NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, kết quả nội soi mũi, CTScan mũi xoang và đánh giá kết quả điều trị trong thời gian đầu sau phẫu thuật ở bệnh nhân (BN) viêm mũi xoang (VMX) có polyp mũi (PM) tại Bệnh viện Tai Mũi Họng (TMH) Cần Thơ. Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Chọn tất cả BN VMX có PM được phẫu thuật cắt polyp tại bệnh viện TMH Cần Thơ từ 072014 đến 052015. Kết quả: Có 39 trường hợp được chọn vào nghiên cứu. Bệnh thường gặp ở độ tuổi từ 40 đến 50 (33,3%), nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 1.6:1). Các triệu chứng cơ năng chính theo thứ tự giảm dần mức độ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống là nghẹt mũi, chảy mũi, đau đầu, rối loạn khứu giác, hắt hơi. Kết quả nội soi đa số là PM độ II (66,7%), thường gặp polyp cả 2 bên mũi (71,8%); tỷ lệ bất thường xoang hàm trên CTScan là 100%, hẹp hoặc dầy niêm mạc phức hợp lỗ ngách là 89,7%. Đánh giá kết quả điều trị sau 04 tuần, nghẹt mũi và chảy mũi là hai triệu chứng cải thiện tốt nhất.

NGUYỄN ĐĂNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

Cần Thơ – 2015

NGUYỄN ĐĂNG TRÌNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI XOANG CÓ POLYP MŨI TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG CẦN THƠ

NĂM 2014 - 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

BS CKII DƯƠNG HỮU NGHỊ

Cần Thơ – 2015

Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu riêng của tôi, tất cả các số liệu

do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kì một công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Người thực hiện

Nguyễn Đăng Trình

TCN : Trước công nguyên

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Mục tiêu nghiên cứu 2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi 3

1.2 Sơ lược về giải phẫu, sinh lý mũi – xoang 6

1.3 Lâm sàng 10

1.4 Cận lâm sàng 11

1.5 Chẩn đoán 13

1.6 Điều trị 13

1.7 Các biến chứng 14

1.8 Các nghiên cứu trước đây về viêm mũi xoang có polyp mũi 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3 Các bước tiến hành 22

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 24

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 27

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 31

3.4 Chẩn đoán và điều trị trong thời gian nằm viện 35

3.5 Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật 36 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.3 Bàn luận về cận lâm sàng 45

4.4 Bàn luận về chẩn đoán sau phẫu thuật 48

4.5 Bàn luận về kết quả điều trị 48

KẾT LUẬN 52

KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang

Bảng 2.1 Thông số chụp CLVT tư thế coronal và axial 23

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nơi ở 26

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 26

Bảng 3.3 Phân bố BN theo lý do đến khám bệnh 27

Bảng 3.4 Phân bố BN theo tiền sử bệnh 28

Bảng 3.5 Tỷ lệ hút thuốc lá ở BN VMX có PM 29

Bảng 3.6 Điều trị trước khi nhập viện 29

Bảng 3.7 Tỷ lệ về tính chất các triệu chứng cơ năng 30

Bảng 3.8 Tỷ lệ các vùng đầu bị đau nhức 30

Bảng 3.9 Mức độ các triệu chứng cơ năng 31

Bảng 3.10 Hình ảnh niêm mạc qua nội soi mũi 33

Bảng 3.11 Các cấu trúc bên trong mũi qua nội soi 33

Bảng 3.12 Phân bố BN theo tư thế chụp CLVT mũi xoang 34

Bảng 3.13 Hình ảnh vách ngăn qua CLVT 34

Bảng 3.14 Tình trạng các xoang cạnh mũi 35

Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng thuốc trước phẫu thuật 36

Bảng 3.16 Tỷ lệ các chẩn đoán sau phẫu thuật 36

Bảng 3.17 Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 2 tuần 37

Bảng 3.18 Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng sau 4 tuần 37

Bảng 3.19 Tương quan giữa độ PM và sự cải thiện triệu chứng cơ năng 38

Bảng 3.20 Tỷ lệ hình ảnh nội soi kiểm tra khi BN tái khám 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 25

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 25

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo diễn tiến 27

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh 28

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo bên mũi BN có polyp 31

Biểu đồ 3.6 Phân bố BN theo độ của PM qua nội soi 32

Biểu đồ 3.7 Hình ảnh vách ngăn qua nội soi mũi 32

Biểu đồ 3.8 Tình trạng phức hợp lỗ ngách 36

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Trang Hình 1.1 Giải phẫu hốc mũi 6

Hình 1.2 Các xoang cạnh mũi 9

Hình 1.3 Độ của polyp mũi 12

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm mũi xoang là một trong số các bệnh thường gặp nhất, là tình trạng viêm của lớp niêm mạc lót trong xoang Một trong số những nguyên nhân khá phổ biến của tình trạng này là polyp mũi xoang Polyp có thể làm thay đổi thông khí của xoang và tạo ra viêm xoang [6] Triệu chứng của viêm mũi xoang có polyp mũi rất đa dạng, thường nằm trong bệnh cảnh của viêm mũi xoang mạn tính Một trong những triệu chứng hay gặp nhất là nghẹt mũi Khi nghẹt mũi người bệnh phải thở bằng miệng và không bao giờ thấy đủ dưỡng khí Không chỉ có thế, nghẹt mũi lâu ngày còn gây ra những ảnh hưởng trầm trọng đối với toàn thân: cảm giác căng tức trong mũi, nhức đầu thường xuyên, nói giọng mũi, không ngửi được mùi, luôn bị đau họng, không thể tập trung trong công việc… [16] Tóm lại, bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi tuy không gây nguy hiểm đến tính mạng nhưng đem lại rất nhiều phiền hà cho bệnh nhân, làm giảm chất lượng cuộc sống của họ

Bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi tại Việt Nam chưa có thống kê cụ thể Tại các nước phương Tây, tỷ lệ polyp mũi xoang chiếm khoảng 04% dân

số [37] Tỷ lệ polyp mũi có liên quan đến viêm mũi dị ứng là tứ 1,5 – 1,7%

Có nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ polyp mũi xoang tăng dần theo tuổi Độ tuổi hay gặp nhất là 40 – 50 tuổi Theo các báo cáo năm 1996 và 1977 của Settipane thì tỷ lệ polyp mũi cao nhất ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên và không

có sự chênh lệch giữa nam và nữ (50,2% so với 49,8%) [25]

Trong lĩnh vực Tai Mũi Họng, bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi đã được nghiên cứu từ lâu, có nhiều công trình nghiên cứu sâu về bệnh này ở mọi khía cạnh như lâm sàng, cận lâm sàng, cơ chế bệnh sinh, miễn dịch, dị ứng, gien,… trong đó có nhiều công trình nghiên cứu mang lại nhiều thành tựu to lớn trong chẩn đoán và điều trị Sự ra đời của máy nội soi và máy chụp

cắt lớp vi tính là cuộc cách mạng to lớn trong y học nói chung và trong chẩn đoán viêm mũi xoang có polyp mũi nói riêng

Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu được thực hiện, nhưng vẫn còn nhiều tranh cãi về cơ chế bệnh sinh của viêm xoang polyp mũi, các vấn đề về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả trong điều trị vẫn còn chưa sáng tỏ

Do đó, nhằm giúp chẩn đoán sớm, nâng cao hiệu quả điều trị, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và

đánh giá kết quả điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014 - 2015”, với các mục tiêu như sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

- Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá

kết quả điều trị viêm mũi xoang có polyp mũi tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ năm 2014 – 2015

- Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng viêm mũi xoang có polyp mũi

2 Mô tả đặc điểm nội soi, cắt lớp vi tính trên bệnh nhân viêm mũi xoang

có polyp mũi

3 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm mũi xoang có polyp mũi

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sơ lược về bệnh viêm mũi xoang có polyp mũi:

Viêm mũi xoang có polyp mũi là một bệnh phổ biến và đã được thế giới biết đến từ lâu

Trước đây, thuật ngữ viêm xoang (sinusitisis) thường được sử dụng cho

bất kỳ tình trạng viêm hoặc nhiễm trùng xoang nào Tuy nhiên, hiện nay thuật

ngữ này phần lớn đã được thay thế bằng viêm mũi xoang (rhinosinusitis) vì

mũi hầu như luôn luôn liên quan với viêm nhiễm cùng lúc với các xoang [42]

PM được ghi nhận đầu tiên trong một tài liệu Ai Cập được tìm thấy khoảng 2000 năm TCN [36] Hippocrates (460 – 370 TCN) được biết đến như

là cha đẻ của môn học bệnh mũi và cả nền y học nói chung Hippocrates coi

“những khối u ở mũi” (nasal growths) như là “bệnh polyp” (polypus) do sự tương đồng giữa chúng và polyp biển (sea-polyp), và tên gọi này còn được dùng đến ngày nay Hippocrates cùng các bác sĩ nổi tiếng khác như Claudius Galen, Paulus Aegineta, và Fabricius Hildanus đã biết đến và điều trị PM trong giai đoạn của họ [36]

Trên lâm sàng PM được coi là một khối u nhưng về mặt cơ thể bệnh học thì polyp không phải là một khối u thực sự PM (trừ polyp viêm) là những quá

phát cục bộ của niêm mạc, trong đó tổ chức đệm bị phù nề, căng phồng và mọng nước [22]

1.1.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh:

- Viêm mũi xoang:

Có 3 yếu tố chủ yếu trong sinh lý bình thường của các xoang cạnh mũi là: độ thông thoáng của lỗ thông khe, chức năng lông chuyển và chất lượng sự chế tiết nhầy [6]

Nguyên nhân cơ bản của VMX cấp bao gồm nhiều yếu tố chính và các yếu tố môi trường thúc đẩy Con đường phổ biến của VMX cấp được cho là

sự hiện diện của vi khuẩn trong xoang với sự bít tắc các lỗ thông Điều này đòi hỏi không chỉ là sự tắc nghẽn dòng chảy giải phẫu thông thường mà còn là

sự thất bại trong sự tự làm sạch các dịch nhầy, loại bỏ vi khuẩn nhờ vào các lông chuyển li ti có trên bề mặt niêm mạc các xoang Thêm vào đó, những bất thường về số lượng hoặc tính thống nhất của sự chế tiết chất nhầy xoang mũi

có thể ảnh hưởng đến chức năng của niêm mạc xoang và thúc đẩy vi khuẩn phát triển Cuối cùng, suy giảm miễn dịch, chẳng hạn như thiếu hụt miễn dịch chọn lọc (Ig) A hoặc IgG hoặc người nhiễm HIV (Human Immunodeficiency Virus), dẫn đến sự gia tăng của viêm xoang cấp tính do không có khả năng loại bỏ vi khuẩn gây bệnh [27]

Sinh lý bệnh của VMX mạn tính có nhiều điểm tương đồng với VMX cấp, nhưng có một số khác biệt quan trọng Các điều kiện thuận lợi cho viêm xoang mạn tính bao gồm nhiễm trùng cấp tính toàn thân hoặc cục bộ, các yếu

tố môi trường Ngoài ra, bản thân các viêm xoang cấp tính có thể gây ra tổn thương niêm mạc không hồi phục, dẫn đến rối loạn chức năng niêm mạc, cuối cùng gây ra viêm xoang mạn tính Một khác biệt quan trọng là quá trình viêm xoang mạn tính không nhất thiết phải có nhiễm mà thường là một quá trình viêm tự tồn tại lâu dài [27]

- Polyp mũi:

Nhiều giả thuyết về sự hình thành PM đã được công bố trong suốt 150 năm qua và đã được tổng kết Nền tảng của những giả thuyết này là sự phù

nề, sự gia tăng nang tuyến và tuyến nhầy của PM

Một số giả thuyết được nhiều tác giả công nhận như: dị ứng, nhiễm trùng, rối loạn chức năng hệ thống thần kinh tự chủ của mũi, bất thường sự trao đổi mucopolysaccharide, sự mất cân bằng vận mạch, enzym bất thường,

sự nhạy cảm với aspirin hoặc mất cân bằng sản xuất chất chuyển hóa arachidonate, tắc nghẽn cơ học, vai trò của histamine và các gien gây ung thư Tuy nhiên, có thể nói hiện nay chưa có một giả thuyết nào có thể giải thích đầy đủ sự hình thành của tất cả các PM [49],[25]

Dị ứng được đề cập thường xuyên nhất trong các tài liệu Nhưng những tiến bộ gần đây trong các ngành khoa học cơ bản, đặc biệt trong miễn dịch học và sinh học phân tử, và các công trình gần đây về sinh bệnh học của PM cho ta một sự hiểu biết tốt hơn về hai điểm chính: mạng lưới phân tử và tế bào của quá trình viêm và cơ chế phát triển của polyp [49]

1.1.3 Dịch tễ:

- VMX ảnh hưởng tới khoảng 14% dân số trưởng thành ở Hoa Kỳ Trong

đó, một con số đáng kinh ngạc là 5,78 tỷ đô-la chi phí chăm sóc sức khỏe cho bệnh này vào năm 1996 [44]

- Polyp MX có thể xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, tần suất của polyp MX gia tăng theo tuổi và đạt mức cao nhất ở tuổi từ 40 – 50 Hiếm khi xảy ra ở trẻ em dưới 10 tuổi [16]

- Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ có sự thay đổi giữa các nghiên cứu Theo Greenberg tỉ lệ nam/nữ là 2/1, còn theo Settipane thì không có sự chênh lệch đáng kể

- Tất cả các chủng tộc, tầng lớp xã hội đều có thể bị polyp MX

- Polyp MX không phải là một bệnh, nhưng xuất hiện về mặt thực thể với một số nguyên nhân phối hợp

- Polyp MX phát hiện ở 2% BN bị VMX mạn tính [16]

1.2 Sơ lược giải phẫu, sinh lý mũi – xoang:

1.2.1 Hốc mũi hay mũi trong:

Hốc mũi nằm giữa nền sọ ở phía trên và trần ổ miệng ở phía dưới, phía sau là phần tị hầu Hốc mũi được chia làm hai hố bở một vách ngăn ở giữa gọi

là vách mũi Hố mũi thông với bên ngoài qua tiền đình và lỗ mũi trước và với hầu qua lỗ mũi sau Hố mũi có bốn thành: thành trong (hay vách mũi), thành ngoài, thành trên (hay trần hố mũi), và thành dưới (hay nền hố mũi) [20] Trong đó, quan trọng nhất là thành ngoài và thành trên

Hình 1.1 Giải phẫu hốc mũi [34]

1.2.1.1 Thành ngoài [1],[20]:

Thành ngoài của hốc mũi là thành có cấu tạo phứ tạp và rất quan trọng

nó được cấu tạo bởi xương mũi, mỏm trán và mặt mũi của xương hàm trên, xương lệ, xương sàng, xương khẩu cái và mỏm cánh của xương bướm [9] Có

ba hay bốn mảnh xương cuốn lại và nhô ra gọi là xoăn mũi hay cuốn mũi, chia thành ngoài của mũi làm ba hoặc bốn đường dẫn khí gọi là ngách mũi

Xoang trán Xoăn mũi trên Ngách mũi trên

Xoăn mũi giữa

hay khe mũi

- Các xoăn mũi: từ thấp lên cao có các xoăn:

 Xoăn mũi dưới: là một xương riêng biệt, được phủ bởi niêm mạc dầy

 Xoăn mũi giữa: được niêm mạc bao phủ Ở phía sau đuôi của mê đạo sàng, còn ở trước và dưới gắn vào lỗ bướm – khẩu cái

 Xoăn mũi trên: là một mảnh xương nhỏ của khối bên xương sàng Niêm mạc mỏng và ít mạch máu hơn xoăn mũi giữa và dưới

- Các ngách mũi: tương ứng với các xoăn mũi có 3 ngách mũi:

 Ngách mũi dưới: giới hạn bởi xoăn mũi dưới và thành ngoài hốc mũi Ở phần trước ngách mũi dưới có lỗ của ống lệ mũi, nằm cách cửa mũi trước khoảng 3cm

 Ngách mũi giữa: nằm ở giữa xoăn mũi dưới và xoăn mũi giữa Ngách này có tầm quan trọng về mặt lâm sàng vì nó có ống thông mũi – trán có lỗ thông với xoang hàm và xoang sàng trước Có phức hợp lỗ thông MX hay phức hợp lỗ ngách (ostiomeatal complex) nằm ở vùng trước khe mũi giữa Đây là vùng có kích thước hẹp và vị trí đặc biệt nên thường là nguồn khởi phát tình trạng viêm các xoang trước, từ đó lan rộng ra các xoang khác (theo Messerklinger) Lỗ thông vào hốc mũi của các tế bào sàng trước, xoang hàm, xoang trán qua vùng phức hợp này

 Ngách mũi trên: giới hạn ở giữa xoăn mũi giữa và xoăn mũi trên, là một khe hẹp có các xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào (trường hợp không có

xoăn mũi trên cùng)

- Phần trước là xương trán và xương mũi

1.2.2 Các xoang cạnh mũi [9],[20]:

Các xoang cạnh mũi được hình thành là do sự kéo dài của hốc mũi vào xương kế cận của xương sọ Các xoang này thông vào hốc mũi là liên quan kế cận với mắt, răng, hố sọ não,… Bình thường các xoang đều rỗng, thoáng và khô Gồm có các xoang sau:

ổ mắt, ngách gò má, ngách huyệt răng, ngách khẩu cái trên, ngách khẩu cái dưới

- Có một vách xương ngăn cách giữa hai xoang trán phải và trái Sàn của xoang trán là một phần của trần hốc mắt Thành sau của xoang trán là thành trước của hố não trước Ống mũi trán dẫn lưu vào trong ngách sàng trán nằm

ở khe giữa

1.2.2.3 Xoang sàng:

- Có cấu tạo khá phức tạp nên còn được gọi là mê đạo sàng Xoang sàng được tạo nên bởi các hốc xương nhỏ gọi là tế bào sàng (từ 6 – 10 tế bào) nằm trong hai khối bên của xương sàng, có thể tích chung từ 2 – 3ml

- Gồm 3 – 18 xoang chia 3 nhóm: nhóm xoang trước và nhóm xoang giữa

đổ vào ngách mũi giữa, nhóm xoang sau đổ vào ngách mũi trên

- Về mặt bệnh học xoang sàng có một ý nghĩa to lớn vì khi bị nhiễm trùng xoang sàng thường là một ổ lưu trữ vi trùng ở trong các ngách nhỏ sâu Từ đó

vi trùng sẽ lan sang các xoang khác

Hình 1.2 Các xoang cạnh mũi [45]

1.2.2.4 Xoang bướm:

- Xoang bướm nằm sau cùng trong tất cả các xoang cạnh mũi Nó nằm ở nền sọ ở phần nối giữa hố sọ trước và hố sọ giữa, nằm ở trong thân xương bướm Xoang có hình dạng và kích cỡ rất khác nhau tùy từng người, thể tích

từ 0,5 – 3ml Có thể không có xoang bướm gặp ở 3 – 5% số ca

- Lỗ nở của xoang bướm nằm ở thành trước của thân xương bướm trong ngách khe bướm sàng, ở sau và cao hơn xoăn mũi trên Xoang bướm có 6 thành: thành trên, thành trước, thành sau, thành dưới, hai thành bên hay thành ngoài

Xoang trán

Xoang sàng

Xoang hàm trên

1.3 Lâm sàng:

1.3.1 Viêm xoang [6],[8],[23]:

Trong viêm xoang mạn thường có đau nhức vùng xoang bị viêm, chảy

mủ nhầy và nghẹt mũi nhẹ Có thể chỉ ảnh hưởng một bên hoặc cả 2 bên Mất khứu có thể xảy ra gợi ý viêm xoang có polyp

Một số triệu chứng khác có thể gặp tùy vị trí viêm như đau răng (viêm xoang hàm), phù nề quanh ổ mắt hoặc mù mắt có thể xảy ra (viêm xoang sàng, trán, hàm trên)

Khám mũi trước: có thể gặp phù nề niêm mạc và sung huyết, hoặc vệt chảy mủ nhầy

Khi ấn vào xoang BN thấy đau ở những điểm sau [15]:

o Điểm hố nanh: có thể là viêm xoang hàm

o Điểm Grunwald ở bờ trong và trên của hố mắt: có thể là viêm xoang sàng

o Điểm Ewing ở mặt trước xoang trán: nghĩ đến viêm xoang trán Soi bóng mờ có thể thấy xoang bị mờ đục, hay có ngấn mủ ứ đọng

1.3.2 Polyp mũi [16],[27]:

Các triệu chứng cơ năng của PM khởi đầu một cách từ từ , BN nghẹt mũi ngày càng tăng, nghẹt một bên hoặc cả hai bên, tùy theo kích thước của khối polyp to hay nhỏ

Ngoài ra BN có thể kèm theo các triệu chứng cơ năng khác, là hậu quả của quá trình nghẹt mũi kéo dài như: viêm các xoang, rối loạn về khí động học, chảy nước mũi, hắt hơi, ngứa mắt, nhức đầu, chảy dịch nhầy xuống họng, giảm khứu hoặc mất khứu cũng là triệu chứng quan trọng Một số BN

có thể có triệu chứng tai giữa như ù tai, nghe kém do viêm tắc vòi nhĩ hoặc viêm tai giữa kèm theo

Những triệu chứng này xuất hiện và biểu hiện tùy từng giai đoạn, sự thay

đổi của thời tiết, độ ẩm, nhiệt độ, sức đề kháng của cơ thể, kích thước polyp Khám lâm sàng có thể thấy niêm mạc mũi phù nề; polyp nhẵn, mềm, màu xám nhạt hay hơi vàng, nếu có nhiều polyp chúng chen chúc với nhau ở khe mũi giữa như chùm nho và có thể bịt kín cả hốc mũi, khi đặt thuốc co mạch thì polyp này không co lại, dùng que thăm dò polyp mềm không đau và

ít chảy máu; polyp to hoặc nhiều có thể thập thò ra cửa mũi trước hay cửa mũi sau

1.4 Cận lâm sàng:

1.4.1 Nội soi mũi xoang:

Kỹ thuật khám NS MX của Stammberger và Kennedy ngày nay được áp dụng rộng rãi, gần như thay thế hoàn toàn cách khám MX qua ánh đèn clar [17]

- Hình ảnh viêm xoang chủ yếu qua NS mũi là khảo sát các lỗ thông của các xoang ở khe giữa và khe trên Trong đó, khe giữa quan trọng nhất Khi viêm xoang, sẽ thấy dịch, nhầy, mủ chảy ra hoặc đọng lại ở các lỗ thông xoang, mũi tương ứng [8],[23] Đuôi cuốn giữa bị nề có thể gặp, nhất là trong viêm xoang sau Khe giữa, khe trên có đọng dịch, nhầy hay mủ trong các trường hợp viêm xoang sàng sau, xoang bướm [8]

- NS xoang có thể thấy được cụ thể và chi tiết tình trạng trong xoang: có dịch, mủ ứ đọng, niêm mạc bị phù nề, thoái hóa… hoặc có polyp, u, sùi trong xoang, có tổn thương các thành xoang [31]

- PM qua NS có 4 mức độ theo đại học Munich, Đức [39]:

o Độ I: không có polyp nhưng niêm mạc phù nề

o Độ II: polyp ở khe giữa hoặc khe trên

o Độ III: polyp khe giữa vượt qua bờ dưới cuốn giữa, chưa qua bờ trên cuốn dưới

o Độ IV: polyp phát triển xuống sàn mũi gây bít tắc hoàn toàn hốc mũi

MX trước khi thực hiện phẫu thuật [5]

- Phim CLVT xoang cải thiện rõ khả năng của thầy thuốc để đánh giá giải phẫu và bất thường ở PHLN cũng như mức độ lan rộng tới các xoang bị ảnh hưởng Các hình ảnh bệnh lý có thể thấy [6],[46]:

o Mờ đều hoặc không đều các xoang

o Dầy niêm mạc, mức khí dịch trong xoang, polyp trong xoang

o PHLN bị bít tắc

o Các bất thường về giải phẫu của cuốn, mỏm móc, vách ngăn, bóng sàng

- PM xuất hiện trên phim CLVT có đậm độ của mô mềm, đồng nhất dọc theo bề mặt niêm mạc của hốc mũi Trong hốc mũi, polyp cũng có thể được nhìn thấy là những phần lồi ra ở phía dưới của khối mờ Đôi khi, có thể thấy một cuống mỏng kết nối polyp với niêm mạc, dấu hiệu này rất hữu ích tuy nhiên rất khó phát hiện [28]

- Một số hình ảnh khác của polyp có thể thấy như: dầy niêm mạc xung

quanh và chất tiết làm cho polyp sáng hơn trên phim, ăn mòn xương gây mỏng thành xoang chung quanh [28]

- Triệu chứng cơ năng: dựa vào các triệu chứng chính:

Nghẹt mũi một bên hoặc hai bên

Giảm hay mất khứu giác

Xuất tiết mũi: thanh dịch hoặc dịch nhầy, kèm theo đau nhức, trong viêm xoang có thể chảy mủ có màu xanh hay vàng bẩn và có mùi hôi tanh

Đau mũi, đau mặt hoặc nhức đầu tương ứng vùng xoang viêm

- Triệu chứng thực thể: soi mũi thấy niêm mạc phù nề, rỉ dịch, polyp

- Cận lâm sàng: chủ yếu dựa vào NS, CLVT MX và kết quả giải phẫu bệnh

học

1.6 Điều trị:

1.6.1 Mục tiêu điều trị [6],[16]:

- Giảm gánh nặng kinh tế

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Triệt tiêu polyp và mọi triệu chứng ở MX

- Phục hồi thông khí và dẫn lưu cho xoang

- Phục hồi thông khí mũi và phục hồi khứu giác

- Ngăn ngừa tái phát

- Phục hồi sinh lý niêm mạc lông chuyển hô hấp

1.7 Các biến chứng [3],[6]:

- Nhiễm trùng ổ và ảnh hưởng đến đường khí – thực

- Biến chứng vào bộ phận kế cận: ổ mắt, nhãn cầu, răng

- Biến chứng nội sọ: áp xe não, viêm màng não,…

1.8 Các nghiên cứu trước đây về viêm mũi xoang – polyp mũi:

- Năm 2006, nghiên cứu của Nguyễn Hữu Khôi 76 BN viêm xoang mạn tính có PM được phẫu thuật tại TPHCM cho thấy có 35% là PM độ I, 13% độ

II, 15% độ III, 24% độ IV, 13% không có polyp Về triệu chứng lâm sàng thì nhức đầu, hỉ mũi, nghẹt mũi, ngứa mũi ách xì chiếm cao nhất với 100% số ca Dầy niêm mạc hoặc mờ hoàn toàn xoang hàm và xoang sàng 100%, xoang trán 51%, xoang bướm 41% số ca VMX do nhiễm KST [7]

- Năm 2012, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Khánh Vân tại BV TMH Trung ương thì nghẹt mũi là triệu chứng hay gặp nhất, chiếm 97,8% các trường hợp PM tái phát do viêm xoang Polyp thường ở cả hai bên [24]

- Nghiên cứu của Nguyễn Hữu Khôi năm 2006 trên 96 trường hợp được phẫu thuật nội soi MX tận gốc, kết quả sau 05 năm theo dõi tỷ lệ tái phát các triệu chứng là 21,87%, tái phát polyp là 5,2% [10]

- Theo nghiên cứu của F Guerra và cộng sự ở Tây Ban Nha năm 2009, tỷ lệ

PM ở hai giới nam/nữ là 1,75/1, tuổi trung bình là 48,2 Về nghề nghiệp của BN: nông dân 17,9%, nội trợ 16,8%, công nhân viên 12,6%, công nhân xây dựng 7,4%, thợ máy 5,3% 62,1% PM có tiền sử gia đình liên quan đến dị ứng, tỷ lệ mắc hen là 48,9% Yếu tố thường ảnh hưởng đến BN nhất là sự thay đổi thời tiết Về triệu chứng: 80,5% BN mất mùi hoặc giảm mùi, 77% có chảy mũi, 72,1% có nghẹt mũi, hắt hơi và ngứa mũi gặp ở 60% BN, 51,6% có triệu chứng nhức đầu [32]

- Năm 2010, nghiên cứu của S Nair và cộng sự ở New Delhi cho thấy nhức đầu (91%), chảy mũi (90%) và nghẹt mũi (86%) là những triệu chứng phổ biến nhất trong viêm MX mạn tính Sau phẫu thuật, nghẹt mũi cải thiện rõ rệt nhất (87,2%) [47]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Dân số mục tiêu:

Những người bị bệnh VMX có PM

2.1.2 Dân số nghiên cứu:

Những BN được chẩn đoán VMX và có PM dựa trên các kết quả NS, CLVT MX và được điều trị nội trú tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ, không phân biệt giới, tuổi, chủng tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn hoặc các bệnh kèm theo khác

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

2.1.4 Thời gian nghiên cứu: từ 07/2014 đến 05/2015

2.1.5 Cỡ mẫu:

Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện, lấy tất cả BN thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu Chúng tôi thu thập được 39 mẫu

2.1.6 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

- NS MX có PM và hình ảnh viêm xoang

- Hình chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh PM, dầy hoặc mờ niêm mạc các xoang

- Được chẩn đoán viêm mũi xoang có PM lần đầu hoặc tái phát

- Được điều trị nội trú tại bệnh viện bằng phẫu thuật hoặc nội ngoại khoa kết hợp

- Có bệnh án ghi lại đầy đủ đặc điểm lâm sàng, kết quả nội soi mũi xoang, cắt lớp vi tính mũi xoang được chẩn đoán là viêm mũi mũi xoang có polyp mũi

- Đủ sức khỏe để có thể cộng tác và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.7 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Khả năng nhận thức của bệnh nhân bị hạn chế được đánh giá qua quá trình phỏng vấn: trình độ văn hóa, người dân tộc (không hiểu hết tiếng Kinh), các rối loạn tâm thần,…

- Các khối u hốc mũi không phải polyp

- Bệnh nhân không hoàn thành cuộc phỏng vấn, không hợp tác, không đồng

ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Các nội dung và biến số nghiên cứu:

2.2.2.1 Biến số chung: Tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp

2.2.2.2 Nội dung và biến số cho mục tiêu 1: Xác định đặc điểm lâm sàng

o Viêm mũi xoang có polyp được chẩn đoán lần đầu

o Viêm mũi xoang có polyp tái phát sau phẫu thuật cắt polyp

- Thời gian mắc bệnh (theo EPOS 2012 [33]):

o Dưới 4 tuần: viêm mũi xoang cấp tính

o Từ 4 đến 12 tuần: viêm mũi xoang bán cấp

o Trên 12 tuần: viêm mũi xoang mạn tính

- Tiền sử các bệnh và các vấn đề liên quan:

o Viêm mũi dị ứng

o Không dung nạp aspirine

o Không dung nạp rượu

o Điều trị ở bác sĩ tư: liên tục, không liên tục

o Điều trị tại BV: liên tục, không liên tục

- Các triệu chứng cơ năng:

o Về tính chất:

 Ngẹt mũi: bên phải hay trái hay cả 2 bên, từng lúc hay liên tục

 Chảy mũi: bên phải hay trái hay cả 2 bên, từng lúc hay liên tục

 Giảm khứu: từng lúc hay liên tục

 Đau nhức vùng xoang: từng lúc hay liên tục, vị trí

 Hắt hơi: từng lúc hay liên tục

o Về mức độ các triệu chứng:

Đánh giá mức độ nghiêm trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo SNOT-22 do Đại học Royal Anh phát triển dựa trên SNOT-20 của Đại học Washington [30] Chúng tôi chỉ đánh giá dựa vào 05 triệu chứng thường gặp nhất (theo EPOS 2012 [33]) trong 22 mục của SNOT-

22, các triệu chứng này có liên quan nhiều đến bệnh VMX có PM Các triệu chứng được đánh giá gồm: hắt hơi, nghẹt mũi, chảy mũi, đau đầu, rối loạn khứu giác Các triệu chứng phải xuất hiện từ 02 tuần trở lên, được đánh giá theo 6 mức độ:

0 Không có vấn đề gì

Các triệu chứng có thể chia làm 3 mức độ: nhẹ tương ứng với điểm 1 hay

2, trung bình điểm 3, nặng điểm 4 hay 5

- Các triệu chứng thực thể: khám mũi thấy niêm mạc phù nề, ứ đọng dịch

+ Độ I: không có polyp nhưng niêm mạc phù nề

+ Độ II: polyp ở khe giữa hoặc khe trên

+ Độ III: polyp khe giữa vượt qua bờ dưới cuốn giữa, chưa qua bờ trên

cuốn dưới

+ Độ IV: polyp phát triển xuống sàn mũi gây bít tắc hoàn toàn hốc mũi

o Vị trí polyp ở các xoang: xoang hàm, xoang sàng, xoang bướm, xoang trán

o Chân bám: khe giữa, cuốn giữa, mỏm móc, bóng sàng, vách ngăn

o Đánh giá mức độ thông thoáng của lỗ thông xoang, PHLN

o Mờ các xoang: mờ đều, dầy niêm mạc xoang, mức dịch trong xoang

- Kết quả giải phẫu bệnh: polyp viêm, polyp dạng xơ nang, polyp Killian

2.2.2.4 Nội dung và biến số cho mục tiêu 3: đánh giá kết quả điều trị bệnh

nhân VMX có PM

- Điều trị nội khoa trước phẫu thuật [16]:

o Kháng sinh

o Giảm viêm

o Điều trị corticoid: toàn thân, tại chỗ theo đợt hay kéo dài

- Phương pháp phẫu thuật [6],[16]:

 Cắt polyp đơn thuần

 Mổ NS xoang chức năng (FESS – finctional endoscopic sinus surgery)

 Cắt polyp và mổ xoang (hàm – sàng – bướm) kết hợp với NS MX

 Chọc rửa xoang

 Phẫu thuật xoang kinh điển

- Thời gian nằm viện:

 < 5 ngày  5 – 10 ngày

 11 – 15 ngày  > 15 ngày

- Đánh giá tình trạng bệnh nhân sau điều trị:

o Thời gian: khi ra viện và sau phẫu thuật 2 tuần, 4 tuần

o Cách đánh giá:

 Mức độ cải thiện các triệu chứng cơ năng: đánh giá theo SNOT-22: Tốt: triệu chứng có điểm từ 0 đến 1

Trung bình: triệu chứng có điểm từ 2 đến 3

Xấu: triệu chứng có điểm từ 4 đến 5

 Cải thiện trên hình ảnh nội soi MX

 Hình ảnh CLVT nếu có

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu:

Bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ

2.2.4 Phương pháp thu thập số liệu:

Thông tin được thu thập qua hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, NSMX, chụp CLVT MX ở 02 tư thế coronal và axial

Ghi vào bệnh án nghiên cứu đối với mỗi bệnh nhân

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu:

2.2.6 Phương pháp và công cụ xử lý số liệu:

- Dữ liệu thô từ bệnh án nghiên cứu được mã hóa và nhập vào máy tính bằng phần mềm

- Xử lý dữ liệu chủ yếu bằng phần mềm SPSS 18.0, kết hợp kiểm tra đối

chiếu kết quả xử lý bằng Excel 2013 đối với các kết quả là tỷ lệ

- Chuẩn bị bệnh nhân:

o BN thỏa mãn các tiêu chuẩn được chọn vào lô nghiên cứu

o Kiểm tra tình trạng sức khỏe, tinh thần BN trước khi tiến hành phỏng vấn

o Giải thích cho BN những việc sắp làm, những định nghĩa sẽ sử dụng để

BN có thông tin cơ bản và hiểu rõ nội dung các câu hỏi

o Tiến hành khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi nhận thông tin thu thập vào bệnh án nghiên cứu có sẵn

o Tư vấn cho BN hiểu thêm về bệnh VMX có PM và cách phòng ngừa bệnh, tuân thủ nguyên tắc điều trị, giải đáp thắc mắc, tạo sự thoải mái, tin tưởng cho BN

o Mẫu nghiên cứu được xếp thành “Danh sách bệnh nhân”

- Các bước tiến hành NS:

o Chuẩn bị BN: làm các xét nghiệm cần thiết, giải thích cho BN, người nhà BN hiểu việc mình sắp làm, đặt BN ở tư thế thuận lợi để soi

o Chuẩn bị dụng cụ: máy NS, các loại ống soi đủ kích cỡ, các dụng cụ vô cảm

o Chuẩn bị BN: nằm ngửa, cằm gập nhẹ (chụp tư thế axial) hoặc nằm sấp,

cổ gập tối đa (tư thế coronal)

o Chuẩn bị dụng cụ: máy chụp CLVT

o Chụp CLVT MX theo 2 tư thế coronal và axial:

Bảng 2.1 Thông số chụp CLVT tư thế coronal và axial [18]

Thông số coupe coronal Thông số coupe axial

Góc chiếu Vuông góc với đường

o Đọc kết quả phim chụp và ghi nhận vào bệnh án nghiên cứu

- Theo dõi đánh giá kết quả điều trị sau 2 tuần và 4 tuần, dựa trên phỏng vấn người bệnh và kết quả NS kiểm tra Thu thập số liệu

- Nhập số liệu thu thập được vào máy tính, xử lý số liệu và phân tích kết quả

2.4 Sơ đồ nghiên cứu:

BN đến khám tại BV TMH Cần Thơ

BN được chẩn đoán là VMX có PM, nhập viện

Hỏi bệnh, thăm khám và làm bệnh án nghiên cứu

Theo dõi hiệu quả điều trị sau 2 tuần và 4 tuần từ lúc xuất viện

Ghi nhận, xử lý số liệu và phân tích

Hoàn chỉnh báo cáo

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

2.5 Vấn đề y đức trong nghiên cứu:

- Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Nghiên cứu Khoa học của Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và dưới sự kiểm soát của BV TMH Cần Thơ

- Những BN tham gia nghiên cứu đều bình đẳng với nhau và được giải thích rõ mục đích nghiên cứu trước khi tiến hành phỏng vấn Việc phỏng vấn được tiến hành khi tình trạng BN ổn định, BN và người nhà đồng ý hợp tác

- Đề tài được thực hiện với mong muốn tìm hiểu những than phiền của người bệnh về bệnh VMX có PM nhằm nghiên cứu đưa ra những phương pháp điều trị thích hợp, cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN

- Các bước thực hiện tuân thủ các tiêu chí về y đức nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, mang lại lợi ích cho BN, không làm tổn hại sức khỏe người bệnh, đảm bảo tôn trọng bí mật riêng tư cá nhân của họ và công bằng khách quan trong thu thập số liệu

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

3.1.1 Giới tính:

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: VMX có PM chủ yếu gặp ở giới nam, với tỷ lệ 61,5% (24

trường hợp)

3.1.2 Tuổi:

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: VMX có PM chủ yếu gặp ở nhóm tuổi trên 40 đến 50, với tỷ

lệ 33,33% Tuổi trung bình là 44,92 ± 16,965 Tuổi cao nhất là 85, nhỏ nhất là

Vinh với chỉ 1 trường hợp, tương đương 2,6%

Các nghề công nhân viên, buôn bán, nội trợ có tỷ lệ gần tương đương nhau Thấp nhất là học sinh, sinh viên với 5,1% Nghề khác gồm có vận động viên thể thao, làm mướn, tạp vụ Có 30,8% BN có nghề nghiệp phải thường xuyên tiếp xúc với hóa chất, khói bụi hoặc không khí lạnh, gồm có các nghề nhân viên văn phòng, công nhân xây dựng, công nhân thủy sản, làm nông

BN đến khám vì nhiều lý do kết hợp

3.2.2 Diển tiến bệnh:

Biểu đồ 3.3 Phân bố BN theo diễn tiến

Tái phát Mới mắc lần đầu 89,7%

10,3%

Nhận xét: Đa số BN mới mắc bệnh lần đầu, với tỷ lệ 89,7% (35 trường hợp) Tỷ lệ bệnh nhân tái phát PM là 10,3% (4 trường hợp)

3.2.3 Thời gian mắc bệnh:

Biểu đồ 3.4 Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh

Nhận xét: Hầu hết BN mắc bệnh trên 12 tuần mới đến khám bệnh, với tỷ

lệ 92,3% Chỉ có 3 trường hợp dưới 12 tuần, tỷ lệ 7,7% Không có trường hợp nào dưới 4 tuần