Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so vớilần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần độtquỵ não trước liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, các bi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ não là nhóm bệnh chiếm tỷ lệ cao trong lâm sàng thầnkinh học, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trênthế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (2004), tỷ lệ tửvong do đột quỵ não đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch và ungthư Đột quỵ não đang là vấn đề thời sự cấp thiết trong y học đối vớimọi quốc gia

Hàng năm tại Hoa Kỳ có 700.000 người mắc đột quỵ não trong số

đó có khoảng 200.000 người là do tái đột quỵ não Thống kê chothấy cứ 500.000 bệnh nhân đột quỵ não mới có khoảng 14% sẽ bị táiđột quỵ não trong vòng một năm Nhưng vấn đề điều trị dự phòngtrước và sau đột quỵ não thực sự cần thiết để làm giảm gánh nặng dođột quỵ gây nên

Khi tái đột quỵ não xẩy ra, tiên lượng sẽ nặng nề hơn nhiều so vớilần đột quỵ não đầu tiên do có sự kết hợp của các di chứng lần độtquỵ não trước (liệt, rối loạn ngôn ngữ vận động, các biến đổi tâm-sinh lý sau đột quỵ và tình trạng sa sút trí tuệ ) do các tổn thương cũ

và mới có thể ở một hoặc hai bên bán cầu Đây cũng chính là nguyênnhân làm gia tăng tỷ lệ tử vong và tàn phế cũng như di chứng của táiđột quỵ não

Mong muốn tìm hiểu những yếu tố liên quan, tiên lượng của cácbệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não từ đó giúp điều trị tích cực, dựphòng tái phát cho các bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu

đề tài:

" Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và một

số yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não” nhằm các

mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

và cộng hưởng từ ở bệnh nhân tái đột quỵ nhồi máu não

2 Đánh giá một số yếu tố nguy cơ liên quan tới tái đột quỵ nhồimáu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Triệu chứng lâm sàng của nhồi máu não

Đột quỵ NMN thường khởi phát đột ngột Bệnh nhân đang sinh

hoạt bình thường đột nhiên xuất hiện các triệu chứng thần kinh khutrú như: nói khó, liệt mặt, liệt chân tay Có trường hợp các triệuchứng đạt mức độ nặng nề ngay Có trường hợp triệu chứng tiếntriển từng nấc nặng dần lên

NMN hệ cảnh: Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thuộc hệđộng mạch cảnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến sự phân bố độngmạch não giữa Các triệu chứng thần kinh đều khác bên với tổnthương não

NMN hệ sống nền: Các triệu chứng của tổn thương tiểu não vàthân não

Giai đoạn sớm: có các biểu hiện kín đáo (mất dải đảo, mờ nhânđậu, xóa các rãnh cuộn não, dấu hiệu động mạch tăng đậm độ )Giai đoạn cấp: Bệnh nhân NMN có các ổ giảm tỷ trọng, thườngthấy rõ từ ngày thứ ba trở đi sau nhồi máu Các ổ giảm tỷ trọngthường có hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài hay hình tròn,các ổ khuyết có hình tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ≤1,5cm,vịtrí phù hợp với vùng phân bố của động mạch não.

Giai đoạn mạn: Ổ giảm tỷ trọng thu nhổ, bờ rõ, tỷ trọng giảmxuống gần bằng tỷ trọng dịch

Chụp cộng hưởng từ sọ não: NMN cấp thường đồng tín hiệu

trên ảnh T1, tăng tín hiệu trên T2 ở khu vực dưới vỏ và mất sự khácbiệt tủy – vỏ não

Giai đoạn bán cấp có hình giảm tín hiệu trên T1 (tối) và tăng tínhiệu trên T2 (sáng)

Giai đoạn mạn tính ổ NMN có tín hiệu của dịch giống như giaiđoạn bán cấp nhưng cường độ tín hiệu giảm mạnh hơn trên T1 vàtăng mạnh hơn trên T2, riêng trên ảnh T2W FLAIR tín hiệu có thểtăng hoặc giảm

1.3 Tái đột quỵ nhồi máu não

1.3.1 Định nghĩa: Tái đột quỵ NMN được định nghĩa tương tự

như đột quỵ não nói chung theo TCYTTG với tiêu chí thêm: phải cóthiếu sót thần kinh mới hoặc suy giảm thiếu sót thần kinh trước đâykhông được coi là do phù nề, nhồi máu chuyển dạng, tồn tại trên 24giờ, được xác định bằng hình ảnh học (CLVT, CHT sọ não và không

có hình ảnh chảy máu) Tất cả tái đột quỵ NMN sớm trong vòng 21ngày phải được các nhà thần kinh học đánh giá

1.3.2 Nghiên cứu tái đột quỵ NMN tại Việt nam và thế giới

Các kết luận chung rút ra từ các công trình nghiên cứu về tái độtquỵ tại Việt nam và nước ngoài có thể khái quát:

- Ước tính 25% số bệnh nhân sống sót sau đột quỵ não lần đầu cótái đột quỵ não trong vòng năm năm sau đó và tỉ lệ này còn cao hơntrong những năm tiếp theo Mỗi năm tại Mỹ có 700,000 người mắcđột quỵ não và 200,000 người trong số này là tái đột quỵ Các bệnhnhân tái đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao và di chứng để lại cũng rấtnặng nề so với các tỷ lệ chung của bệnh nhân đột quỵ

- Tỷ lệ tái diễn chung do NMN là 59.18% Mức độ nặng của cáctriệu chứng lâm sàng và điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ nãonói chung nặng hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân đột quỵ lần đầu

- Nghiên cứu Copenhagen :các yếu tố nguy cơ độc lập của tái độtquỵ não là giới, tiền sử có cơn TIA, rung nhĩ và tăng huyết áp.Nhữngyếu tố nguy cơ như tuổi, lạm dụng rượu, hút thuốc, đái tháo đường,rối loạn lipid máu không liên quan đặc biệt đến tái đột quỵ

- Những nghiên cứu ở Trung Quốc thấy tỷ lệ tái đột quỵ trongmột năm là 11,2% và 10,5% là NMN Kiểm soát tốt tăng huyết áp,rung nhĩ, tăng lipid máu và hút thuốc lá sẽ làm giảm nguy cơ tái độtquỵ, và tái đột quỵ não mỗi năm thấy ưu thế ở nam giới

1.3.3 Các yếu tố nguy cơ của tái đột quỵ nhồi máu não

- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm không biến đổi được: tương tự

như đột quỵ não lần dầu tuổi, giới, chủng tộc, di truyền Đột quỵ nãotăng dần theo lứa tuổi và tăng vọt từ lứa tuổi 50 trở lên Nam giới bịđột quỵ não nhiều hơn nữ từ 1,5 đến 2 lần

- Các yếu tố nguy cơ thuộc nhóm có thể biến đổi được: Tăng

huyết áp, rung nhĩ, đái tháo đường, tăng lipid máu, hút thuốc lá Các yếu tố nguy cơ mới: tăng đông máu, yếu tố viêm mạn tính nhưprotein phản ứng C độ nhậy cao (Hs-CRP), nồng độ homocysteincao, lạm dụng thuốc, bệnh lý xơ hóa cơ

1.4 DỰ PHÒNG ĐỘT QUỴ NÃO

Theo khuyến cáo của TCYTTG, dự phòng đột quỵ não gồm haicấp: dự phòng cấp I (khi chưa xảy ra đột quỵ) và dự phòng cấp II (dựphòng tái đột quỵ não)

Dự phòng cấp I: chủ yếu là giáo dục, chăm sóc sức khỏe ban đầutại cộng đồng, trọng điểm dự phòng và điều trị các yếu tố nguy cơnhư THA, xơ vữa động mạch, bệnh tim và cơn thiếu máu não thoángqua Thay đổi chế độ dinh dưỡng, kiểm soát cân nặng

Dự phòng cấp II: Điều trị các yếu tố nguy cơ như THA, đái tháođường, tăng cholesterol máu và điều trị dự phòng tái đột quỵ Kiểmsoát tốt huyết áp sẽ giảm tỷ lệ đột quỵ tái phát, tỷ lệ tử vong cũngnhư biến chứng tim mạch Đối với bệnh nhân nhồi máu não có rốiloạn lipid máu cần dùng nhóm statin để điều chỉnh cholesteol, dùngthuốc chống kết tập tiểu cầu Điều trị phấu thuật lấy cục nghẽn, bócmảng vữa xơ trong lòng mạch trước não

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

200 BN NMN điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Việt TiệpHải Phòng từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2012

- Nhóm nghiên cứu : n= 96 Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩnđoán xác định tái đột quỵ NMN

- Nhóm chứng: n=104 Nhập viện Khoa Thần kinh với chẩn đoánxác định NMN

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Có nhiễm khuẩn cấp và mạn tính phát hiện trên lâm sàng và cậnlâm sàng, sốt do các nguyên nhân, có các bệnh kèm theo như viêmkhớp, viêm đa khớp, bệnh hệ thống

- Các mẫu huyết thanh có tốc độ lắng hồng cầu giờ đầu > 50mm(nghi ngờ có nhiễm khuẩn kín đáo) không phát hiện được khi khámlâm sàng

- Các bệnh nhân tái đột quỵ NMN không có đủ tư liệu nghiên cứu

- Tái đột quỵ NMN ở bệnh nhân có bệnh lý khác như: viêm não, unão,

- Tái đột quỵ NMN không có chẩn đoán hình ảnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu, mô tả cắt ngang Thiết kế cỡ mẫu tiện ích

2.2.2 Phương pháp khám lâm sàng và cận lâm sàng

Chẩn đoán NMN: Lâm sàng theo định nghĩa của TCYTTGTái đột quỵ NMN: Có tổn thương thần kinh mới theo định nghĩacủa TCYTTG về NMN xảy ra trên bệnh nhân đã được xác định đã

bị NMN trước đó ít nhất 3 tuần

Cận lâm sàng: Dựa vào hình ảnh chụp cắt lớp não

Yếu tố nguy cơ: Chẩn đoán THA theo chỉ tiêu đánh giá JNC VII (2004).Đánh giá rối loạn lipid máu theo phân loại của ATP III

Chẩn đoán ĐTĐ theo tiêu chuẩn TCYTTG 1999

Hút thuốc lá và nghiện rượu theo Viện quốc tế chống lạm dụngdược phẩm Hoa Kỳ 2002

Định lượng Hs-CRP: bệnh nhân lấy máu buổi sáng khi đói thựchiện đúng quy trình kỹ thuật Mẫu máu được gửi ngay lên phòng xétnghiệm, quay ly tâm tách phần huyết tương và bảo quản ở 0oC.Các xét nghiệm sinh hóa máu, công thức máu lấy máu đúng quytrình, làm vào ngày thứ hai sau vào viện

2.2.3 Xử lý số liệu: Ứng dụng phần mềm SPSS11.5.

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Tuổi

Lứa tuổi mắc nhiều nhất là trên 60 tuổi Tuổi trung bình nhóm tái độtquỵ NMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Tỷ lệ nam/nữ của nhóm tái đột quỵ cao hơn nhóm NMN lần đầu(1,7/1 và 1,2/1) Giới là yếu tố liên quan đến tái đột quỵ NMN

Bảng 3: Thời điểm xảy ra đột quỵ não

Thời gian xẩy ra NMN ở cả hai nhóm cao nhất từ 6 đến 12 giờ

Biểu đồ 3.5: Thời gian khởi phát trong năm

NMN xẩy ra ở mọi tháng trong năm nhưng cao nhất từ tháng 5 đếntháng 8

3.2 Kết quả mô tả đặc điểm lâm sàng

Biểu đồ 3.6: Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não

Hoàn cảnh xẩy ra đột quỵ não khi thức không có gắng sức chiếm tỷ

lệ cao nhất ở cả hai nhóm (50%) tái đột quỵ NMN và (60,6%) NMNlần đầu, xẩy ra khi gắng sức có sự khác nhau ở hai nhóm: nhóm táiđột quỵ NMN cao hơn nhóm NMN lần đầu 10,97 lần

Bảng 3.11: Các yếu tố nguy cơ thường gặp trước đột quỵ não

THA là YTNC cao nhất: tái đột quỵ cao hơn NMN lần đầu 2,39 lần.Rối loạn lipid máu là YTNC cao thứ hai nhưng không chênh lệchgiữa hai nhóm Đái tháo đường đứng thứ ba

Rung nhĩ ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,3 lần nhóm NMN lần đầu

Bệnh máu tăng đông ở nhóm tái đột quỵ NMN gấp 2,6 lần nhóm

nhân

Tỷ lệ

%

Sốbệnhnhân

Tỷ lệ

%

Sốbệnhnhân

Biểu đồ 3.7: Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.

Bệnh nhân có rối loạn ý thức ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn

nhóm NMN lần đầu với OR=2,85

Bảng 3.13 Mức độ khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân NMN

theo thang điểm NIHSS.

Số điểm

(NIHSS)

Sốbệnhnhân

Tỷ lệ

%

Sốbệnhnhân

Tỷ lệ

%

Sốbệnhnhân

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân tái đột quỵ NMN

Tỷ lệ tái đột quỵ não một lần là cao nhất (74%)

4,2

10,4

36,5 39,6

Tái đột quỵ NMN từ 1 đến 5 năm là cao nhất 39.6%.

81,3

18,7

Cùng bên Khác bên

Biểu đồ 3.10: Tái đột quỵ NMN cùng bên hay khác bên với NMN

lần đầu

Xu hướng tái đột quỵ NMN là cùng bên

Bảng 3.16: Tình trạng điều trị các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân

NMN trước khi đột quỵ

YTNC

Tỷ suấtchênh

(OR)

Có điều trị

Không điều trị

Có điều trị

Không điều trị

Ở nhóm tái đột quỵ NMN: chỉ có 55,2% bệnh nhân THA; 25%đái tháo đường và 26% rối loạn lipid máu có điều trị, 73% bỏ thuốcchống kết tập tiểu cầu.

Bảng 3.17: Rối loạn lipid máu kết hợp THA và tái đột quỵ NMN Tỷ lệ bệnh nhân rối loạn lipid máu kết hợp THA ở nhóm tái

đột quỵ (42,71%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (26%) với OR=2.13

Bảng 3.18: Tăng glucose máu kết hợp THA và tái đột quỵ NMN

Tỷ lệ bệnh nhân tăng glucose máu kết hợp THA ở nhóm tái đột quỵ(30,21%) cao hơn nhóm NMN lần đầu (24,04%) với OR=1,99

Bảng 3.19: Số ổ tổn thương trên phim CLVT và CHT sọ não

Bệnh nhân có trên ba ổ tổn thương ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơnnhóm NMN lần đầu (OR=5,24)

Bảng 3.20: Hình ảnh CLVT và CHT sọ não (vị trí động mạch chi phối)

NMN động mạch não giữa là chủ yếu và tổn thương hai mạch máunhóm tái đột quỵ NMN (35,4%) cao hơn NMN lần đầu (21,1%) vàcao gấp hai lần (OR= 2,02) so với tổn thương một mạch máu

Bảng 3.21: Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của tái đột quỵ NMN

5 Chuyển dịch đường giữa do co kéo 2 2,08

Hình dạng ổ giảm tỷ trọng điển hình: hình thang là 11,46%, hìnhkhác là 51,04% Hình ảnh nang dịch hóa là nhiều nhất.

Bảng 3.22: Đặc điểm hình ảnh CLVT-CHT não của NMN lần đầu

Hình dạng ổ nhồi máu hình tam giác là 11,54%, hình chữ nhật là0,965, hình thang là 4,82% và hình khác là 61,52%

Bảng 3.30: Nồng độ trung bình Hs-CRP

Lần đầu tối thiểu 0,01; tối đa 177,710,0348 ± 22,08979

Tái ĐQ tối thiểu 0,25; tối đa 174,417,8760 ± 31,73867

Nồng độ Hs-CRP nhóm tái đột quỵ não cao gấp 1,7 lần

Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa Hs-CRP với kích thước ổ tổn

thương tái đột quỵ NMN

Bệnh nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP trên 3mg/l có kíchthước ổ tổn thương trên 20mm cao hơn nhóm Hs-CRP dưới 3mg/L(OR=3,36)

Bảng 3.34: Liên quan giữa Hs-CRP với thang điểm NIHSS ở bệnh nhân tái đột quỵ NMN.

Bệnh nhân tái đột quỵ NMN có mức Hs-CRP >3mg/L có điểm

NIHSS trên 20 cao gấp 4,45 lần so với nhóm Hs-CRP ≤ 3mg/L.

Biểu đồ 3.15: Liên quan giữa Hs-CRP với số lần tái đột quỵ NMN

Bệnh nhân có mức Hs-CRP >3mg/L bị tái đột quỵ não trên hai

lần cao hơn nhóm Hs-CRP ≤3mg/L với OR=3,22.

Bảng 3.35: so sánh tổn thương của những bệnh nhân có nồng độ

NIHSS

OR= 5,97; p= 0,0009Bệnh nhân có mức Hs-CRP trên 3mg/L ở nhóm tái đột quỵNMN có điểm NIHSS, tổn thương trên phim chụp cắt lớp não caohơn nhóm NMN lần đầu

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm chung: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh

nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất và ở nhóm tái đột quỵ NMNcao gấp 1,89 lần so với NMN lần đầu Tuổi trung bình nhóm tái độtquỵ NMN là 67,5; nhóm NMN lần đầu là 65

- Giới: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ cả hai nhóm và tỷ lệ nam/nữ

ở nhóm tái đột quỵ là 1,7/1

4.2 Đặc điểm lâm sàng.

4.2.1 Đặc điểm khởi phát: Thời gian xảy ra đột quỵ não ban

ngày cao hơn ban đêm ở cả hai nhóm (đặc biệt xảy ra nhiều từ thờiđiểm 6 đến 12 giờ) với tỷ lệ tái đột quỵ NMN là 56,3%, NMN lầnđầu là 47,2% Kết quả này cũng trùng hợp với nghiên cứu củaNguyễn Văn Chương là NMN xẩy ra cao nhất từ 6 đến 12giờ

- Đột quỵ não đều xẩy ra mọi tháng trong năm nhưng tỷ lệ nàytăng lên hơn ở những tháng mùa hè nóng nực (như từ tháng 5 đếntháng 8) với 49% NMN lần đầu và 35,50% nhóm tái đột quỵ não.Hoàn cảnh xảy ra đột quỵ não khi gắng sức của nhóm tái đột quỵNMN cao hơn nhóm NMN lần đầu Như vậy yếu tố căng thẳng thểlực và tâm lý là điều kiện khởi phát tái đột quỵ não vì vậy cần chú ýphòng tránh

4.2.2 Thời gian nhập viện kể từ khi bị bệnh: Thời gian bệnh

nhân đến viện trước 4,5 giờ là 9,6% ở nhóm NMN lần đầu và 24%

ở nhóm tái đột quỵ NMN Bệnh nhân bị tái đột quỵ NMN đã nhận

biết được triệu chứng, dấu hiệu của đột quỵ não và đến bệnh việnsớm hơn bệnh nhân bị lần đầu 2,49 lần.

4.2.3 Các triệu chứng lâm sàng: Khởi phát NMN có thể phát

triển đột ngột trong vài giờ hay một vài ngày theo kiểu bậc thang.Triệu chứng lâm sàng thường gặp là liệt nửa người (99% nhóm táiđột quỵ NMN, 97,1% NMN lần đầu) và liệt mặt trung ương

- Bệnh nhân rối loạn ý thức có điểm Glasgow dưới 9 điểm ởnhóm tái đột quỵ NMN cao hơn 2,85 lần so với NMN lần đầu

- Bệnh nhân có điểm NIHSS trên 20 ( khiếm khuyết thần kinhnặng) ở nhóm tái đột quỵ NMN cao hơn NMN lần đầu (OR= 6,6).Không có bệnh nhân tái đột quỵ NMN có điểm NIHSS dưới 4

- Triệu chứng co giật gặp ở số bệnh nhân không nhiều nhưngchênh lệch 11,98 lần giữa tái đột quỵ NMN và NMN lần đầu Rốiloạn ngôn ngữ có tỷ lệ rất cao khác biệt ở cả hai nhóm (79,2% tái độtquỵ NMN) và (54,8% NMN lần đầu) (OR= 3,13) Kết quả nghiêncứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Xu G nghiên cứu tạiTrung quốc thấy tái đột quỵ trong năm đầu tiên là chủ yếu và triệuchứng lâm sàng đã thay đổi nặng nề hơn nhiều so với lần đầu

Những bệnh nhân bị tái đột quỵ não khác bên với lần đột quỵ nãođầu dễ được nhận thấy, bệnh nhân bị giảm khả năng vận động, rốiloạn ngôn ngữ và thường có hội chứng giả hành tủy gây rối loạnnuốt Điều nay làm cho khả năng sống sót và phục hồi sẽ khó khănhơn nhiều những bệnh nhân tái đột quỵ não cùng bên với lần đầu

4.3 Các yếu tố nguy cơ và tình trạng kiểm soát yếu tố nguy cơ