Đề tài với mục đích nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT scanner, DSA trước mổ và đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não. Nghiên cứu tiến cứu 74 trường hợp túi phình động mạch não được điều trị vi phẫu thuật tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5‐2012 đến tháng 5‐2014.
Trang 1VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO
Đào Văn Nhân*, Nguyễn Văn Trung*, Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Phúc Tài*
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CT scanner, DSA trước mổ và đánh giá kết quả vi
phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 74 trường hợp túi phình động mạch não được điều trị vi phẫu thuật tại
Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định từ tháng 5‐2012 đến tháng 5‐2014. Các bệnh nhân được đánh giá lâm sàng trước mổ theo WFNS, chụp CT‐scanner trước mổ phân độ theo Fisher và chụp DSA trước và sau mổ. Kết quả phẫu thuật đánh giá bằng thang điểm GOS, thời gian theo dõi 3‐ 6 tháng.
Kết quả: Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng 74 bệnh nhân trước và sau mổ, 93,2% số trường hợp được
phẫu thuật bằng đường mổ Pterion: trán‐bướm‐thái dương (frontosphenotemporal) và 6,8% phẫu thuật bằng đường mổ trên hốc mắt. Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%). Tuổi trung bình 48,2 ± 10,3. Tuổi thấp nhất 20, cao nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%). Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu 87,8%, cứng gáy 94,6%. Vị trí túi phình: động mạch thông trước 37 ca (44%), động mạch thông sau 23 ca (27,4%), não giữa
15 (15,8%), ĐM cảnh đoạn mấu giường trước 5 (5,9%), đỉnh thân nền 3 (3,6%), ĐM đốt sống 1 (1,2%). Thời điểm can thiệp từ 3‐7 ngày chiếm phần lớn 49 ca (66,2%), biến chứng gặp trong nghiên cứu là viêm phổi 1 ca (1,3%); máu tụ dưới màng cứng 1 ca (1,3%), ngoài màng cứng 1ca (1,3); liệt ½ người 1 ca (1,3%). Kết quả điều trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử vong 4 ca (4,05%).
Kết luận: Phình mạch não là một bệnh nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao. Vi phẫu thuật túi phình mạch não
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, cho đến nay vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với
tỉ lệ thành công cao, tử vong và di chứng thấp.
Từ khóa: Phình mạch máu não, chảy máu dưới màng nhện, Fisher, WFNS, GOS.
ABSTRACT
CLINICAL FEATURES, RADIOGRAPHY AND OUTCOMES OF PATIENTS
WITH CEREBRAL ANEURYSMS TREATED BY MICROSURGERY
Dao Van Nhan, Nguyen Van Trung, Do Anh Vu, Nguyen Phuc Tai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 192 – 197
Object: To analyze the Clinical features, images of CT‐scanner, DSA and evaluate the results of
microsurgical treatment of ruptured cerebral aneurysms.
Methods: A prospective study of 74 cases of cerebral aneurysms treated by microsurgery at the Binh Dinh
General Hospital from May 2012 to May 2014. The patients were evaluated clinical characteristics before surgery according to the WFNS, preoperative CT‐scanner according to Fisher grades and image of DSA before and after surgery. Microsurgical outcomes were evaluated by GOS scale after surgerys, follow up from 3 to 6 months.
Results: A total of 74 patients were analyzed the clinical and paraclinical features before and after
microsurgery, 93.2% of cases with Pterion approach: frontotemporal and 6.8% by supraorbital approach. Male patients 33 (44.6%), 41 female patients (55.4%). The average age of the patients was 48.2 ± 10.3 years. The youngest patient was 20, the oldest patient was 73, the common age group was from 40 to 60 years old (64.3%).
* Khoa Ngoại Thần kinh và cột sống BVĐK tỉnh Bình Định
Tác giả liên lạc: ThS. Đào Văn Nhân; ĐT: 0903587795; Email: daovannhan2004@yahoo.com
Trang 2Common clinical symptoms: 87.8% of headache, 94.6% of neck stiffness. Location aneurysms: 37 cases of AcomA (44%), 23 cases of PcomA (27.4%), 15 cases of MCA (15.8%), 5 cases of ICA of anterior clinoid segments (5,9%), 3 cases of BA (3.6%), 1 case of vertebral artery (1.2%). Intervention time from 3 to 7 days for most 49 cases (66,2%), the common complications were 1 case of pneumonia (1.3%); 1 case of subdural hematoma (1.3%); 1case of epidural (1.3); 1 case of hemiplegia (1.3%). Results of treatment: surgery group had good result (GOS 4 + 5) 92.3%, 4 patients died and mortality was 4.05%.
Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous diseases and high mortality Microsurgery of aneurysm
at the Hospital of Binh Dinh province is an effective method of treatment with a high success rate, low mortality and sequelae
Keywords: Aneurysm, SAH, Fisher, WFNS, GOS.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phình động mạch não là hiện tượng giãn, lồi
hoặc tạo thành túi ở thành động mạch não
(ĐMN) mà nguyên nhân là do khiếm khuyết,
bệnh lý hoặc vết thương ở thành động mạch.
Bệnh tương đối phổ biến chiếm 2‐8% dân số.
Nguy cơ vỡ túi phình hàng năm theo thống kê là
từ 0,5‐3% trong số người mắc. Biểu hiện lâm
sàng của vỡ túi phình là đau đầu đột ngột, dấu
hiệu kích thích màng não và giảm tri giác.
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) không thuốc
cản quang, chọc dò dịch não tuỷ cho phép chẩn
đoán xác định chảy máu dưới màng nhện
(CMDMN) và chụp động mạch não số hóa xóa
nền (DSA) là “tiêu chuẩn vàng’’để chẩn đoán và
định hướng điều trị túi phình ĐMN vỡ. Mục
đích chính của điều trị vỡ túi phình ĐMN là làm
giảm áp lực nội sọ, phòng ngừa các biến chứng
của CMDMN và cuối cùng phải loại bỏ túi
phình ra khỏi vòng tuần hoàn, đảm bảo không
làm hẹp mạch mang túi phình.
Tuy nhiên việc chẩn đoán sớm và điều trị
kịp thời vẫn còn nhiều hạn chế: do sự hiểu biết
về bệnh lý này của các bệnh viện tuyến trước
còn chưa cao; sự phối hợp điều trị giữa các
chuyên khoa hồi sức, chẩn đoán hình ảnh và
phẫu thuật thần kinh chưa thành hệ thống.
Phương pháp điều trị nút mạch (colling) túi
phình còn đắt tiền, chưa phù hợp với điều kiện
kinh tế ở các tỉnh duyên hải miền trung nói
chung và Bình Định nói riêng, kết quả theo dõi
lâu dài tỷ lệ tồn dư, tái thông túi phình còn cao.
Vi phẫu thuật kẹp cổ túi phình đã được ứng
dụng tại bệnh viện Bình Định từ năm 2010 đến nay và đã thu được những kết quả khích lệ, giảm tỉ lệ tử vong cũng như di chứng của loại bệnh lý này. Tuy nhiên kết quả chưa được đánh gia đầy đủ, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Tại BVĐK tỉnh Bình Định, từ tháng 5‐ 2012 đến tháng 5 năm 2014 chúng tôi điều trị vi phẫu thuật 74 bệnh nhân với 84 túi phình động mạch não, trong đó có 74 túi phình đã vỡ và 10 túi phình chưa vỡ.
Phương pháp
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng
Bảng 1. Phân loại lâm sàng WFNS trong xuất huyết
dưới nhện (World Federation of Neurological Surgeons Scale)
I GCS= 15, không có dấu hiệu TKKT
II GCS= 13-14, không có dấu hiệu TKKT III GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT
IV GCS= 7-12, có hoặc không có dấu hiệu TKKT
V GCS= 3-6, có hoặc không có dấu hiệu TKKT
Bảng 2. Phân loại Fisher trên CLVT trong xuất
huyết dưới nhện
II Máu lan toả hoặc lớp mỏng tại khe liên bán cầu, bể đáy, bề ngoài dày ≤ 1mm III Máu tụ khu trú và/ hoặc có lớp máu dày ≥ 1mm
IV Máu lan toả hoặc không có máu khoang dưới nhện, nhưng có máu trong nhu mô não hoặc
não thất
Trang 3GOS (Glasgow Coma Scale)
GOS BIỂU HIỆN
1 Tử vong
2 Sống thực vật
3 Tàn phế nặng cần người chăm sóc
4 Mất khả năng làm việc, học tập nhưng có thể tự chăm sóc bản thân
5 Hồi phục tốt trở lại công việc cũ
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Những bệnh nhân chẩn đoán vỡ phình mạch
não, được điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình
mạch. Các bệnh nhân này thăm khám, đánh giá
lâm sàng theo thang điểm WFNS, có hình ảnh:
cắt lớp vi tính (CT scanner) và mạch máu xóa
nền (DSA); Kết quả được đánh giá theo thang
điểm GOS.
Tiêu chuẩn loại trừ
‐ Các bệnh nhân nặng WFNS độ V
‐ Rối loạn đông, chảy máu
‐ Thể trạng suy kiệt không đảm bảo cho
phẫu thuật
‐ Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau
chấn thương
Các yếu tố nghiên cứu
‐ Tuổi bệnh nhân chia thành 3 nhóm: < 40
tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi
‐ Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng
gáy, dấu thần kinh khu trú
‐ Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước
điều trị: dựa vào phân độ WFNS
‐ Vị trí túi phình: động mạch thông trước,
động mạch cảnh đoạn thông sau, động mạch
não giữa, động mạch quanh thể chai và vòng
tuần hoàn sau
‐ Kích thước, hình thái túi phình
‐ Thời điểm phẫu thuật
‐ Kết quả điều trị: dựa vào bảng phân độ
GOS
+ Tốt: GOS 4‐5
+ Trung bình: GOS 3
+ Xấu: GOS 1‐ 2
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Tuổi trung bình 48,2 ± 10,3. Tuổi thấp nhất
20, cao nhất 73, độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%)
Nam 33 (44,6%), nữ 41 (55,4%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung bình 48,2 ± 10,3. Độ tuổi thường gặp nhất 40 – 60 tuổi (64,3%). Tuổi trung bình của tác giả khác như: Nguyễn phong 51,4; Ross(9) tuổi trung bình 54,3 và giới nữ chiếm 60,7%. Tuổi trung bình của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác, tuy nhiên độ tuổi thường gặp ở bệnh lý này cũng tương tự.
Đây là độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến gia đình cũng như xã hội. Giới nữ chúng tôi gặp nhiều hơn giới nam trong nghiên cứu chiếm 55,4%; Lin và cộng sự nữ 54,5%, nam 45,5%.
Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng
Bảng 4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %
Dấu hiệu Kernig 62 83,4
Dấu thần kinh khu trú 10 13,5 Mạch chậm < 50 lần/phút 1 1,3 Đau đầu 87,8% và cứng gáy 94,6% là hai triệu chứng thường gặp trong nghiên cứu này, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào phát hiện phình mạch khi chưa vỡ. Điều đó nói lên rằng việc theo dõi cũng như phát hiện bệnh lý này ở nước ta còn hạn chế.
Phân độ WFSN trước phẫu thuật
Nhóm WFSN gặp nhiều nhất 36 trường hợp (48,6%). Chúng tôi sử dụng bảng điểm WFSN thay cho Hunt‐hess trong nghiên cứu này vì WFSN gần gũi với các phẫu thuật viên thần kinh cũng như các điều dưỡng ngoại thần kinh hơn.
Ngoài ra, WFSN lượng giá tình trạng bệnh nhân
Trang 4cách chính xác hơn.
Biểu đồ 1. Phân độ WFSN trước phẫu thuật
Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 5. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm Số lượng Tỉ lệ %
Số trường hợp
Fisher trước can thiệp
1
2
3
4
Vị trí túi phình
ĐM thông trước
ĐM thông sau
ĐM não giữa
ĐM cảnh đoạn mấu giường
Đỉnh thân nền
ĐM đốt sống
Kích thước túi phình
< 5 mm
5 – 10 mm
> 10 mm
Kích thước cổ
≤ 4mm
> 4 mm
Hình dạng túi
Hình túi
Hình thoi
Số lượng túi phình/BN
1 túi
2 túi
3 túi
74BN/84 túi phình
2
33
27
12
37
23
15
5
3
1
15
48
21
51
33
81
3
65
8
1
100%
2,7%
44,6%
36,5%
16,2%
44%
27,4%
17,8%
5,9%
3,6%
1,2%
17,9%
57,1%
25%
60,7%
39,3%
96,4%
3,6%
87,8%
10,8%
1,4%
Tình trạng xuất huyết dưới nhện chúng tôi
gặp nhiều nhất ở nhóm Fisher II 44,6% và III
36,5%. Chỉ có 2,7% là Fisher I, đây là 2 trường
hợp đau đầu vào điều trị ở bệnh viện tuyến
trước > 10 ngày, đến với chúng tôi chụp CT
scanner không thấy hình ảnh XHDN, khám lâm sàng thấy bệnh nhân cổ gượng chọc dò dịch não tủy có máu không đông và chúng tôi quyết định chụp DSA, kết quả 1 trường hợp phình ĐM thông trước và 1 phình ĐM não giữa. Theo Tanno (2007) cho rằng lâm sàng lúc vào viện ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị, hình ảnh CLVT thấy có chảy máu dưới màng nhện Fisher
độ II 53,8% và Fisher độ III 20,5%.
Trong 74 bệnh nhân nghiên cứu có 84 túi phình, vị trí túi phình chúng tôi thường gặp là
ĐM thông trước 44% và thông sau 24,3%. Vòng tuần hoàn sau (ĐM thân nền và ĐM đốt sống) chiếm 4,8%. Phần lớn phình mạch xuất hiện ở chỗ các động mạch lớn chẻ đôi và điều này cũng đúng đối với mạch máu não. Khoảng 85% phình mạch não bắt nguồn từ tuần hoàn trước. Vị trí thường gặp nhất (30%‐35%) là động mạch thông trước (AcomA). Tuy nhiên nhiều động mạch thông trước không bắt nguồn từ giao điểm A1/A2 của động mạch não trước và không bao gồm động mạch thông trước. Các phình mạch ở động mạch cảnh trong và thông sau chiếm 30%
và phình mạch ở nhánh động mạch não giữa chiếm 20%. Khoảng 10‐ 15% phình mạch não xuất hiện ở hệ tuần hoàn đốt sống ‐ thân nền(5,8), Greenberg (2010) 85‐ 95% phình mạch xuất hiện
ở vòng tuần hoàn trước bao gồm: đoạn thông trước 30%, thông sau 25%, não giữa 20% và 5‐ 15
% phình mạch ở vòng tuần hoàn sau.
Kích thước túi phình 5‐ 10mm chiếm 58,1%. chưa có trường hợp túi phình ≥ 20mm trong nghiên cứu của chúng tôi. Cổ túi phình ≤ 4mm chiếm phần lớn 60,7% và chủ yếu là túi phình dạng hình túi 87,8%. Albuquerque (2005) phình mạch dạng túi chiếm tỷ lệ cao nhất 94,8% (66‐ 98%) sau đó là phình mạch hình thoi và phình động mạch bóc tách(4).
Có 74 bệnh nhân trong nghiên cứu nhưng có
84 túi phình và tất cả bệnh nhân này khi nhập viện đều bị vỡ, không có trường hợp nào đến với chúng tôi khảo sát khi chưa vỡ. Do đó 10 túi phình chưa vỡ do lúc chụp mạch xóa nền (DSA)
Trang 5phát hiện kèm theo các túi phình đã vỡ. Tất cả
các trường hợp này khi phẫu thuật chúng tôi
kẹp 1 thì nếu túi phình chưa vỡ cùng bán cầu với
túi phình đã vỡ, ngược lại chúng tôi tiến hành
phẫu thuật lần 2 sau 5‐ 10 ngày.
Thời điểm từ khi nhập viện đến khi phẫu thuật
Bảng 6. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ %
Thời điểm phẫu thuật chúng tôi hay gặp
nhất từ 4‐ 7 ngày chiếm 66,2% và 31,1 % phẫu
thuật trong 3 ngày đầu sau khi từ khi nhập viện.
Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của túi
phình mạch não là tái vỡ, cao nhất trong ngày
đầu tiên là 4% những ngày tiếp theo 1,5% cho
đến khi 2 tuần. Do đó việc phẫu thuật sớm giúp
tránh được tái vỡ. Gans(5) trong một phân tích
của 11 nghiên cứu của các tác giả đưa ra kết
luận: nếu lâm sàng bệnh nhân tốt khi nhập viện,
thì kết quả tốt hơn ở nhóm phẫu thuật sớm (3
ngày) hoặc nhóm trung gian (4‐ 7 ngày) so với
nhóm phẫu thuật muộn (> 7 ngày). Còn đối với
lâm sàng bệnh nhân lúc nhập viện xấu thì sự
khác biệt về kết quả phẫu thuật sớm hoặc muộn
không có ý nghĩa thống kê.
Ross(9) phẫu thuật sớm với các trường hợp
chảy máu dưới nhện do vỡ phình ĐM não ở
vòng tuần hoàn trước. Kết quả phẫu thuật ảnh
hưởng bởi tuổi bệnh nhân và lâm sàng khi nhập
viện. Thời điểm phẫu thuật không ảnh hưởng
đến kết quả điều trị, phẫu thuật sớm nhằm tránh
chảy máu thứ phát và giảm số ngày nằm viện.
Trong nghiên cứu của chúng tôi phẫu thuật
muộn hơn các tác giả khác có thể có 2 lý do: thứ
nhất, do sự hiểu biết về bệnh lý này của các
tuyến trước còn ít; Thứ hai là chẩn đoán muộn
từ các khoa bệnh nhân được đưa vào ban đầu tại
bệnh viện đa khoa tỉnh như: hồi sức nội, nội
tổng hợp, tim mạch
Biến chứng sau mổ
Bảng 7. Biến chứng sau mổ
Biến chứng Số lượng Tỷ lệ %
Máu tụ ngoài màng cứng 1 1,3
Máu tụ dưới màng cứng 1 1,3 Các biến chứng chúng tôi gặp trong nghiên cứu như liệt nửa người, máu tụ NMC, máu tụ DMC và viêm phổi, mỗi biến chứng chỉ có 1 trường hợp 1,3%. Những trường hợp lâm sàng trước mổ xấu (WFSN 4) có nhiều biến chứng hơn các trường hợp khác.
Kết quả phẫu thuật theo GOS
Bảng 8. Kết quả phẫu thuật
GOS Số lượng Tỷ lệ %
2 0
4 11 14,9
Kết quả điều trị tốt (GOS 4‐5) khi bệnh nhân
ra viện là 91,9%. Tử vong 4 trường hợp (5,4%).
Kết quả này tương đồng với các tác giả của một
số trung tâm phẫu thuật lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện Viêt Đức(1,2).
KẾT LUẬN
Phình mạch não là một bệnh nguy hiểm, nguy cơ tử vong cao. Vi phẫu thuật túi phình mạch não tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định, cho đến nay vẫn là một phương pháp điều trị hiệu quả loại bệnh lý này với tỉ lệ thành công cao, tử vong và di chứng thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms. Neurosurg Focus 18(2):E3
2 Gans K, Dennis J, Gabriël (2002) Timing of Aneurysm Surgery
in Subarachnoid Hemorrhage:A Systematic Review of the Literature. Neurosurgery 50:336–342
3 Greenberg MS. (2010) Cerebral aneurysms. Handbook of Neurosurgery 1055‐1078
Trang 64 Juvela S, Poussa K, Porras M (2001) Factors affecting formation
and growth of intracranial aneurysms: a long‐term follow‐up
study. Stroke 32:485‐591
5 Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of
rupture associated with intact cerebral aneurysms in the
Japanese population: a systematic review of the literature from
Japan. J Neurosurg 102(4):601‐606
6 Nguyễn Minh Anh (2010) “Điều trị vi phẫu túi phình động
mạch não: kinh nghiệm trên 627 trường hợp”. Tạp chí y học
thực hành, số 733‐734, tr. 189 ‐ 197
7 Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch
não tại Bệnh viện Việt Đức”. Tạp chí y học thực hành, số 692‐
693, tr. 106‐111
8 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh
hưởng đến kết quả điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình
động mạch não”. Tạp chí y học thực hành, số 779‐780, tr. 266‐
271
9 Ross N, Hutchinson P (2002) Timing of surgery for
supratentorial aneurysmal subarachnoid haemorrhage: report
of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry;72:480–
484
10 Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work‐Up to Endovascular Therapy). Springer June 2008
11 Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassell NF, Kelly J, Dai L, Karrison TG (2003) The aspect ratio (dome/neck) of ruptured and unruptured aneurysms. Neurosurgery 99(3):447‐
451
12 Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ (2007) Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta‐analysis. Stroke 38(4):1404‐1410.
Ngày nhận bài báo: 6/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014