Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tai biến mạch não ngày càng tăng lên và trở thành vấn đề thời sự của xã hội bởi tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề mà nó để lại cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình bệnh nhân nói riêng và xã hội nói chung. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong do đột quỵ não đứng hàng đầu trong chuyên ngành thần kinh, xếp thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư. Tại Hoa Kỳ, theo Philip A. Wolf và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ học đột quỵ não cho thấy hàng năm tỷ lệ tử vong do đột quỵ não khoảng 2942100.000 dân và chi phí y tế cho đột quỵ não ở nước này lên đến 18 tỷ đô lanăm. Tại Pháp, theo nghiên cứu tại Inserm tỷ lệ đột quỵ não mới mắc hàng năm là 90100.000 dân và tổng số tử vong do đột quỵ não chiếm 9,22% trong số tử vong do mọi nguyên nhân . Chảy máu dưới nhện là một thể của tai biến mạch não là tình trạng vỡ mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện. Trong đó có CMDN nguyờn phỏt mỏu từ mạch máu vỡ ra chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện, và CMDN thứ phỏt mỏu tràn vào khoang dưới nhện từ nhu mô não4. TBMMN thể CMDN là một tai họa đối với bệnh nhân bởi tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề. Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 50%, di chứng 18 25%32,60,78 và chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả khá đến tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau CMDN (Johnston et al 2002)48 Có nhiều nguyên nhân gây CMDN trong đó nguyên nhân do vỡ phình động mạch não gặp phổ biến nhất. Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy ra ở đa giác Willis hoặc chỗ chia đôi của động mạch não giữa. Khoảng 90% phình động mạch thấy ở tuần hoàn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại chỉ khoảng 10% xảy ra ở tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền)68,78. Nguy cơ vỡ của phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu 2 tố, chủ yếu là kích thước tỳi phình. Nghiên cứu ISUIA (international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân không có tiền sử CMDN trước đó thì tỉ lệ vỡ mỗi năm theo đường kính là: 0.05% nếu đường kính tỳi phình < 10mm, 1% nếu đường kính > 10mm và nếu tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm thì tỷ lệ vỡ là 6% trong năm đầu tiên. Còn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước thì tỷ lệ vỡ hàng năm có thể cao hơn gấp trên 10 lần với tỳi phỡnh cú cùng kích thước. Phình động mạch não thường chỉ được phát hiện khi đã vỡ, với bệnh cảnh của CMDN xảy ra đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay không có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí và mức độ của xuất huyết. CMDN do vỡ phình động mạch não giữa là một trong những nguyờn nhân thường gặp. Theo nhiều tác giả ( Schreiber et al., 1977; Rosenorn et al., 1987; Osborn AG., 1994 ) thì phình động mạch não giữa chiếm khoảng 20% trong tổng số phình động mạch não nói chung81,78,68. Theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ này cũng là 20%9. Còn theo Lâm Văn Chế tỉ lệ này là 25%4. Tuy nằm trong bệnh cảnh của CMDN do vỡ phình động mạch não, nhưng do vị trí đặc biệt của động mạch não giữa là nằm trong thung lũng Sylvius giữa thùy thái dương và thùy đảo, tách ra nhiều nhánh bên cấp máu cho nóo… Nờn phình động mạch não giữa có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trong và sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà nếu được chú ý thì có thể được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế được những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), vấn đề chẩn đoán phình động mạch não trở nên dễ dàng hơn. Điều còn 3 lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán. Cho tới nay, ở Việt nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu CMDN về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị. Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về CMDN do vỡ phình động mạch não giữa. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đề tài: “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhõn chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện Bạch Mai” Với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa. 2. Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý tai biến mạch não ngày càng tăng lên và trở thành vấn đề thời

sự của xã hội bởi tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề mà nó để lại cho bệnh nhân, gánh nặng cho gia đình bệnh nhân nói riêng và xã hội nói chung

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong do đột quỵ não đứng hàng đầu trong chuyên ngành thần kinh, xếp thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung thư Tại Hoa Kỳ, theo Philip A Wolf và cộng sự nghiên cứu về dịch tễ học đột quỵ não cho thấy hàng năm tỷ lệ tử vong do đột quỵ não khoảng 29-42/100.000 dân và chi phí y tế cho đột quỵ não ở nước này lên đến

18 tỷ đô la/năm Tại Pháp, theo nghiên cứu tại Inserm tỷ lệ đột quỵ não mới mắc hàng năm là 90/100.000 dân và tổng số tử vong do đột quỵ não chiếm 9,22% trong số tử vong do mọi nguyên nhân

Chảy máu dưới nhện là một thể của tai biến mạch não là tình trạng vỡ mạch máu và chảy vào khoang dưới nhện Trong đó có CMDN nguyờn phỏt- mỏu từ mạch máu vỡ ra chảy trực tiếp vào khoang dưới nhện, và CMDN thứ phỏt- mỏu tràn vào khoang dưới nhện từ nhu mô não[4] TBMMN thể CMDN

là một tai họa đối với bệnh nhân bởi tỷ lệ tử vong cao và thường để lại di chứng nặng nề Bệnh có tỷ lệ tử vong 35 - 50%, di chứng 18-25%[32],[60],[78] và chỉ khoảng 30% bệnh nhân có kết quả khá đến tốt hay trở lại hoạt động chức năng bình thường sau CMDN (Johnston et al 2002)[48]

Có nhiều nguyên nhân gây CMDN trong đó nguyên nhân do vỡ phình động mạch não gặp phổ biến nhất Theo nhiều tác giả, đa số phình động mạch xảy ra ở đa giác Willis hoặc chỗ chia đôi của động mạch não giữa Khoảng 90% phình động mạch thấy ở tuần hoàn não trước (Động mạch cảnh), ngược lại chỉ khoảng 10% xảy ra ở tuần hoàn não sau (Động mạch sống nền)[68],[78] Nguy cơ vỡ của phình động mạch não phụ thuộc vào nhiều yếu

tố, chủ yếu là kích thước tỳi phình Nghiên cứu ISUIA (international study of unrupture intracranial aneurysms.) năm 1998 đã chỉ ra rằng ở những bệnh nhân không có tiền sử CMDN trước đó thì tỉ lệ vỡ mỗi năm theo đường kính là: 0.05% nếu đường kính tỳi phình < 10mm, 1% nếu đường kính > 10mm và nếu tỳi phỡnh khổng lồ có đường kinh >= 25mm thì tỷ lệ vỡ là 6% trong năm đầu tiên Còn với bệnh nhân có tiền sử CMDN trước thì tỷ lệ vỡ hàng năm có thể cao hơn gấp trên 10 lần với tỳi phỡnh cú cùng kích thước

Phình động mạch não thường chỉ được phát hiện khi đã vỡ, với bệnh cảnh của CMDN xảy ra đột ngột hay cấp tính với dấu hiệu màng não điển hình, có hay không có thiếu sót thần kinh tùy thuộc vào vị trí và mức độ của xuất huyết

CMDN do vỡ phình động mạch não giữa là một trong những nguyờn nhân thường gặp Theo nhiều tác giả ( Schreiber et al., 1977; Rosenorn et al., 1987; Osborn AG., 1994 ) thì phình động mạch não giữa chiếm khoảng 20% trong tổng số phình động mạch não nói chung[81],[78],[68] Theo Nguyễn Văn Đăng tỉ lệ này cũng là 20%[9] Còn theo Lâm Văn Chế tỉ lệ này là 25%[4] Tuy nằm trong bệnh cảnh của CMDN do vỡ phình động mạch não, nhưng do vị trí đặc biệt của động mạch não giữa là nằm trong thung lũng Sylvius giữa thùy thái dương và thùy đảo, tách ra nhiều nhánh bên cấp máu cho nóo… Nờn phình động mạch não giữa có những biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học trong và sau vỡ mang nét đặc thù riêng mà nếu được chú ý thì có thể được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, hạn chế được những biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra

Ngày nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, nhất là việc ứng dụng rộng rãi phương pháp chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA), chụp cắt lớp vi tính mạch não đa dãy đầu dò (MSCT), chụp mạch cộng hưởng từ( MRA), vấn đề chẩn đoán phình động mạch não trở nên dễ dàng hơn Điều còn

lại là người thầy thuốc phải nghĩ đến phình động mạch não và chỉ định chụp mạch não sớm để xác định chẩn đoán

Cho tới nay, ở Việt nam đã có nhiều công trình công trình nghiên cứu CMDN về nguyên nhân, lâm sàng, hình ảnh học cũng như điều trị Tuy nhiên chưa có công trình nào đi sâu nghiên cứu về CMDN do vỡ phình động mạch não giữa

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu Đề tài:

“Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị của bệnh nhõn chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa tại bệnh viện Bạch Mai”

Với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa

2 Nhận xét kết quả điều trị của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não giữa

CHƯƠNG ITỔNG QUAN

1.1.Lịch sử nghiên cứu về chảy máu dưới nhện ở Việt Nam và trên thế giới

1.1.1 Thế giới:

Bệnh tai biến mạch máu não nói chung và chảy máu dưới nhện nói riêng

đã được nền y học thế giới quan tâm từ xa xưa

Năm 1676, Willis đã phát hiện ra đa giác được tạo bởi các mạch máu lớn nằm ở nền sọ

Năm 1813, Johnblackhall lần đầu tiên báo cáo vỡ phình mạch qua mổ tử thi, khám nghiệm là vỡ phình động mạch thân nền

Năm 1819, Serres phân biệt chảy mỏu trong não và chảy mỏu dưới nhện Năm 1891, Quincke tìm ra phương pháp chọc dò dịch não tủy và đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán chảy mỏu dưới nhện là trong dịch não tủy có lẫn máu không đông Từ đó mới có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện trên thế giới

Chụp mạch nóo đó được Egaz Monis đưa ra từ năm 1927 cho phép nhận thấy tận gốc dị dạng mạch não ở bệnh nhân chảy mỏu dưới nhện Năm 1923 cũng chính tác giả này xác định trường hợp lâm sàng đầu tiên phình động mạch nội sọ gây chảy mỏu dưới nhện

Năm 1953, Seldinger phát minh ra phương pháp chụp mạch mới cho phép chụp chọn lọc tất cả các mạch máu ngoại vi và trung tâm của cơ thể Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong nhiều chuyên khoa Tim-mạch, Thần kinh, Hô hấp, tiêu hóa

Năm 1971, hounsfield và Ambrose cho ra đời chiếc máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, đã tạo ra bước ngoặt lớn trong nền y học, có giá trị trong chẩn

đoán bệnh tai biến mạch máu não nói chung và chảy mỏu dưới nhện nói riêng[18]

Năm 1983, trong lĩnh vực chụp mạch máu có tiến bộ mới là chụp mạch máu số hóa xóa nền cho phép nhỡn rừ cấu trúc mạch máu với lượng thuốc cản quang rất ít Chụp cộng hưởng từ não - mạch não có thể phát hiện được các dị dạng mạch máu và cỏc phỡnh mạch lớn ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis[18]

Gần đây chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy cho phép xác định được sớm các dị dạng mạch Đây là phương pháp chụp mạch não không can thiệp nên chụp được ở tất cả bệnh nhân có tăng huyờt ỏp và rối loạn đụng mỏu

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về chảy máu dưới nhện

do vỡ phình động mạch não giữa về lâm sàng và kết quả điều trị

Năm 1984 Jiro Suzuki, Takashi Yoshimoto…đã đưa ra báo cáo về kết quả phẫu thuật điều trị phình mạch nóo giữa[44]

Năm 1996 J Rine, Jaakko,M.D., và cộng sự đã phân tích 561 bệnh nhõn với 690 túi phình động mạch nóo giữa ở miền Đông Phần Lan về đặc điểm giải phẫu, lõm sàng tương quan và kết quả điều trị[49]

Năm 1999 Luca Regli, M.D., Antoine Uske, M.D., Nicolas de Tribolet

đó nghiờn cứu so sánh giữa can thiệp nội mạch gõy tắc túi phình bằng coil và phẫu thuật kẹp cổ túi phình bằng Clipping ở bệnh nhõn phình động mạch nóo giữa chưa vỡ[61]

Năm 2006 A Doerfler ; I Wanke đưa ra kết quả nghiên cứu về điều tri can thiệp nội mạch ở bệnh nhân phình động mạch nóo giữa

1.1.2 Việt nam:

Ở Việt nam nghiờn cứu về chảy máu dưới nhện đã được tiến hành từ năm 1960, có thể điểm lại một số công trình như sau:

Năm 1962, Nguyễn Thường Xuân, Nguyễn Văn Đăng và Nguyễn Văn Diễn đó nờu một số nhận xét về lâm sàng, tiên lượng và điều trị phẫu thuật phồng động mạch não[9]

Năm 1963, trong thực hành lâm sàng, Nguyễn Văn Đăng đã nhấn mạnh phải thận trọng hơn trong chỉ định chọc dò dịch não tủy[10]

Năm 1985, Nguyễn Văn Đăng đã áp dụng kỹ thuật chụp động mạch nền theo phương pháp Seldinger để phát hiện các dị dạng mạch máu nóo Trờn thế giới, phương pháp này đã được áp dụng từ năm 1953, dựa vào kỹ thuật mới, Nguyễn Văn Đăng và cộng sự đi sâu vào nghiên cứu các dị dạng mạch máu não

và những biến chứng của nó Năm 1982 đã thông báo 25 trường hợp dị dạng mạch máu não với những biến chứng chảy máu và thiếu máu cục bộ[11]

Năm 1988, Lờ Xuõn Trung đã nghiên cứu sâu về phình động mạch và các dị dạng mạch não Tuy vậy, chưa có công trình nào thực sự đi sâu nghiên cứu chảy máu dưới nhện Trong luận án phó tiến sĩ của Nguyễn Văn Đăng (1990) “ Góp phần nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết nội

sọ ở người trẻ dưới 50 tuổi.” mới đề cập một phần chảy máu dưới nhện[12] Năm 1992, công trình nghiên cứu giải phẫu lâm sàng 126 trường hợp tử vong do tai biến mạch não tại bệnh viện Bạch Mai của Lê Đức Hinh từ năm

1979 đến năm 1988 tác giả cho thấy chảy máu dưới nhện xảy ra ở độ tuổi

41-50, 51-60,61-70, theo tỷ lệ tương ứng 19.4%, 26.8%, 20.8%[16]

Năm 1993, Phạm Thị Hiền trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí chảy máu dưới nhện[15]

Năm 1996, Lê Văn Thính và cộng sự đưa ra một số nhận xét về lâm sàng xuất huyết dưới nhện[24]

Năm 2002, Lê Văn Thính và cộng sự nghiêu cứu 96 bệnh nhân xuất huyết dưới nhện điều trị nội trú tại Khoa Thần Kinh bệnh viện Bạch Mai từ

tháng 1 năm 2001 đến tháng 6 năm 2002 đã đưa ra một số nhận xét về lâm sàng, chẩn đoán và xử trí xuất huyết dưới nhện và một số biến chứng của

nó [27]

Năm 2003, Đàm Duy Thiên trong luận án tiến sỹ y học đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân xuất huyết dưới màng nhện trên 15 tuổi[23]

Năm 2003, Võ Hồng Khôi trong luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và Doppler xuyên sọ ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện không do chấn thương[17]

Siêu âm xuyên sọ là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp, thăm dò các dòng chảy của máu trong động mạch dựa trên nguyên lý các sóng siêu âm, nhằm khảo sát và theo dõi tình trạng co thắt mạch sau xuất huyết dưới nhện, xác định dị dạng thông động tĩnh mạch[26]

Cùng với việc phát triển và hoàn thiện các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như cộng hưởng từ, chụp mạch số hóa xóa nền, chụp cắt lớp vi tính sọ não 64 dãy đầu dò

việc điều trị xuất huyết dưới nhện cũng có những tiến bộ vượt bậc về phẫu thuật, và đặc biệt là can thiệp nội mạch (nút mạch)

1.2 Đặc điểm giải phẫu màng não, khoang dưới nhện[19]

Màng não gồm có ba màng:

- Màng cứng

- Màng nhện

- Màng mềm hay màng nuôi

Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau lại cú cỏc khoang

để làm nhẹ các va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch nóo-tuỷ có tác dụng bảo vệ, nuôi dưỡng cho não và tuỷ sống

1.2.1 Màng cứng:

Màng cứng gồm hai lá: lá ngoài dính chặt vào xương sọ giống như màng xương, lá trong là một màng xơ bền chắc dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách trong các chấn thương sọ nóo.Màng cứng dính vào xương

sọ nhưng không đều, ở vựng vũm sọ đặc biệt là vùng thái dương màng cứng dớnh ớt do đó rất dễ có tụ máu ngoài màng cứng vùng này khi có chấn thương Mặt trong của màng cứng nh n bóng được tạo thành nhiều vách ngăn

ở những vùng khác nhau của não, đó là lều tiểu não, lều tuyến yên, lều của hành khứu, liềm não

1.2.3 Màng mềm:

Màng mềm là lớp màng mỏng bao bọc não và tuỷ sống.Nú đi sâu vào các khe, cỏc rónh ở bán cầu đại não cũng như tiểu não Cùng với các mạch máu, màng mềm tạo nên cỏc đỏm rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não thất IV

Trên bán cầu đại não màng mềm còn bao bọc các mạch máu nhỏ đi vuông góc vào trong não và cỏc nhõn xỏm dưới vỏ (đi theo các động mạch trung ương)

1.2.4 Khoang dưới nhện :

Là khoang giữa màng nhện và màng nuôi, trong khoang có chứa dịch nóo-tuỷ Khoang dưới nhện thụng với não thất IV qua lỗ giữa (lỗ Magendie)

và hai lỗ bờn (lỗ Luschka) Không có sự nối thông trực tiếp giữa khoang dưới màng cứng và khoang dưới nhện

Khoang dưới nhện ở vùng tuỷ tương đối rộng hơn ở não, rộng nhất là ở vùng đuôi ngựa Ở trên thông với khoang dưới nhện của não, ở dưới tận cùng

- Bể gian cuống : là khoang ở giữa hai cuống đại não Trong bể có vòng động mạch não (đa giác Willis), trước bể có giao thoa thị giác Bể hố bên đại não hay bể Sylvius ở thung lũng Sylvius, có chứa động mạch màng não giữa được hình thành do màng nhện bắt ngang qua rónh bờn ở mỗi bán cầu đại não

- Bể vòng quanh :(bể của tĩnh mạch não lớn hay bể trên) là khoang nằm giữa khối thể chai và mặt trên của tiểu não Bể này chứa tĩnh mạch não lớn và tuyến tùng Ngoài ra cũn cú cỏc bể nhỏ như: bể trước giao thoa thị giác, bể sau giao thoa thị giác, bể của mảnh cùng và bể trên thể chai

1.2.5 Hạt nhện:

Hạt nhện hay cũn gọi là hạt Pacchioni là các nụ nhỏ, phát sinh từ màng nhện, tạo thành từng bỳi Cỏc hạt này xuyên qua màng cứng lồi thành cục dọc theo các xoang tĩnh mạch sọ

Các hạt nhện có thể đào sâu vào mặt trong các xương sọ nóo Trờn mặt của các hạt nhện có một lớp tế bào trung mô Dịch nóo-tuỷ qua hạt nhện được hấp thụ vào các xoang tĩnh mạch sọ

1.2.6 Các mạch máu của màng não :

Động mạch nuôi cho màng cứng được tách ra từ nhiều nguồn

- Hố sọ trước : Được nuôi dưỡng bởi nhánh màng não trước tách từ nhánh sàng trước và nhánh sàng sau động mạch mắt và một nhỏnh tỏch từ động mạch màng não giữa

- Hố sọ giữa : Được nuôi bởi nhánh màng não giữa và nhánh màng não

phụ (là nhánh của động mạch hàm trên)

- Hố sọ sau : Được nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh được tách từ động mạch đốt sống và động mạch hầu lên

Động mạch nuôi cho màng nhện và màng mềm là cỏc nhỏnh tách ra từ các động mạch não

Các tĩnh mạch màng não đổ về xoang tĩnh mạch sọ não

Hình 1.1 Giải phẫu màng não[21]

Hình 1.2 Sơ đồ màng nhện[21]

1.3 Hệ thống mạch máu não[3],[7],[19]

1.3.1 Hệ thống động mạch não:

Não được hai hệ thống động mạch nuôi dưỡng:

-Hệ động mạch cảnh trong: ở phía trước, cung cấp máu cho phần lớn bán cầu đại não

-Hệ động mạch sống- nền: ở phía sau, nuôi dưỡng cho thân não, tiểu não

và một phần phía sau của bán cầu đại não

Giữa hai hệ động mạch này có sự nối tiếp ở nền sọ tạo đa giác Willis

1.3.1.1 Động mạch cảnh trong:

Động mạch này bắt nguồn từ xoang cảnh của động mạch cảnh gốc, luồn

sau bụng sau cơ hai thõn và các cơ trõm tới nền sọ chui vào trong sọ qua lỗ động mạch cảnh trong ở mặt dưới xương đá, đi qua xương đá vào xoang tĩnh mạch hang, tới đầu trước xoang chọc qua màng cứng, ra khỏi xoang vòng ra

trước rồi lên trên( xiphông động mạch )vào trong khoang dưới nhện, tới gần khoang thủng trước ở gần đầu trong rónh nóo bên thì tận hết sau đó chia ra 2 nhánh tận là động mạch não trước, động mạch não giữa

Động mạch cảnh trong cho các nhánh bên là động mạch Mắt ( arteria opthamica), động mạch thông sau ( Arteria communicans posterior) và động mạch mạch mạc trước - đại đa số tách ra từ chỗ chia của động mạch cảnh trong thành động mạch nóo trước và não giữa

1.3.1.2 Động mạch não trước:

Động mạch này tách ra từ động mạch cảnh trong đi ra phía trước bắt chéo

tam giác khứu, nằm trên dõy thần kinh II, tới khe liên bán cầu nối với động mạch nóo trước bên đối diện bởi động mạch thông trước, tiếp tục chạy lên trên ôm quanh gối thể trai sau đó chạy ra sau dọc theo hồi nội viền ở trên thể trai ( động mạch quanh thể trai )

Động mạch nóo trước chia các nhánh nhỏ nuôi dưỡng cho não Các nhánh nụng cấp máu cho khu vực vỏ não và dưới vỏ Nhánh sâu (động mạch Heubner) tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhõn đuụi và

nhõn bốo xám

1.3.1.3 Động mạch não giữa:

Động mạch nóo giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh trong,

đi chếch ra ngoài theo hướng của động mạch cảnh trong vào hố nóo bên (fossa lateralis cerebralis), rồi đi vòng lên trên theo đáy rónh nóo bên tới thuỳ đảo, tiếp tục theo rónh nóo bên tới bờ bên ngoài bán cầu đại nóo

Nó được chia làm bốn đoạn theo danh pháp của các nhà phẫu thuật thần kinh: Đoạn M1 từ nơi xuất phát ở tận của động mạch cảnh trong đến chỗ chia 2 hoặc 3 nhánh Đoạn M2 là đoạn chạy trong khe sylvius M3 là đoạn chạy ra khỏi khe sylvius và đoạn vỏ nóo

Cỏc nhỏnh sõu từ chỗ xuất phát đi qua khoảng rách trước vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị Có một nhánh rất hay vỡ khi huyết áp tăng cao hoặc xơ cứng mạch, gây chảy máu dữ dội gọi là động mạch

Charcot hay “động mạch chảy máu nóo” Cỏc nhỏnh nụng ở vỏ não cấp máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trỏn lờn, thuỳ đỉnh (trừ mộp trờn của bán cầu thuộc động mạch não trước) Có hai đến ba nhánh thái dương tưới máu cho thuỳ thái dương

Hình 1.3 Đường đi của Động mạch não giữa [44]

1.3.1.4 Động mạch thông sau:

Động mạch này rất ngắn nối giữa hệ động mạch cảnh và hệ sụ ng-nờ n,

xuất phát ngay chỗ động mạch cảnh trong đi ra khỏi xoang hang Nó được coi như phần gốc của động mạch não sau và thường chỉ là một nhánh nhỏ tồn dư lại Động mạch thông sau là nơi hay có túi phình động mạch ở chỗ nối với động mạch cảnh Tỳi phỡnh này có thể gây liệt dây III một bên hoặc gõy cỏc cơn đau nửa đầu

1.3.1.5 Động mạch mạch mạc trước:

Động mạch này bắt nguồn từ động mạch cảnh trong phía trên động mạch

thông sau, cấp máu cho hạnh nhân, hồi hải mã, phần đuôi nhõn đuôi, phần giữa của thể nhợt, phần bụng bên của đồi thị, phần bên của thể gối và đám rối

mạch mạc của sừng thái dương não thất bên Ở nụng nhỏnh này cấp máu cho

vỏ não

1.3.1.6 Động mạch sống:

Động mạch này xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên trong lỗ mỏm

ngang các đốt sống cổ, chui qua lỗ chẩm vào trong sọ, đi ở mặt trước hành tủy đến rãnh hành - cầu hai động mạch sống sát nhập thành động mạch thõn nền

1.3.1.7 Động mạch thân nền:

Được tạo nên do sự nối liền của hai động mạch sống, nằm ở mặt trước cầu não, giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh số III ở trên Đến bờ trên của cầu nóo thỡ chia đôi thành hai động mạch não sau Động mạch này có một số nhánh nhỏ cho cầu não, cho ống tai trong và cho động mạch tiểu não trên Động mạch ống tai trong đi cùng dây thần kinh ống tai trong đến tưới máu cho tai trong Ở khúc tận động mạch này phân hai nhánh: một tưới máu cho tiền đình, một tưới máu cho ốc tai

1.3.1.8 Động mạch tiểu não trên:

Động mạch này xuất phát từ gần chỗ tận của động mạch thân nền và đi

ngang ra phía bên dưới dây III rồi vòng quanh cuống não và tưới máu cho phần trên tiểu não Nó cũng có một số nhánh quan trọng cho tiểu não và tuyến tùng

1.3.1.9 Động mạch não sau:

Động mạch này bắt nguồn từ đỉnh của động mạch nền nối với hệ cảnh

qua động mạch thông sau Động mạch não sau đi vòng quanh cuống não đến lều tiểu não, mặt trên tiểu não và ở đó tách ra cỏc nhỏnh đi lên trên tưới máu cho thuỳ thái dương và thuỳ chẩm Các động mạch xuyên của nó tưới cho cỏc vùng quan trọng của não Một số xuyên qua phần rách sau để tưới cho phần trước đồi thị, thành bên của não thất III, não thất bên Một số nhánh tưới máu

cho vòm (Fornix) còn một số khác tưới máu cho cuống não, phần sau đồi thị, tuyến tùng, củ não sinh tư và phần giữa thể gối Cỏc nhỏnh nụng tưới cho bề mặt của mặt dưới thuỳ thái dương hồi hải mã, phần giữa bề mặt thuỳ chẩm và cực chẩm

1.3.1.10 Tuần hoàn bàng hệ của não:

Tưới máu cho não được đảm bảo an toàn nhờ tuần hoàn bàng hệ Trong nhu mô não khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng Ngược lại giữa ngoài sọ và trong sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát triển nhiều đến mức khi

có sự tắc mạch kể cả các mạch lớn vùng cổ vẫn khụng gõy cỏc triệu chứng lâm sàng Mạng nối này có ba mức khác nhau:

Mức 1: nối thông giữa hai động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua

động mạch võng mạc trung tâm

Mức 2: nối thông giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt

sống-thõn nền qua đa giác Willis

Mức 3: ở tầng nông bề mặt vỏ não Các động mạch tận thuộc hệ động

mạch cảnh trong và hệ thống đốt sống-thõn nền vùng vỏ hình thành một mạng nối chằng chịt trên bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới mỏu

bự quan trọng giữa khu vực động mạch não trước và não giữa, động mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau

Hình 1.4 Sơ đồ hệ thống động mạch não[21]

Hình 1.5 Hình minh họa vòng đa giác Willis[21]

1.3.2 Hệ tĩnh mạch não:

Hệ tĩnh mạch não gồm các xoang tĩnh mạch màng cứng và tĩnh mạch não Tĩnh mạch não bao gồm tĩnh mạch nông và tĩnh mạch trong sõu Cỏc xoang tĩnh mạch gồm: xoang tĩnh mạch dọc trên, dọc dưới, xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm, xoang sigma và xoang hang Các xoang tĩnh mạch này dẫn lưu mỏu nóo đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

Động mạch thông trước Động mạch não trước

1.4 Đặc điểm phình động mạch não

1.4.1 Nguyên nhân bệnh sinh:

Quan điểm về nguyên nhân của phình động mạch não hình túi vẫn còn chưa thông nhất Có ba thuyết được đưa ra để giải thích

 Thuyết bẩm sinh: cho rằng phình động mạch não là do sự thiếu hụt lớp

cơ ở chỗ phân nhánh động mạch Sự hình thành phình mạch não ở chỗ phân đôi của động mạch đáy sọ có thể liên quan đến các phễu tồn dư của sự bịt lại không hoàn toàn của động mạch bào thai hộp sọ Lancisi (1728), Rokitansky (1852), Gull (1859) ủng hộ thuyết bẩm sinh đã dựa trên cơ sở là phình mạch não có thể xuất hiện ở người trẻ và về mặt đại thể các động mạch có túi phình là hoàn toàn bình thường

 Thuyết mắc phải: cho rằng những yếu tố thoái hóa như các biến đổi về siêu cấu trúc lớp áo ngoài, lớp chun trong là các tổn thương mắc phải, hoặc một xơ cứng mạch nhỏ nuôi thành mạch làm tăng thêm sự suy yếu của thành động mạch và hình thành nờn tỳi phỡnh

 Thuyết thứ ba hỗn hợp cho là phình mạch não hình thành từ sự suy yếu khu trú của thành động mạch vừa do thiếu hụt lớp cơ bẩm sinh, vừa do thoái hóa của lớp màng chun trong là hợp lý nhất Vai trò của tăng huyết áp trong việc hình thành tỳi phỡnh đó được nghiên cứu nhưng chưa chắc chắn

Trong khi đó, sự hình thành phình mạch não hình thoi chủ yếu liên quan đến yếu tố xơ vữa mạch, phỡnh tỏch động mạch liên quan đến chấn thương Phình động mạch nóo hỡnh nấm liên quan đến yếu tố nhiễm khuẩn, động mạch bị viêm, dẫn đến giãn mạch thứ phát, hình thành túi phình

Sự lớn lên và vỡ tỳi phỡnh: chủ yếu là do yếu tố huyết động lực Thời

kỳ tâm thu, áp lực thủy tĩnh ở chỗ phân nhánh của động mạch cao hơn so với

áp lực bên thành Sự xoáy của máu ở trong túi tạo ra chỗ thành mạch yếu hiện tượng rung càng làm tăng sự suy yếu của thành túi Đến một thời điểm nào

đó, máu cục trong túi, luồng máu đập vào túi, sự thoái hóa thành túi dẫn đến

sự tăng độ lớn tỳi phỡnh Thành tỳi phỡnh liên tục bị bắn phá tại chỗ, ở đâu chỉ còn là một lá mỏng xơ hóa do đó dễ bị nứt rạn hoặc vỡ khi có một tăng áp lực mạch máu

1.4.2 Giải phẫu bệnh của phình động mạch não[5],[50]

* Phình động mạch hình túi:

Chiếm 90% cỏc phỡnh động mạch não, là sự giãn khu trú thành động mạch theo hình túi, tỳi phỡnh nối với động mạch bằng cổ túi hoặc một đoạn hẹp Như vậy phình động mạch não gồm có cổ tỳi, đỏy tỳi và thành bên vị trí

vỡ ở đỉnh túi gặp 2/3 số trường hợp, thành bên 1/10 số trường hợp, hiếm khi

vỡ ở cổ túi Hiện tượng vôi hóa thành túi và cục máu trong lòng túi thường gặp Khi mổ tử thi hoặc phẫu thuật các trường hợp phình động mạch nóo đó

vỡ, người ta hay thấy hiện tượng mô xung quanh tỳi phỡnh bị dính, dày xơ và

có sắc tố màu vàng nâu

Hình ảnh vi thể: Bình thường động mạch nóo cú bốn lớp: lớp áo ngoài, lớp

áo giữa, lớp giới hạn chun trong, và lớp áo trong Phình động mạch não thường chỉ có lớp nội mạc và lớp ngoại mạc Lớp nội mạc hoàn toàn bình thường, tăng sinh lớp dưới nội mạc là phổ biến Lớp màng chun trong giảm hoặc không có và lớp áo giữa kết thúc ở cổ tỳi phỡnh Lớp ngoại mạc có thể bị thâm nhiễm bởi tế bào lympho và đại thực bào Cũng hay gặp xơ vữa thành mạch

Hình 1.6 Phình mạch não hình túi [5] Hình 1.7 Hình ảnh vi thể của phình

1.4.3 Kích thước và vị trí của phình động mạch não[1]:

* Kích thước: Dựa theo kích thước, phình động mạch não được chia làm 3 loại

- Phình động mach não nhỏ: Đường kính < 10mm

- Phình động mạch não trung bình: Đường kính từ 10- 25 mm

- Phình động mạch não khổng lồ: Đường kính > 25mm

* Vị trí:

- Phình động mạch não hình túi: Thường nằm ở chỗ phân nhánh của các động mạch não lớn Phần lớn tập trung ở đa giác Willis hoặc chỗ phân nhánh của động mạch não giữa Tool cho rằng khoảng 90% phình động mạch não nằm ở hệ cảnh Các vị trí hay gặp là: Động mạch thông trước 30-35%, động mạch cảnh trong chỗ gốc của động mạch thông sau 30-35%, chỗ phân nhánh của động mạch não giữa 20% Khoảng 10% phình động mạch não thuộc hệ sống nền, trong đó 5% ở chỗ phân nhánh của động mạch thân nền, 1-5% thuộc các mạch khác của hố sau Có thể có đa tỳi phỡnh trong 10% các trường hợp Cổ điển là phình động mạch não ở chỗ phân nhánh động mạch não giữa hai bên

- Phình động mạch não hình thoi: Vị trí hay gặp là động mạch thân nền, động mạch cảnh trong hai bên, động mạch sống ỷ lệ ngang bằng giữa hệ cảnh và hệ sống nền

- Phồng tách động mạch: Hay gặp đoạn ngoài sọ của động mạch cảnh

Hình 1.8 Vị trí các túi phình động mạch [47]

Động mạch viền trai Động mạch thông trước Động mạch cảnh trong Động mạch

não giữa Động mạch

thông sau Đỉnh động mạch thân nền

động mạch tiểu não sau dưới

Để đánh giá đầy đủ về phình mạch não, Bryce Weir (1985) đưa ra bảng phân loại phẫu thuật phình mạch não như sau [82]:

Bảng phân loại

Hình thoi Phình tách động mạch

Từ 3 đến 6

Từ 7 đến 10

Từ 11 đến 25 Trên 25

Khu vực thông trước

A2 hoặc khu vực quanh thể trai

- Động mạch thân nền Phân nhánh

Động mạch tiểu não trên Động mạch tiểu não trước dưới Thân chính

Nối sống nền

- Động mạch não sau P1

P2

1.4.4 Các yếu tố nguy cơ của XHDN do vỡ phình động mạch não[63],[76]

* Tuổi: bệnh tăng theo tuổi

* Giới: nữ thường bị nhiều hơn nam

* Yếu tố gia đình: CMDN, phình động mạch não, bệnh thận đa nang

* Bệnh tim mạch: loạn sản xơ cơ của động mạch ngoài sọ, bệnh Moyamoya, hẹp quai động mạch chủ Khoảng 5% các trường hợp dị dạng thông động tĩnh mạch ( AVM) cú phỡnh động mạch ở vị trí động mạch nuôi

* Tăng huyết áp

* Rối loạn đụng mỏu

* Hút thuốc, uống rượu, sử dụng cocain hoặc amphetamin

* Đái tháo đường

1.5 Lâm sàng của chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não:

1.5.1 Tính chất khởi phát [76]

- Khi phình động mạch vỡ, dòng máu dưới áp lực cao tràn vào khoang dưới nhện ( thường là vùng đa giác Willis), gây ra bệnh cảnh đột ngột với một trong ba kiểu khởi phát sau:

+ Đột ngột đau đầu dữ dội, lan tỏa và nôn, sau đó rối loạn ý thức và hôn mê + Đột ngột đau đầu dữ dội, có thể nôn nhưng bệnh nhân vẫn tương đối tỉnh táo Đây là thể hay gặp nhất

+ Bệnh nhân hôn mê ngay từ đầu mà không có bất kỳ một triệu chứng nào trước đó Thể này hiếm gặp hơn

- Vỡ phình động mạch thường xảy ra khi bệnh nhân đang hoạt động (khi bệnh nhân đang làm việc hoặc sinh hoạt bình thường) hơn là khi ngủ Một số trường hợp xảy ra khi bệnh nhân gắng sức, căng thẳng tâm lý hay uống rượu hoặc có thể sau chấn thương sọ não rất nhẹ

- Trước khi vỡ, phình động mạch thường không có triệu chứng gì Tuy nhiên, khi kích thước tỳi phỡnh đủ lớn chèn ép vào các cấu trúc nhạy cảm đau trong sọ não và gây nên triệu chứng đau đầu khu trú, cựng bờn với vị trí tỳi phỡnh Có thể đau nửa đầu từng cơn dữ dội giống như đau đầu Migraine, hay đau sau ổ mắt, vùng chẩm và gáy tùy thuộc vào vị trí tỳi phỡnh Khi chèn ép vào các cấu trúc thần kinh gần kề, phình động mạch não có thể gây nên những tổn thương thần kinh khu trú, như tổn thương dây thần kinh III (sụp mi) trong phình động mạch thông sau hay tổn thương dây thần kinh II (bán manh) trong phình động mạch thông trước

- Một số bệnh nhân có thể có dấu hiệu cảnh báo sớm trước khi vỡ của phình động mạch não (warning sign of rupture - “warning leak”) bởi một chảy máu nhỏ từ phình động mạch với biểu hiện đau đầu và có thể phát hiện chảy máu qua chọc dịch não tủy

1.5.2 Triệu chứng lâm sàng:

* Hội chứng màng não:

- Nhức đầu đột ngột, dữ dội, lúc đầu có thể đau khu trú, sau đau ra toàn đầu, đau nhiều hơn ở vùng chẩm, đau xiên ra hai hố mắt, bệnh nhân không chịu nổi, kích thích vật vã, dùng thuốc giảm đau thông thường không đỡ Nhức đầu là triệu chứng thường gặp nhất và xuất hiện sớm trong chảy máu dưới nhện Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự ở 96 bệnh nhân

CMDN thấy 98% có triệu chứng nhức đầu [24],[27] Theo Pearce JMS và cộng sự, nhức đầu xuất hiện ở 97% bệnh nhân CMDN [71]

- Nôn, nôn vọt, không liên quan đến bữa ăn Bệnh nhân có thể mất nước do nụn nhiều, đôi khi chỉ buồn nôn hoặc không Linn và cộng sự gặp 69% bệnh nhân có triệu chứng nôn [58], tỷ lệ này là 77% theo Pearce JMS

* Triệu chứng thần kinh khu trú [76]

Trong CMDN có thể chỉ có hội chứng màng não và rối loạn ý thức mà không có triệu chứng thần kinh khu trú

Triệu chứng thần kinh khu trú có thể xuất hiện khi khối máu tụ do vỡ phình động mạch chảy vào trong nhu mô não (xuất huyết não – màng não) hay hình thành cục máu đông ở trong bể quanh thùy đảo Nhiều tác giả cho

rằng triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện trong CMDN do vỡ phình động mạch trong giai đoạn sớm thường là do giảm áp lực dòng máu tạm thời của đoạn động mạch ở ngoại vi so với phình mạch gây tổn thương thiếu máu cho nhu mô não mà động mạch đó chi phối, còn trong giai đoạn sau thường là do biến chứng co thắt mạch não

Tùy theo vị trí tổn thương mà triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau,

có thể là liệt nửa người, liệt hai chân, liệt mặt hay tổn thương các dây thần kinh sọ nóo khác : Dõy VI, III, IV là các dây thần kinh sọ não nằm ngâm trong khoang dưới nhện dài nhất

Hình 1.9 Liên quan giữa vị trí phình mạch não và biểu hiện lâm sàng [55]

Phình động mạch cảnh trong đoạn xoang hang

có thể chèn vào:

Dây III Dây IV Dây VI Nhánh V1 Hạch dây V gây liệt mắt

và chứng đau mặt

Phình động mạch thông sau có thể chèn

vào dây III gây liệt dây III

Xoang hang

* Các triệu chứng thần kinh thực vật :

- Sốt là triệu chứng âm tính quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt với viêm màng não, viêm não nhưng từ ngày thứ ba trở đi thường có sốt nhẹ hoặc vừa Đôi khi có sốt cao ngay từ đầu do rối loạn điều hòa thân nhiệt, dễ chẩn đoán nhầm với viêm màng não, viêm não Những trường hợp này cần chụp CLVT sọ não hoặc xét nghiệm dịch não tủy để chẩn đoán phân biệt

- Huyết áp tăng: bệnh nhân có hay không có tiền sử tăng huyết áp thì khi

bị CMDN huyết áp thường tăng cao hơn, đây là phản xạ tăng huyết áp xảy ra khi CMDN

- Mạch nhanh do mất điều hoà giữa thần kinh giao cảm và phó giao cảm, mạch nhanh đi đôi với tăng huyết áp

- Rối loạn hô hấp, thở nhanh, trường hợp nặng có rối loạn nhịp thở

- Táo bón hoặc bí đại tiểu tiện, đây cũng là một triệu chứng của hội chứng màng não Triệu chứng táo bón có thể kéo dài, cũn bớ đại tiểu tiện có thể hết khi dùng thuốc chống co thắt cơ vòng và giảm đau

1.6 Biến chứng chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não [4],[27],76]

1.6.1 Co thắt mạch não :

Là một trong những biến chứng hay gặp và quan trọng nhất của CMDN, được phát hiện ở 70% trường hợp CMDN, là nguyên nhân gây ra triệu chứng thiếu mỏu não cục bộ ở 36% bệnh nhân CMDN Biến chứng này ảnh hưởng nhiều tới tỷ lệ tử vong và di chứng nặng của CMDN [53]

Thường biến chứng co thắt mạch não xuất hiện sớm từ ngày thứ 3 sau CMDN và đỉnh cao là ngày thứ 6 đến ngày thứ 8 rồi giảm dần từ ngày thứ 12 cho đến ngày thứ 21 của bệnh [53]

Co thắt mạch thường xảy ra ở động mạch được bao quanh bởi cục máu đông lớn trong khoang dưới nhện

Biểu hiện trên lâm sàng là tình trạng người bệnh đã ổn định hoặc thuyên giảm lại trở nên nặng hơn với trạng thái ý thức lú lẫn, thiếu sót thần kinh khu trú như liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não, rối loạn ngôn ngữ

Biến chứng co thắt mạch nóo gõy hậu quả nhồi máu não là nguyên nhân thường gặp nhất gây tỷ lệ tử vong cao

- Cơ chế gây co thắt mạch não thứ phát sau chảy máu dưới nhện như sau:

Do các sản phẩm thoái biến của hồng cầu trong dịch não tủy, từ Oxyhemoglobin thành Deoxyhemoglobin rồi Methemoglobin cuối cùng thành Bilirubin, các chất này kích thích thành mạch gây co mạch

Khi vỡ phình mạch não, lớp nội mạc tăng sinh, dày lên, hoại tử sợi cơ và

xơ hoá lớp áo giữa, tăng sinh cơ trơn, lắng đọng collagen, tăng kết dính tiểu cầu dẫn đến dày thành động mạch gây hẹp lòng mạch, rối loạn các yếu tố vận mạch, mất khả năng tự điều hoà vận mạch dẫn đến co thắt mạch não và gây nhồi máu não

1.6.2 Chảy máu dưới nhện tái phát :

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất gây tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề trong CMDN Biến chứng này hay xảy ra nhất trong vòng 24 giờ đầu

và cuối tuần lễ thứ nhất đầu tuần lễ thứ hai [4],[33]

Tình trạng lâm sàng đang ổn định đột ngột nặng lên: bệnh nhân bị rối loạn ý thức, nhức đầu dữ dội, nôn, có dấu hiệu thần kinh khu trú Những trường hợp này thường rất nặng, tỷ lệ tử vong cao

Nguyờn nhân CMDN tái phát có thể là máu chảy ngay ở vị trí chảy máu lần trước, do sau khi được cầm tạm thời một thời gian các cục fibrin tiêu đi, huyết áp tăng lên gây chảy máu lại, khi đó kèm theo những rối loạn về đụng mỏu làm cho máu chảy nhiều, kéo dài gây nên bệnh lý trầm trọng hơn

Cũng có thể là ở chỗ mạch máu khác hoặc phình mạch khác, do thành mạch kém bền vững và mất khả năng tự điều hòa gây nên chảy máu tái phát

1.6.3 Chảy máu não thất trào ngược [28]:

CMDN có thể trào ngược qua lỗ Luschka và Magendie vào não thất Chảy máu não thất trào ngược hay xảy ra khi cú phỡnh mạch ở động mạch thân nền và tiểu não, gần não thất IV

Chảy máu não thất trào ngược tiên lượng rất nặng, có thể đột ngột tử vong do giãn não thất IV cấp tính

1.6.4 Tràn dịch não :

Đây là biến chứng nặng của CMDN, do CMDN làm viờm dớnh tắc các

lỗ Luschka và Magendie gây ứ nước não thất, có thể do máu trào ngược từ khoang dưới nhện vào não thất gõy gión não thất Có thể viêm dính màng nhện làm các hạt màng nhện mất chức năng tiêu thấm dịch não tủy dẫn đến tràn dịch não Tràn dịch não có thể xảy ra cấp tính hoặc mạn tính Lâm sàng biểu hiện với tình trạng tăng áp lực nội sọ, ý thức ngày càng xấu đi, chụp CLVT sọ não có thể thấy hình ảnh giãn não thất và phự nóo

1.6.5 Viờm dớnh màng nhện vô khuẩn :

Là một biến chứng ít gặp nhưng có thể để lại di chứng kéo dài, bệnh nhân nhức đầu dai dẳng, rối loạn ngôn ngữ, bán manh, mất đọc, mất viết, rối loạn ý thức, tổn thương thần kinh sọ não, nặng gây tràn dịch não giai đoạn muộn

Hồng cầu ở khoang dưới nhện thoỏi hoỏ và xuất hiện quá trình thực bào hồng cầu, gây phản ứng viêm màng nhện, tiếp theo là quá trình xơ hoá màng nhện, để lại di chứng viờm dớnh màng nhện về sau

1.6.6 Hạ Natri máu :

Cũng là một biến chứng thường gặp trong CMDN, có thể gặp tới 34% các bệnh nhân [69] Trước kia, người ta cho rằng nó là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết hormone chống bài niệu (SIADH – syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone), dẫn tới tăng giữ nước, tăng thể tích và làm

giảm natri Nhưng thực tế, trong đa số các trường hợp nó là hậu quả của hội chứng tăng bài tiết muối do não ( CSWS-cerebral salt- wasting syndrome), có thể do tăng bài tiết yếu tố thải trừ muối qua đường niệu của tâm nhĩ ( ANF- atrial natriuretic factor) làm hạ natri máu và giảm thể tích

Hạ natri máu cần được chẩn đoán sớm và điều chỉnh kịp thời, chính xác tùy theo nguyờn nhân, trỏnh để xảy ra phự nóo làm bệnh cảnh lâm sàng nặng lên

Do vậy, trong giai đoạn đầu cần chú ý làm xét nghiệm điện giải đồ nhiều lần

1.6.7 Các biến chứng khác :

Có thể gặp huyết khối tĩnh mạch sõu, cỏc biến chứng về tim mạch (do tăng catecholamin), tắc mạch phổi, phù phổi cấp do căn nguyên thần kinh, nhiễm khuẩn và rối loạn dinh dưỡng

1.7 Xét nghiệm cận lâm sàng :

1.7.1 Xét nghiệm dịch não tủy :

Khi chưa có máy chụp CLVT sọ não, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định CMDN là chọc dò dịch nóo-tuỷ: thấy máu không đông ở cả ba ống nghiệm Trong tuần đầu dịch nóo-tuỷ đỏ, máu trong dịch não-tủy để không đông ở cả 3 ống nghiệm Nếu có sai sót do kim chọc ống sống thắt lưng thì chỉ thấy lẫn máu trong ống đầu, các ống sau nhạt hơn, để một lúc sẽ đông lại ở đáy

Sau 7 đến 10 ngày do hồng cầu bị thoái biến nên dịch nóo-tuỷ có màu vàng Tuy nhiên, có những trường hợp máu trong dịch nóo-tuỷ ớt, về đại thể không

có màu hồng, nhưng khi xét nghiệm tế bào thấy có hồng cầu, bạch cầu và công thức bạch cầu giống của máu Có thể phát hiện có chảy máu dưới nhện bằng cách tìm sắc tố màu vàng (xanthochromia) trong dịch não- tủy (một loại sắc tố máu do hồng cầu ly giải) nhờ quang phổ kế Do vậy trong một nghiên cứu năm 2004 Mohamed M cùng cộng sự đã cho rằng “xột nghiệm dịch não-tủy vẫn là công cụ không thể thiếu cho việc chẩn đoán chảy CMDN”

Xét nghiệm dịch nóo-tuỷ cũn cú giỏ trị để chẩn đoán phân biệt CMDN với viêm màng não

1.7.2 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh :

1.7.2.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não ( CT) :

Là xét nghiệm đầu tiờn được thực hiện để chẩn đoán CMDN, có độ nhạy cao (phát hiện chính xác hơn 95% các trường hợp) đặc biệt trong 24-48 giờ đầu sau CMDN [34],[84],[89],[91],[93] Độ nhạy giảm xuống còn 85% sau

ngày thứ năm của CMDN [89]

Chụp CT sọ-nóo cung cấp thông tin nhanh nhất để chẩn đoán CMDN và gợi ý tới vị trí phình mạch bị vỡ Vị trí của phình mạch não có thể được phát hiện rõ với

kỹ thuật chụp CLVT có độ phân giải cao, chụp có bơm thuốc cản quang

Chụp CT còn cho thấy biểu hiện phự nóo, ổ thiếu máu cục bộ do biến chứng co thắt mạch của CMDN gây ra, gợi ý xác định vị trí phình động mạch não vỡ, chảy máu não thất hoặc tổ chức nóo, gión não thất, tràn dịch não Hình ảnh trên phim chụp CT sọ-nóo trong CMDN: ở tuần lễ đầu thấy hình ảnh tăng đậm ở các bể não, bể đáy, bể lớn, bể thái dương, bể quanh cầu, cuống nóo, cỏc rónh, khe của não tăng đậm như rónh liờn bán cầu, rãnh Sylvius kèm theo máu có thể ở não thất hay mụ nóo

Tuy nhiên nếu máu chảy ít ở khoang dưới nhện nền sọ rất khó xác định Nếu chụp muộn sau một tuần thỡ mỏu đó tiờu, không thấy hình ảnh tăng đậm nữa Khi hình ảnh chụp CT không rõ chảy máu cần chọc dò dịch nóo-tuỷ

1.7.2.2 Chụp cộng hưởng từ ( MRI) [6]

Hình ảnh chụp cộng hưởng từ có hai cách tạo ảnh, ảnh T1 được coi như ảnh giải phẫu, thể hiện rõ cấu trúc trong sọ, ảnh T2 được coi như ảnh phát hiện ổ bất thường, vỡ cỏc ổ bệnh lý thường có hàm lượng nước cao hơn mô

thường nên tăng tín hiệu rừ trờn ảnh

Tiến triển về hình ảnh của khối máu tụ theo thời gian phụ thuộc quá trình

tiêu hủy hồng cầu: từ oxyhemoglobin đến deoxyhemoglobin, methemoglobin

và hemosiderin

- Trong 12 giờ đầu đồng tín hiệu với nhu mô nóo trờn cả T1, T2

- Từ 1đến 7 ngày giảm hoặc đồng tín hiệu trên T1, giảm tín hiệu trên T2

- Từ 7 đến 15 trên T1 thấy giảm tín hiệu trung tâm, tăng tín hiệu ngoại vi

và trên T2 thấy giảm tín hiệu ở ngoại vi

- Từ 15 đến 21 ngày tăng tín hiệu cả trên T1 và T2

- Sau 21 ngày trên T1 và T2 đều tăng tín hiệu trung tâm, giảm tín hiệu ngoại vi

* CMDN trong giai đoạn cấp khó phát hiện trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ vì thường không hình thành máu cục, nồng độ deoxyhemoglobin trong dịch nóo-tuỷ thấp Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ rất có giá trị trong việc xác định CMDN ở giai đoạn bán cấp hay mạn tính (khi đó chụp cắt lớp

vi tính đã trở về bình thường)

* Chụp cộng hưởng từ mạch (MRA) phát hiện được các dị dạng mạch máu và cỏc phỡnh mạch lớn (đường kính trên 25mm) ở các động mạch chính của não, đặc biệt là đa giác Willis Cỏc tỳi phỡnh có đường kính nhỏ hơn 5mm thì khả năng phát hiện của chụp cộng hưởng từ rất thấp

1.7.2.3 Chụp mạch não số hóa xóa nền ( DSA) :

Chụp mạch máu nóo khụng những có chỉ định cho bệnh CMDN mà cũn

cú chỉ định khi nghi ngờ cú phỡnh mạch hay dị dạng mạch não chưa bị vỡ Chụp mạch ở bệnh nhân CMDN có thể phát hiện khoảng 85% do vỡ phình mạch não

Chụp mạch não với cản quang theo phương pháp xoá nền cho ta hình ảnh rõ nét cả động mạch, mao mạch và tĩnh mạch Theo Kirkpatrick P J và Grieve JP, đây là tiêu chuẩn vàng để xác định nguyờn nhân của CMDN [52],[42]

Tai biến liên quan đến chụp mạch rất thấp (dưới1%) bao gồm : nhồi máu não, chảy máu tại nơi chọc kim, suy thận Phần lớn các biến chứng gặp ở người già hoặc người có mạch máu xơ vữa nhiều

1.7.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò (MSCT) :

Đây là kỹ thuật chụp có tốc độ nhanh (64 lớp cắt trong một giây), phần mềm tái tạo hình ảnh chất lượng cao ở nhiều mặt cắt và ảnh ba chiều

Cho phép xác định rõ: vị trí, kích thước, số lượng, cấu trúc của dị dạng mạch, đánh giá được động mạch đến, tĩnh mạch dẫn lưu trong dị dạng thông động-tĩnh mạch, các loại phình mạch kèm theo ở bệnh nhân CMDN

Kỹ thuật này có độ nhậy 77% đến 97%, độ đặc hiệu 87% đến 100% [42]

Có thể xác định được 40% đến 91% khối dị dạng mạch có kích thước nhỏ hơn 3mm [73]

Đây là biện pháp thăm dò không xâm nhập có thể áp dụng rộng rãi, rất

có ý nghĩa trong chẩn đoán giúp thầy thuốc điều trị định hướng khả năng can thiệp mạch hay phẩu thuật

Hiện nay kỹ thuật này được áp dụng sàng lọc rộng rãi để chẩn đoán nguyên nhân, có thể thay thế được chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) [35]

1.7.3 Siêu âm Doppler xuyên sọ ( TCD) :

Đây là phương pháp dùng đầu dò phát sóng có tần số thấp 2 MHz thăm

dò các dòng chảy của máu trong động mạch

Hiện nay trên thế giới đó cú siêu âm Doppler xuyên sọ với hình ảnh dòng máu màu và theo ba chiều không gian cho phép biết được bản đồ của các mạch máu trong não theo ba bình diện khác nhau

- Nghiên cứu huyết động học trong não: siêu âm Doppler xuyên sọ được

Trong CMDN cần tiến hành đánh giá: Công thức máu toàn phần, điện giải đồ máu, đường mỏu, urờ mỏu, creatinin máu, thời gian máu chảy, thời gian máu đông, tỷ lệ Prothrombin, lipid máu, điện não đồ, chụp X quang tim phổi

1.8 Mối tương quan giữa lâm sàng và giải phẫu của phình động mạch não [76]:

Trong đa số các bệnh nhân, những biểu hiện thần kinh không thể chỉ ra được vị trí chính xác của phình động mạch não Nhưng trong một số trường hợp,

vị trí của phình động mạch vỡ có thể được suy luận ra bằng hình ảnh cục máu đông trên phim CT sọ- não hay các dấu hiệu lâm sàng của tổn thương thần kinh khu trú

* Hình ảnh cục máu đông trên phim chup CT sọ- não :

- Hình ảnh máu cục nằm ở phía trước khe liên bán cầu não chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch thông trước

- Hình ảnh máu cục nằm trong khe Sylvius chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch não giữa

- Hình ảnh máu cục ở phía trước quanh bể não giữa chỉ ra vị trí vỡ của phình động mạch thông sau hoặc đoạn xa của động mạch nền

* Biểu hiện lâm sàng của các tổn thương thần kinh khu trú :

- Liệt dây thần kinh III ( sụp mi, nhỡn đụi, lỏc, gión đồng tử) thường chỉ phình mạch ở vị trí tiếp nối giữa động mạch thông sau và động mạch cảnh trong- nơi mà dây thần kinh III đi ngang qua ngay vị tí này

- Liệt một hoặc hai chân thoáng qua khi khởi phát xuất huyết gợi ý vỡ phình động mạch thông trước do giảm lưu lượng dòng máu của động mạch não trước

- Liệt nửa người, thất ngôn chỉ ra vị trí phình mạch ở chỗ chia đôi chính của động mạch não giữa

- Mù cựng bên chỉ ra phình mạch nằm ở vị trí trước trong của đa giác Willis (tại vị trí gốc của động mạch mắt, hoặc tại vị trí chia đôi của động mạch cảnh trong)

- Bệnh nhân vẫn tỉnh nhưng biểu hiện tình trạng câm bất động hay mất ý trí,

có thể có liệt hai chân thường gợi ý vị trí phình động mạch thông trước gây thiếu máu hoặc xuất huyết ở một hoặc hai thùy trỏn hoặc vùng dưới đồi

- Đau đầu, đau mắt, xuất huyết trước võng mạc thường ở cùng bên với phình động mạch não vỡ

- Tổn thương dây VI một hoặc hai bên thường là hậu quả của tăng áp lực nội sọ mà ít có giá tri gợi ý vị trí của phình động mạch não

1.9 Chẩn đoán CMDN do vỡ phình động mạch não:

1.9.1 Chẩn đoán xác định :

Chẩn đoán CMDN dựa vào :

- Lâm sàng (với các dấu hiệu và triệu chứng đã mô tả ở trên)

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não, chọc dò dịch nóo-tuỷ (khi cần thiết)

- Chụp động mạch não xác định vị trí, kích thước, số lượng của phình động mạch não

1.9.2 Chẩn đoán phân biệt :

- Sốt xảy ra trước hoặc cùng với hội chứng màng não

- Chẩn đoán xác định dựa vào dịch nóo-tuỷ, chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.9.2.2.Chảy máu não:

Lâm sàng nổi bật là các triệu chứng liệt nửa người, liệt dây thần kinh sọ não ngay sau cơn đột quỵ não Có thể có hội chứng màng não Chẩn đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não

1.10.1 Điều trị ngoại khoa:

Phẫu thuật giữ vai trò quan trọng trong điều trị chảy CMDN do vỡ phình mạch não, xử trí biến chứng tràn dịch não cấp sau xuất huyết dưới nhện, viêm dày dính màng nhện gây tràn dịch não giai đoạn muộn

* Đặt kẹp (clip) vào cổ của tỳi phỡnh là biện pháp điều trị hiệu quả nhất được lựa chọn

Phẫu thuật sớm (48 đến 72 giờ sau khi chảy máu) rất hiệu quả để phòng ngừa chảy máu tái phát, cho phép điều trị hiện tượng co thắt mạch một cách tích cực hơn khi các vị trớ phỡnh mạch đã được giải quyết

Mặt khác phẫu thuật sớm có khó khăn hơn so với phẫu thuật ở ngày thứ 10 đến 14 vỡ cú phự nóo nhiều và máu cục bám chắc xung quanh vị trí phình mạch Tuy nhiên, hầu hết các nhà phẫu thuật thần kinh đều khuyến cáo phẫu

thuật sớm trong vòng 72 giờ để giải quyết phình mạch ở các bệnh nhân

CMDN có tình trạng lâm sàng nhẹ (mức độ I, II, III, theo phân loại Hunt – Hess/Liờn hội Phẫu thuật thần kinh Quốc tế)

Đây là một biện pháp điều trị thay thế cho phẫu thuật, nhanh chóng loại

bỏ được khối dị dạng ra khỏi vòng tuần hoàn trong sọ

Kỹ thuật này dựng cỏc cuộn dây kim loại mềm (coil) luồn vào trong lòng các khối phình mạch thông qua ống thông (catheter), sau đó các cuộn dây này sẽ được tách ra khi đã nằm được vào đúng vị trí, tiến hành làm đông điện tạo thành khối máu đông quanh mạng lưới cuộn kim loại Mục đích của đặt cuộn kim loại là làm tiêu hoàn toàn tỳi phỡnh Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tốc

độ tiờu tỳi phỡnh Trong thủ thuật nút mạch yếu tố quan trọng nhất là tỷ lệ giữa đường kính của cổ tỳi phỡnh với đỏy tỳi, tỳi phỡnh cú cổ hẹp thì có kết quả điều trị tốt hơn

Các hạn chế của phẫu thuật sớm đối với CMDN được giảm thiểu bằng kỹ thuật nút mạch

Một số bệnh nhân có thể giải quyết được hoàn toàn bằng nút mạch Tuy nhiên một số bệnh nhân được thực hiện biện pháp này như là giải pháp tạm thời để tránh chảy máu tái phát và cho phép điều trị co thắt mạch một cách tích cực trước khi tiến hành phẫu thuật để giải quyết triệt để Chỉ định nút mạch cần tiến hành sớm trong vòng 72 giờ

Dẫn lưu não thất trong trường hợp có biến chứng tràn dịch não sau CMDN

Hình 1.11 Phương pháp nút cuộn kim loại vào tỳi phỡnh [35]

1.10.3 Điều trị nội khoa

* Đảm bảo hô hấp

Là biện pháp hàng đầu trong cấp cứu CMDN Khi bệnh nhân hôn mê sâu thì chức năng hô hấp bị suy yếu và bệnh nhân có thể bị ngừng thở trước khi ngừng tim ngoài ra thông khí tốt có tác dụng chống phự nóo

- Khai thông đường thở: hút đờm rãi khi có tăng tiết nhiều đờm rãi, mở khí quản khi cần thiết

- Tăng cường cung cấp oxy: cho bệnh nhân thở oxy ngắt quãng 2 đến 4 lớt/phỳt để đảm bảo độ bão hoà oxy trong máu ở mức trên 95%, vừa đảm bảo oxy cho não, vừa chống phự nóo

- Hô hấp hỗ trợ: khi bệnh nhân khó thở đã khai thông đường thở nhưng vẫn không đảm bảo phân áp oxy mỏu thỡ cần tiến hành hô hấp hỗ trợ bằng cách đặt nội khí quản hoặc mở khí quản rồi búp búng hoặc thở máy

* Đảm bảo tuần hoàn

Tăng huyết áp phản ứng thường có sau CMDN kể cả bệnh nhân huyết áp bình thường hay có tăng huyết áp trước đó Kiểm soát huyết áp là rất cần thiết, nhưng phải cân nhắc thận trọng, không hạ huyết áp xuống đột ngột, không hạ huyết áp xuống quá mức cần thiết, vì huyết áp xuống quá nhanh và quá mức cần thiết sẽ làm giảm lưu lượng tuần hoàn não và gây thiếu máu não, thiếu oxy não

Trường hợp tụt huyết áp sau CMDN là tiên lượng xấu cần xử trí ngay để tăng cung lượng tim, tăng thể tích tuần hoàn như truyền dịch đẳng trương, dùng Dopamin hoặc Dobutamin nếu cần thiết với liều 2,5 đến 10àg/kg/phỳt

* Chống phự nóo

Sau CMDN có thể phự nóo gõy tăng áp lực trong sọ vậy chống phự nóo

là cần thiết đối với trường hợp có tăng áp lực trong sọ

Các liệu pháp:

- Liệu pháp thẩm thấu: dung dịch Mannitol 20% với liều lượng: 0,25 - 0,5g/kg cách 4 đến 6 giờ một lần hoặc dùng lợi tiểu Furosemid, glycerol

- Tăng thông khí có kiểm soát

- Barbiturat liều gây mê: nếu các biện pháp trên không kiểm soát được

áp lực trong sọ có thể tính đến việc sử dụng Barbiturat liều gây mê Tuy nhiên biện pháp này chỉ nên được coi như là một sự lựa chọn chứ không phải là một chuẩn mực trong điều trị tăng áp lực trong sọ

* Phòng và chống co thắt mạch não

Dùng thuốc chẹn Calci Typ-L như Nicardipin, Nimodipin có tác dụng phong bế calci vào trong tế bào cơ trơn thành mạch, chống co thắt mạch mỏu nóo, phũng nhồi máu não và phự nóo Đồng thời thuốc có tác dụng ngăn chặn calci tràn vào các tế bào thần kinh gây tổn thương tế bào vì vậy thuốc có tác dụng bảo vệ tế bào thần kinh Thuốc thường được dùng là Nimodipin (biệt

dược là Nimotop), có thể dùng loại tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống với liều cách 60mg cách 4 giờ một lần, dùng sớm và kéo dài đến ngày thứ 21 của bệnh

Liệu pháp “ba tăng” (triple-H) dùng để chống co thắt mạch mỏu nóo thứ phát sau CMDN là:

Tăng thể tích tuần hoàn (Hypervolemia)

Tăng huyết áp (Hypertension)

Tăng lưu thông máu (Hemodilution) (pha loãng máu)

* Hạn chế nguy cơ chảy máu tái phát

- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường, hạn chế các kích thích như: ánh sáng, tiếng động, gắng sức

- Kiểm soát huyết áp của bệnh nhân

- Giảm đau: sử dụng các thuốc không ảnh hưởng đến khả năng ngưng tập tiểu cầu

- An thần nếu bệnh nhân kích thích, vật vã hoặc nhức đầu mà sử dụng các thuốc giảm đau thông thường không kết quả

- Chống táo bón: bồi phụ đủ nước - điện giải, thuốc nhuận tràng, chế độ ăn

* Điều trị chống co giật

Điều trị cơn co giật kiểu động kinh bằng thuốc kháng động kinh

Phenytoin 18mg/kg hoặc seduxen, gardenal

Khoảng 10% đến 27% có cơn co giật khi CMDN và 15% đến 20% có cơn co giật muộn sau này [65]

* Điều trị các biến chứng về nội khoa và thần kinh

Cần đề phòng các biến chứng như: hạ Natri máu, huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc mạch phổi, nhiễm khuẩn Cần chú ý hạ sốt, đảm bảo nước và điện

giải, chế độ dinh dưỡng và phục hồi chức năng