (bếp lửa) Bệnh nhõn thường cú những cơn ngứa

dữ dội, ngứa cú thể liờn quan đến thời gian trong ngày, thường tăng lờn vàobuổi chiều tối, sau một ngày tiếp xỳc với giú bụi, cú người phải tự lật milờn để gói hay day dụi cho đến khi mắt đỏ ngầu [19], [20] Cơn ngứa vàtớnh chất của tiết tố là những đặc trưng của bệnh VMX, cú thể giỳp nhiềucho chẩn đoỏn phõn biệt.

- Sợ ỏnh sỏng, biểu hiện tổn thương biểu mụ giỏc mạc, thường thấy ớtnhiều trong hỡnh thỏi nhón cầu, làm cho mắt bệnh nhõn luụn hấp hỏy, khú mởrộng khe mi, làm trẻ thớch ở chỗ tối [19] Khi nhỳ trờn kết mạc sụn to cọ xỏtlờn giỏc mạc gõy cảm giỏc dị vật do tổn thương chấm nụng giỏc mạc và cũn

do tăng tiết nhày [14], [16]

- Cộm vướng, cảm giỏc dị vật là triệu chứng thường gặp khi xuất hiệnnhỳ gai và viờm giỏc mạc chấm nụng Nhỳ gai nhỏ bệnh nhõn cảm thấy thỉnhthoảng cộm vướng, khi nhỳ trở thành khổng lồ thỡ cảm giỏc dị vật sẽ thườngxuyờn và liờn tục, gõy khú chịu cho bệnh nhõn [21]

- Giảm thi lực xuất hiện khi cú tổn thương trờn giỏc mạc, mức độ giảmthị lực phụ thuộc vào tổn thương trờn giỏc mạc: Khi giỏc mạc bị viờm chấmrải rỏc thị lực bắt đầu giảm, khi giỏc mạc bị viờm chấm toàn bộ kốm theo cútrợt loột giỏc mạc thỡ thị lực sẽ giảm nhiều Ngoài ra khi nhỳ ở sụn mi trờn trởthành nhỳ khổng lồ gõy sụp mi và đố ộp vào giỏc mạc gõy loạn thị cũng ảnhhưởng tới thị lực [21]

1.3.1.2 Tổn thương thực thể

* Sụp mi giả: giống như trong bệnh mắt hột nặng, sụp mi giả là mộttriệu chứng thường gặp trong hỡnh thỏi sụn mi nặng, đôi khi sụp mi giảkhụng đều giữa hai mắt nên dễ phát hiện hơn (ở mắt cú tổn thươngVMX nặng hơn thỡ sụp mi nặng hơn) Nguyên nhân gây giả sụp mitrong VMX do : nhú sụn mi dầy lên, kết mạc cơng tụ phù nề,các tổn thơng này làm mi trên sng nề Hơn nữa tổn thơng

trªn gi¸c m¹c g©y chãi lµm cho bÖnh nh©n lu«n muèn nh¾mm¾t [19].

* Lông mi rất dài, tạo cho con mắt bị VMX một vẻ khá đặc biệt Triệuchứng này phổ biến và càng nổi bật ở trẻ nhỏ [19]

* Tiết tố trong viêm mùa xuân có dạng dây dai, trong và dính, đôi khi cóthể kéo dài nhiều centimet Ở những bệnh nhân có hình thái sụn mi, tiết tố baogiờ cũng nhiều hơn ở hình thái nhãn cầu đơn thuần Tiết tố tạo thành một lớpmỏng phủ lên khắp diện kết mạc sụn mi, có thể dễ dàng bóc đi bằng que bông

và tạo lại rất nhanh [19] Bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng giảm đi khi cácchất tiết dính quánh này được lấy khỏi cùng đồ [7]

* Tổn thương kết mạc

- Tổn thương thực thể điển hình là nhú trên kết mạc sụn Nhú là đặctrưng trong viêm kết mạc mãn tính, đặc biệt trong viêm kết mạc dị ứng nóichung và VMX nói riêng Trong VMX nhú có thể tiến triển theo giai đoạn,thời gian từ nhỏ tới to, từ hình dạng không điển hình tới điển hình [7] Khi

®iÓn h×nh trên mặt kết mạc sụn, nhú có hình dạng như những viên đá látđường xếp cạnh nhau tạo những khe sâu có chứa đầy tiết tố Nhú trong VMXh×nh th¸i nÆng thường có kích thước lớn hơn 1mm và chỉ có ở kết mạc sụn

mi, không bao giờ xuất hiện ở kết mạc cùng đồ Hiện tượng sừng hoá kết mạcthường liên quan với các nhú viêm này [16] Nhú có thể tiến triển qua 3 giaiđoạn:

+ Giai đoạn khởi phát:

Trong giai đoạn này, kết mạc sụn mi không có thẩm lậu tỏa lan, cònmỏng và trong, cho thấy rõ một hệ thống mạch máu bình thường, hầu nhưkhông có tân mạch hướng vuông góc với bề mặt Nhưng trên diện kết mạcsụn đã xuất hiện một số vết trắng, nhỏ và tròn, giống hệt các hột non của bệnh

mắt hột Những mầm nhỳ ấy cú thể được gọi là “nụ” vỡ qua sinh hiển vi thấyhơi phồng lờn, mật độ đặc dần, bờn trong chưa cú mạch mỏu [18].

Cỏc nụ mựa xuõn bắt đầu cú cấu trỳc nhỳ khi thấy xuất hiện ở bờn trongmột số mạch rất nhỏ, xếp dần thành một vành ở ngoại vi của nụ, trong khivựng giữa đục và trắng thờm (nhỳ viờm thụng thường chỉ cú một trục mạchmỏu ở trung tõm) Những mạch này ngày càng phỏt triển, tỏa thành bú tậncựng, tạo nờn một vành hồng đồng tõm nằm bờn trong bờ nụ, điển hỡnh vàcuối cựng cho những nhỏnh hướng tõm, nối nhau ở vựng giữa nụ, dần tạothành một mạng lưới rất mảnh Giữa nụ bắt đầu cú màu hồng nhạt, bờ nụ nhụlờn rừ nột hơn, nhỳ mựa xuõn đó hỡnh thành và kết thỳc giai đoạn khởi phỏtcủa bệnh

Ở cuối giai đoạn này, KM đó dày lờn nhiều do thẩm lậu toả lan, trờn mặtđược phủ lờn một lớp tiết tố mỏng và trong như thạch làm cho KM cú sắcnhợt khỏ đặc trưng Nếu búc đi màng tiết tố này, cú thể thấy mặt KM lăn tănnhững nhỳ non đó hỡnh thành và lỳc này cú thể phõn biệt dễ dàng với bệnh mắthột Trong giai đoạn này do nhú mới hình thành nên mềm, kíchthớc nhỏ vì vậy các loại corticoid tác dụng tốt và nhú thoáitriển nhanh nếu điều trị đúng

+ Giai đoạn toàn phỏt:

Ở giai đoạn này, trờn nền thẩm lậu dầy của kết mạc sụn mi cỏc nhỳ đóphỏt triển hoàn chỉnh Nhỳ trong VMX khụng bao giờ cú ở KM cựng đồ, màchỉ khu trỳ trờn diện sụn mi trờn nhưng đụi khi xuất hiện ở cả KM sụn midưới [19] Trong giai đoạn này, nhỳ cú thể đạt tới những mức độ phỏt triểnkhỏc nhau, qua sinh hiển vi cú thể thấy:

* Nhỳ dạng trụ, đội cao biểu mụ KM lờn, đỉnh trũn, to gần bằng chõn nhỳ

* Nhỳ sựi dạng nấm là mức độ phỏt triển mạnh nhất, chiếm một phầnhay cả diện KM sụn, hỡnh thể giống một khối u hạt nhưng mặt dẹt và đa giỏc,gúc trũn.

* Nhỳ dạng lỏ, chõn nhỏ, mặt phẳng dẹt và bố to, xếp san sỏt như mỏi ngúi Nhú có khi màu đỏ nh nụ thịt do sự cơng tụ của mạng lớimao mạch trong lũng nhú, mạng lới mao mạch gồm các mạch máurất nhỏ, đều nhng nhiều chiếm hết vùng giữa Trong khe sõugiữa cỏc nhỳ gai thường chứa tiết tố vàng nhạt, giới hạn của nhỳ gai càng rừnột [19] Khi nhú to, xơ hoá, sừng hoá thì khả năng đáp ứng vớithuốc trở nên kém, vì vậy một số tác giả cho rằng cần cắt

bỏ nhú này để chờ hình thành nhú non mới khi đó các

ph-ơng pháp điều trị sẽ có hiệu quả hơn [5], [9], [10], [11],[12]

+ Giai đoạn thoỏi triển:

Sau khi đợc điều trị hiệu quả nhú xẹp đi, bờ mờ hơn nhưng lướimạch bờn trong vẫn cũn nguyờn Trong giai đoạn này, dự do tự nhiờn (thờngbệnh nhân đến tuổi trởng thành) hay do điều trị, cỏc nhỳ cũng dẹtxuống, bờ nhỳ mờ dần, vựng giữa nhỳ cũn lại giống đỏm bụng xốp màu hồngnhạt, do lưới mạch rất mảnh cũn tồn tại khỏ lõu mới mất hẳn Ở một số bệnhnhõn, trong giai đoạn kết thỳc tự nhiờn, trờn KM xuất hiện những dải xơ trắngmảnh đan thành mạng lưới rất mịn, khụng gõy co rỳm KM như trong bệnhmắt hột KM cũn dày nhưng khụng mất sắc búng và khụng cũn nhỳ

Hỡnh 1.2 ; 1.3: nhỳ khổng lồ kết mạc sụn mi trờn

* Tổn thương giỏc mạc và vựng rỡa

- Tổn thơng biểu mô giác mạc: thờng gặp là viờm giỏc mạcchấm nụng và viêm giác mạc sợi Viêm giác mạc chấm nông trongVMX là tổn thơng có cơ chế phức tạp có thể do tổn thơngcơ học của nhú gai, cơ chế dị ứng, khô mắt hoặc do dùngthuốc điều trị kéo dài Trong hình thái sụn mi nặng có thểgặp viêm giác mạc sợi kết hợp với tiết tố đặc trng của VMXlàm cho viêm giác mạc sợi nặng lên và gây kích thích nhiều

- Loột giỏc mạc: thường xuất hiện trong hỡnh thỏi sụn mi nặng, khu trỳ ở1/3 trờn của giỏc mạc, hỡnh bầu dục (hình khiên), ớt gõy kớch thớch vàthường khụng cú cương tụ rỡa như cỏc loột nhiễm trựng [23] nờn cũn được gọi

là “loột trơ” Loột trơ cú bờ gọn, đỏy phẳng màu trắng xỏm, sau khi điều trịkhỏi cú thể để lại sẹo mỏng (tuỳ theo mức độ nụng sõu của loột) Tuy nhiờnvẫn cú thể gặp loột giỏc mạc cú nhiễm trựng khi bội nhiễm [19], [23] Cútới 10% số bệnh nhõn VMX cú thể bị loột giỏc mạc dẫn tới mất thị lực vàcỏc biến đổi trờn giỏc mạc, tỷ lệ này cú thể cao hơn ở những vựng khớ hậunhiệt đới nóng ẩm [20]

- Tổn thương rỡa GM cú những nột rất đặc trưng: đú là một gờ màu xỏm,

bờ rừ nột phớa GM, ăn vũng hoàn toàn dọc theo rỡa hoặc cú hỡnh cung ở 3 và 9giờ, về sau nối lại khắp chu vi Vựng rỡa dày lờn và mờ đục, mật độ ban đầutrụng như thạch, sau đặc thờm dần Vũng gờ dạng thạch này thường kết hợpvới tổn thương tăng sản ở KM nhón cầu, cú thể lấn dần vào GM Khi đú thấy

rừ nú được cấu tạo bởi những nhỳ GM điển hỡnh, giống như những “ ngún tay

”, phát triển theo bề mặt và hướng tâm, có một trục mạch máu nhỏ và xếp sansát nhau theo một phần hoặc toàn bộ chu vi GM [19].

- Màng máu mùa xuân:

Màng máu mùa xuân thường xuất hiện ở cực trên GM như một lưỡiliềm màu trắng xám, khá đều, giới hạn bờ dưới rất sắc nét và cong lên trêntheo chiều cong của rìa Số lượng mạch máu không nhiều, ít nhánh nối tiếp vàphân bố không đều đặn như trong màng máu mắt hột Trên màng máu có thểthấy những hạt trắng đục nhỏ gọi là hạt Trantas, có đặc điểm là xuất hiện vàbiến mất tự nhiên [19] Các hạt Trantas kết tụ can-xi bao gồm các tế bào bịmất biểu mô và các yếu tố hóa hướng động bạch cầu ái toan [8]

- Giác mạc hình chóp: nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh của tổn thươnghiện chưa rõ ràng, tuy nhiên đây là biểu hiện cã thÓ gặp trong VMX [24]

Trong VMX, những biến đổi tế bào học trên phiến đồ chất nạo và tiết tố

KM mang tính chất của một bệnh dị ứng: nhiều bạch cầu ái toan và một sốdưỡng bào (mastocyte) ®©y là những thành phần b×nh thêng không có mặt

trong phiến đồ KM và những viờm KM khỏc Lượng bạch cầu ỏi toan cú thể gặptrong tiết tố nhiều hơn trong chất nạo KM [18] Sự cú mặt của bạch cầu ỏi toan từmức độ (+) đến (++++) trong khoảng 80% cỏc trường hợp [18] Theo quy ước,mức độ (+) tương ứng với 5% bạch cầu ỏi toan trong một vi trường [19].

1.3.2.2 Thử nghiệm Xanh Toluidin

Trước nay người ta cho rằng tiết tố kết mạc trong VMX cú tớnh dõy dai

do cú chứa một chất mucopolysacharit (MPS)

Năm 1957, Blumenkrantz đó đưa ra một phương phỏp vi thử nghiệm đểphỏt hiện chất MPS Cỏc phiến kớnh phết tiết tố KM được nhỏ một giọt nướccất, trộn lẫn một giọt dung dịch Xanh Toluidin 0,1% và đem soi dưới kớnhhiển vi:

+ Tiờu chuẩn để đỏnh giỏ dương tớnh: trờn tiờu bản hỡnh thành những tủadạng sợi hạt hoặc hạt nhỏ chuyển sang màu tớm (lạc sắc), giống như phản ứngvới axit hyaluronic thuần khiết

+ Kết quả õm tớnh: khi chỉ cú tủa rất ớt và hầu như toàn màu xanh

+ Kết quả là “khụng điển hỡnh”: khi cú tủa hạt nhưng vẫn xanh, khụngbiến đổi màu sắc

Theo một nghiờn cứu do Neumann tiến hành năm 1959 cho thấy 100%bệnh nhõn VMX cú thử nghiệm dương tớnh, 10% dương tớnh ở cỏc viờm KMkhỏc, ở mắt bỡnh thường chỉ cho kết quả õm tớnh hoặc khụng điển hỡnh Tỏcgiả cho rằng đõy là một xột nghiệm khỏ đặc hiệu đối với VMX, hơn cả testkớch thớch xuất hiện tiết tố hoặc tỡm bạch cầu ỏi toan tại mắt

Ở Việt Nam, thử nghiệm này đó được ỏp dụng trước đõy: Vừ Thế Sao vàNguyễn Duy Hoà (1970), Ngụ Kim Thư (1980), Hoàng Thị Minh Chõu(1982) đều cho thấy hơn 90% bệnh nhõn VMX cú thử nghiệm dương tớnh

1.3.2.3 Cỏc xột nghiệm mỏu và huyết thanh

Nhiều tỏc giả nờu lờn biến đổi của bạch cầu ỏi toan trong mỏu bệnhnhõn VMX

Theo Bloch- Michel (1976): 22/27 bệnh nhõn cú bạch cầu ỏi toan trongmỏu trờn 4% Nhưng theo Metvedep (1966) lại khụng thấy cú thay đổi gỡ đặcbiệt ở bệnh nhõn VMX

Theo Hoàng Thị Minh Chõu (1982): 4/7 bệnh nhõn cú tỉ lệ bạch cầu ỏitoan trong mỏu ớt hơn 4%, 3/7 bệnh nhõn cú tỉ lệ này trờn 4% [19]

Sự cú mặt của IgE xỏc định tớnh chất dị ứng của bệnh, trong VMX lợngIgE trong huyết thanh tăng cao

1.4 ĐIỀU TRỊ VMX HèNH THÁI SỤN MI NẶNG

Điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng là thách thức cho các nhànhãn khoa vì bệnh thờng kéo dài, đe doạ biến chứng trêngiác mạc, nên phải dùng nhiều loại thuốc kéo dài, đặc biệt lànhóm thuốc corticoid, dẫn đến hiện tợng phụ thuộc thuốc vàkhả năng gây biến chứng của thuốc Do vậy điều trị cần phốihợp nhiều phương phỏp khỏc nhau và phải theo dừi diễn biến của bệnhcũng nh cỏc biến chứng cú thể xảy ra [16]

1.4.1 Điều trị khụng dựng thuốc

Cỏc phương phỏp điều trị khụng dựng thuốc chỉ mang tớnh chất hỗ trợ

trong điều trị VMX hỡnh thỏi sụn mi nặng như: loại trừ dị nguyờn và kiểm

soỏt mụi trường, chườm lạnh

1.4.2 Điều trị bằng thuốc

Là phơng pháp điều trị cơ bản Trong VMX nói chungtuỳ theo giai đoạn của bệnh có thể sử dụng một loại hoặc phốihợp nhiều loại thuốc Trong VMX hình thái sụn mi nặng thì bắtbuộc phải phối hợp nhiều loại thuốc khác nhau

1.4.2.1 Thuốc chống dị ứng

- Khỏng histamin: Histamin là chất trung gian húa học quan trọng cú vaitrũ trong phản ứng viờm và dị ứng Nhiều yếu tố kớch thớch sự giải phúng

histamin nhưng chủ yếu là do phản ứng kháng nguyên – kháng thể xảy ra trên

bề mặt dưỡng bào Khi có phản ứng kháng nguyên – kháng thÓ làm thay đổitính thấm của màng tế bào với ion calci, làm tăng calci đi vào trong nội bào,đồng thời tăng giải phóng calci từ kho dự trữ nội bào, làm vỡ các hạt dự trữgiải phóng histamin Ánh sáng mặt trời, bỏng, nọc độc của côn trùng, morphin làm tăng giải phóng histamin Trªn bÒ mÆt nhãn cầu histamin có tácdụng giãn mạch, tăng tiết nước mắt, kích thích đầu mút thần kinh ngoại vi gâyngứa, đau Thuốc kháng Histamin tác động lên thụ thể H1 ức chế có cạnhtranh với histamin tại receptor H1 làm mất tác dụng của histamin trênreceptor Thuốc kháng histamin có tác dụng dự phòng tốt hơn là chữa, vì khihistamin được giải phóng sẽ tạo hàng loạt các phản ứng và giải phóng đồngthời các chất trung gian hóa học khác mà thuốc kháng H1 không đối khángđược Thuốc kháng histamin có tác dụng giảm ngứa, đỏ và phù cho kết quảrất tốt với những trường hợp viêm mùa xuân hình thái nhẹ Thuốc có tác dụngkéo dài 4-6 giờ [16] Mét sè thuốc kháng histamine dạng tra như:levocabastine (biÖt dîc livostin), emedastine (biÖt dîc emadin)

- Ổn định dưỡng bào: thuốc có tác dụng ức chế quá trình mất hạt củabạch cầu, ngăn chặn sự phóng thích histamin của tế bào mastocyte bằng cách

ức chế canxi trên màng tế bào mastocytes, ức chế các tiền chất của các hoáchất trung gian cũng như acid arachidonic để tổng hợp nên các hoá chất trunggian của đáp ứng dị ứng [16] Do đó thuốc có tác dụng làm giảm ngứa, chảynước mắt, đỏ và xuất tiết Vì vậy thuốc được sử dụng đầu tay khi bắt đầu mùa

dị ứng, trước khi tiếp xúc dị nguyên và dùng liên tục suốt thời gian bệnh [25].Mét sè thuốc ổn định dưỡng bào (tế bào mastocytes): cromolyn sodium(biÖt dîc cromal, crolom…), nedocromil (biÖt dîc rapitil…),pemirolast (biÖt dîc alamast 0,1 %, alergysal 0,1% ) c¸cthuèc nµy được đánh giá là vô cùng quan trọng và nên được dùng liên tục

quanh năm theo đường tra tại mắt 2 – 4 lần/ ngày, ngay cả khi khụng cũn cỏctriệu chứng Đõy là một trong những thuốc điều trị chớnh bệnh VMX.

- Ức chế hoá ứng động, hoạt húa và phân huỷ của bạch cầu ỏitoan (eosinophil) Cỏc thuốc ức chế hoạt hoỏ của bạch cầu ỏi toan ít đợc sửdụng đơn độc, mà thờng kết hợp với kháng histamin và ổn

định dỡng bào nh : ketotifen (biệt dợc zaditen)

- Cỏc thuốc đa hoạt tớnh vừa cú tỏc dụng khỏng histamine, ổn định tế bàomastocyte và ức chế bạch cầu ái toan với liều sử dụng chỉ 1 lần/ ngày đượcđỏnh giỏ cao trong điều trị cỏc bệnh dị ứng nhón cầu như: Azelastine (biệt dợcoptilats), Epinastin (biệt dợc elestat), Ketotifen (biệt dợc zaditen)

[21], [26]

1.4.2.2 Thuốc chống viờm

* Corticosteroid:

Mặc dù có một số tác dụng phụ nhng liệu pháp corticoid

từ trớc đến nay vẫn đợc coi là hiệu quả nhất trong điều trịVMX hình thái vừa và nặng, nhất là khi bệnh không đáp ứngvới các thuốc khác Corticoid là một nhóm thuốc có đa cơ chếtác dụng : chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch [5],[9], [10], [11], [12]

- Cơ chế chống viêm:

Sơ đồ 1.2 Cơ chế chống viờm

Glucocorticoid kích thích tổng hợp Lipocortin, chất này ứcchế hoạt tính của phospholipase A2 Do đó, nó làm giảmtổng hợp cả leukotrien và PG Ngoài ra tác dụng chống viêmcủa corticoid còn do: ức chế sản xuất kháng thể tập trung

Lipocortin Phospholipid màng

của bạch cầu, cản trở thực bào Do đó thuốc có tác dụngchống viêm nhanh, nhng khi ngừng thì dễ tái phát [16], [20].

Glucocorticoid cú tỏc dụng ức chế men Phospholipase C do đú ức chếgiải phúng cỏc chất trung gian húa học gõy dị ứng [16], [20]

- Cơ chế ức chế miễn dịch:

Đại thực bào IL I, IIGiải phúng

(-) corticoid

Lympho T IL II Lympho T

Lympho T hoạt húa

Gluo-corticoid chủ yếu tác động lên phản ứng quá mẫnchậm

+ Corticoid ức chế thực bào và trình diện kháng nguyêncủa Mastocyt

+ Corticoid ức chế khả năng chuyển hoá của T4 lênMastocyt do đó ức chế tiết Interleukin (IL II)

+ Corticoid ức chế sự hoạt hoá của T4 làm giảm tiết IL I.+ Corticoid ức chế sự hoạt hoá của Ily lên tế bào nhiễmkhuẩn, từ đó ức chế giải phóng IL I, IL II

- Tỏc dụng phụ: dựng thuốc lõu ngày cú thể gõy xung huyết, nhiễm trựngthứ phỏt hay tăng nguy cơ nhiễm trựng (đặc biệt nấm hay Herpes), chậm lànhvết thương, loạn dưỡng giỏc mạc (cú thể xảy ra sau 1 tuần điều trị), đục thểthuỷ tinh dưới bao sau, tăng nhón ỏp, tiờu giỏc mạc, [27], vì vậycorticoid đợc sử dụng một cỏch thận trọng ( 4-5 lần/ngày trong 5-10 ngày) ởgiai đoạn bệnh nặng cần giảm liều lượng để hạn chế biến chứng vàquen thuốc và thay thế dần bằng thuốc chống dị ứng khỏc Bệnh nhõncần được theo dừi cỏc biến chứng cú thể gặp

- Dạng sử dụng:

+ Thuốc tra mắt: Thuốc được sử dụng chủ yếu dưới dạng thuốc nước tratại mắt: prednisolon phosphate 1%, dexamethason 0,1%,fluorometholon 0,1% Thuốc mỡ được sử dụng khi muốn giảm số lần

KN

Giải phúng cyclosporin A

tra thuốc nước và duy trỡ hiệu quả trong lỳc ngủ Việc theo dừi tỏc dụng phụcũng cần được chỳ ý như khi sử dụng dạng thuốc nước [28], [29].

+ Thuốc tiờm tại chỗ: dưới kết mạc sụn mi, dưới kết mạc cùng đồ, dớitenon Trong VMX mức độ nặng cú thể tiờm dưới kết mạc sụn miTriamcinolon hoặc Dexamethason hay Hydrocortison [5], [9], [10], [11], [12].+ Toàn thân: là nhóm thuốc có đa tác dụng nên nhóm thuốcnày đợc sử dụng rộng rãi để điều trị nhiều bệnh: các bệnh hệthống (lupus ban đỏ, viêm đa cơ, xơ cứng bì, viêm khớp dạngthấp, ghép tạng, viêm mạch hoại tử, hội chứng thận h .), điềutrị thay thế nội tiết, các trờng hợp dị ứng

* Nonsteroid (NSAIDS): Thuốc cú tỏc dụng ức chế men

Cyclooxygenase, ức chế sản phẩm của acid arachidonic (prostaglandin), hiệuquả là giảm ngứa

Cỏc thuốc như Diclofenac, Ketorolac và Pranoprofen được cõn nhắc sử dụngtrong một số trường hợp với một thời gian ngắn như một sự lựa chọn để hạnchế bớt việc sử dụng corticoid [22] Tuy nhiờn 90% cỏc chuyờn gia bệnh dịứng nhón cầu Mỹ- La tinh thỡ cho rằng nonsteroid ớt hiệu quả nờn khụngkhuyến khớch sử dụng thuốc này [26]

1.4.2.3 Thuốc ức chế miễn dịch:

Hiện nay hai loại thuốc ức chế miễn dịch dạng tra là cyclosporine vàtacrolimus đó được chấp nhận như cỏc thuốc điều trị bệnh VMX [29].Cyclosporine là một chất khỏng viờm và ức chế miễn dịch, làm ức chế sự bộisinh của tế bào viờm và sự hoạt húa đỏp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào

T Tỏc động cơ bản của nú là ức chế lympho tế bào T trợ giỳp (CD4), mà vẫnbảo lưu chức năng của lympho bào T ức chế (CD8) Cyclosporine 0,05 - 2%dạng nhũ tương hoặc dầu tra mắt thường được sử dụng trong những trườnghợp viờm mựa xuõn nặng và dai dẳng, khụng đỏp ứng với cỏc phương phỏp

điều trị trờn hoặc được sử dụng phối hợp hoặc thay thế luõn phiờn chocorticoid [30] Một số chế phẩm có tác dụng ức chế miễn dịch:retasis 0,05%, sandimmun 1%

1.4.3 Giải mẫn cảm

Về mặt lý thuyết được coi là phương phỏp lý tưởng điều trị cỏc bệnh dịứng Nguyờn tắc của việc điều trị là đưa vào cơ thể chớnh những dị nguyờngõy bệnh cho bệnh nhõn với liều lượng ban đầu rất thấp để cơ thể cú thể chấpnhận được sau đú tăng dần nồng độ để bệnh nhõn thớch ứng dần đến khikhụng cũn mẫn cảm với dị nguyờn đú nữa

Trong thời gian đầu, bệnh nhõn được tiờm trong da dị ứng nguyờn đặchiệu 2 lần/ tuần Sau đú tựy tiến triển của bệnh mà khoảng cỏch giữa cỏc lầntiờm thưa dần Nếu cú đợt kịch phỏt, bệnh nhõn cú thể vẫn phải dựng corticoidtại chỗ [19] Tuy nhiờn thường dị nguyờn của bệnh nhõn rất phức tạp và việcđiều chế khú khăn nờn khú cú thể giải mẫn cảm hết cỏc loại dị nguyờn Hơnnữa, quỏ trỡnh điều trị thường kộo dài hàng năm nờn ớt bệnh nhõn cú thể theođuổi được đến cựng

1.4.4 Liệu phỏp tia bờta

Tia bêta điều trị trong VMX có tác dụng biến đổi thànhphần tế bào học kết mạc theo hớng trở về bình thờng, đặcbiệt là bạch cầu ái toan mất đi [19] Việc sử dụng tia bờta ỏp lờnmặt kết mạc sụn trong hỡnh thỏi sụn mi cú hiệu quả làm nhỳ nhỏ dần và tiờumất hoàn toàn Tuy nhiờn cần tuõn thủ những quy định chặt chẽ khi tiếp xỳcvới tia phúng xạ mặc dự tia bờta là loại tia yếu, khụng cú khả năng đõm xuyờnsõu Ghi nhận về sự làm sẹo vĩnh viễn từ phương phỏp này và sự thiếu phổbiến trong y văn hiện đại cho thấy phương phỏp này khụng cũn chiếm vị trớtrong điều trị VMX [23]

1.4.5 Phẫu thuật

- Phẫu thuật trên kết mạc: Nhiều phương thức phẫu thuật đã được ápdụng như cắt bỏ nhú khổng lồ, áp lạnh đông lên kết mạc sụn nhưng hiệu quảnhìn chung không cao (hiệu quả tạm thời, nhú gai dễ tái phát nếu tình trạngviêm không được kiểm soát, có thể để lại sẹo kết mạc) Phẫu thuật Kuhnt cắt

bỏ toàn bộ kết mạc sụn mi trên sau đó vá trượt kết mạc cùng đồ thay thế kếtmạc sụn tỏ ra có hiệu quả trong những trường hợp nhú phì đại gây kích thích

cọ xát lên giác mạc Tuy nhiên khi phẫu thuật cần lưu ý khâu phục hồi cơMuller trên về vị trí bám cũ trước khi vá trượt kết mạc, tránh sụp mi sau mổ.Hiện nay phẫu thuật này cũng ít được áp dụng do di chứng làm mất sụn mitrên và có nhiều thuốc và các phương pháp khác tốt hơn

- Phẫu thuật trên giác mạc: Có thể dùng phương pháp laser CO2 tác dụngnhư một dao cắt hay gọt giác mạc trong các trường hợp có loét hình khiên vàgiúp biểu mô hoá nhanh hơn từ phía rìa ổ loét [3]

1.4.6 Điều trị bổ xung

- Khi có loét GM hình khiên: Kháng sinh, kính tiếp xúc mềm

- Thuốc co mạch: giảm cương tụ, giảm phù nề, giảm triệu chứng Tuyvậy phần lớn các chuyên gia bệnh dị ứng nhãn cầu đều không khuyên sử dụngthuốc này cho các bệnh nhân dị ứng nhãn cầu [26]

- Nước mắt nhân tạo: thuốc có tác dụng rửa trôi các dị nguyên, tăngcường biểu mô hóa giác mạc

- Thuốc toàn thân: được sử dụng ở bệnh nhân VMX có dị ứng ngoàinhãn cầu Điều trị hệ thống bằng thuốc uống kháng histamine hoặc khángleukotriene có thể làm giảm bớt mức độ nặng của các triệu chứng tại mắt

1.5 TRIAMCINOLON VÀ ỨNG DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VMX HÌNH THÁI SỤN MI NẶNG

Triamcinolon là một Glucocorticoid tổng hợp cã t¸c dông chèngviªm m¹nh, đã được sử dụng hiệu quả trong điều trị nhãn khoa cách đây

hơn 50 năm Trong những năm gần đõy sử dụng thuốc tăng đỏng kể để điều trịcỏc bệnh: Viờm màng bồ đào, phự hoàng điểm dạng nang, thoỏi húa hoàngđiểm tuổi già, bệnh nhãn giáp, chắp Với dạng nhũ tơngTriamcinolon khi đợc tiêm dới kết mạc sụn mi thuốc giải phóngchậm, duy trì hiệu quả kéo dài, vì vậy trong VMX hình tháinặng Triamcinolon tiêm dới kết mạc sụn mi tỏ ra có hiệu quả

rõ rệt hơn thuốc dexamethason và hydrocortison [31]

1.5.1 Cụng thức húa học [32].

- Cấu trỳc húa học: 9 – fluoro – 11, 16a, 17, 21 – tetrahydroxypragna – 1,

4 – diene – 3, 20 – dione cyclic 16, 17 – acetal with acetone C24H31FO6

1.5.2 Dược lý và cơ chế tỏc dụng

Triamcinolon được dựng dưới nhiều dạng để điều trị cỏc rối loạn cầndựng corticoid: Chống viờm, ức chế miễn dịch, chống dị ứng Tỏc dụng giữmuối và nước yếu nhưng tỏc dụng khỏc của thuốc mạnh và kộo dài hơnprednisolon Số liệu dưới đõy so sỏnh tỏc dụng chống viờm và tỏc dụng giữ

Na+ của 3 loại corticosteroid [33]:

Triamcinolon được hấp thụ tốt qua đường tiêu hóa, cũng như hấp thụ tốtkhi tiêm tại chỗ hoặc dùng ngoài, đặc biệt khi băng kín hay da bị tổn thương,hoặc xông, phun sương qua mũi miệng, thuốc có thể được hấp thu tốt, gây tácdụng toàn thân Dạng tan trong nước của Triamcinolon để tiêm tĩnh mạch có tácdụng nhanh, dạng tan trong dầu để tiêm bắp có tác dụng kéo dài hơn Sau khi tiêmTriamcinolon tại chỗ thuốc sẽ được hấp thu nhanh vào trong máu và có 68% gắnvào protein huyết tương, sau tiêm 30 phút đến 1 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa tronghuyết tương, thời gian tác dụng kéo dài 2 - 4 tuần Triamcinolon được chuyển hóachủ yếu ở gan, một phần ở thận và bài tiết qua nước tiểu [31].

Sử dụng Triamcinolon tại chỗ có tác dụng chống viêm tốt trên bề mặt nhãncầu nhưng giảm tác dụng vào dịch kính và võng mạc Để tăng cường khả năngkhuyếch tán qua củng mạc và hắc mạc thường sử dụng đường tiêm dưới tenon vàkết mạc mi Dùng Triamcinolon đường uống cũng có tác dụng tới nhãn cầu nhưngtác dụng phụ cho toàn thân, trong khi dùng Triamcinolon tại nhãn cầu có tác dụngtốt tới mô đích mà lại giảm thiểu tác dụng phụ toàn thân [31]

1.5.3 Ứng dụng Triamcinolon trong nhãn khoa

- Chắp: Sử dụng Triamcinolon để điều trị chắp đã được giới thiệu từ

1970 Các nghiên cứu báo cáo kết quả: 50 – 75 % chắp sẽ khỏi sau khi tiêm 1mũi với liều 0,05 – 0,2 ml Triamcinolon acetonid và khoảng 40% chắp sẽthoái triển sau khi tiêm nhắc lại [34, [35, [36]

- Viêm củng mạc: Nghiên cứu của Zamir và cộng sự tiến hành tiêm 0,05– 0,1 ml Triamcinolon acetonid dưới kết mạc quanh nơi củng mạc bị viêmtrên 12 mắt bị viêm củng mạc Kết quả sau 14 ngày điều trị có 11 mắt khỏi, 1mắt giảm các triệu chứng, hai mắt tái phát sau tiêm trong khoảng thời gian từ2,5 đến 11 tháng [37]

- Viêm màng bồ đào, Vogt- Koyanagi- Harada : Sử dụngTriamcinolon acetonid để điều trị viêm màng bồ đào bằng nhiều đường tiêm:

dưới kết mạc, dưới tenon, hậu nhãn cầu, trong nội nhãn Các nghiên cứucủa Tanner, Handaya cho kết quả điều trị tốt [38], [39], [40], [41].

- Bệnh nhãn – giáp: Sử dụng Triamcinolon acetonid để điều trị bệnhnhãn –giáp đang được ứng dụng nhiều trong thời gian gần đây Ebner và cộng

sự đã tiêm 20 mg Triamcinolon acetonid cạnh nhãn cầu cho kết quả: giảmkích thước các cơ vận nhãn, đỡ lồi mắt, giảm chèn ép thị thần kinh, vận nhãntốt hơn, cải thiện thị lực [42], [43], [44]

- Phù hoàng điểm d¹ng nang: Triamcinolon acetonid được tiêm vàodịch kính với liều 0,1 ml (tương đương 4 mg) trong điều trị phù hoàng điểmd¹ng nang sau phẫu thuật lấy thể thuỷ tinh, trong bệnh đái tháo đường,t¾c tÜnh m¹ch trung t©m vâng m¹c cho kết quả: cải thiện thị lực,giảm thoát dịnh, giảm chiều dầy hoàng điểm [45], [46], [47]

1.5.4 Tác dụng không mong muốn tại nhãn cầu [31], [34], [45], [46], [47].

Sö dông Triamcinolon trong nh·n khoa cÇn theo dâi trong thêi gian dµi vµ cã thÓ gÆp c¸c biÕn chøng: Tăng nhãn áp, ®ục thể thủy tinh, viêm nội nhãn, bội nhiễm, xuất huyết nội nhãn, bong võng mạc

1.5.5 Ứng dụng của Triamcinolon trong điều trị VMX hình thái sụn mi nặng

- N¨m 1999 Jagjit S Saini vµ céng sù đã tiêm Triamcinolon và

dexamethasone dưới kết mạc sụn mi cho 19 bệnh nhân (38 mắt) c¸c t¸c gi¶nhËn thÊy kh«ng cã sù kh¸c biÖt vÒ thời gian giảm các triệu chứng nhưngứa, rử mắt, đỏ mắt, cộm vướng, phù mi mắt, đặc biệt làm nhú nhỏ dần và có thểteo đi Triamcinolon có tác dụng l©u hơn dexamethasone nên tỉ lệ tái phát thấphơn và duy tr× hiÖu qu¶ kÐo dµi Khi bệnh tái phát tiêm nhắc lạiTriamcinolon không thấy tái phát trở lại, trong khi đó tiêm dexamethasonebệnh tái phát trở lại

- Năm 2006 tác giả Ying – Shen, MD và cộng sự đã tiêm Triamcinolondưới kết mạc sụn mi cho 20 bệnh nhân (40 mắt) và được theo dõi trong vòng

8 thỏng cho kết quả nhanh, hiệu quả và an toàn trong điều trị VMX hỡnh thỏisụn mi nặng.

- Năm 2002: Sing S và cộng sự tại khoa Mắt, Rohtak, Ấn độ đónghiờn cứu và so sỏnh hiệu quả khi tiờm dưới kết mạc sụn mi bằng 3 thuốc:Dexamethasone, triamcinolon, hydrocortisone trong điều trị VMX hỡnh thỏisụn mi nặng Tất cả 3 loại thuốc cú hiệu quả như nhau trong thời gian giảiquyết cỏc triệu chứng: nhỳ gai, phự mi, rử mắt, hạt trantas Tỏc giả cũng kếtluận tỉ lệ tỏi phỏt khi tiờm Triamcinolon là thấp nhất trong 3 loại thuốc

- Hiện nay ở Việt Nam chưa cú cụng trỡnh nào nghiờn cứu về tỏcdụng của tiờm Triamcinolon dưới kết mạc sụn mi trong điều trị VMXhỡnh thỏi sụn mi nặng

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU

Địa điểm: khoa kết giác mạc bệnh viện mắt trung

-ơng

- Thời gian: từ thỏng 12 năm 2012 đến thỏng 9 năm 2013

- Đối tợng: là những bệnh nhân đã đợc chẩn đoán VMX

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Là những bệnh nhân VMX với hình thái sụn mi nặng ờng kính nhú gai ≥ 1 mm (đo bằng sinh hiển vi đèn khe)

đ-2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chỳng tụi loại trừ khỏi nhúm nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn sau:

- Tại mắt: VMX cã kÌm theo c¸c bÖnh: Glôcôm, loét giác mạc, cácbệnh nhiễm nấm và Herpes, đục thể thuỷ tinh C¸c bÖnh cÊp tÝnh t¹im¾t.

- Bệnh nhân dị ứng với các thành phần của thuốc

- Bệnh nhân bỏ điều trị, không có điều kiện sử dụng thuốc và theo dõiđịnh kỳ

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng khôngđối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Công thức tính cỡ mẫu như sau:

p:tỷ lệ giảm đáng kể một triệu chứng hay dấu hiệu bệnh ở 1

nghiên cứu trước đó Chúng tôi lấy p = 0,86 là tỷ lệ giảm triệu chứng sợ ánh

sáng theo nghiên cứu của Ather Jameel và cộng sự

ε: giá trị tương đối (ε = 0,1→ 0,4) Chọn ε = 0,1 → n = 62

Cỡ mẫu cần thiết là 62 mắt

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu

- Bảng thị lực Snellen

- Bộ đo nhãn áp kế Maclakov, Icare

- Giấy tẩm Fluorescein để nhuộm giác mạc

- Thuốc nhỏ tê tại chỗ dung dịch Dicain 1%,

- Dung dịch Betadin 5%, 10%

- Bơm kim tiêm 1ml

- Sinh hiển vi đèn khe có gắn máy chụp ảnh

- Thuốc Triamcinolon acetonide dạng ống tiêm, hàm lượng 80mg/2ml.Thuốc được sản xuất và phân phối bởi: Laboratories Italiano BiochimicoFarmaceutico (lisapharma s.p.a – Italia)

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Các triệu chứng cơ năng: ngứa, đỏ, cảm giác dị vật, nhìn mờ, chảynước mắt, rử mắt, sợ ánh sáng Các triệu chứng cơ năng được đánh giá theocác mức độ: không có, nhẹ, trung bình, nặng theo bảng 2.1