ĐẶC điểm lâm SÀNG, HÌNH ẢNH học và kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT u NGUYÊN bào tủy

Vấn đề điều trị u nguyên bào tủy là phẫu thuật, kể từ có triệu chứng đầutiên của bệnh, nếu không điều trị gì chết dưới 1 năm.. Bốn cạnh của não thất IV tương ứng với chỗ bám của các bờ m

HOÀNG VĂN LUYỆN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

U NGUYÊN BÀO TỦY

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2018

HOÀNG VĂN LUYỆN

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH HỌC

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

U NGUYÊN BÀO TỦY

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.T.S Lê Hồng Nhân 2.T.S Ngô Mạnh Hùng

HÀ NỘI – 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Giải phẫu đại cương 5

1.2.1 Tiểu não 5

1.2.2 Cuống tiểu não gồm nhiều sợi trục nối tiểu não với thân não 6

1.2.3 Não thất IV 6

1.2.4 Hệ thống động mạch 7

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch 7

1.3 Giải phẫu chức năng 7

1.3.1 Tiểu não nguyên thủy 8

1.3.2 Tiểu não cổ 8

1.3.3 Tiểu não mới 8

1.4 Nguồn gốc, vị trí và di căn của u nguyên bào tủy 8

1.5 Mô bệnh học u nguyên bào tủy 9

1.5.1 Đại thể 9

1.5.2 Vi thể 10

1.5.3 Các biến thể u nguyên bào tủy 10

1.6 Cơ chế bệnh sinh u nguyên bào tủy 10

1.7 Đặc điểm lâm sàng của u nguyên bào tủy 11

1.7.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ 11

1.7.2 Hội chứng tiểu não 11

1.8.1 Xquang quy ước 12

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính 12

1.8.3 Chụp cộng hưởng từ 13

1.9 Điều trị 14

1.9.1 Điều trị phẫu thuật 15

1.9.2 Các phương pháp điều trị kết hợp 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Cỡ mẫu 21

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 22

2.3 Các biến số nghiên cứu 22

2.3.1 Nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng của Medulloblastoma 22

2.3.2 Chẩn đoán hình ảnh 24

2.3.3 Phương pháp điều trị 24

2.3.4 Đánh giá kết quả điều trị 26

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.1.1 Tuổi 31

3.1.2 Giới 31

3.2 Chẩn đoán u nguyên bào tủy 32

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 32

3.3 Kết quả điều trị 35

3.3.1 Kết quả phẫu thuật 35

3.3.2 Các phương pháp điều trị sau phẫu thuật và kết quả xa 37

3.3.3 Các yếu tố liên quan với tỉ lệ sống sau 1 năm 38

3.3.4 Mối liên quan giữa tỉ lệ tái phát u sau 1 năm với điều trị tia xạ sau phẫu thuật 39

Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân độ u nguyên bào tủy theo Chang 1969 14

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 31

Bảng 3.2 Tuổi trung bình của bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Phân bố giới tính 31

Bảng 3.4 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến lúc khám bệnh .32

Bảng 3.5 Phân bố các triệu chứng lâm sàng 32

Bảng 3.6 Các hội chứng lâm sàng 32

Bảng 3.7 Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật đánh giá theo thang điểm Karnofsky 33

Bảng 3.8 Vị trí u trên cộng hưởng từ 33

Bảng 3.9 Kích thước u trên cộng hưởng từ 33

Bảng 3.10 Đặc điểm cấu trúc u trên cộng hưởng từ 34

Bảng 3.11 Đặc điểm u ở các xung trên cộng hưởng từ 34

Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 34

Bảng 3.13 Mổ dẫn lưu não thất-ổ bụng 35

Bảng 3.14 Mức độ lấy u trong phẫu thuật 35

Bảng 3.15 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 35

Bảng 3.16 Các biến chứng sớm sau phẫu thuật 36

Bảng 3.17 Tình trạng của bệnh nhân khi ra viện theo thang điểm Karnofsky 36

Bảng 3.18 Liên quan kích thước u và tình trạng khi ra viện 36

Bảng 3.19 Liên quan giữa biến chứng sau mổ với tình trạng bệnh nhân khi ra viện theo Karnofsky 37

Bảng 3.22 Đánh giá tình trạng u tái phát và di căn sau 1 năm 38 Bảng 3.23 Liên quan giữa tuổi bệnh nhân với tỉ lệ sống sau 1 năm 38 Bảng 3.24 Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân khi ra viện với tỉ lệ

sống sau 1 năm 38 Bảng 3.25 Liên quan giữa mức độ lấy u trong phẫu thuật và tỉ lệ sống sau

1 năm 38 Bảng 3.26 Tỉ lệ sống sau 1 năm ở nhóm bệnh nhân không điều trị gì

sau phẫu thuật 38 Bảng 3.27 Liên quan giữa điều trị tia xạ sau mổ tới tỉ lệ sống sau 1 năm

38

Bảng 3.28 Liên quan giữa điều trị hóa chất sau mổ với tỉ lệ sống sau 1

năm 39 Bảng 3.29 Liên quan giữa điều trị kết hợp tia xạ và hóa chất sau mổ

với tỉ lệ sống sau 1 năm 39

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tỉ lệ tái phát u sau 1 năm với điều trị tia xạ

hoặc hóa chất sau phẫu thuật 39

Hình 1.1 Giải phẫu tiểu não 5

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch của tiểu não 7

Hình 1.3 U nằm trong não thất IV 9

Hình 1.4 Các tế bào xếp thành hình hoa hồng 9

Hình 1.5 U nguyên bào tủy ở thùy giun không có thuốc cản quang 12

Hình 1.6 U nguyên bào tủy ở thuỳ gian có thuốc cản quang 12

Hình 1.7 Hình ảnh u nguyên bào tủy trên MRI 13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của bệnh nhân 31

Biểu đồ 3.3 Tình trạng bệnh nhân hiện tại đánh giá theo thang điểm Karnofsky 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nguyên bào tủy (Medulloblastoma) là thuật ngữ để chỉ u ác tính tronghộp sọ, phát triển từ các nguyên bào thần kinh U thường nằm ở hố sau, có thểgặp ở mọi lứa tuổi nhưng hay gặp nhất ở trẻ em (70% là dưới 8 tuổi) ,

Tần suất mắc bệnh ở người lớn 0,58 /100.000 dân/năm Ở Pháp tầnsuất mắc bệnh ở trẻ em là 6,4 /1 triệu trẻ em /năm Sự phân bố này giốngnhau ở Châu Âu và Bắc Mỹ 5-7 /1 triệu trẻ em Ở Hoa Kỳ hàng năm cókhoảng 300-500 ca u nguyên bào tủy được chẩn đoán ,

U nguyên bào tủy chiếm 4-10% các u não nói chung và chiếm khoảng15-20% u não trẻ em (chiếm 30- 55% các u vùng hố sau ở trẻ em), nam gặpnhiều hơn nữ (với tỉ lệ 2/1) ,

Tuổi trung bình hay gặp ở trẻ em là 6 tuổi Tuổi trung bình hay gặp ởngười lớn 25,5 tuổi

Bệnh nhân thường đến khám với các triệu chứng: nhức đầu (60- 100%),nôn (67%), thất điều (40%), rung giật nhãn cầu, phù gai thị Trên phim chụpcộng hưởng từ sọ não cho thấy rõ các cấu trúc của não,vị trí, tính chất và độlan rộng của khối u

Vấn đề điều trị u nguyên bào tủy là phẫu thuật, kể từ có triệu chứng đầutiên của bệnh, nếu không điều trị gì chết dưới 1 năm Trên thế giới trướcnhững năm 60 khi chưa có kính hiển vi điện tử, tỉ lệ tử vong rất cao vì khi mổ

sẽ tổn thương thân não, gây các biến chứng nghiêm trọng: bệnh nhân hôn mêkéo dài sau mổ, rối loạn hô hấp, liệt dây thần kinh sọ Ngày nay nhờ có nhữngtiến bộ của khoa học kỹ thuật: kính hiển vi điện tử, trang thiết bị hồi sức tốt,trình độ phẫu thuật viên nâng cao, thì việc phẫu thuật u nguyên bào tủy cónhững tiến bộ đáng kể, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật Nếu như tỷ lệ tửvong sau phẫu thuật những năm 30 của thế kỷ trước là 32% (Harvey Cushing)

cho đến những năm 60 là 22,5% xuống còn 5% vào đầu những năm 90 thậmchí trong báo cáo của Ashok Modha (2000) tỷ lệ sau phẫu thuật là 0%

Tuy nhiên, từ lâu người ta thấy chỉ điều trị phẫu thuật đơn thuần sẽkhông đem lại kết quả Phẫu thuật kết hợp với xạ trị và hóa trị đối với loạikhối u này là chiến lược điều trị cơ bản được nhiều tác giả trên thế giớikhuyến cáo , đồng thời được áp dụng một cách rộng rãi và thường qui tại cáctrung tâm phẫu thuật thần kinh Ở mỗi một phương pháp điều trị đều cónhững ưu điểm và hạn chế của mỗi phương pháp Tuy nhiên , phẫu thuật chotới nay là phương pháp quan trọng nhất thường được thực hiện đầu tiên vàmang tính quyết định đối với kết quả điều trị của hai phương pháp còn lại

Vì vậy, chiến lược điều trị được nhiều tác giả khuyến cáo là phẫu thuật kếthợp xạ trị, hóa trị với mục đích cắt bỏ hoàn toàn khối u, tránh tái phát

Tại Bệnh viện Việt Đức , trong những năm gần đây phẫu thuật unguyên bào tủy dưới kính vi phẫu trở thành thường qui Với kỹ thuật vi phẫugiúp khả năng lấy triệt để u , ít gây tổn thương tổ chức não lành Và Phẫuthuật đã tạo điều kiện thuận lợi cho các phương pháp điều trị tiếp theo Việcphẫu thuật u Medulloblastoma dưới kính hiển vi phẫu thuật , kết hợp với xạ trị

và hóa trị hậu phẫu, kết quả điều trị có những tiến bộ đáng kể : tỷ lệ tử vonggiảm rõ rệt Tuy nhiên , trong 5 năm gần đây chưa có nghiên cứu nào đánh giákết quả điều trị xa sau phẫu thuật kết hợp xạ trị và tia xạ Do đó, chúng tôitiến hành làm luận văn nghiên cứu đề tài: "Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học

và kết quả điều trị phẫu thuật u nguyên bào tủy ’’ nhằm hai mục tiêu sau :

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào tủy được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức.

2 Đánh giá kết quả sau điều trị phẫu thuật u nguyên bào tủy tại bệnh viện Việt Đức.

Chương 1 TỔNG QUAN

Từ năm 1953-1982 Dhellemmes mổ 120 ca u nguyên bào tủy ở bán cầutiểu não

Từ năm 1958-1986 Mark G Benza công bố 77 u nguyên bào tủy đượcphẫu thuật

Năm 1955 Collin đưa ra nguyên tắc "Collin'slaw" mà cho đến ngày nayvẫn còn nguyên giá trị: ông nhận thấy những đứa trẻ bị u nguyên bào tủy dưới 8tuổi thì thời gian tái phát sau mổ được tính bằng tuổi của đứa trẻ cộng với 9 tháng

Năm 1957, Kurze là phẫu thuật viên thần kinh đầu tiên tiến hành phẫuthuật mổ trong sọ trên người bằng phương pháp vi phẫu Mở đường chonghành vi phẫu thuật ra đời

Năm 1975-1981 Aleland Albright nhận xét 233 ca u nguyên bào tủy

Từ năm 1968-1995 Wolff J.E báo cáo 60 ca u nguyên bào tủy

Năm 1979 Zulch tổng kết 4000 ca u não trong đó u nguyên bào tủychiếm 3,8%

Từ năm 1986-1999 Sun L.M báo cáo 35 ca u nguyên bào tủy

Từ năm 1986-1996 Annie W Chan phẫu thuật 32 ca u nguyên bào tủy

ở người trưởng thành

Từ năm 1980-1992 Rosz Kowski M nhận xét 153 ca u nguyên bào tủyđược phẫu thuật ở bán cầu tiểu não

Theo ghi nhận của Hội Ung thư Hoa Kỳ giai đoạn 1973-1991 có 751 ca

u nguyên bào tủy ở mọi lứa tuổi và ghi nhận có 3 trường hợp tuổi > 65

Năm 2002 River - Luna R đánh giá 534 ca u nguyên bào tủy ở trẻ

Năm 2002 Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và cộng sự thông báo trongtổng số 1037 trường hợp u não mổ ở Bệnh viện Việt Đức trong sáu năm (1996-2002) thì tỷ lệ u nguyên bào tủy là 3,4%

1.2 Giải phẫu đại cương

Hình 1.1 Giải phẫu tiểu não 1.2.1 Tiểu não

1.2.1.1 Định nghĩa, vị trí, liên quan:

1.2.1.2 Hình thể ngoài:

1.2.1.3 Chia thùy và chia vùng tiểu não:

Thùy giun Bán cầu TN

Hạnh nhân tiểu não

Cuống tiểu não Trên

Giữa Dưới Não thất IV

Cuống tiểu não Trên

Giữa Dưới

1.2.1.4 Hình thể trong và cấu tạo:

1.2.2 Cuống tiểu não gồm nhiều sợi trục nối tiểu não với thân não

+ Cuống tiểu não trên

+ Cuống tiểu não giữa

+ Cuống tiểu não dưới

1.2.3 Não thất IV

Là phần giãn rộng của tủy sống nằm giữa hành não và cầu não ởphía trước, tiểu não ở phía sau

Não thất IV gồm thành trước, thành sau, 4 bờ và 4 góc

1.2.3.1 Thành trước hay nền não thất IV.

Nền não thất IV hình trám gọi là hố trám, giới hạn xung quanh bởi

3 đôi cuống tiểu não trên, giữa và dưới

1.2.3.2 Thành sau hay mái não thất IV:

Gồm có 3 phần: trên, giữa và dưới

- Phần trên là màn tủy trên

- Phần giữa là ngách não thất IV

- Phần dưới là màn tủy dưới

Màng tủy dưới và tấm mạch mạc có ba lỗ thủng thông não thất IVvới khoang dưới nhện là:

+ Một lỗ ở giữa (lỗ Magendie), khá rộng, nằm ở phần thấp của mái + Hai lỗ mở bên (lỗ Luschka), ở hai góc bên của não thất IV

1.2.3.3 Các cạnh và các góc não thất IV.

Bốn cạnh của não thất IV tương ứng với chỗ bám của các bờ màngmái vào các cuống tiểu não trên và dưới

Góc dưới thông với ống trung tâm tủy sống

Góc trên là chỗ thắt hẹp thông với cống trung não

Hai góc bên tương ứng với hai nghách bên của não thất IV

1.2.4 Hệ thống động mạch

Tiểu não có ba động mạch:

- Động mạch tiểu não trên

- Động mạch tiểu não trước dưới

- Động mạch tiểu não sau dưới

1.2.5 Hệ thống tĩnh mạch

Hình 1.2 Hệ thống tĩnh mạch của tiểu não

Các tĩnh mạch tiểu não chạy trên bề mặt tiểu não và bao gồm các nhómtĩnh mạch tiểu não trên và dưới Các tĩnh mạch này đổ về xoang thẳng, xoang

đá trên, xoang đá dưới, xoang ngang và xoang chẩm

1.3 Giải phẫu chức năng

Tiểu não ở sau thân não, nằm trên các đường vận động, cảm giác, cóvai trò chi phối các động tác

1.3.1 Tiểu não nguyên thủy

1.3.2 Tiểu não cổ

1.3.3 Tiểu não mới

1.4 Nguồn gốc, vị trí và di căn của u nguyên bào tủy

U nguyên bào tủy phát triển từ di tích lớp hạt Obersteiner của tiểu não

mà lẽ ra phải tiêu tan hoàn toàn từ 12-18 tháng sau khi em bé ra đời Scheinker (1939) tìm thấy một người 49 tuổi lớp hạt này vẫn còn và khi cắttrên tiêu bản hàng loạt thấy khối u hợp với lớp hạt này

Ở trẻ em (< 16 tuổi) u nguyên bào tủy thường nằm ở thùy nhộng tiểunão 75% và ở bán cầu tiểu não là 25% ,

Ở người trưởng thành (> 16 tuổi) u nguyên bào tủy nằm chủ yếu ở báncầu tiểu não 67%, còn lại nằm ở thùy giun 33% (36,49%) Kumar R công bố

3 trường hợp u ở góc cầu tiểu não

U nguyên bào tủy thường di căn đến phần khác của não và tủy sốngtheo con đường dịch não tủy, u nguyên bào tủy di căn xuống màng bụng, nếu

1.5 Mô bệnh học u nguyên bào tủy

1.5.1 Đại thể

U nguyên bào tủy phần lớn ở não thất IV có thể chiếm toàn bộ não thất

IV lên đến não thất III, ở phía trên và ống tủy ở phía dưới chèn ép tổ chứcxung quanh, u có ranh giới rõ với tổ chức xung quanh, u có màu hồng xámhoặc đỏ nhạt, mật độ mềm, có nhiều mạch máu hoặc hoại tử trong u, nếu bịvôi hóa thì cứng hiếm khi tạo thành nang Từ não thất IV u nguyên bào tủytheo dịch não tủy di căn đến phần khác của não và tủy sống hoặc trong ổ bụngnếu có đặt dẫn lưu não thất vào ổ bụng

Hình ảnh của tế bào và cấu trúc của u thay đổi sau khi điều trị tia xạ.

- Về đại thể: u cứng hơn, màu hồng và dính với tổ chức xung quanh

- Về vi thể: ít thay đổi, không gián phân, nhân biến dạng, tổ chức liênkết tăng sinh, mạch máu xơ hóa

1.5.2 Vi thể

U nguyên bào tủy có mật độ tế bào nhiều, tế bào kích thước nhỏ, hìnhtròn hoặc hình thoi, nhân to bắt màu đậm, bào tương hẹp gợi hình ảnh củalympho Kiểu cấu trúc mô tế bào xếp theo hình hoa hồng gọi là kiểu Homer -Wright

1.5.3 Các biến thể u nguyên bào tủy

1.5.3.1 Medulloblastoma desmoplastic: có lưới liên võng rất dày, u tạo mô

xơ, hay gặp loại này ở bán cầu tiểu não

1.5.3.2 Medullomyoblastoma: có cơ vân, có khi có cả cơ trơn.

1.5.3.3 Medulloepithelioma: tế bào không biệt hóa hình trụ hay vuông

1.5.3.4 Spongioblastoma polaire primitive: biệt hóa nguyên bào xốp.

1.5.3.5 Gliomatosiserebri.

1.6 Cơ chế bệnh sinh u nguyên bào tủy

- U nguyên bào tủy nằm ở não thất IV sớm làm tắc đường giao thôngcủa dịch não tủy gây giãn não thất bên, não thất III, não thất IV, cống Sylviusdẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Khi u nguyên bào tủy phát triển ra xung quanh sẽ gây ra hội chứngtiểu não và chèn ép các dây thần kinh sọ não

- U di căn vào tủy sống gây ra hội chứng chèn ép tủy

- Trường hợp chảy máu trong u nhiều, bệnh nhân hôn mê nhanh giốngnhư chảy máu do vỡ dị dạng mạch máu não

- Hậu quả của hội chứng tăng áp lực trong sọ dẫn đến

+ Thiếu máu nuôi dưỡng não

+ Thoát vị não.

1.7 Đặc điểm lâm sàng của u nguyên bào tủy

1.7.1 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

- Đau đầu: thường vào buổi sáng, tăng khi ho gắng sức, giảm khi nôn Triệu chứng này theo Malheros S.M (2002) và Karoly (1997) chiếm tỉ lệlần lượt là 93% và 89%

- Nôn: thường nôn vọt vào buổi sáng, khi thay đổi tư thế đầu Nôn xongthường đỡ đau đầu Triệu chứng này theo Mark G Benza (1991) và Pomanta(1995) chiếm tỉ lệ lần lượt là 70% và 72%

- Mờ mắt: Do tăng áp lực nội sọ kéo dài gây phù gai thị Soi đáy mắt thấy

có phù nề gai thị Theo Kumar (2015) tỉ lệ của triệu chứng này là 42%

- Rối loạn tâm thần: thờ ơ, giảm trí nhớ, đáp ứng chậm chạp

- Liệt dây VI: nhìn đôi Theo Mark G Benza (1991) tỉ lệ liệt dây VI là5%

- Vòng đầu tăng: hay gặp ở bệnh nhân dưới 2 tuổi

1.7.2 Hội chứng tiểu não

- Rối loạn thăng bằng: đi không vững, hoặc đổ ra sau Tỉ lệ mắc triệuchứng này theo các tác giả là với Kumar (2015): 60%; Mark G Benza (1991):29%

- Rung giật nhãn cầu: Tỷ lệ mắc triệu chứng này theo tác giả Mark G.Benza (1991): 27%

- Rối loạn phối hợp động tác: ngón tay chỉ - mũi, quá tầm, rối hướng

Tỉ lệ mắc triệu chứng này theo các tác giả Mark G Benza (1991): 30%

1.7.3 Dấu hiệu các dây thần kinh sọ

Dây IX, X, XI, XII hay gặp, ít khi bị chèn ép riêng lẻ từng dây một

- Dây IX, X: màn hầu sa thấp, lưỡi gà lệch về một bên, khi ăn thì nghẹnkhi nuốt thì sặc, nói giọng đôi hoặc liệt màn hầu

- Dây XI: liệt cơ thang và cơ ức-đòn-chũm (đầu cổ quay vẹo sang mộtphía, vai sa thấp)

- Dây XII: lưỡi bị lệch nhẹ về bên lành, không đưa lưỡi về bên lànhđược Nếu u nằm ở bán cầu tiểu não có thể chèn vào dây V, VI, VII, VIII

1.8 Đặc điểm cận lâm sàng của u nguyên bào tủy

1.8.1 Xquang quy ước

Không cho thấy hình ảnh u nguyên bào tủy Đôi khi thấy hình ảnh tăng

áp lực trong sọ giãn khớp sọ ở trẻ nhỏ, dấu ấn ngón tay

1.8.2 Chụp cắt lớp vi tính

Hình 1.5 U nguyên bào tủy ở

thùy giun không có thuốc cản

Đối với bệnh nhân trẻ em (< 16 tuổi) u hay nằm ở thùy giun Đối vớingười trưởng thành (> 16 tuổi) u nằm ở bán cầu tiểu não.

U xâm lấn vào não thất 4 cho nên gây giãn não thất: 3, 4, bên

1.8.3 Chụp cộng hưởng từ

Các chuỗi xung sử dụng: T1W, T2W, T1W sau tiêm thuốc đối quang từ.Ngoài ra, các chuỗi xung khác được sử dụng tùy vào tổn thường mà to cầnkhảo sát như: chuỗi xung chảy máu (T2*), chuỗi xung xóa nước (flair), chuỗixung khuếch tán (diffusion)

Chụp cộng hưởng từ có các mặt cắt trục, đứng dọc, đứng ngang cho tathấy rõ tổ chức não; vị trí, kích thước và tính chất lan rộng của khối u

Hình 1.7: Hình ảnh u nguyên bào tủy trên MRI

U có tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu với chất xám não trên T1W Tínhiệu cao, đồng hoặc hỗn hợp trên T2W Có thể hoại tử, tạo nang, vôi hóa,xuất huyết Tăng quang mạnh nhưng cũng có thể không tăng hoặc tăng quangdạng đám sau tiêm chất tương phản Thường có hình ảnh giãn não thất do ulớn làm tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy ở não thất IV

Khoảng 90% có tăng tín hiệu sau tiêm chất đối quang từ

Từ năm 1969, Chang phân độ u nguyên bào tủy trên cộng hưởng từ dựatrên kích thước, xâm lấn và sự di căn của u ngyên bào tủy, đến nay vẫn đượcchấp nhận rộng rãi Theo nhiều tác giả, phân độ u nguyên bào tủy của Chang

là một phân độ đầy đủ, áp dụng lâm sàng có nhiều thuận tiện và nhiều điểm

tương xứng với phẫu thuật nên đã giúp các nhà ngoại khoa có chiến lược điềutrị kết hợp tốt hơn.

Bảng 1.1 Phân độ u nguyên bào tủy theo Chang 1969.

Đường kính u < 3cm, giới hạn trong thùy nhộng, trần não thất

IV, bán cầu tiểu não

Đường kính u > 3cm, xâm lấn một trong các cấu trúc lân cậnhoặc lấp đầy một phần não thất IV

U xâm lấn trên 2 cấu trúc quan trọng hoặc lấp đầy toàn bộ nãothất IV phất triển tới cống não, lỗ Luschka hoặc lỗ Magendiegây giãn não thất

U tới sàn não thất IV hoặc lấp đầy não thất IV

U xâm lấn từ cống não tới não thất III hoặc xâm lấn thân nãohoặc xâm lấn tủy cổ cao

Không có di căn theo đường dịch não tủy hay đường máu

Di căn màng não chỉ có tế bào di căn trong dịch não tủy, khônghấy di căn trên cộng hưởng từ

Có nốt trong khoang dưới nhện quanh tiểu não, quanh não hoặctrong não thất III, trong não thất bên

Di căn màng tủy

Di căn ngoài hệ thống thần kinh trung ương

1.9 Điều trị

Lịch sử điều trị u nguyên bào tủy chia làm 4 giai đoạn:

- Phẫu thuật đơn thuần

- Phẫu thuật + tia xạ tại hố sau

- Phẫu thuật + tia xạ trục não tủy

- Phẫu thuật + tia xạ + hóa chất.

1.9.1 Điều trị phẫu thuật

1.9.1.1 Điều trị mổ lấy u bằng kính hiển vi phẫu thuật

Chuẩn bị trước mổ:

- Thăm khám đầy đủ lâm sàng, cận lâm sàng

- Cần đả thông tư tưởng (nếu là người lớn) và bố mẹ của bệnh nhi (nếucòn nhỏ tuổi) để biết được tiên lượng của cuộc mổ

- Đánh giá xem có cần phải chụp thêm mạch máu não hay không, đểđánh giá sự hiện diện của mạch máu bất thường và tình trạng của tĩnh mạch

- Cần đánh giá những bệnh kèm theo có hay không: rối loạn đông máu,bệnh tim, phổi

- Xác định đường vào phẫu thuật: vùng chẩm đường giữa

- Nếu có phù não nhiều hoặc dự kiến lúc phẫu thuật sẽ thao tác vén nãonhiều, nên dùng corticoid vài ngày trước phẫu thuật và dùng mannitol trướcphẫu thuật

Sự chuẩn bị phẫu thuật

- Ngoài sự chuẩn bị của chuyên khoa gây mê, nên dùng 10-20mgfurosemid (tĩnh mạch) Mannitol 20% liều 1-1,5 g/kg trong 20 phút

- Kháng sinh trước mổ dùng theo đường tĩnh mạch, sau 6 giờ nhắc lại 1 lần

và cầu não, mô u mềm và nhão màu hồng xám hoặc đỏ nhạt nên có thể hút đi

dễ dàng, vì u không có ranh giới rõ nên khi hút có thể một ít mô não lành dínhvào chu vi của u cũng bị hút theo U cũng có thể lan sang bán cầu tiểu nãohoặc nhiều khi u di căn theo DNT dính vào bề mặt của vỏ não hoặc tủy sốngcho nên nhiều khi nhầm tưởng là u khác

Vấn đề then chốt là trong lúc mổ lấy tối đa mô u, khai thông cốngSylvius do u xâm lấn nhưng không đụng chạm vào sàn não thất IV, giảm chèn

ép vào các mô xung quanh

Trước khi đóng màng cứng cầm máu kỹ

Đóng da đầu theo từng lớp giải phẫu

Mục đích của phẫu thuật

Là phải lấy hết được u (về mặt đại thể) và làm thông đường lưu thôngdịch não tủy, tránh đụng chạm hoặc co kéo vào thân não và cuống tiểu não.Trong trường hợp u dính vào thân não thì chừa phần này lại

Vi phẫu thuật đem lại kết quả tốt hơn vì trong khi mổ thấy rõ đượccấu trúc não, các dây thần kinh sọ như dây IX, X, XI, XII và các mạchmáu Có thể quan sát rõ ở trong sâu, đốt điện ít gây ảnh hưởng đến cấu trúcxung quanh

- Nếu u dính vào thân não, các dây thần kinh sọ, các mạch máu thì cóthể bóc tách u rõ ràng hơn và an toàn hơn

Một số nguyên tắc sau phẫu thuật

- Khi kết thúc cuộc mổ cần chú ý mạch, huyết áp, thở, tri giác

- Nếu bệnh nhân không thoát mê hay giảm tri giác cần chụp cắt lớp vitính kiểm tra nhằm phát hiện máu tụ sau mổ, giãn não thất cấp, phù não, nhồimáu não để có hướng điều trị kịp thời

- Tiếp tục dùng kháng sinh sau mổ

- Thuốc chống phù não tùy thuộc vào tình trạng phù não

Các biến chứng sau phẫu thuật

- Chảy máu sau mổ

- Là phương pháp cơ bản và quan trọng nhất.

- Có thể điều trị được những khối u có kích thước lớn

- Lấy được phần lớn hoặc hoàn toàn thể tích khối u (đại thể )

- Thời gian điều trị ngắn

1.9.1.3 Nhược điểm

- Ít khi lấy hết được tổn thương do phải bảo tồn chức năng não

- Có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng sau mổ do chảy máu trong vàsau mổ, do tổn thương các cấu trúc thần kinh quan trọng …

- Không tiếp cận được những phần u nằm sâu (u xâm lấn qua lỗLuschka vào góc cầu tiểu não…) hoặc di căn ngoài hố sau

1.9.2 Các phương pháp điều trị kết hợp

1.9.2.1 Điều trị bằng xạ trị

Nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần mà không phối hợp với tia xạ và hóa chấtthì dù cho có mổ lấy u triệt để đến đâu thì tiên lượng sống của bệnh nhân 5năm sau mổ không khả quan Theo Castrovita H đánh giá tỷ lệ sống 5 nămsau mổ của nhóm mổ + tia xạ là 50%, còn chỉ mổ đơn thuần sau 5 năm tỷ lệsống là 0% Điều này được đại đa số các tác giả đồng ý Tuy nhiên, cá biệtHouteville năm 1980 mổ hai bệnh nhân 15 tháng tuổi, sau mổ không điều trị

tia xạ và hóa chất, theo dõi sau 12 năm không có tái phát, tác giả ghi nhận đây

là thể Medulloblastoma desmoplastic thường nằm ở bán cầu tiểu não

- Dựa theo phác đồ ACNS A9961

- Chọn bệnh nhân tuổi > 3

- Bắt đầu điều trị 3 tuần sau phẫu thuật (trong vòng 31 ngày)

- Thời gian khoảng 6 tuần

- Liều tia xạ phụ thuộc vào nguy cơ của bệnh

Nguy cơ trung bình:

+ Khối u khu trú không có bằng chứng xâm lấn ra ngoài hố sau

+ Cắt bỏ hoàn toàn đại thể hoặc kích thước u < 1,5cm trên chẩn đoánhình ảnh sau phẫu thuật

+ Không có bằng chứng di căn ngoài hệ thần kinh

+ Khối u xâm lấn thân não nhưng còn sót lại trên chẩn đoán hình ảnh <1,5cm

Liều xạ trị: trục não tủy: 2340 cGy và vị trí khối u nguyên phát: 5580 cGy.

Nguy cơ cao: bệnh nhân có 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Di căn trục thần kinh não tủy (bằng chứng lan tràn dưới màngnhện qua chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm dịch não tủy hoặc cả hai)

+ Khối u còn sót lại > 1,5cm tại vị trí nguyên phát sau phẫu thuật

Liều xạ trị: trục não tủy: 3600 cGy và vị trí khối u nguyên phát: 5580 cGy

Ưu điểm của phương pháp xạ trị:

- Medulloblastoma rất nhạy cảm với tia xạ

- Đóng vai trò quan trọng giúp tiêu diệt các tế bào u còn sót lại sauphẫu thuật, giảm tỉ lệ tái phát và kéo dài thời gian sống thêm

- Do các nguồn bức xạ được phát ra quay quanh đầu bệnh nhân nênkhối u và tổ chức bệnh lý nhận được liều bức xạ cao nhất nhưng các tổ chứcnão lành xung quanh ít bị ảnh hưởng nhất (rất thích hợp với trẻ nhỏ)

- Có thể loại bỏ u mà không cần mở sọ Bệnh nhân không phải chịuđựng thêm một cuộc mổ, thời gian nằm viện ngắn, hầu như không có biếnchứng nặng và giảm được chi phí 30 - 70%.

- Hầu như không bao giờ gặp phải thất bại do không tiến hành đượcnhư trong phẫu thuật ngoại khoa

Nhược điểm của phương pháp xạ trị:

- Hiệu quả thấp ở những trường hợp kích thước u lớn

- Chỉ áp dụng trên những trẻ > 3 tuổi (vì trong quá trình xạ trị bệnhnhân phải được cố định tốt)

- Có thể gặp các biến chứng sớm (phù não, tăng áp lực nội sọ, xạm loét

da vùng xạ trị ) hoặc biến chứng muộn (tổn thương chất trắng, hoại tử mônão, chậm hoặc ngừng phát triển các cơ quan bị chiếu xạ)

Theo Roszkowski M không có sự khác nhau giữa nhóm điều trịtrước mổ bằng tia xạ và hóa chất với nhóm điều trị sau mổ bằng tia xạ vàhóa chất

1.9.2.2 Điều trị bằng hóa chất

Phác đồ điều trị cho trẻ < 3 tuổi

- Bắt đầu 3 tuần sau phẫu thuật (trong vòng 31 ngày)

- Hóa trị liệu 3 đợt, mỗi đợt 9 tuần

Tuần 1: - Cyclophosphamid 800mg/m2/ ngày, Tĩnh mạch trong 1 giờ,ngày 1 - 3

- Mesna 360 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm 15 phút trướcCyclophosphamid và nhắc lại 3 giờ và 6 giờ sau Cyclophosphamid

Tuần 7: - Carboplatin 200 mg/m2/ngày, tĩnh mạch, ngày 1 - 3.

- Etoposide 150mg/m2/ngày, tĩnh mạch 2 giờ, ngày 1-3, truyềnsau Carboplatin

Tuần 8 và tuần 9 nghỉ

Nhắc lại hai đợt

Phác đồ điều trị cho trẻ > 3 tuổi

- Bắt đầu 4 - 6 tuần sau tia xạ

- Tổng số 8 đợt điều trị, mỗi đợt 6 tuần

- Liều hóa chất:

Vincristin 1,5 mg/m2 tĩnh mạch chậm ngày 1, 7, 14

Cisplatin 75mg/m2/ ngày, tĩnh mạch 6 giờ, ngày 1

Cyclophosphamid 1000mg/m2/ ngày, Tĩnh mạch trong 1giờ, ngày 21,22.Mesna 360 mg/m2 tiêm tĩnh mạch chậm 15 phút trước Cyclophosphamid

và nhắc lại 3 giờ và 6 giờ sau Cyclophosphamid

Ưu điểm của phương pháp hóa trị:

- Giúp tiêu diệt các tế bào u còn sót lại sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ táiphát và kéo dài thời gian sống thêm

- Ở trẻ < 3 tuổi hóa trị giúp trì hoãn thời gian bắt đầu xạ trị

Nhược điểm của phương pháp hóa trị:

- Các thuốc khó khăn khi ngấm qua hàng rào máu não

- Biến chứng của hóa trị phụ thuộc vào phác đồ, liều lượng và sự dungnạp của từng bệnh nhân nhi

Nếu sau mổ chỉ điều trị hóa chất thì tiên lượng sống 5 năm sau mổkhông khả quan hơn là mổ đơn thuần

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu