nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh học và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn sau

Bêncạnh tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, kĩ thuật lấy huyết khối cơ học quađường động mạch có tỷ lệ tái thông cao 72%, nhất là các mạch máu lớn [7]cho thấy lợi ích của điều trị.Hiện nay t

LÂM VĂN TÀI

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH HäC Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ ë BÖNH NH¢N §éT QUþ THIÕU M¸U

N·O CÊP HÖ THèNG TUÇN HOµN SAU

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NHËN XÐT §ÆC §IÓM L¢M SµNG, H×NH ¶NH HäC Vµ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ ë BÖNH NH¢N §éT QUþ THIÕU M¸U

N·O CÊP HÖ THèNG TUÇN HOµN SAU

Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu

Mã số: 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS NGUYỄN ANH TUẤN

2 PGS TS VŨ ĐĂNG LƯU

HÀ NỘI – 2017DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AICA Động mạch tiểu não dưới trước

PCS Hệ thống tuần hoàn sau (hệ tuần hoàn não sau)

(Posterior Circulation System)PICA Động mạch tiểu não dưới sau

PSA Động mạch tủy sống sau

SCA Động mạch tiểu não trên

TA Thuật ngữ giải phẫu

(Terminologia Anatomica)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau 3

1.1.1 Động mạch đốt sống 3

1.1.2 Động mạch nền 8

1.1.3 Động mạch não sau 9

1.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 13

1.2.1 Tổn thương các nhánh xuyên tận của ĐM đốt sống hoặc ĐM tiểu não dưới sau 13

1.2.2 Tổn thương ĐM tiểu não dưới sau 13

1.2.3 Tổn thương ĐM nền 13

1.2.4 Tổn thương ĐM tiểu não trên 14

1.2.5 Tổn thương ĐM tiểu não dưới trước 14

1.2.6 Tổn thương ĐM não sau 14

1.2.7 Các hội chứng lỗ khuyết 14

1.3 Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau 15

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính 15

1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang 15

1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch não 17

1.3.1.3 Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não 17

1.3.2 Chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não 18

1.3.2.1 Đánh giá tình trạng nhu mô não 18

1.3.2.2 Đánh giá tình trạng mạch não 20

1.3.2.3 Đánh giá tình trạng tưới máu não 20

1.4.1 Điều trị nội khoa chung

1.4.2 Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 24

1.4.3 Lấy huyết khối cơ học 25

1.4.4 Tiêu huyết khối đường động mạch 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2 Cỡ mẫu 28

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.2.4 Các biến số nghiên cứu 29

2.2.5 Xử lý số liệu 29

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm chung 30

3.2 Đặc điểm lâm sàng 31

3.3 Kết quả điều trị 33

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 35

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 36

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 3.1: Tuổi theo nhóm và tuổi trung bình 30

Bảng 3.2: Giới tính theo nhóm bệnh 30

Bảng 3.3: Các triệu chứng khởi phát đột quỵ não 31

Bảng 3.4: Thời gian từ lúc khởi phát đến khi điều trị 31

Bảng 3.5: Điểm NIHSS giữa các nhóm điều trị lúc nhập viện 32

Bảng 3.6: Thay đổi trên điện tâm đồ 32

Bảng 3.7: Chỉ số đường máu lúc nhập viện 32

Bảng 3.8: Sử dụng hình ảnh học lúc nhập viện 33

Bảng 3.9: Các vị trí tổn thương tắc ĐM não 33

Bảng 3.10: Thay đổi điểm NIHSS giữa các nhóm điều trị 33

Bảng 3.11: Thay đổi điểm NIHSS sau 24 giờ 34

Bảng 3.12: Kết quả điều trị sau 3 tháng 34

Hình 1.1: Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn 4

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và vùng xa 7

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền 8

Hình 1.5: Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của nó 13

Hình 1.6: Hình ảnh tưới máu não trên cộng hưởng từ 21

Hình 1.7: Stent Solitaire FR 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một cấp cứu thần kinh thường gặp nhất,chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ở người lớntuổi, đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân gây tử vongđứng hàng thứ 3 sau bệnh ung thư và tim mạch tại các nước phát triển vàđang gia tăng nhanh chóng tại Việt Nam trong những năm gần đây Trongđột quỵ não, nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau là sự tắc nghẽn xảy ra trongvùng cấp máu của hệ động mạch đốt sống – nền, chiếm khoảng 20% trongcác đột quỵ thiếu máu não cục bộ [1],[2], bệnh có tỷ lệ tử vong cao, di chứngnặng nề Việc phát hiện sớm nhồi máu tuần hoàn sau hoặc cơn thiếu máu nãothoáng qua (TIA) có thể tránh được tàn phế và cứu sống người bệnh, điều trịhiệu quả phải được tiến hành ngay trong vòng vài phút, vì vậy hầu hết cácbiểu hiện thần kinh cấp tính ở một bệnh nhân đến cấp cứu cần được giả định

là đột quỵ não cho đến khi khai thác được tiền sử, khám lâm sàng và thăm dòhình ảnh học chứng minh được các biểu hiện này không liên quan với đột quỵnão [3] Việc chẩn đoán muộn hoặc chẩn đoán sai, cũng như điều trị cấp cứuhoặc dự phòng thứ phát bị trì hoãn có thể có hậu quả nặng nề, bao gồm cả tửvong có thể phòng ngừa được hoặc tàn phế trầm trọng, làm tăng gánh nặngcho gia đình và xã hội

Điều trị nhồi máu não nói chung và nhồi máu tuần hoàn sau nói riênghiện nay đã có nhiều tiến bộ, song vẫn còn nhiều thách thức, phụ thuộc vàothời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc được điều trị Hiện nay, bên cạnhđiều trị nội khoa tiêu chuẩn, một số biện pháp có hiệu quả cao được sử dụngthường quy điều trị đột quỵ não cấp tính Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạchđược coi là liệu pháp tái tưới máu tiêu chuẩn trong nhồi máu não cấp ở cả hệthống tuần hoàn trước và tuần hoàn sau, với thời gian cửa sổ điều trị được

khuyến cáo là 4,5 giờ sau khởi phát triệu chứng [4], trong đó nhồi máu tuầnhoàn sau có nguy cơ chảy máu thấp hơn so với tuần hoàn trước [5],[6] Bêncạnh tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, kĩ thuật lấy huyết khối cơ học quađường động mạch có tỷ lệ tái thông cao (72%), nhất là các mạch máu lớn [7]cho thấy lợi ích của điều trị.

Hiện nay trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về nhồi máu hệ thống

tuần hoàn sau được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc

điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn sau” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn não sau.

2 Nhận xét kết quả điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp hệ thống tuần hoàn não sau.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [8]

Hệ thống tuần hoàn sau (Posterior Circulation System) hay còn gọi là

“hệ động mạch đốt sống - nền” (Vertebrobasilar System), bao gồm độngmạch đốt sống, động mạch nền, động mạch não sau và các phân nhánh củachúng Hệ thống tuần hoàn sau về cơ bản cấp máu cho phần trên tủy sống,thân não, tiểu não, thùy chẩm và mặt dưới thùy thái dương của đại não

Hình 1.1 Phân bố tưới máu hệ thống tuần hoàn sau [9]

1.1.1 Động mạch đốt sống (Vertebral Artery)

1.1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

Các động mạch đốt sống tách ra từ các động mạch dưới đòn Chúng đilên qua đoạn cổ trong những lỗ ngang của sáu đốt sống cổ trên và đi vào hộp

sọ qua lỗ lớn xương chẩm

Hình 1.2: Giải phẫu động mạch đốt sống và các phân đoạn [10]

Động mạch đốt sống chia thành 4 phân đoạn V1 là đoạn gần gần nhất

từ động mạch dưới đòn đến điểm đi vào lỗ ngang đốt sống cổ, thông thường

là ở phần xương đốt sống cổ thứ sáu hoặc thứ bảy Đoạn V2, còn gọi là đoạntrong mấu ngang, chạy xuyên qua các lỗ mấu ngang của các đốt sống từ C6đến C2 Đoạn V3, còn gọi là quai đốt đội, đi hướng ra ngoài và sau đó chạythẳng đứng đến lỗ ngang đốt sống C1, chui qua lỗ này rồi hướng vào trongdọc theo khối xương ngoài của C1, xuyên qua màng chẩm-đội sau ở phía saucủa khớp chẩm-đội, và sau đó vào màng cứng và màng nhện ở lỗ lớn xươngchẩm Hai động mạch đốt sống hai bên có khẩu kính không bằng nhau ởkhoảng 75% người bình thường, và một trong hai rất hẹp (thiểu sản) ở khoảng10% dân số, thường là ở bên phải Đoạn V4 của động mạch đốt sống nằmhoàn toàn trong khoang dưới nhện, chúng đi lên trên và về phía đường giữa ởsát gần mặt trước bên của tủy hành rồi kết thúc ở nơi hai động mạch đốt sốngkết hợp lại thành động mạch thân nền, ở ngang bờ dưới cầu não

1.1.1.2 Sự phân nhánh

Đoạn nội sọ của động mạch đốt sống tách ra: các nhánh màng não,động mạch tiểu não dưới sau, động mạch tủy sống trước, động mạch tủy sốngsau, các nhánh tủy hành trong (giữa) và nhánh tủy hành ngoài (bên)

Các nhánh màng não: Một hay hai nhánh màng não tách ra từ độngmạch đốt sống ở gần lỗ lớn xương chẩm Những nhánh này phân nhánh giữaxương và màng cứng trong hố sọ sau và cấp máu cho xương, lõi xốp và liềmtiểu não

Động mạch tủy sống trước (ASA – Anterior Spinal Artery): là mộtđộng mạch nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của động mạch đốt sống và đixuống trước tủy hành để kết hợp với nhánh bên đối diện ở mức giữa tủy hành.Sau đó, thân chung của hai động mạch đi xuống trên mặt giữa trước của tủy

sống và được tiếp ứng bởi chuỗi mạch nối của các động mạch đoạn tủy trước Các động mạch đoạn tủy trước là những nhánh của các nhánh tủy sống của

nhiều động mạch: động mạch đốt sống và nhánh cổ lên của động mạch giápdưới ở cổ; các động mạch gian sườn sau ở ngực, và động mạch thắt lưng thứnhất ở vùng thắt lưng Các nhánh tủy sống này đều là những nhánh từ ngoài

đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống Các nhánh từ các động mạch tủysống trước và đoạn đầu thân chung của chúng cấp máu cho tủy hành

Động mạch tiểu não dưới sau (PICA - Posterior Inferior CerebellarArtery) là nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống Nó tách ra ở gần đầu dướicủa trám hành, uốn cong ra sau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ củacác thần kinh lang thang và lưỡi hầu để đi đến bờ dưới của cầu não Tại đây

nó uốn cong và đi xuống dọc theo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nóuốn cong ra ngoài vào thung lũng tiểu não giữa các bán cầu và chia thành cácnhánh giữa (trong) và bên (ngoài) Nhánh giữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểunão và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai Nhánh bên cấp máu cho mặt dưới

tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếp nối các động mạch tiểu não dướitrước và trên (từ động mạch thân nền) Thân của động mạch tiểu não dưới sautách ra các nhánh cấp máu cho phần tủy hành ở sau nhân trám và ngoài nhânthần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt Nó cũng cấp máu cho đám rốimạch mạc của não thất bốn bởi nhánh mạch mạc não thất bốn và tách ranhánh hạnh nhân tiểu não đi ngoài hạnh nhân tiểu não tới cấp máu cho nhânrăng Đôi khi, không có động mạch tiểu não dưới sau.

Động mạch tủy sống sau (PSA – Posterior Spinal Artery) thườngtách ra từ động mạch tiểu não dưới sau nhưng có thể tách ra trực tiếp từ độngmạch đốt sống Nó chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và saucác rễ lưng của các thần kinh sống Hai nhánh này được tăng cường bởi cácnhánh đoạn tủy sau (tách ra từ các nhánh tủy sống của các nhánh động mạchđốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất); tất cả những nhánh này

đi vào ống sống qua các lỗ gian đốt sống, nhờ chúng mà các động mạch tủysống sau vẫn được duy trì tới tận các mức tủy sống dưới

Hình 1.3: Giải phẫu hệ động mạch sống – nền với các vùng gần, giữa và

vùng xa [11]

 Các nhánh hành tủy trong (giữa) và ngoài (bên) là những nhánh nhỏtách ra từ động mạch đốt sống và cấp máu cho tủy hành

1.1.2 Động mạch nền (Basilar Artery)

Hình 1.4: Giải phẫu động mạch nền [12]

1.1.2.1 Nguyên ủy, đường đi và tận cùng

Động mạch nền được hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốtsống trong khoảng từ mức giữa hành tủy cho tới chỗ tiếp nối hành tủy – cầunão Từ đây, nó đi lên trong một rãnh nông ở mặt trước cầu não, trong bể cầunão, tới bờ trên của cầu não hoặc bể gian cuống đại não ở sau lưng yên thìchia thành hai động mạch não sau

mê đạo có thể tách ra từ quai Động mạch tiểu não dưới trước cấp máu cho

mặt dưới tiểu não ở phần trước bên và tiếp nối với nhánh tiểu não dưới saucủa động mạch đốt sống Một ít nhánh cấp máu cho các phần dưới bên củacầu não và đôi khi cũng cấp máu cho phần trên tủy hành.

- Động mạch mê đạo là một động mạch dài và mảnh khảnh có mộtnguyên ủy biến đổi Nó thường tách ra từ động mạch tiểu não dưới trước,nhưng các biến đổi nguyên ủy của nó bao gồm phần dưới của động mạch nền,động mạch tiểu não trên hoặc đôi khi là động mạch tiểu não dưới sau Độngmạch mê đạo đi kèm theo các thần kinh mặt và tiền đình ốc tai vào ống taitrong và cấp máu cho tai trong

- Động mạch tiểu não trên (Superior cerebellar artery) tách ra từ phần

xa của động mạch nền, ngay trước khi động mạch nền chẽ đôi thành các độngmạch não sau Nó chạy sang bên ở dưới thần kinh vận nhãn, được ngăn cáchvới động mạch não sau bởi thần kinh này, và uốn cong quanh cuống đại não ởdưới thần kinh ròng rọc để tới được cuống tiểu não trên Tại đây nó chia thànhcác nhánh phân nhánh trong màng mềm và cấp máu cho mặt trên tiểu não,tiếp nối với các nhánh của động mạch tiểu não dưới Động mạch tiểu não trêncũng cấp máu cho cầu não, thể tùng, màn tủy trên và tấm mạch mạc của nãothất 3

- Các động mạch cầu não (Pontine arteries) và các động mạch trungnão (Mesencephalic arteries) là nhiều nhánh nhỏ tách ra từ mặt trước và cácmặt bên của động mạch nền dọc theo đường đi của nó

1.1.3 Động mạch não sau (Posterior cerebral artery)

1.1.3.1 Nguyên ủy, đường đi và phân đoạn

Động mạch não sau là một nhánh tận của động mạch nền Động mạchnão sau phát triển từ não bào thai tương đối muộn và là kết quả sự hợp nhấtcủa một số mạch bào thai ở gần đầu sau của động mạch thông sau, nhánh cấpmáu cho trung não và gian não của thai Như vậy, động mạch não sau bắt đầu

như là sự tiếp tục của động mạch thông sau, và chỉ khoảng 10 – 30% độngmạch não sau của thai nhi có nguyên ủy trội từ động mạch nền Về sau cácđộng mạch đốt sống và nền ngày càng phát triển trong khi động mạch thôngsau thoái triển để giảm đi về kích thước Ở hầu hết người trưởng thành(khoảng 72%) động mạch não sau bắt nguồn từ đầu trước động mạch nền Chỉ

có khoảng 19% số động mạch não sau người trưởng thành có nguyên ủy trội

từ động mạch thông sau; Ở 9% còn lại, đoạn trước thông của động mạch nãosau và động mạch thông sau có đường kính bằng nhau hoặc chỉ có hai độngmạch đưa máu tới động mạch não sau

Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trên, nó được ngăncách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên ủy của nó bởi thần kinh vậnnhãn và, ở phía bên trung não, bởi thần kinh ròng rọc Nó chạy sang phía bên,song song với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau.Sau đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiếp giáp với lều tiểu nãocủa đại não, nơi nó cấp máu cho các thùy chẩm và thái dương

Các nhà ngoại khoa và Xquang thần kinh chia động mạch não sauthành ba đoạn:

 Đoạn P1: từ chỗ chẽ đôi động mạch nền đến chỗ nối với độngmạch thông sau

 Đoạn P2: từ chỗ nối với động mạch thông sau cho đến phần nằmtrong bể quanh trung não

 Đoạn P3: phần nằm trong rãnh cựa

Theo bản danh pháp TA (Terminologia Anatomica), động mạch nãosau được chia thành 4 đoạn:

 Đoạn trước thông hay đoạn P1

 Đoạn sau thông hay đoạn P2 đi từ chỗ nối động mạch thông sauđến chỗ tách ra động mạch chẩm ngoài (chẩm bên) và động mạchchẩm trong (chẩm giữa).

 Đoạn P3 chính là động mạch chẩm ngoài (bên), một nhánh bênlớn của động mạch não sau cấp máu cho mặt dưới thùy tháidương

 Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa), đoạn tận cùng củađộng mạch não sau

Các nhánh vỏ: chủ yếu tách ra từ các đoạn P3 và P4 cùng một số

nhánh khác từ các đoạn P1 và P2

 Đoạn P3 hay động mạch chẩm ngoài (bên) tách ra: các nhánh thái

dương trước, các nhánh thái dương trung gian và các nhánh thái dương sau

cấp máu cho móc, hồi cạnh hải mã, hồi chẩm thái dương trong và hồi chẩmthái dương ngoài

 Đoạn P4 hay động mạch chẩm trong (giữa) tách ra: nhánh lưng thể

trai, hay nhánh quanh thể trai sau, đôi khi tiếp nối với động mạch não trước

và có thể vắng mặt nếu động mạch não trước đi hết chiều dài lưng thể trai;

nhánh đỉnh; nhánh đỉnh chẩm đi trong rãnh đỉnh chẩm, cấp máu cho các hồi

chêm và trước chêm; nhánh cựa đi trong rãnh cựa, cấp máu cho hồi chêm, hồi

lưỡi và cả mặt ngoài thùy chẩm

Các nhánh trung tâm: tách ra từ các đoạn P1, P2 và cấp máu cho

 Các động mạch trung tâm sau ngoài (sau bên), trong đó có các động mạch nội đồi gối, tách ra từ động mạch não sau, sau khi động mạch này vượt

qua cuống đại não (đoạn P2) và cấp máu cho cuống đại não cùng phần sau nộiđồi, các gò (trên và dưới), tuyến tùng và thể gối trong

 Đoạn P2 cũng tách ra các nhánh mạch mạc sau trong (sau giữa) vàcác nhánh mạch mạc sau ngoài (sau bên), các nhánh này chạy trên thể gốingoài và cấp máu cho nó trước khi đi vào phần sau của sừng dưới não thấtbên qua phần dưới của khe mạch mạc Các nhánh cũng uốn quanh đầu saucủa nội đồi và chạy qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của nãothất 3, hoặc đi ngang qua khe mạch mạc trên Tất cả những nhánh này cấpmáu cho đám rối mạch mạc của các não thất (não thất bên, não thất 3) vàvòm

Hình 1.5 Động mạch não sau, các phân đoạn và các nhánh của nó [13]

1.2 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

1.2.1 Tổn thương các nhánh xuyên tận của ĐM đốt sống hoặc ĐM tiểu não dưới sau (PICA):

• Hội chứng hành tuỷ bên (Wallenberg):

1.2.2 Tổn thương ĐM tiểu não dưới sau (PICA)

- Có thể gây ra nhồi máu rộng nửa dưới tiểu não

- Thất điều nửa người cùng bên, buồn nôn, nôn, chóng mặt

- Sau đó phù não có thể dẫn đến thoát vị tiểu não lên trênvào phần thấp của thân não

1.2.3 Tổn thương ĐM nền

• Hội chứng khoá trong

- Nếu tổn thương chỉ ở phần bụng cầu não Nó có thểgây ra liệt tứ chi hoàn toàn nhưng ý thức hoàn toàn bình thường

- Chức năng dây thần kinh sọ ở phần trên thân não đượcbảo tồn, cho phép giao tiếp bằng chớp mắt

1.2.4 Tổn thương ĐM tiểu não trên (Superior cerebellar artery)

- Thất điều cùng bên tổn thương, buồn nôn và nôn, nói khó

- Mất cảm giác đau và nhiệt các chi, cơ thể và mặt ở đối bên

- Điếc cục bộ, run, hội chứng Horner và rất hiếm gặp là giật cơkhẩu cái

1.2.5 Tổn thương ĐM tiểu não dưới trước (AICA)

Các nhánh của AICA cung cấp máu cho dây thần kinh sọ số VII và VIII:

Điếc cùng bên, chóng mặt, tiếng ve kêu, buồn nôn, nôn, rung giậtnhãn cầu, liệt mặt

Nhồi máu tiểu não có thể gây ra thất điều

1.2.6 Tổn thương ĐM não sau (PCA)

Các nhánh xuyên đến trung não:

• Hội chứng Claude: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn

thương kèm thất điều nửa người đối bên

• Hội chứng Weber: liệt dây thần kinh số III cùng bên tổn

thương kèm liệt nửa người đối bên

1.2.7 Các hội chứng lỗ khuyết

Các hội chứng lỗ khuyết do tắc nghẽn của các động mạch xuyên nhỏcung cấp cho những cấu trúc sâu dưới vỏ, nó không có kèm theo các dấu hiệu

"vỏ não" như là mất ngôn ngữ, khiếm khuyết thị trường, chức năng nhìn

 Thuần vận động: liệt nửa người đối bên

 Thuần cảm giác: mất cảm giác đối bên

 Vận động – cảm giác: liệt nhẹ và tê bì đối bên

 Khó nói - bàn tay vụng về: nói líu lưỡi và yếu tay đối bên, rõ nhấtkhi viết hoặc thực hiện các động tác vận động biên độ nhỏ

 Thất điều – liệt nhẹ nửa người: liệt mức độ nhẹ tới vừa đối bên, mấtđiều hòa chi không cân xứng với mức độ yếu, ảnh hưởng tới chânnhiều hơn tay

1.3 Vai trò của hình ảnh học với nhồi máu hệ thống tuần hoàn sau

1.3.1 Chụp cắt lớp vi tính

1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang

Vai trò hàng đầu của chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cảnquang là loại trừ chảy máu não, chảy máu dưới nhện, sau đó mới là phát hiệncác dấu hiệu thiếu máu sớm Các dấu hiệu này phụ thuộc vào thời gian từ lúckhởi phát đến khi được chụp cũng như mức độ nặng và vị trí của tổn thương.Trong điều trị thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọnão được xem là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [14] Việc ra đời của cácmáy CLVT thế hệ mới với việc thay đổi cửa sổ thăm khám sẽ giúp tăng độnhạy trong việc phát hiện các tổn thương thiếu máu trong giai đoạn này [15].Sau đó trong khoảng 6-12 giờ tiếp theo, hầu hết bệnh nhân có nhồi máu

tiến triển với các vùng tổn thương giảm tỷ trọng đều có thể dễ dàng phát hiệntrên phim chụp CLVT Tuy nhiên khi quan sát rõ các hình ảnh này cũng cónghĩa nhu mô não đã hoại tử và không còn khả năng hồi phục Các dấu hiệugiúp chẩn đoán nhồi máu sớm có thể chia thành hai loại là phù não và huyếtkhối trong lòng mạch

Các dấu hiệu phù não

Ở não của người khỏe mạnh, ranh giới chất xám - chất trắng luôn rõràng Trong các trường hợp thiếu máu não cấp, chất xám luôn là vùng nhạy

cảm và dễ bị tổn thương nhất nên trên CLVT thường biểu hiện giảm tỷ trọngsớm Do đó độ tương phản hay ranh giới chất xám-trắng sẽ trở nên khó thấy

và xóa mất ranh giới giữa chúng

- Dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo: giảm tỷ trọng và xóa các rãnh của thùy đảo

Do vị trí thùy đảo nằm xa các vị trí chuyển tiếp giữa các động mạch não trước– não giữa và não giữa – não sau nên khi tắc động mạch não giữa thì vùngnày có ít tuần hoàn bàng hệ hơn và biểu hiện hoại tử sẽ xuất hiện sớm

Dấu hiệu huyết khối trong lòng mạch

Sự xuất hiện của huyết khối cấp trong lòng mạch máu nội sọ có thể dẫnđến hình ảnh tăng đậm độ trên CLVT trước tiêm khi so sánh với đoạn mạchtương ứng bên đối diện Dấu hiệu này thường gặp nhất vị trí động mạch nãogiữa đoạn M1 nhưng có thể gặp ở bất kỳ mạch máu nào, bao gồm cả độngmạch cảnh trong, não sau, não trước và thân nền Dấu hiệu này có độ đặc hiệucao (90-100%) nhưng độ nhạy thì thấp hơn (50-70%) [16] Các trường hợpkhông có dấu hiệu tăng đậm cũng không loại trừ được huyết khối nội mạchhoặc dấu hiệu này xuất hiện ở cả hai bên động mạch não giữa thì không có giátrị chẩn đoán Chẩn đoán xác định sẽ được khẳng định trên CLVT mạch máunão Dấu hiệu này mất đi sau khi huyết khối được loại bỏ

Mặc dù các dấu hiệu kể trên đặc hiệu và thường được mô tả trongnhững trường hợp nhồi máu do tắc động mạch não giữa, sự mất ranh giới chấtxám-chất trắng luôn là dấu hiệu sớm thường gặp và có thể được sử dụng trongđánh giá các vùng tổn thương do tắc các động mạch não khác

Nhằm chuẩn hóa việc lượng giá các tổn thương nhồi máu của độngmạch não giữa trên phim CLVT, thang điểm ASPECTS đã được đưa ra năm

2000 [17] Hệ thống này chia vùng cấp máu của ĐM não giữa thành 10 phầnnhỏ, mỗi phần nhỏ tương ứng với 1 điểm nếu bình thường và ngược lại 0điểm nếu có tổn thương giảm tỷ trọng Thang điểm ASPECTS có tương quan

nghịch biến với thang điểm NIHSS và góp phần dự báo nguy cơ chảy máucũng như sự phục hồi chức năng trên lâm sàng: điểm ASPECTS ≥ 7 thì tiênlượng tốt hơn các bệnh nhân khác và ngược lại Hiện nay, thang điểmASPECTS cũng được áp dụng đánh giá và tiên lượng nhồi máu trên cộnghưởng từ và có giá trị tốt hơn trên CLVT [18].

Nhược điểm của CLVT sọ não trước tiêm là không cho biết chính xácvùng nhồi máu, không đo được thể tích vùng nhồi máu, đặc biệt ở giai đoạnsớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợp nhồi máu não cấp có kíchthước nhỏ, nhất là ở vùng hố sau và phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc[19]

Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng,nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùngthuốc tiêu sợi huyết nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trị thuốc

1.3.1.2 Chụp cắt lớp vi tính mạch não

Ngày nay, chụp CLVT dựng hình mạch máu não đã trở thành công cụngày càng có hiệu quả và không thể thiếu được trong chẩn đoán đột quỵ thiếumáu não tối cấp Kỹ thuật này giúp khảo sát toàn bộ hệ thống mạch máu nãonhờ khả năng tái tạo theo ba mặt phẳng với độ phân giải cao giúp xác địnhchính xác vị trí và tình trạng mạch máu tắc Ngoài ra, CLVT mạch não có thểgiúp xác định một số nguyên nhân gây nhồi máu như bóc tách hay xơ vữathành mạch, đặc biệt ở các đối tượng cao tuổi và lập bản đồ mạch máu giúpcác nhà can thiệp trong các trường hợp tắc động mạch lớn có chỉ định lấyhuyết khối cơ học Khi so sánh với chụp mạch não số hóa xóa nền DSA, chụpCLVT mạch máu não có thể cho độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng đạt 90 -97% khi đánh giá tình trạng hẹp tắc động mạch não

1.3.1.3 Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não