NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG ĐỘNG MẠCH não GIỮA ác TÍNH tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Kết cục tử vong của bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa trong một số nghiên cứu...50 Bảng 4.4.. Kết cục chức năng sau 03 tháng của bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa trong một số

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN BẢO TRUNG

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính

tại Bệnh viện Bạch Mai

Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu

giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể Nhân dịp hoàn thành công trình này, vớilòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cám ơn tới:

- Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu và các Bộmôn của Trường Đại học Y Hà nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trongquá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai đã tạo điều kiện thuậnlợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh Trưởng Bộ môn Hồi

sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh việnBạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôitrong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

- Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn,

những người có thể không hề biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiêncứu của tôi một cách công minh Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ làbài học cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và giảng dạy sau này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn của tôi đến:

- Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu đã cho tôi có điều kiện học tập

và hoàn thành luận án

- Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình đã động viên khích

lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này

Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017

Phan Bảo Trung

LỜI CAM ĐOAN

sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS Nguyễn Đạt Anh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2017

Học viên

Phan Bảo Trung

CHT Chụp cộng hưởng từ

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

CTP Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não

DSA Chụp mạch số hóa xóa nền

DWI Chụp cộng hưởng từ khuếch tán

ĐTĐ Đái tháo đường

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

MCA Động mạch não giữa

MRA Chụp cộng hưởng từ mạch máu não

mRS Thang điểm tàn tật Rankin sửa đổi

MSCT Chụp cắt lớp vi tính mạch máu não

NIHSS Thang điểm đột quỵ não của Viện Y tế Quốc gia Hoa KỳPCA Động mạch não sau

PWI Chụp cộng hưởng từ tưới máu não

THA Tăng huyết áp

TOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não 3

1.1.1 Các vòng nối của tuần hoàn não 6

1.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não 8

1.2.1 Định nghĩa 8

1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não 8

1.2.3 Nguyên nhân nhồi máu não 8

1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não 8

1.4 Tổng quan về hội chứng động mạch não giữa ác tính 10

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ 10

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng hội chứng động mạch não giữa ác tính 11

1.4.3 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính 12

1.4.4 Chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính 15

1.4.5 Một số biện pháp điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính 16

1.5 Nghiên cứu về hội chứng động mạch não giữa ác tính: 19

1.5.1 Ở Việt Nam 19

1.5.2 Trên thế giới 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 22

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 23

2.3 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu 23

2.3.1 Các biến số, chi số 23

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu 25

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 27

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 28

3.1.3 Đặc điểm hình ảnh học 33

3.1.4 Kết cục lâm sàng 37

3.1.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục điều trị 38

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 43

4.1 Đặc điểm nhân khẩu học 43

4.1.1 Giới tính 43

4.1.2 Tuổi 43

4.2 Đặc điểm lâm sàng 44

4.2.1 Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ đột quỵ não 44

4.2.2 Cách khởi phát và triệu chứng khởi phát 46

4.2.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện 47

4.2.4 Mức độ rối loạn ý thức 47

4.2.5 Mức độ nặng của đột quỵ não 48

4.3 Đặc điểm hình ảnh học 48

4.3.1 Đặc điểm tổn thương mạch máu não trên hình ảnh học 49

4.3.2 Đặc điểm tổn thương nhu mô não trên hình ảnh học 49

4.4.1 Kết cục tử vong 50

4.4.2 Kết cục hồi phục chức năng theo điểm Rankin sửa đổi (mRS) 52

4.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục của bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính 54

4.5.1 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong sau ba tháng 54 4.5.2 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục chức năng sau ba tháng theo điểm Rankin sửa đổi (mRS) 56

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 60

KẾT LUẬN 61

KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ đột quỵ não 28

Bảng 3.3 Thời gian vào viện và thời gian nằm viện trung bình 29

Bảng 3.4 Phân nhóm độ nặng não đột quỵ theo điểm NIHSS lúc nhập viện 30

Bảng 3.5 Cách thức khởi phát đột quỵ não và triệu chứng khởi phát 31

Bảng 3.6 Rối loạn ý thức tiến triển trong 24 giờ 33

Bảng 3.7 Tổn thương mạch máu 34

Bảng 3.8 Mức độ tổn thương trên hình ảnh học 35

Bảng 3.9 Mối tương quan giữa lâm sàng với mức độ tổn thương trên hình ảnh học 36

Bảng 3.10 Mối tương quan mức độ nặng lâm sàng với khu vực tổn thương trên hình ảnh học 36

Bảng 3.11 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục tử vong 38

Bảng 3.12 Mô hình hồi quy đa biến Logistic các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục tử vong 40

Bảng 3.13 Phân tích đơn biến các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục chức năng 41

Bảng 3.14 Mô hình hồi quy đa biến Logisticy các yếu tố ảnh hưởng tới kết cục chức năng xấu 42

Bảng 4.1 Đặc điểm giới tính của các nghiên cứu hội chứng động mạch não giữa ác tính 43

Bảng 4.2 Điểm NIHSS trung bình ở một số nghiên cứu trên bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính 48

Bảng 4.3 Kết cục tử vong của bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa trong một số nghiên cứu 50

Bảng 4.4 Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não theo các nghiên cứu trong nước 51

Bảng 4.5 Kết cục chức năng sau 03 tháng của bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa trong một số nghiên cứu trên thế giới 52

Bảng 4.6 Mức độ hồi phục chức năng so với các nghiên cứu trong nước trên đối tượng nhồi máu não chung 53

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2 Điểm Glasgow lúc nhập viện 30

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện 32

Biểu đồ 3.4 Bán cầu tổn thương 33

Biểu đồ 3.5 Phân bố thời gian chụp CLVT, CLVT mạch não, CHT 34

Biểu đồ 3.6 Phân vùng tổn thương nhồi máu não 35

Biểu đồ 3.7 Kết cục tử vong 37

Biểu đồ 3.8 Kết cục hồi phục chức năng sau 03 tháng theo điểm Rankin sửa đổi (mRS) 37

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch não giữa 7 Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não 7 Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuật ngữ hội chứng động mạch não giữa ác tính được Hacke W vàcộng sự nhắc đến lần đầu năm 1996 [1], để mô tả các trường hợp đột quỵthiếu máu não cấp với mức độ lớn của tổn thương thiếu máu não cục bộchiếm trên 2/3 diện tích vùng cấp máu của động mạch não giữa, xảy ra ởkhoảng 8 - 10% các trường hợp đột quỵ thiếu máu não trên lều với tỷ lệ tửvong rất cao 40 - 80%, di chứng nặng Nguyên nhân do tắc động mạch cảnhtrong hoặc tắc hoàn toàn động mạch não giữa dẫn đến tình trạng phù não cấp,tăng áp lực nội sọ và thoát vị não Do tiên lượng xấu của bệnh nhiều nghiêncứu đã được thực hiện nhằm xác định các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh họcnhằm đưa ra các yếu tố dự báo sự tiến triển cũng như dự báo kết cục của hộichứng động mạch não giữa ác tính qua đó giúp lựa chọn những biện phá pđiều trị với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện kết cục chức năng [1],[2],[3] Các nghiên cứu gần đây cho thấy điều trị nội khoa chuẩn ở bệnh nhân hộichứng động mạch não giữa ác tính cho kết quả hạn chế với tỷ lệ tử vong cao,khác nhau ở nhiều nghiên cứu như của Balzer B và cộng sự (1987) [4] tửvong là 40%, của Hacke W và cộng sự (1996) [1] tử vong 78%, củaHofmeijer J và cộng sự (2009) [2] tỷ lệ tử vong 89% Vậy kết cục thực sự củanhững bệnh nhân mắc hội chứng động mạch não giữa được điều trị nội khoachuẩn ra sao? và những yếu tố nào ảnh hưởng tới kết cục này? Ở Việt Namcòn thiếu các nghiên cứu về nhóm bệnh nhân đặc biệt này Do đó cần thiếtphải có một nghiên cứu khảo sát một cách có hệ thống từ đặc điểm lâm sàng,mức độ tổn thương trên hình ảnh học, đến kết cục điều trị của bệnh nhân cóhội chứng động mạch não giữa ác tính cũng như tìm ra các yếu tố có thể ảnhhưởng đến kết cục này giúp chúng ta chủ động hơn trong việc điều trị và lựachọn những bệnh nhân có nguy cơ cao để đưa vào nghiên cứu can thiệp tích

cực như phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp Đây cũng là cơ sở để chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: ‟Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả

điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai”.

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính.

2 Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục điều trị của bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính tại Bệnh viện Bạch Mai.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về đặc điểm giải phẫu và tưới máu hệ động mạch não:

- Nhu mô não được nuôi dưỡng nhờ hai nguồn động mạch là hệ động mạchcảnh và động mạch sống - nền Hệ động mạch cảnh được gọi là tuần hoàn trước,

hệ sống- nền là tuần hoàn sau [5],[6] Mỗi bên có một động mạch cảnh trong vàmột động mạch đốt sống Giữa các động mạch nuôi não có sự nối thông vớinhau qua đa giác Willis, vòng nối giữa các nhánh động mạch cảnh trong và cảnhngoài, ngoài ra có vòng nối quanh vỏ não nối thông giữa các nhánh nông của cácđộng mạch não trước, não giữa và não sau Bình thường các động mạch não cấpmáu cho một vùng nhu mô não nhất định , trường hợp bị tắc nghẽn một độngmạch nào đó, các vòng nối sẽ phát huy tác dụng

- Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong

và cũng là nhánh phức tạp nhất của tuần hoàn trước [7],[8] Các nhánh củađộng mạch não giữa cấp máu cho phần lớn bề mặt của bán cầu đại não, phíangoài của nền sọ và bề mặt trên trong của bán cầu đại não Các nhánh xuyênquan trọng xuất phát từ hạch nền cũng xuất phát từ động mạch não giữa.Động mạch não giữa xuất phát bên dưới khoang thủng trước, ở đầu trongphần sâu khe Sylvius (hoặc bể dịch não tuỷ Sylvius) Nó nằm ngoài giao thoathị giác và phía sau chỗ dải khứu tách ra thành các tia khứu ngoài và trong.Động mạch chạy bên ngoài và song song với cánh nhỏ xương bướm, sau đóchạy ra sau và lên trên, bên dưới nếp liềm thuỳ đảo Động mạch não giữa kíchthước từ 2,4 đến 4,6mm (trung bình 3,9mm) ở chỗ xuất phát Động mạch nãogiữa chia làm bốn đoạn, dựa vào cấu trúc giải phẫu của khe Sylvius:

- Đoạn M1 gọi là đoạn nằm ngang hoặc đoạn xương bướm Đoạn nàynằm trong khoang bướm của khe Sylvius và chạy ra sau song song với xươngbướm Động mạch chạy hướng về phía mặt bên của khoang thủng trước vàviền thuỳ đảo Sau đó nó quay một góc khoảng từ 90 đến 1300, lên trên và rasau, phía trên liềm thuỳ đảo, cho nên đoạn này được gọi là đoạn gối độngmạch não giữa Đoạn M1 được chia thành đoạn trước ngã ba và đoạn sau ngã

ba Đoạn trước ngã ba chỉ có một thân động mạch, đoạn sau ngã ba gồm haithân trong 84%, ba thân trong 14%

- Đoạn M2 còn gọi là đoạn thuỳ đảo Đoạn này bắt đầu từ gối động mạch

ở chỗ các thân chính động mạch não giữa đi qua nếp thuỳ đảo và tận hết ởrãnh tròn của thuỳ đảo Nhánh lớn nhất của động mạch não giữa xuất phát từphần trước của thuỳ đảo, cách xa gối động mạch Các nhánh vỏ não cấp máucho thuỳ trán trước và thái dương chạy một đoạn ngắn trên bề mặt thuỳ đảo,trong khi đó các nhánh sau cấp máu cho thuỳ đỉnh và thái dương sau chạytrên toàn bề mặt thuỳ đảo và ra khỏi khe Sylvius sau Thường có thân nhánhM2 chính, một thân trên và một thân dưới Trong hầu hết các trường hợp,thân dưới to hơn thân trên và phụ trách cấp máu cho thái dương và đỉnh ĐoạnM2 cũng phân nhánh cấp máu cho thuỳ đảo và các vùng vỏ não bao phủ thểvân và hạch nền hoặc bao trong M2 phân nhánh cấp máu cho rãnh trung tâmchạy dọc theo rãnh trung tâm của thuỳ đảo

- Đoạn M3 hay đoạn góc bắt đầu từ rãnh vòng của thuỳ đảo và kết thúc ở

bề mặt khe Sylvius Các nhánh này liên quan mật thiết với nắp trán - đỉnh vàthái dương, đi qua các vùng này để ra vỏ não Trên đường đi, các nhánh ratrán và đỉnh quay 1800 hai lần (theo mô tả của Lazorthes và cs) Khi đi đếnrãnh tròn của thuỳ đảo ở đầu trên và đầu dưới nắp trán - đỉnh, chúng quayxuống dưới trên bờ thuỳ trán - đỉnh để đi ra bề mặt não Vòng thứ hai nằm ở

bề mặt khe Sylvius, khi các nhánh quay ngược lại hoàn toàn để đi ra trước,

hướng đến mặt bên của thuỳ trán và thuỳ đỉnh Vòng quay đầu tiên nằm ởrãnh vòng trước của thuỳ đảo, điểm chính giữa của vòng này trên phim chụpđộng mạch được gọi là điểm Sylvius Vòng quay thứ hai nằm ở bờ trong mặttrên của thuỳ thái dương ngang trước (thuỳ Heschl) và nằm ngoài thành ngoàicủa tiền đình não thất bên Điểm này thường là ranh giới sau của thuỳ đảo,hạch nền và là nơi tận hết của khe Sylvius ở vỏ não.

- M4 hoặc đoạn vỏ bắt đầu từ bề mặt khe Sylvius và trải rộng trên vỏ não

- Định khu tưới máu của động mạch não giữa [7],[8]:

+ Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là các động mạchxuyên (các động mạch đồi thị - thể vân và thấu kính - thể vân), cấp máu chovùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, bao trong, bao ngoài, và baocực ngoài

+ Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não - màng mềm) của độngmạch não giữa gồm hai nhánh chính là nhánh trên và nhánh dưới Hai thânnhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não và các cấu trúc dưới

vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấp máu cho thùy đảo(các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới và trán ổ mắt (độngmạch trán - nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồi ngang của Heschl(các động mạch thái dương)

+ Các đoạn M4 và M5 cấp máu cho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầunão, gồm các phần thùy trán (các động mạch trước trung tâm và rãnh tamgiác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh (các động mạch sau trung tâm:đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương (các động mạch thái dương trước,giữa, và sau) Động mạch thái dương sau còn cấp máu cho một phần thùychẩm; nhánh động mạch góc là một nhánh tận, cấp máu cho hồi góc

Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùng ngônngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới).

1.1.1 Các vòng nối của tuần hoàn não [7], [8],[9]

- Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ trongnhu mô não, giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không cónhững nhánh mạch nối có tầm quan trọng về mặt lâm sàng Ngược lại giữangoài sọ và trong sọ, mạng nối các mạch máu rất quan trọng và phát triển tớimức khi có sự tắc mạch vẫn đảm bảo tuần hoàn não và không biểu hiện cáctriệu chứng lâm sàng Mạng nối này chia làm ba vòng khác nhau:

+ vòng thứ nhất: sự nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnhngoài qua động mạch võng mạc trung tâm

+ vòng thứ hai: giữa hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch đốt sống

- thân nền qua đa giác Willis Đây được coi là vòng nối quan trọng nhất bổsung máu trong trường hợp có tắc một động mạch não lớn trong sọ

+ vòng thứ ba: ở lớp nông của bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc

hệ động mạch cảnh trong và hệ động mạch thân nền đến vùng vỏ hình thànhmột mạng lưới chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng lưới này được coi lànguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước với độngmạch não giữa, động mạch não giữa với động mạch não sau, động mạch nãotrước với động mạch não sau

Hình 1.1: Các đoạn của động mạch não giữa [8].

Hình 1.2: Vùng chi phối của động mạch não [9]

1.2 Định nghĩa và phân loại nhồi máu não:

1.2.1 Định nghĩa [10]

Nhồi máu não là tình trạng các tế bào não bị chết do thiếu máu xác địnhdựa vào: Giải phẫu bệnh, hình ảnh học, hoặc bằng chứng khác về tổn thươngnão cục bộ thuộc vùng cấp máu của một động mạch xác định Bằng chứnglâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng tồn tại trên 24 giờhoặc tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác (Chú ý: Nhồi máu hệ thần kinhtrung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II)

1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não [11]: Nhồi máu não cục bộ được phân chia thành các giai đoạn sau

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ não

- Giai đoạn cấp: từ 6 giờ đến 24 giờ sau đột quỵ não

- Giai đoạn bán cấp từ 24 giờ đến 1 tuần

- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần đến 2 tháng

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng

1.2.3 Nguyên nhân nhồi máu não [12]: Theo phân loại TOAST (Trial of ORG

10172 in Acute Stroke Treatment), nhồi máu não được chia làm năm nhóm:

- Nhồi máu não do tổn thương vữa xơ mạch lớn

- Nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối

- Nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết)

- Nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp

- Nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định

1.3 Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não:

- Tuổi [13]:

Tỷ lệ mắc đột quỵ não tăng theo tuổi, hầu hết xảy ra ở tuổi trên 65, rất

ít khi xảy ra ở tuổi dưới 40

- Đái tháo đường [15], [16]:

 Đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ não với nguy cơ tương đối

là 1,5 - 3, tuỳ loại đái tháo đường và mức độ nặng nhẹ Nguy cơ này giốngnhau ở cả nam và nữ, không giảm theo tuổi và độc lập với huyết áp Hầu hết

các nghiên cứu đều thấy có một mối liên hệ quan trọng giữa tăng đường huyết

và tăng tỷ lệ mắc đột quỵ não

- Rối loạn lipid máu [16]:

 Rối loạn lipid máu liên quan đến bệnh lý tim mạch nói chung và độtquỵ não nói riêng Các nghiên cứu ngẫu nhiên cho thấy dùng statin điều trịrối loạn lipid máu làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở các bệnh nhân có bệnh lýmạch vành hoặc các yếu tố nguy cơ đột quỵ não khác

 Một nghiên cứu phân tích gộp của Amarenco và cộng sự thu thập dữliệu trên 90.000 bệnh nhân cho thấy việc giảm nguy cơ đột quỵ não chủ yếuliên quan đến mức độ giảm của Cholesterol - LDL

 Nghiên cứu SPARCL là nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm đánhgiá trực tiếp vai trò của statin trong phòng ngừa thứ phát đột quỵ não[18] Kếtquả cho thấy statin liều cao làm giảm tốt cholesterol - LDL và làm giảm nguy

cơ đột quỵ não ngay trên những bệnh nhân đột quỵ não không có tiền sử bệnhmạch vành

- Hút thuốc lá [15]:

 Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ độc lập về sinh học của độtquỵ não Nguy cơ đột quỵ não tăng theo số điếu thuốc đã hút Nó là một yếu

tố nguy cơ mạnh nhất góp phần thành lập khối vữa xơ động mạch

 Trong các loại đột quỵ não thì nguy cơ do thuốc lá là cao nhất cho chảymáu dưới nhện, trung bình cho nhồi máu não, và thấp nhất cho chảy máu não

1.4 Tổng quan về hội chứng động mạch não giữa ác tính:

1.4.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ

- Hội chứng động mạch não giữa ác tính chiếm khoảng dưới 10% tổng

số bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ trên lều [1] Tỷ lệ mắc hàng nămkhoảng 10 đến 20 trên 100.000 người [1], [17]

- So với đột quỵ thiếu máu não cục bộ khác, những người mắc hội chứngđộng mạch não giữa ác tính thường có tiền sử đột quỵ thiếu máu não cục bộ.Hơn nữa phụ nữ, người trẻ, và những người có bệnh lý hẹp, tắc động mạch cảnhtrong có nhiều khả năng bị bệnh [17], [18] Các nguyên nhân của nhồi máu não

do tắc động mạch não giữa ác tính chủ yếu là do huyết khối tắc mạch, tắc củađộng mạch cảnh trong hoặc đoạn gần của động mạch não giữa một số bấtthường về giải phẫu và bệnh lý bao gồm các bất thường của vòng nối đa giácWillis [18]

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng hội chứng động mạch não giữa ác tính

Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trí nhánhđộng mạch não bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [1],[17],[19],[20]:

- Tổn thương nhánh nông trên:

Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay - mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay - mặt, bán manh cùng tên, thất ngôn Broca

- Tổn thương nhánh nông dưới:

Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý-vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phải -trái, mất khả năng viết

Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,không chú ý nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biếtkhông gian bên đối diện, thất dụng ý - vận, đôi khi lú lẫn

- Tổn thương nhánh sâu (đoạn M1):

Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ

- Tổn thương hoàn toàn động mạch não giữa trong hội chứng động mạchnão giữa ác tính:

 Buồn nôn, nôn trong 24 đến 48 giờ

 Liệt nửa người đối bên

 Rối loạn (giảm hoặc mất) cảm giác nửa người đối bên

 Bán manh đồng danh

 Quay mắt, quay đầu nhìn về bên tổn thương, tránh nhìn về bên liệt

 Rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu ưu thế

 Rối loạn ý thức, hôn mê

1.4.3 Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính

1.4.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não:

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cậnlâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ não Trên phim chụp CLVT sọnão không cản quang có thể phát hiện các dấu hiệu sớm của nhồi máu não dotắc động mạch não giữa [21],[22],[23]:

+ Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch như dấu hiệu “tăngđậm” (hyperdense sign) và điểm chấm (dot sign) Các dấu hiệu này có ý nghĩachỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa là nhồi máu trong vùngcấp máu của động mạch đó Dấu hiệu “tăng đậm” thường gặp trong tắc nghẽnđoạn M1 còn dấu hiệu “điểm chấm” gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặcM3 của động mạch não giữa

+ Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu dải thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chất xám vàchất trắng

+ Thêm vào đó nếu diện tích vùng nhồi máu vượt quá 2/3 vùng cấp máucủa động mạch não giữa dự đoán nhồi máu ác tính với độ nhạy 61% và độ đặchiệu là 94% [23], [24].

+ Một khối lượng nhồi máu của trên 220 ml cũng như sự đè đẩy đườnggiữa trên 3.9 mm là tiên đoán của phù não nặng và thoát vị [25]

- Thang điểm ASPECTS (điểm chụp CLVT sớm của chương trình độtquỵ não Alberta), đưa ra năm 2000 [26] Theo đó diện cấp máu động mạchnão giữa được chia làm mười vùng: Nhân bèo, nhân đuôi, bao trong, thùyđảo, các vùng vỏ não M1,M2,M3 tương ứng với các nhánh trước, giữa và saucủa động mạch não giữa, các vùng M4,M5,M6 tương ứng các nhánh trênnhưng ở tầng cao hơn

Hình 1.3: Phân chia các vùng theo thang điểm ASPECTS: I: thùy đảo, IC:bao trong, L: nhân bèo, C: nhân đuôi Các vùng vỏ não từ M1đến M6 [26]

Theo thang điểm này, bình thường, không có nhồi máu não được tính 10điểm Mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi tổn thương trên ba vùng(ASPECTS <7), tương ứng diện tổn thương trên 1/3 động mạch não giữa.

Nguy cơ tiến triển thành nhồi máu não ác tính có thể được ước tính bằngđiểm ASPECTS, với một điểm cắt 7 điểm sẽ xác định sự tiến triển đến nhồimáu não ác tính với độ nhạy 50% và độ đặc hiệu 86% [26]

- Trên CLVT tưới máu não (PCT) với diện tích lớn hơn hai phần ba vùngtưới máu của động mạch não giữa dự đoán tiến triển thành nhồi máu ác tínhvới độ nhạy cao (92%) và độ đặc hiệu (94%) [27] Chụp CLVT tưới máucũng có thể đánh giá sự gia tăng tính thấm hàng rào máu - não, dẫn đến nhồimáu ác tính [27]

- Mức độ tuần hoàn bàng hệ đến vùng thiếu máu cục bộ có thể đượcphân tích bằng hình ảnh trên CLVT mạch máu não Một điểm tuần hoàn bàng

hệ nhỏ hơn 2 dự đoán tiến triển phù não ác tính [28]

1.4.3.2 Vai trò Chụp cộng hưởng (CHT) sọ não:

- Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên cả bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng

hố sau, đáy não Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so với chụpCLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng có

độ nhạy cao hơn nhiều lần, cho phép đo thể tích vùng nhồi máu não một cách

dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn thương cóchảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sự không tươngxứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn cho phép pháthiện vị trí mạch máu bị tắc

- Chụp cộng hưởng từ khuếch tán:

Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giaiđoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thểthiếu trong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHTkhuếch tán có khả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phútsau khi xảy ra tình trạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xungCHT truyền thống thì cần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sựthay đổi nào

CHT khuếch tán (DWI) nhạy hơn chụp CLVT để phát hiện sớm các tổnthương thiếu máu cục bộ Một thể tích tổn thương 145 ml là tiên đoán nhồimáu ác tính (độ nhạy 100%, 94% độ đặc hiệu) [29], một thể tích trên 82 mltrong vòng 6 giờ các triệu chứng khởi đầu dự đoán nhồi máu ác tính với độđặc hiệu cao (98%) nhưng độ nhạy thấp (52%) [30] Theo dõi kiểm tra sau 24giờ cải thiện độ nhạy 79%, trong khi giá trị tiên đoán đặc hiệu dương và giátrị tiên đoán âm tính vẫn không thay đổi [31]

1.4.4 Chẩn đoán hội chứng động mạch não giữa ác tính:

- Dựa trên tiêu chuẩn của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa Kỳ (2014) [32]

và ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng ở Châu Âu về phẫu thuật

mở sọ giảm áp [2],[33],[34] gồm: ít nhất một tiêu chuẩn lâm sàng và một tiêuchuẩn hình ảnh học:

Lâm sàng:

Dấu hiệu lâm sàng của nhồi máu não nặng do tắc động mạch não giữamột bên bao gồm hiện tượng:

Liệt nửa người đối bên

Quay mắt, quay đầu về bên liệt

Giảm hoặc mất cảm giác nửa người đối bên

Bán manh cùng tên

Thất ngôn hoàn toàn nếu tổn thương bán cầu ưu thế

Giảm ý thức ngay từ đầu hoặc ý thức xấu dần trong vòng 24 giờ đến

48 giờ đầu tiên:

Điểm NIHSS tăng ít nhất 1 điểm trong phần 1a

Hoặc điểm Glasgow giảm dưới 14 điểm

Điểm NIHSS trên 20 điểm với bán cầu ưu thế hoặc NIHSS trên 15điểm với bán cầu không ưu thế

1.4.5 Một số biện pháp điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính:

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch và Hội đột quỵ Hoa Kỳ (2014) [32]:

1.4.5.1 Điều trị nội khoa chung bao gồm các biện pháp như nằm đầu cao 300

C, kiểm soát huyết áp, nhiệt độ, và quản lý đường huyết, giám sát chặt chẽcác biến chứng thần kinh như thoát vị não và co giật, phòng ngừa các biếnchứng khác như huyết khối tĩnh mạch sâu

1.4.5.2.Điều trị hội chứng động mạch não giữa ác tính:

- Kiểm soát đường thở và thông khí cơ học: khuyến cáo cấp IIb mức độbằng chứng C:

 Hầu hết các nguyên nhân phải đặt nội khí quản là sự suy đồi ý thức vàmất khả năng bảo vệ đường thở, ngoài ra một số khác là do co giật, tắc nghẽnđường thở và suy hô hấp giảm oxy hoặc tăng acid cacbonic máu [35],[36]

 Thông khí cơ học tiếp theo nên để đích PaO2 trên 75mmHg, và PaCO2

từ 36 đến 44mmHg, với những bệnh nhân tăng áp lực nội sọ nên điều chỉnhthông khí để đạt đích PaCO2 từ 35 đến 40mmHg và PaO2 trên 100mmHg

[37],[38],[39] Duy trì PaCO2 trong khoảng 30 phút đến khi áp lực nội sọ giảm

25 - 30% [37],[40]

- Chống phù não: khuyến cáo cấp IIb mức độ bằng chứng C:

 Nên bắt đầu điều trị với những trường hợp tăng áp lực nội sọ trên lâmsàng hoặc phù não trên phim CLVT sọ não [41],[42]

 Manitol 20% truyền tĩnh mạch liều 0,5 - 1,0g/kg cách 4 -6 giờ mộtlần, tối đa 2,5g/kg/ngày

 Muối ưu trương có thể được lựa chọn thay thế hoặc kết hợp vớimanitol nhằm giảm tình trạng hạ natri máu [43]

- Kiểm soát huyết áp:

 Tăng huyết áp tăng nguy cơ chảy máu chuyển dạng ở bệnh nhân cóhội chứng động mạch não giữa ác tính [44]

 Hạ huyết áp 15 - 20% khi huyết áp tâm thu trên 220mmHg hoặchuyết áp tâm trương trên 140mmHg và giảm dần trong 24 - 48 giờ duy trìhuyết áp trung bình 110mmHg và áp lực tưới máu não 60 - 80mmHg

- Kiểm soát đường máu: khuyến cáo cấp I mức độ bằng chứng C

 Tăng đường huyết kèm với tăng tình trạng phù não và tăng nguy cơchảy máu chuyển dạng [45],[46]

 Đích kiểm soát đường huyết chưa rõ ràng, có thể sử dụng insulintruyền tĩnh mạch kiểm soát đường huyết dưới 10mmol/l và trên 6.1mmol/l

- Kiểm soát thân nhiệt: khuyến cáo cấp IIb mức độ bằng chứng C

 Hiệu quả bảo vệ tế bào thần kinh trong điều trị hạ thân nhiệt đã đượcbiết đến từ năm 1950, các thử nghiệm lâm sàng gần đây đã cho thấy điều trị

hạ thân nhiệt làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng động mạch nãogiữa ác tính [47],[48]

 Bảng kết quả một số nghiên cứu điều trị hạ thân nhiệt ở bệnh nhân hộichứng động mạch não giữa ác tính

Nghiên cứu

Số bệnh nhân

Tuổi trung bình

Nhiệt độ đích

Thời gian

hạ thân nhiệt

Tỷ lệ tử vong

Schwab, et al(1998) [48] 25 49 33 48 - 72 44%Schwab, et al(2001) [49] 50 57 32 - 33 24 - 72 38%Georgiadis, et al(2001) [50] 6 65 33 48 - 78 17%Milhaud, et al(2005) [47] 10 52 32 - 33 120- 504 50%

Tuy nhiên điều trị hạ thân nhiệt kèm theo với tỷ lệ cao của các biếnchứng, hầu hết là viêm phổi, rối loạn nhịp tim, suy tim nặng Đặc biệt ở giaiđoạn làm ấm, tỷ lệ cao các bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ đây cũng lànguyên nhân hàng đầu của thoát vị não và tử vong ở bệnh nhân hội chứngđộng mạch não giữa ác tính [1]

- Kiểm soát áp lực nội sọ: khuyến cáo cấp III mức độ bằng chứng C

Theo dõi áp lực nội sọ không được khuyến cáo như một chi địnhthường xuyên

Có đầy đủ bằng chứng cho thấy không tăng áp lực nội sọ trong nhữngngày đầu ở bệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính, áp lực nội sọ cóthể dưới 20mmHg mặc dù bệnh nhân phù não [51]

1.4.5.3 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp:

- Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ (2014) [32], phẫuthuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ởnhững bệnh nhân có hội chứng động mạch não giữa ác tính dưới 60 tuổi, nhậpviện sớm trong vồng 48 giờ sau đột quỵ não vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong vàcải thiện kết cục chức năng

- Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áplực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nềcủa nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận Thường phải mở hộp sọ ít nhất13cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não.

- Bảng kết quả một số nghiên cứu điều trị phẫu thuật mở sọ giảm áp ởbệnh nhân hội chứng động mạch não giữa ác tính

Nghiên cứu Số bệnh nhân Tuổi trung bình Tỷ lệ tử vong

Rieke, et al (1995) [52] 63 50 25%Holtkamp, et al(2001) [53] 12 65 17%Cho, et al (2003)[54] 42 63 29%Wang, et al (2006) [55] 21 62 10%

1.5 Nghiên cứu về hội chứng động mạch não giữa ác tính:

1.5.1 Ở Việt Nam

- Còn thiếu các nghiên cứu trên nhóm đối tượng bệnh nhân này, cácnghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân nhồi máu não nói chung như nghiên cứucủa Vũ Anh Nhị, Châu Nam Huân [56] trên 316 bệnh nhân nhồi máu não chothấy các yếu tố tiên lượng tử vong là đè đẩy đường giữa trên phim CLVT sọnão (OR 118,89, 95% CI 21,31 - 663,58, P 0.004), điểm Glasgow ≤ 8 (OR6,782, 95% CI 1,363 - 28,104, P 0.001), và bệnh nhân có biến chứng viêmphổi có tỷ lệ tử vong gấp 5,06 lần so với nhóm còn lại

- Một yếu tố khác được nhiều tác giả ghi nhận có giá trị tiên đoán độc lậpkết cục chức năng là tuổi, với tuổi càng cao càng ít có kết cục tốt, gồm cácnghiên cứu trong nước của Nguyễn Bá Thắng [57], Phan Văn Mừng [58]

- Các yếu tố tiên lượng khác được một số tác giả ghi nhận là đái tháođường [59], đường huyết giai đoạn cấp và mức ý thức [60]

- Tiên lượng tử vong được đánh giá qua một số nghiên cứu, trong đó cácyếu tố tiên lượng được ghi nhận gồm tuổi, độ nặng đột quỵ não đánh giá bằngđiểm NIHSS [61],[62], hoặc bằng thang điểm thần kinh Canada (CNS) [61],rung nhĩ [61].

- Một số yếu tố khác cũng được một vài nghiên cứu ghi nhận có liênquan tiên lượng tử vong là đường huyết cao lúc nhập viện [61], đái tháođường và tăng huyết áp [59],[60]

1.5.2 Trên thế giới:

- Nghiên cứu của Cucchiara BL và cộng sự [63] dựa trên phân tích dữliệu hồi cứu của 564 bệnh nhân cho thấy giảm mức độ ý thức vào lúc 3 giờsau khi đột quỵ não và trong 24 giờ đầu tiên có liên quan đáng kể với tỷ lệ tửvong tăng

- Nghiên cứu của Chen CC cà cộng sự [64], Chen CF và cộng sự [65]cho thấy: bệnh nhân tuổi trên 60 tử vong cao gấp 42,2 lần so với nhóm cònlại, và những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của thoát vị não có tỷ lệ tửvong cao hơn 17,8 (95% CI 1,0-302,5, P 0,0463)

- Trong nhiều nghiên cứu khác , các thông số lâm sàng sau đây là yếu tố

dự báo độc lập của phù ác tính và kết cục xấu của hội chứng động mạch nãogiữa ác tính [1], [66]:

+ Khởi đầu buồn nôn, nôn trong vòng 24 giờ sau khởi phát triệu chứng

 Huyết áp tâm thu trên 180 mmHg sau 12 giờ kể từ khi bắt đầu

 Tiền sử tăng huyết áp

 Tiền sử suy tim

 Tăng số lượng tế bào bạch cầu và sốt

- Giảm tỷ trọng trên 50% vùng chi phối của động mạch não giữa trongvòng 6 giờ sau khi đột quỵ não thiếu máu cục bộ có thể được tiên đoán củaphù não và tử vong [23]

- Nghiên cứu của Barber PA và cộng sự [67], tiến hành trên 135 bệnhnhân với nhồi máu lớn động mạch não giữa cho thấy mối liên quan giữa hìnhảnh học và kết cục tử vong, theo dõi trên hình ảnh CLVT trong vòng 48 giờsau đột quỵ Liên quan tới kết cục tử vong trong 30 ngày gồm:

+ Đè đẩy đường giữa trên 5mm (OR 10.9, 95% CI 3.2-37.6)

+ Nhồi máu của khu vực cấp máu khác ngoài động mạch não giữa (OR 4.9, 95% CI 1.6-15.0)

- Tuần hoàn bàng hệ đánh giá trên hình ảnh chụp CLVT mạch máu não

sử dụng thang điểm tuần hoàn bàng hệ cho thấy điểm tuần hoàn bàng hệ dưới

2 dự báo tiến triển của phù não ác tính và tử vong [68],[69]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 5 năm

- Nhập viên trong vòng 05 ngày sau khởi phát

- Trên phim CLVT sọ não: tổn thương giảm tỷ trọng trên 2/3 vùng chiphối động mạch não giữa hoặc

- Trên phim CHT khuếch tán (DWI): thể tích ổ nhồi máu thuộc vùng chiphối của động mạch não giữa trên 145ml

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các bệnh nhân mất thông tin liên lạc không đánh giá được ở thời điểm

03 tháng sau xuất viện

- Bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và, hoặc hình ảnh học của nhồimáu não tuần hoàn sau

- Bệnh nhân có bất kỳ phế tật nào trước đây làm ảnh hưởng đến hoạtđộng chức năng, cụ thể điểm Rankin sửa đổi trước khởi phát từ 1 trở lên

2.1.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: thuận tiện, liên tục.

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu:

- Máy chụp CLVT SOMATOM sensation 64 và 128, 256 dãy của hãngSiemens, Đức

- Chụp cộng hưởng từ sọ não bằng máy CHT 1.5 Tesla, Avanto của hãngSiemens, Đức tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai

- Máy siêu âm Doppler màu ALOKA, Nhật

- Các máy điện tim, xét nghiệm huyết học, sinh hoá máu tại Bệnh việnBạch Mai

2.3 Thu thập, xử lý và phân tích số liệu:

- Đái tháo đường

- Rối loạn lipid máu

- Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh mạch vành…

- Hút thuốc lá

- Cơn thiếu máu não thoáng qua

2.3.1.3 Các biến về lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não:

- Thời gian nhập viện: tính từ lúc bị đột quỵ não cho đến khi nhập viện

- Tổng số thời gian nằm viện: từ lúc nhập viện đến khi ra viện hoặc tử vong.

- Mức ý thức đánh giá bằng thang điểm Glasgow lúc nhập viện

- Mức độ nặng của đột quỵ não trên lâm sàng xác định bằng thang điểmNIHSS

- Vùng nhồi máu não được xác định trên phim chụp CLVT sọ não theothang điểm ASPECTS

- Thể tích vùng nhồi máu đánh giá bằng phim chụp CHT khuếch tán(DWI) bằng ml

- Các biến về hình ảnh mạch máu được xác định trên phim CLVT mạchnão (MSCT), hoặc CHT mạch não (MRA)

- Đánh giá tuần hoàn bàng hệ theo thang điểm tuần hoàn bàng hệ trênhình ảnh chụp CLVT mạch máu não (MSCT)

- Một số biến số khác cũng được ghi lại: đường huyết lúc nhập viện, mứclọc cầu thận, các chi số lipid máu, điện tim

2.3.1.4 Các biến về phương pháp điều trị được áp dụng:

- Điều trị nội khoa chuẩn

 0 - không còn triệu chứng nào

 1 - có triệu chứng nhẹ nhưng không ảnh hưởng chức năng, có thể thựchiện tất cả các công việc và hoạt động như bình thường

 2 - mất chức năng nhẹ, không thể thực hiện được tất cả các hoạt độngtrước đây, nhưng vẫn tự lo việc của mình được không cần trợ giúp.

 3 - tàn tật trung bình, cần có trợ giúp phần nào, nhưng vẫn tự đi lạiđược không cần hỗ trợ

 4 - tàn tật nặng vừa, không thể đi lại mà không có trợ giúp và khôngthể chăm sóc nhu cầu cơ thể mà không có trợ giúp

 5 - tàn tật nặng, nằm liệt giường, mất kiểm soát tiêu tiểu và cần ngườichăm sóc điều dưỡng thường trực

 6 - tử vong Trong nghiên cứu này, do tổn thương não trong hội chứngđộng mạch não giữa ác tính thường ở mức nặng nề, khả năng hồi phục hoàntoàn và độc lập là thấp, do đó chúng tôi không lấy điểm cắt là 2 như cácnghiên cứu khác, mà lấy điểm cắt là 3, với nhóm điểm từ 0 đến 3 gọi là nhómtàn tật nhẹ, nhóm 4 đến 5 là tàn tật nặng

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Chọn tất cả các bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não ác tính do tắc độngmạch não giữa vào Bệnh viện Bạch Mai:

+ Khám lâm sàng: xác định thời điểm bị đột quỵ não, tình trạng bệnh lý

đi kèm, mức độ rối loạn ý thức, mức độ nặng của đột quỵ não

+ Chụp CLVT sọ não, CLVT mạch máu não (MSCT) hoặc CHT sọ nãođánh giá diện nhồi máu, tình trạng phù não, điểm ASPECTS, vị trí mạch tắc.+ Siêu âm Doppler mạch cảnh đánh giá bệnh lý tắc động mạch cảnhtrong kèm theo

+ Bệnh nhân theo dõi và điều trị theo phác đồ Bệnh viện Bạch Mai.+ Đánh giá lâm sàng, điểm Rankin sửa đổi: thời điểm sau 03 tháng quađiện thoại hoặc động viên bệnh nhân tái khám

2.3.3 Phương pháp xử lý số liệu

- Dữ liệu sau khi thu thập sẽ được xử lý bằng phần mềm thống kê y học.

- Thống kê mô tả:

+ Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tổn thương nhu mô não

+ Mô tả các kết cục tử vong, mức độ hồi phục chức năng

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tử vong:

Kết cục tử vong gồm có tử vong trong quá trình nằm viện và tử vongtrong vòng 03 tháng

+ Phân tích đơn biến được tiến hành bằng mô hình hồi quy đơn biến,chọn lọc các yếu tố ảnh hưởng đến các kết cục tử vong có ý nghĩa thống kê(với p < 0,05)

+ Phân tích đa biến được tiến hành bằng mô hình hồi quy logistic đa biến.Các biến được chọn trong phân tích hồi quy đơn biến sẽ được đưa vào mô hìnhnày để đánh giá ý nghĩa của chúng trong tương quan với các biến khác

- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục chức năng:

Kết cục hồi phục chức năng được phân thành hai nhóm bằng điểm sốRanKin sửa đổi, nhóm tàn tật nhẹ với điểm RanKin sửa đổi từ 0 đến 3; nhómtàn tật nặng với điểm RanKin sửa đổi từ 4 đến 5 Thời điểm phân tích kết cụcchức năng là lúc 03 tháng sau xuất viện

 Bước một là phân tích đơn biến, đánh giá mối liên hệ giữa các biếnvới kết cục chức năng ở thời điểm 03 tháng, các biến định tính được phân tíchbằng phép kiểm chính xác Fisher Các biến định lượng được phân tích bằngphép kiểm t

 Bước hai là phân tích đa biến bằng các mô hình hồi quy logistic, cácbiến độc lập được đưa vào bước này là các biến đạt mức ý nghĩa thống kê quaphần phân tích đơn biến, nhằm đánh giá ý nghĩa của chúng với kết cục hồiphục chức năng trong tương quan với các biến khác

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

- Từ tháng 5 năm 2016 tới tháng 7 năm 2017, chúng tôi thu nhận được 51bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu Có 18 bệnh nhân tửvong tại bệnh viện hoặc nặng xin về và tử vong trong vòng 03 ngày sau xuấtviện, còn lại 33 bệnh nhân được theo dõi đến thời điểm 03 tháng sau xuất viện

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học:

3.1.1.1 Giới

52.94%

47.06%

Nam Nữ

Biểu đồ 3.1 Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét:

- Mẫu nghiên cứu có tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế với 52,94% (27 bệnhnhân), còn lại là nữ chiếm 47,06% (24 bệnh nhân)

- Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 64,49 ± 15,91 tuổi, lớn nhất

là 87 tuổi và nhỏ nhất là 24 tuổi Trong đó có 35 bệnh nhân trên 60 tuổichiếm tỷ lệ cao 68,63%

- Có 5 bệnh nhân ở độ tuổi dưới 40 trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ 9,8%

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng

3.1.2.1 Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ đột quỵ não

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ đột quỵ não

- Đái tháo đường gặp ở 15 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu chiếm tỷ lệ29,41%.

- Có 5 bệnh nhân có tiền căn cơn thiếu máu não thoáng qua trước đây,chiếm 9,8% mẫu nghiên cứu

- Ở nhóm những bệnh nhân tắc động mạch não giữa, xu hướng có tiền sửmắc các bệnh lý rung nhĩ và suy tim nhiều hơn với tỷ lệ tương ứng là54,90% và 29,41%, bệnh lý mạch vành gặp ở 6 bệnh nhân trong mẫunghiên cứu chiếm tỷ lệ 11,76%

Bảng 3.3 Thời gian vào viện và thời gian nằm viện trung bình

Thời gian Giá trị trung bình Sớm nhất Muộn nhất

Thời gian đột quỵ não đến

lúc nhập viện (giờ) 28,43 ± 30,92 02 98

Thời gian điều trị (ngày) 9,09 ± 10,21 01 58

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân nhập viện muộn với thời gian từ khởi phát đến lúc

nhập viện trung bình là 28,43 ± 30,92 giờ; trong đó sớm nhất là 2 giờ;muộn nhất là 98 giờ

- Thời gian điều trị trung bình của bệnh nhân là 9,09 ± 10,21 ngày; trong

đó nhanh nhất là 1 ngày; chậm nhất là 58 ngày

3.1.2.2 Mức độ rối loạn ý thức