Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính

ĐẶT VẤN ĐỀNhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính là hình thức tàn khốcnhất của đột quỵ thiếu máu não cấp đặc trưng bởi mức độ lớn của tổn thươngthiếu máu não cục bộ chiếm trên 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính là hình thức tàn khốcnhất của đột quỵ thiếu máu não cấp đặc trưng bởi mức độ lớn của tổn thươngthiếu máu não cục bộ chiếm trên 50% diện tích vùng cấp máu của động mạchnão giữa (MCA) và có thể mở rộng đến các vùng lân cận [1], tần suất xảy ra ởkhoảng 8% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp tính với tỷ lệ tử vongsớm và rất cao từ 25% - 80%, di chứng nghiêm trọng có thể để lại ở nhữngbệnh nhân sống sót mặc dù được điều trị y tế tích cực[2], [3] Do tiên lượngxấu của bệnh nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm xác định các đặcđiểm lâm sàng, hình ảnh học nhằm đưa ra các yếu tố dự báo sự tiến triển cũngnhư dự báo kết cục của nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính qua

đó giúp lựa chọn những biện pháp điều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong vàcải thiện kết cục chức năng [2],[4],[5] Phẫu thuật mở sọ giảm áp sọ giảm áphiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnh nhân tắcđộng mạch não giữa ác tính [6], tuy vậy do những hạn chế về tiêu chuẩn chọnbệnh nhân như tuổi, thời gian mắc đột quỵ…khoảng một nửa số bệnh nhânkhông được can thiệp, vậy câu hỏi đặt ra là kết cục của những bệnh nhân này

ra sao? và những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết cục của bệnh nhân Để đánhgiá tiên lượng NMN, các nghiên cứu trước đây, người ta sử dụng các thangđiểm NIHSS, Glasgow để tiên lượng mức độ nặng của đột quỵ, dùng thangđiểm mRS để nhắm đến kết cục chức năng [7] Ngày nay, nhiều kỹ thuật hìnhảnh học ra đời như CLVT, CHT…giúp thể hiện hình ảnh cụ thể về vị trí vàkích thước vùng tổn thương nhồi máu não cũng như ảnh hưởng mô não xungquanh, đặc biệt là vai trò của tuần hoàn bàng hệ và thể tích ổ nhồi máu ngàycàng được biết đến như một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng đến kết cục của

bệnh nhân NMN nói chung Ở Việt Nam chưa có tác giả nghiên cứu nhómbệnh nhân đặc biệt này Do đó cần thiết phải có một nghiên cứu khảo sát mộtcách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng, mức độ tổn thương trên hình ảnh học,thực trạng tuần hoàn bàng hệ, đến kết cục của bệnh với điều trị nội khoa cũngnhư tìm các yếu tố có thể tiên lượng kết cục này Nếu bệnh cảnh thực sự nặng

nề, việc ứng dụng các can thiệp tái thông khẩn là cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tửvong và cải thiện kết cục chức năng Đồng thời việc tìm ra các yếu tố tiênlượng kết cục giúp chúng ta chủ động hơn trong việc điều trị và lựa chọnnhững bệnh nhân có nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích cực nhưphẫu thuật mở hộp sọ giảm áp Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên

cứu : ‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và các yếu tố tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính ” Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính.

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng kết cục của bệnh nhân nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính điều trị nội khoa.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não:

- Nhu mô não được nuôi dưỡng bởi hai nguồn động mạch là hệ độngmạch cảnh và động mạch sống nền, hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàntrước, hệ sống nền là tuần hoàn sau [7], [8] Mỗi bên có một động mạch cảnhtrong và một động mạch đốt sống Giữa các động mạch nuôi não có sự nốithông với nhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnhtrong và cảnh ngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa cácnhánh nông của các động mạch não trước, não giữa và não sau Bình thườngcác động mạch não cấp máu cho một vùng nhất định nhu mô não, trường hợp

bị tắc nghẽn một động mạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng

- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong.Động mạch não giữa là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước Các nhánhcủa động mạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não,phía ngoài của nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não Các nhánhxuyên quan trọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch nãogiữa Động mạch não giữa xuất phát bên dưới chất thủng trước, ở đầu trongphần sâu khe Sylvian (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvian) Nó nằm ngoài giao thoathị giác và phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong.Động mạch chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đóchạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não giữa kíchthước từ 2.4 đến 4.6mm (trung bình 3.9mm) ở chỗ xuất phát Động mạch nãogiữa chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvian:

- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm Đoạn nàynằm trong khoang bướm của khe Sylvian và chạy ra sau song song với xươngbướm Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của chất thủng trước và viềnthuỳ đảo Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90-130 độ, lên trên và ra sau,phía trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối động mạchnão giữa Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã ba.Đoạn trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm 2 thântrong 84%, ba thân trong 14%.

- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch

ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ởrãnh tròn của thuỳ đảo Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từphần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máucho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạytrên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvian sau Thường có thân nhánhM2 chính, một thân trên và một thân dưới Trong hầu hết các trường hợp,thân dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh ĐoạnM2 cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thểvân và hạch nền hoặc bao trong M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâmchạy dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo

- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở

bề mặt khe Sylvian Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán đỉnh vàthái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não Trên đường đi, các nhánh ratrán và đỉnh quay 180 độ hai lần (theo mô tả của Lazorthes và cs) Khi đi đếnrãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên và đầu dưới nắp trán đỉnh, chúng quayxuống dưới trên bờ thuỳ trán đỉnh để đi ra bề mặt não Vòng thứ hai nằm ở bề

mặt khe Sylvian, khi các nhánh quay ngược lại hoàn toàn để đi ra trước,hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ đỉnh Vòng quay đầu tiên nằm ởrãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chính giữa của vòng này trên phim chụpđộng mạch được gọi là điểm Sylvian Vòng quay thứ hai nằm ở bờ trong mặttrên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) và nằm ngoài thành ngoàicủa tiền đình não thất bên Điểm này thường là ranh giới sau của thuỳ đảo,hạch nền và là nơi tận hết của khe Sylvian ở vỏ não.

- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvian và trải rộng trên vỏ não

- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [9]:

+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạchxuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu chovùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và baocực ngoài

+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của độngmạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới Hai thânnhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới

vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (độngmạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl(các động mạch thái dương)

+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầunão, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tamgiác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,giữa, và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùychẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngônngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).

1.1.1 Các vòng nối của tuần hoàn não [9], [10]

- tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ trongnhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không cónhững nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng Ngược lại giữangoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và pháy triển tớimức khi có sự tắc mạch vẫn đảm bảo tuần hoàn não và không biểu hiện cáctriệu chứng lâm sàng Mạng nối này chia làm 3 vòng khác nhau:

+ vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnhngoài qua động mạch võng mạc trung tâm

+ vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sốngthân nền qua đa giác willis Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổ sungmáu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ

+ vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc

hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thànhmột mạng lưới chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng lưới này được coi lànguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với độngmạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch nãotrước với động mạch não sau

Hình 1.1: Các động mạch não.

Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não giữa

1.2 Định nghĩa và phân loại NMN

cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu typ I và II)

1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não [12]: Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn bán cấp 24h- 1 tuần

- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần- 2 tháng

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng

1.1.3 Nguyên nhân NMN [13]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG

10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm 5 nhóm:

- Nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn

- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối

- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)

- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp

- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định

1.3 Các yếu tố nguy cơ của NMN:

áp tâm trương để làm cơ sở để phân loại Tuy nhiên nhiều bằng chứng hiệnnay cho thấy HATT vẫn là trị số quan trọng nhất cho nguy cơ tim mạch nóichung, bao gồm nguy cơ đột quỵ

- Đái tháo đường [16], [17]:

 Tiểu đường làm tăng nguy cơ đột quỵ với nguy cơ tương đối là 1,5 –

3, tuỳ loại tiểu đường và mức độ nặng nhẹ Nguy cơ này giống nhau ở cả nam

và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp Hầu hết các nghiên cứuđều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết và tăng tỉ lệmắc đột quỵ

- Rối loạn lipid máu [17]:

 Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung và độtquỵ nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statins điều trị rốiloạn lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ ở các bệnh nhân có bệnh lý mạchvành hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ khác

 Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữliệu trên 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ chủ yếu liênquan đến mức độ giảm của LDL – Cholesterol

 Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánhgiá trực tiếp vai trò của statins trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ[18] Kếtquả cho thấy statins liều cao làm giảm tốt LDL – cholesterol và làm giảmnguy cơ đột quỵ ngay trên những bệnh nhân đột quỵ mà không có tiền sửbệnh mạch vành

- Hút thuốc lá [16]:

 Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của độtquỵ Nguy cơ đột quỵ tăng theo số điếu thuốc đã hút Nó là một yếu tố nguy

cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối xơ vữa động mạch

 Trong các loại đột quỵ thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho xuất huyếtdưới nhện, trung bình cho NMN, và thấp nhất cho xuất huyết não

1.4 Tổng quan về tắc động mạch não giữa ác tính:

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

- Tắc động mạch não giữa ác tính chiếm khoảng dưới 10% tổng số bệnhnhân đột quỵ thiếu máu cục bộ trên lều [1], [2] Tỷ lệ mắc hàng năm khoảng

10 đến 20 trên 100.000 người [1], [18]

- So với đột quỵ thiếu máu cục bộ khác, những người tắc động mạch nãogiữa ác tính thường có tiền sử đột quỵ thiếu máu cục bộ Hơn nữa, phụ nữ, ngườitrẻ, và những người có bệnh lý hẹp, tắc động mạch cảnh trong có nhiều khả năng

bị bệnh [18], [19] Các nguyên nhân của nhồi máu não do tắc động mạch nãogiữa ác tính chủ yếu là do huyết khối tắc mạch, tắc của động mạch cảnh tronghoặc đoạn gần của động mạch não giữa một số bất thường về giải phẫu và bệnh

lý bao gồm các bất thường của vòng nối đa giác Willis [19]

1.4.2.Đặc điểm lâm sàng tắc động mạch não giữa ác tính

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánhđộng mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [20]

- Tổn thương nhánh nông trên:

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngônBroca

- Tổn thương nhánh nông dưới:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phảitrái, mất khả năng viết

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton – Babinski bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhậnbiết không gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn.

- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa:

Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người

và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thấtngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)

1.4.3 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán tắc động mạch não giữa ác tính

1.4.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cậnlâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ Trên phim chụp CLVT sọ nãokhông cản quang có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não do tắcđộng mạch não giữa [21], [22]:

+ Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu “tăngđậm” (hyperdense sign) và điểm chấm (dot sign) Các dấu hiệu này có ý nghĩachỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùngcấp máu của động mạch đó Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽnđoạn M1 còn dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặcM3 của động mạch não giữa

+ Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu ruy băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất xám

và chất trắng

+ Thêm vào đó nếu diện tích vùng nhồi máu vượt quá 50% vùng cấpmáu của động mạch não giữa (MCA) dự đoán nhồi máu ác tính với độ nhạy61% và độ đặc hiệu là 94% [23], [24].

+ Một khối lượng nhồi máu của> 220 ml cũng như sự đè đẩy đườnggiữa> 3.9 mm là tiên đoán của phù não nặng và thoát vị [25]

- Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score), đưa

ra năm 2000 Theo đó diện cấp máu động mạch não giữa được chia làm 10vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùy đảo, các vùng vỏ não M1,M2,M3tương ứng với các nhánh trước, giữa và sau của động mạch não giữa, cácvùng M4,M5,M6 tương ứng các nhánh trên nhưng ở tầng cao hơn

Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo, IC:bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi Các vùng vỏ não từ M1- M6.

Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10điểm Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi tổn thương >3 vùng(ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương >1/3 động mạch não giữa

Nguy cơ tiến triển thành nhồi máu não ác tính có thể được ước tính bằngđiểm ASPECTS, với một điểm cắt 7 điểm sẽ xác định sự tiến triển đến nhồimáu não ác tính với độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 86% [26]

- Trên CLVT tưới máu não (PCT) với diện tích lớn hơn hai phần ba vùngtưới máu của động mạch não giữa dự đoán tiến triển thành nhồi máu ác tínhvới độ nhạy cao (92%) và độ đặc hiệu (94%) [27] PCT cũng có thể đánh giá

sự gia tăng tính thấm hàng rào máu não, dẫn đến nhồi máu ác tính [28]

- Mức độ tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ có thể đượcphân tích bằng hình ảnh trên CTA Một điểm tuần hoàn bàng hệ nhỏ hơn 2 dựđoán tiến triển phù não ác tính [29]

1.4.3.2 Vai trò Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não:

- Chụp CHT là một kỹ thuật chuẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng

hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụpCLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có

độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu một cách dễdàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương cóchảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tươngxứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép pháthiện vị trí mạch máu bị tắc

- Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán:

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giaiđoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thểthiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHTkhuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút

sau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xungCHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sựthay đổi nào

CHT khuếch tán (DWI) nhạy hơn CT để phát hiện sớm các tổn thươngthiếu máu cục bộ Một thể tích tổn thương 145 ml là tiên đoán nhồi máu áctính (độ nhạy 100%, 94% độ đặc hiệu) [30], một thể tích > 82 ml trong vòng 6giờ các triệu chứng khởi đầu dự đoán nhồi máu ác tính với độ đặc hiệu cao(98%) nhưng độ nhạy thấp (52%) [31] Theo dõi kiểm tra sau 24h cải thiện độnhạy 79%, trong khi giá trị tiên đoán đặc hiệu dương và giá trị tiên đoán âmtính vẫn không thay đổi [32]

1.4.4 Chẩn đoán nhồi máu não do tắc động mạch não giữa

- Hiện nay vẫn chưa có một tiêu chuẩn thống nhất để chẩn đoán xác địnhnhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính, nhưng các nghiên cứu đềuđưa ra một số tiêu chuẩn chung dựa trên các đặc điểm lâm sàng và hình ảnhhọc [33], [34], [35]:

+ Trong hầu hết các trường hợp nhồi máu ác tính trong vòng 24h thườngcho thấy sự phát triển của tình trạng phù não với triệu chứng và dấu hiệu baogồm đau đầu, nôn, phù gai thị, suy giảm chức năng thần kinh, và giảm mức

1.4.5 Một số biện pháp điều trị nhồi máu não do tắc động mạch não giữa

ác tính hiện nay:

- Điều trị nội khoa chuẩn cho bệnh nhân nhồi máu não tắc động mạchnão giữa ác tính gồm điều trị tăng ALNS với các biện pháp như điều chinh tưthế bệnh nhân, liệu pháp thẩm thấu và tăng thông khí, kiểm soát huyết áp,nhiệt độ, và quản lý đường huyết, giám sát chặt chẽ các biến chứng thần kinhnhư thoát vị não và co giật, phòng ngừa các biến chứng phụ như huyết khốitĩnh mạch sâu

- Gần đây, các hướng dẫn cho việc điều trị bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa ác tính đã được công bố [36], [37] Trong số các biện pháp điều trị nộikhoa nói chung, chỉ có hạ thân nhiệt cho thấy một số tác dụng có lợi: hạ thânnhiệt giảm tăng cường tưới máu ở vùng thiếu máu trước đó Ở những bệnhnhân với nhồi máu ác tính tắc động mạch não giữa, duy trì nhiệt độ cơ thể ở

33 ° C trong 48-72 h giảm tỷ lệ tử vong lên đến 44% [38] So với mở sọ giảm

áp (DHC), hạ thân nhiệt là ít hiệu quả: tỷ lệ tử vong với hạ thân nhiệt là 47%

so với 12% với mở sọ giảm áp [39] Trong kết hợp với mở sọ giảm áp, hạthân nhiệt có thể có một tác dụng có lợi bổ sung (cải thiện kết quả sau 6 tháng

mà không có tác dụng phụ) [40]

- Liệu pháp thẩm thấu được sử dụng để làm giảm phù não trong tắc độngmạch não giữa ác tính, nhưng các nghiên cứu với các phương pháp điều trịmuối ưu trương, mannitol và glycerol cho thấy tất cả đều có hiệu quả trongviệc làm giảm ít nhất là thoáng qua áp lực nội sọ, nhưng không cải thiện đáng

kể kết quả [41], [42] Ngoài ra, steroid là hoàn toàn không có tác dụng trongviệc cải thiện kết cục chức năng hoặc giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân tắc độngmạch não giữa ác tính [43] Tuy nhiên, liệu pháp thẩm thấu vẫn có thể có ích

để trì hoãn thời gian chờ can thiệp phẫu thuật

- Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ, phẫu thuật mở hộp

sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở những bệnhnhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65 tuổi vì đã làmgiảm tỷ lệ tử vong [6]

Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áplực trong sọ, làm giảm sự tiến triễn của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nềcủa nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận Thường phải mở hộp sọ ít nhất13cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não

- Một nghiên cứu gộp của qua ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cóđối chứng ở châu âu [34], (DECIMAL, DESTINY và HAMLET) trên 93bệnh nhân tắc động mạch não giữa ác tính được phẫu thuật trong vòng 48giờ Kết quả cho thấy, điểm tàn tật Rankin dưới 4 đạt được ở 75% số bệnhnhân so với 24% ở nhóm chứng, điểm Rankin dưới 3 đạt được ở 43% nhómphẫu thuật so với 21% ở nhóm chứng và tỷ lệ sống tương ứng là 78% so với29%

1.5 Các yếu tố tiên lượng nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính:

1.5.1 các yếu tố tiên lượng nhồi máu não

- Veerbeek JM và cộng sự (2011) [44] đã tiến hành khảo sát tổng kê cácnghiên cứu tiên lượng cho chức năng hoạt động sống hằng ngày đánh giá sau

ít nhất ba tháng sau đột quỵ, ghi nhận có bằng chứng mạnh về ý nghĩa tiênlượng của độ nặng tổn thương thần kinh đo bằng thang điểm NIHSS hoặcthang điểm thần kinh Canada (CNS – Canadian Neurological Scale), đặc biệttiên lượng chức năng tốt hơn nếu mức độ yếu chi trên nhẹ hơn Giá trị tiênđoán cộng thêm của hình ảnh học được ghi nhận là không nhiều sau khi đãtiên đoán bằng độ nặng lâm sàng Ý nghĩa tiên lượng của độ nặng đột quỵcũng được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu khác, như nghiên cứu của Baird [45],