NHẬN xét kết QUẢ xét NGHIỆM bộ đôi HR HPV và tế bào học cổ tử CUNG TẠIKHOA KHÁM BỆNH – BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀUng thư cổ tử cung CTC là loại ung thư phụ khoa gặp ở phụ nữ từ 20-75 tuổi, tuy nhiên độ tuổi thường gặp nhất là từ 35-55, chiếm 60% [1], và là bệnh ung thư được xác định có li

Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy

cô bộ môn Phụ Sản- Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc, tập thể y bác

sỹ Bệnh viện Phụ sản Trương Ương đã tận tình truyền thụ kiến thức trong suốt quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Phạm Thị Thanh Hiền, người đã tận tình đào tạo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn và trong quá trình nghiên cứu khoa học.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng tới các thầy cô trong Hội đồng chấm luận văn đã dành nhiều thời gian và công sức giúp đỡ tôi hoàn thiện luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Giải Phẫu Bệnh, tập thể khoa Khám bệnh Tự nguyện I, khoa Xét nghiệm- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội đã luôn hỗ trợ tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, tập thể các bác sỹ nội trú Bộ môn Vi sinh- Trường Đại học Y Hà Nội đã rất nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Tác giả luận văn Trần Thị Ngọc Linh

Sản Phụ khoa - Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS.Phạm Thị Thanh Hiền

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào đã đượccông bố

3 Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn trung thực, chínhxác và khách quan, được sự xác nhận của cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Trần Thị Ngọc Linh

AC Adenocarcinoma: ung thư biểu mô tuyến

AGUS Atypical glandular cells of undetermined significance

(Tế bào tuyến bất điển hình ý nghĩa chưa xác định)

( Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ)

ASCCP American Society for Colposcopy and Cervical Pathology

(Hiệp hội Mỹ về soi cổ tử cung và bệnh học cổ tử cung)ASC-H Atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous

intraepithelial lesion (Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định chưa loại trừHSIL)

AS-CUS Atypical squamous cells of undetermined significance

( Tế bào lát không điển hình có ý nghĩa không xác định)

CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia

(Tân sinh trong biểu mô cổ tử cung)

CIS Carcinoma in situ ( Ung thư biểu mô vảy tại chỗ)

FDA United State Food and Drug Administration

(Cục quản lý Dược và Thực phẩm Hoa Kỳ)HPV Human Papillomavirus: vi rút gây u nhú ở người

(vi rút gây u nhú ở người nguy cơ cao)HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion

( Tổn thương biểu mô lát mức độ cao)LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion

(Tổn thương biểu mô lát mức độ thấp)

( Các bệnh lây truyền qua đường tình dục)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu học – mô học cổ tử cung 3

1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 7

1.2.1 Dịch tễ học của ung thư cổ tử cung trên thế giới và trong khu vực 7

1.2.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ở Việt Nam 8

1.3 HPV và ung thư cổ tử cung 9

1.3.1 Cấu tạo HPV 9

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên dẫn đến ung thư cổ tử cung 11

1.3.3 Tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao trên thế giới và ở Việt Nam 14

1.3.4 Một số phương pháp xét nghiệm HPV 15

1.4 Tế bào học cổ tử cung 17

1.4.1 Lịch sử phát triển 17

1.4.2 Tế bào học cổ tử cung theo Bethesda 2014 18

1.5 Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung 19

1.5.1 Định nghĩa sàng lọc 19

1.5.2 Các phác đồ sàng lọc ung thư CTC trên thế giới những năm gần đây 19

1.5.3 Cập nhật phác đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 23

2.3 Thiết kế nghiên cứu 23

2.4 Biến số nghiên cứu 30

2.5 Vật liệu nghiên cứu 32

2.6 Xử lý và phân tích số liệu 32

2.7 Những sai số thường gặp trong nghiên cứu và cách khắc phục 33

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Độ tuổi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 34

3.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 35

3.1.3 Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu 35

3.1.4 Trình độ học vấn, hôn nhân của nhóm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.5 Các đặc điểm về kinh nguyệt, tiền sử sản khoa, tuổi lần đầu quan hệ tình dục 37

3.1.6 Các đặc điểm về tiêm phòng UTCTC, tiền sử sàng lọc UTCTC, số bạn tình 38

3.1.7 Các đặc điểm lâm sàng 39

3.1.8 Kết quả tế bào học CTC 39

3.1.9 Kết quả HR- HPV 40

3.2 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với xét nghiệm bộ đôi bất thường 41 3.2.1 Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả bộ đôi bất thường 41

3.2.2 Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả bộ đôi bất thường 44

3.2.3 Mối liên quan về tiền sử sản phụ khoa với kết quả bộ đôi bất thường.46 3.2.4 Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả bộ đôi bất thường 48

3.2.5 Mối liên quan tế bào học và kết quả HR-HPV 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 50

4.1.1 Về độ tuổi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu 50

4.1.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 50

4.1.3 Nghề nghiệp, trình độ học vấn của nhóm đối tượng nghiên cứu 51

4.1.4 Các đặc điểm về tiền sử sản khoa, tuổi bắt đầu QHTD, kinh nguyệt 52

4.1.5 Các đặc điểm về tiền sử tiêm phòng vắc xin ung thư cổ tử cung 52

4.1.6 Các đặc điểm về tiền sử sàng lọc ung thư cổ tử cung trên nhóm đối tượng nghiên cứu 53

4.1.7 Đặc điểm về số bạn tình của đối tượng nghiên cứu 54

4.1.8 Đặc điểm về khám lâm sàng 54

4.1.9 Kết quả tế bào học cổ tử cung 55

4.1.10 Kết quả HPV nguy cơ cao 58

4.2 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với kết quả bộ đôi bất thường 60

4.2.1 Mối liên quan giữa địa dư, tuổi, nghề nghiệp với kết quả bộ đôi bất thường 60

4.2.2 Mối liên quan về số bạn tình, tuổi lần đầu quan hệ tình dục với kết quả bộ đôi bất thường 62

4.2.3 Mối liên quan về tiền sử nạo hút thai, số lần sinh đẻ với kết quả bộ đôi bất thường 63

4.2.4 Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả bộ đôi bất thường 63

4.2.5 Mối liên quan tế bào học và HPV nguy cơ cao 64

KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Hình 1.1 Giải phẫu đường sinh dục nữ 3

Hình 1.2 Biểu mô vảy và biểu mô tuyến bình thường cổ tử cung 5

Hình 1.3 Hình ảnh mô tả ranh giới biểu mô vảy- trụ cổ tử cung 5

Hình 1.4 Vùng chuyển tiếp cổ tử cung 6

Hình 1.5 Mô hình virus HPV 10

Hình 2.1 Mô tả cách lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm 25

Hình 2.2 Máy T2000 xử lý mẫu ThinPrep 26

Bảng 1.1 Các kết quả nghiên cứu về tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao 14

Bảng 1.2 Tỉ lệ nhiễm HPV typ16-18 trong nhóm bệnh nhân ung thư CTC 15

Bảng 1.3 Tỉ lệ nhiễm HR- HPV 15

Bảng 1.4 Các bất thường tế bào biểu mô 18

Bảng 1.5 Hướng dẫn của ASCCP 2012 về sàng lọc ung thư cổ tử cung 19

Bảng 2.1 Bảng diễn giải kết quả xét nghiệm HPV- cobas 28

Bảng 2.2 Các biến số nghiên cứu 30

Bảng 3.1 Độ tuổi của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.2 Nghề nghiệp của nhóm đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Các đặc điểm về kinh nguyệt, tiền sử sản khoa, QHTD 37

Bảng 3.5 Các đặc điểm về tiêm phòng UTCTC, tiền sử sàng lọc UTCTC, số bạn tình 38

Bảng 3.6 Các đặc điểm khám lâm sàng 39

Bảng 3.7 Kết quả tế bào học CTC 39

Bảng 3.8 Kết quả HR- HPV 40

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả tế bào học 41 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa một vài đặc điểm cá nhân với kết quả HR-HPV 43 Bảng 3.11 Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả tế bào học 44 Bảng 3.12 Mối liên quan về tuổi bắt đầu QHTD, số bạn tình với kết quả

HR-Bảng 3.14 Mối liên quan về tiền sử sản phụ khoa với kết quả HR-HPV 47Bảng 3.15 Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết quả tế bào học.48Bảng 3.16 Mối liên quan về tổn thương lâm sàng CTC với kết qủa HR-HPV.48Bảng 3.17 Mối liên quan tế bào học và kết quả HR- HPV 49Bảng 4.1 Tỉ lệ giữa các bất thường tế bào học cổ tử cung 56Bảng 4.2 Tỉ lệ nhiễm các typ HPV nguy cơ cao 59Bảng 4.3 Tỉ lệ nhiễm HPV trên những bệnh nhân có tế bào cổ tử cung bất

thường 64

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 35Biểu đồ 3.2 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư cổ tử cung (CTC) là loại ung thư phụ khoa gặp ở phụ nữ từ 20-75 tuổi, tuy nhiên độ tuổi thường gặp nhất là từ 35-55, chiếm 60% [1], và

là bệnh ung thư được xác định có liên quan chặt chẽ với virus gây u nhú ở

người (Human papillomavirus, HPV) Ở các nước đang phát triển, ung thư

CTC là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư vú ở phụ nữ, với tỷ lệkhoảng 9,8% trong số tất cả các loại ung thư [2] Theo ước tính, mỗi năm trênthế giới có gần 529.000 trường hợp mới mắc và làm tử vong 275.000 người.Khoảng 85% các trường hợp này tập trung ở các nước đang phát triển Mỗinăm, Châu Á có thêm khoảng 312.000 bệnh nhân ung thư CTC, chiếm 59%trường hợp mắc mới trên toàn thế giới, đặc biệt ở khu vực Nam Á và ĐôngNam Á, nơi có tỷ lệ nhiễm HPV cao nhất trong châu lục [3]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010, ungthư CTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi 15-44, với hơn 6000 ca nhiễm mới (tỷ lệ 11.7/100.000 phụ nữ) và tử vong hơn

3000 trường hợp mỗi năm [3] Tỷ lệ ung thư CTC ở miền Nam vào khoảng16/100.000 phụ nữ, ở miền Bắc vào khoảng 9.5/100.000 phụ nữ [4] Đáng lưu

ý là phần lớn các trường hợp ung thư CTC được phát hiện ở giai đoạn muộn,trong khi quá trình phát triển từ nhiễm virus đến ung thư thường trải qua mộtgiai đoạn khá dài từ các mức độ loạn sản nhẹ, loạn sản vừa, loạn sản nặng đếnung thư tại chỗ (giai đoạn tổn thương có thể điều trị phục hồi), cuối cùng làgiai đoạn ung thư xâm lấn có thể kéo dài từ 10-25 năm [5] Ung thư CTCthực sự trở thành gánh nặng bệnh tật cho gia đình và xã hội, gây ảnh hưởngnặng nề đến sức khỏe và tâm lý của nữ giới

Từ những thập niên 70 của thế kỷ trước, một số nhà khoa học đã tìm

thấy mối liên quan chặt chẽ giữa ung thư CTC với một số typ của Human

papillomavirus (HPV) và các typ này được mô tả như là một trong những tác

nhân gây biến đổi tế bào CTC (loạn sản tế bào CTC), tiền đề của ung thư CTC[5] Theo nhiều nghiên cứu gần như 100% các trường hợp ung thư CTC đều cónhiễm một hoặc nhiều typ HPV nguy cơ cao Mười bốn typ HPV (HPV-16,-18, -31, -33, -35,-39, -45,-51, -52, -56, -58, -59, -66, và -68) được thống kê lànhững typ phổ biến nhất, có liên quan tới hơn 99% các trường hợp ung thưCTC trên toàn thế giới, riêng HPV typ -16, -18 gặp ở 70% các trường hợp [6],[7],[8]

Xét nghiệm PAP smear đã có chỗ đứng quan trọng trong sàng lọc ungthư cổ tử cung suốt gần 70 năm nay, tuy nhiên nó cũng bộc lộ nhược điểm là tỉ

lệ âm tính giả cao Cho đến hai thập kỷ gần đây trên thế giới có thêm phươngpháp sàng lọc bằng HPV- DNA đã mang đến những bước đột phá, tuy nhiênxét nghiệm HPV một mình không giúp cho các nhà lâm sàng định hướng đượcgiai đoạn bệnh Xét nghiệm bộ đôi PAP smear và HPV nguy cơ cao lúc nàychứng tỏ được ưu thế, giúp khắc phục các nhược điểm của nhau để nâng cao độ

chính xác của sàng lọc Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận

xét kết quả xét nghiệm bộ đôi HR- HPV và tế bào học cổ tử cung tại khoa khám bệnh- Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở phụ nữ đến khám phụ khoa

có xét nghiệm bộ đôi bất thường.

2 Tìm hiểu mối liên quan của xét nghiệm bộ đôi bất thường với các yếu tố nguy cơ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu học – mô học cổ tử cung

Cổ tử cung là phần hẹp và thấp nhất của tử cung, chiều dài khoảng 3 cm,rộng khoảng 2,5 cm, nhô vào trong âm đạo, có hình trụ ở người chưa đẻ, hìnhnón cụt ở người đã đẻ, teo nhỏ hình chóp nhọn ở phụ nữ mãn kinh Cổ tử cunggồm 2 phần: phần dưới nằm trong âm đạo gọi là cổ ngoài chiếm ½ độ dài, làphần có thể thấy được khi khám bằng mỏ vịt, phần trên tiếp nối với thân tửcung bằng eo tử cung Ống cổ tử cung thông với buồng tử cung qua eo tử cung

ở phía trên, đi từ lỗ trong ra lỗ ngoài cổ tử cung mở vào khoang âm đạo [9]

Hình 1.1.Giải phẫu đường sinh dục nữ

(Nguồn: F Netter, 2000)[10]

Cổ tử cung bao phủ bởi biểu mô vảy ở cổ ngoài và biểu mô tuyến trongống cổ tử cung:

- Biểu mô lát tầng không sừng hóa lót mặt trong thành âm đạo và túi cùng

âm đạo, liên tục đến cổ ngoài, nhạy cảm với sự thay đổi nôi tiết tố sinh dục,chia làm 5 lớp từ nông đến sâu, kích thước tế bào nhỏ dần, gồm:

+ Lớp nông: gồm các tế bào có kích thước lớn nhất, hình đa giác, chưanhiều thành phần cấu tạo nên keratin.

+ Lớp trung gian: là lớp dày nhất, hình bầu dục đến đa giác, chứa nhiềuglycogen

+ Lớp cận đáy: gồm các tế bào hình tròn đến bầu dục

+ Lớp đáy: gồm một hàng tế bào, là các tế bào nhỏ nhất, nguyên sinhchất bắt màu kiềm mạnh Sự hiện diện của tế bào này chứng tỏ biểu mô đã tổnthương sâu

+ Màng đáy: phân cách biểu mô với mô liên kết phía dưới Sự phá vỡmàng đáy và sự hiện diện của tế bào ác tính trong mô liên kết chứng tỏ ung thưxâm lấn

- Biểu mô tuyến ống cổ tử cung có các nếp gấp tạo thành ống tuyến pháttriển xuống mô liên kết bên dưới, tạo thành các phức hợp mào tuyến Nhân của

tế bào tuyến nằm ở phía đáy Có 3 loại tế bào tuyến: tế bào trụ chế tiết, tế bàotrụ có lông chuyển, tế bào dự trữ

- Ranh giới vảy trụ: là nơi tiếp giáp giữa biểu mô tuyến và biểu mô vảy

Vị trí của nó thay đổi qua các thời kỳ trong cuộc đời người phụ nữ Trước dậythì ranh giới này thường nằm ở lỗ ngoài cổ tử cung, ở phụ nữ đã sinh đẻ có thểnằm trên cổ ngoài, sau khi mãn kinh thường đi vào trong ống cổ tử cung

- Vùng chuyển tiếp: Là vùng có hiện tượng chuyển sản tại cổ tử cung Vùng này đặc biệt quan trọng do các tế bào ở đây dễ dàng chịu sự tác động của các tác nhân sinh ung thư [11].

Hình 1.2 Biểu mô vảy và biểu mô tuyến bình thường cổ tử cung

(Nguồn: Medscape.com, 2003)

Hình 1.3 Hình ảnh mô tả ranh giới biểu mô vảy- trụ cổ tử cung

(Nguồn: Mortakid.gr, 2009)

Hình 1.4 Vùng chuyển tiếp cổ tử cung

( Nguồn: Medscape.com, 2003) Chú giải:

OS: lỗ ngoài cổ tử cung

Ect: vùng lộ tuyến cổ tử cung

Nscj: vùng chuyển tiếp vảy- trụ mới

Ctz: vùng chuyển tiếp.

Oscj: ranh giới biểu mô vảy nguyên thủy

Im: chuyển sản chưa trưởng thành (vảy non)

Type I: vùng chuyển tiếp nằm hoàn toàn ở cổ ngoài, quan sát được toàn bộ Type II: vùng chuyển tiếp nằm một phần trong kênh cổ tử cung, quan sát được toàn bộ.

Type III: vùng chuyển tiếp chui vào trong kênh cổ tử cung do đó không quan sát được toàn bộ.

1.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung

1.2.1 Dịch tễ học của ung thư cổ tử cung trên thế giới và trong khu vực

Ung thư cổ tử cung là một bệnh lý ác tính thường gặp ở phụ nữ chiếm12% trong các ung thư ở phụ nữ, tỉ lệ tử vong đứng hạng thứ ba trong ungthư phụ khoa của phụ nữ, nhất là những nước đang phát triển mặc dù thì đây

là một bệnh có thể phòng ngừa được Mỗi ngày có khoảng 1400 phụ nữ đượcchẩn đoán mắc ung thư cổ tử cung, 750 người chết vì bệnh này, hằng năm cótrên 500.000 trường hợp mới mắc và trên 270.000 trường hợp tử vong Theoước tính của tổ chức Y Tế thế giới năm 2000 tỉ lệ ung thư cổ tử cung vàokhoảng 16-24/100.000 [13]

Theo hiệp hội chống ung thư thế giới (UICC), tuổi thường gặp ung thư

cổ tử cung là 30-59, đỉnh cao là 48-52 tuổi Có thể nhận thấy là đỉnh của ungthư cổ tử cung muộn hơn tân sinh cổ tử cung khoảng 10-15 năm Trong năm

2008, ở các nước phát triển ung thư CTC là một trong 10 loại ung thư phổbiến nhất ở nữ (9/100.000) và tỉ lệ tử vong là 3.2/100.000 Còn ở các nướcđang phát triển thì ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến thứ 2 với tỉ lệmắc 17,8/100.000 và tỉ lệ tử vong 9,8/100.000 phụ nữ

Ở Châu Phi, ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây tử vong hàng đầutrong các loại ung thư ở phụ nữ Ở Mỹ, mỗi năm có trên 12.000 ca ung thưCTC xâm nhập và khoảng 4.000 người tử vong liên quan đến ung thư, tỉ lệmắc và tử vong đứng hàng thứ 3 sau ung thư thân tử cung và ung thư buồngtrứng Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung khác nhau giữa các nhómchủng tộc và dân tộc: da trắng (tỉ lệ mắc 7,7/100.000 và tỉ lệ tử vong2,2/100.000), người Mỹ gốc Phi (tỉ lệ mắc 10,7/100.000 và tỉ lệ tử vong4,4/100.000), thổ dân Alaska (tỉ lệ mắc 9,7 và tỉ lệ tử vong 3,4/100.000) Theothống kê của WHO 2012 thì tỉ lệ tử vong cao nhất ở Châu Phi (57/100.000)

và thấp nhất ở Mỹ (7/100.000)

Ở Thái Lan, năm loại ung thư: vú, ung thư cổ tử cung, ung thư đại trựctràng, gan và phổi – chiếm hơn một nửa gánh nặng bệnh ung thư [14].

Khoảng một phần ba tổng số trường hợp ung thư cổ tử cung hàng năm trênthế giới được tìm thấy ở Trung Quốc, tuổi trung bình của tất cả các bệnhnhân ung thư cổ tử cung là 44,7 ± 9,5 năm, thấp hơn 5-10 năm so với tuổitrung bình được báo cáo trước năm 2000 tại Trung Quốc Phân bố tuổi chothấy 16,0% bệnh nhân ≤ 35 tuổi, 41,7% là 35-45 tuổi, và 41,7%> 45 tuổi [15]

1.2.2 Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ở Việt Nam

Tại Việt Nam mỗi ngày có trung bình 9 trường hợp tử vong vì ung thư

cổ cung, 7 trường hợp mắc mới, theo ước tính của tổ chức Y Tế thế giới năm

2000 tỉ lệ ung thư cổ tử cung vào khoảng 16-24/100.000 [13], theo thống kêcủa bệnh viện K Trung ương ở Hà Nội, ung thư cổ tử cung chiếm khoảng 6%ung thư các loại ở phụ nữ Trong 4 năm từ 2001-2004 có 32.944 ca ung thưmới mắc ghi nhận tại 5 tỉnh thành Tại Cần Thơ, ung thư cổ tử cung đứng đầutrong các ung thư ở phụ nữ, tại Huế đứng hàng thứ 3, tại Hà Nội, TháiNguyên, Hải Phòng đứng thứ tư [16]

Năm 2010, tại Việt Nam có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, tỷ lệmắc mới ung thư cổ tử cung đã chuẩn hóa theo tuổi là 13,6/100.000 phụ nữ

Tỷ lệ này thấp hơn so với khu vực Đông Nam Á (15,8/100.000) Tỷ lệ nàyđang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại một số tỉnh như Cần Thơ, tỷ lệ mắcthô tăng từ 15,7/100.000 vào năm 2000 lên tới 25,7/100.000 vào năm 2009.Một trong những lý do dẫn đến tình trạng này là phụ nữ chưa được sàng lọcđịnh kỳ và có hệ thống để phát hiện sớm ung thư qua các xét nghiệm thíchhợp, dễ tiếp cận; và khi phát hiện tổn thương tiền ung thư thì cũng chưa đượcđiều trị kịp thời và hiệu quả [17]

Năm 2008, một nghiên cứu trên 1651 phụ nữ tuổi từ 40-65 tại thànhphố Hồ Chí Minh cho thấy tần suất tế bào cổ tử cung bất thường là 1,9%

(1,3% - 2,7%) [18] Trong một nghiên cứu khác, khi phân tích tỉ lệ tế bào học

cổ tử cung tại tỉnh An Giang cho thấy tỷ lệ PAP smear bất thường là 2,52%(CI 95%: 1,08- 2,34), ASCUS là 1,7%, LSIL là 0,7%, HSIL là 0,1%[19]

1.3 HPV và ung thư cổ tử cung

Trong thập niên 70, HPV được mô tả như là một trong nhưng tác nhângây biến đổi tế bào cổ tử cung (loạn sản cổ tử cung), tiền đề của ung thư cổ tửcung Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định sự liên quan mật thiếtgiữa HPV và ung thư cổ tử cung [1]

Hầu hết nhiễm HPV là tạm thời, nếu bệnh nhân có sức đề kháng mạnhthì có thể khỏi bệnh Do cơ chế nào chưa rõ, có khoảng 5-10% phụ nữ nhiễmHPV nguy cơ cao sẽ còn tình trạng nhiễm này Những bệnh nhân ấy có khảnăng tiến triển thành các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, nếu không điềutrị sẽ tiến triển thành ung thư Sự thoái triển của tổn thương CIN còn tùythuộc vào tuổi của bệnh nhân Phụ nữ dưới 32 thì tỷ lệ thoái triển là 84 %,trong khi đó đối với người trên 32 tuổi thì tỷ lệ này là 40 % Gần đây, các nhànghiên cứu đã tìm thấy sự hiện diện của HPV trong 93-100% các trường hợpung thư tế bào vảy cổ tử cung [20], [21], [22]

1.3.1 Cấu tạo HPV

Virus HPV không phát triển trong điều kiện nuôi cấy ở phòng thí

nghiệm nên việc nghiên cứu chỉ có thể dựa trên nghiên cứu in vivo trên người

hay động vật bị nhiễm Những mẫu nhiễm này có thể lưu trữ ở -200C trongthời gian dài mà không làm giảm khả năng hoạt động của virus Đến nay đã

có gần 140 typ được biết đến, trong đó 20-30% là những typ chưa được phânloại vì bộ gene chỉ mới được giải trình tự một phần Khoảng 40 typ có khảnăng gây bệnh lây truyền qua đường tình dục [17] Mỗi typ gồm các phân typ(subtype) khác nhau và dưới các phân typ được chia thành các biến thể(variant) [7],[23],[24]

Cũng như các Papillomavirus khác, HPV có cấu trúc là chuỗi xoắn kép

ADN, dài khoảng 8000bp, có vỏ capsid đối xứng khối, không có vỏ bao ngoài(envelop) Hạt virion có đường kính 52-55nm, vỏ capsid gồm 72 đơn vịcapsomer Mỗi capsomer là một pentamer được cấu tạo bởi 2 protein, proteinchính L1 và protein phụ L2, được mã hóa bởi 2 gen muộn tương ứng là L1,L2 Protein L1 chiếm 80%, L2 chiếm 20% tổng protein của HPV Protein L1

có vai trò gắn kết capsid với capsomer, tương tác với liên kết trên màng của tếbào chủ giúp virus dễ dàng xâm nhập, đồng thời đóng vai trò như một khángnguyên của virus [25]

Hình 1.5 Mô hình virus HPV (Nguồn: Virology.wisc.edu, 2002)[26].

Các typ HPV

HPV là một trong những virus có nhiều typ nhất Đã có gần 140 typđược biết đến, trong đó tùy thuộc khả năng dẫn đến ung thư người ta chia cáctyp HPV làm 2 nhóm:

- Nhóm “nguy cơ cao” (high- risk): Bao gồm những typ có khả nănggắn xen AND của chúng vào bộ gen người, gây ra những rối loạn hình thànhcác khối u ác tính Chúng gồm các typ 16, 18, 31, 45, 33, 35, 39, 52, 51, 56,

66, 68,53, 58, 59, 82

- Nhóm “nguy cơ thấp” (low-risk): những typ thuộc nhóm này chỉ gây

ra những mụn cóc hoặc khối u lành tính Bộ gen của chúng độc lập với tế bàochủ Thường gặp các typ 6, 11, 42, 43, 61, 70, 71, 81.[27],[28]

Mặc dù có sự khác biệt về tần suất nhiễm các typ HPV giữa các vùngđịa lý nhưng typ 16,18 thường gây ung thư ở hầu hết các nơi trên thế giới vàchiếm tới 2/3 nguyên nhân gây ung thư cổ tử cung Loại ung thư cổ tử cungthông thường nhất là ung thư tế bào vảy, chiếm đến 90 % và thường do HPV

16, 18 (chiếm 70% các ca ung thư CTC) Ung thư tế bào tuyến thì ít, chủ yếuliên quan đến HPV 18 [7], [8]

1.3.2 Diễn tiến tự nhiên dẫn đến ung thư cổ tử cung

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh

HPV có cấu trúc DNA, sau khi sáp nhập vào bộ gen tế bào ký chủ thìvùng gen E6, E7 điều khiển tổng hợp protein E6, E7 theo chiều hướng bấtthường làm kích hoạt những chất sinh ung thư, bất hoạt những gen ức chế tạokhối u mà HPV không giết chết tế bào chủ Các protein này gắn kết và vôhiệu hóa chức năng của protein điều hòa tăng trưởng tế bào dẫn đến sự phânchia tế bào liên tục một cách bất thường và hậu quả là phát sinh ung thư Vìcần có diễn tiến qua nhiều giai đoạn của quá trình sinh ung thư nên chỉ một tỉ

lệ thấp phụ nữ nhiễm HPV nguy cơ cao sẽ bị ung thư cổ tử cung

1.3.2.2 Chu kỳ sống của HPV

Chu kỳ sống của virus liên quan chặt chẽ với tế bào biểu mô vật chủ,được chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn xâm nhập: vị trí dễ xâm nhập nhất của virus là lớp tế bào

đáy ở vùng bị tổn thương, dù chỉ là những vết xây xước rất nhỏ do quan hệtình dục gây ra (bề mặt trong môi nhỏ ở nữ giới, bao quy đầu ở nam giới), đặcbiệt là các vùng viêm nhiễm hay gặp của cổ tử cung

- Giai đoạn tiềm ẩn: giai đoạn này ADN virus có thể tồn tại rất lâu với số

lượng ít và không sao chép, không tạo các hạt virus Chỉ những xét nghiệm sinhhọc phân tử có độ nhạy cao như PCR, lai phân tử mới có khả năng phát hiện HPV.Thời kỳ này có thể kéo dài 1-8 tháng, tùy tình trạng sức khỏe của mỗi người

- Giai đoạn nhân bản mạnh: trong quá trình biệt hóa, các tế bào bị

nhiễm virus di chuyển dần lên các lớp trên, các gene muộn của HPV được bộc

lộ và khởi động giai đoạn tăng sinh của virus, ADN virus được nhân lên mạnh

mẽ trong tế bào chủ

- Giai đoạn giải phóng: ở lớp tế bào sừng trên cùng, các gene muộn

L1, L2 hoạt động hình thành vỏ capsid cho ADN của virus Các hạt virus mớiđược hình thành và giải phóng ra bề mặt tế bào [29]

Có nhiều cơ chế giải thích sự lẩn trốn đáp ứng miễn dịch của HPV, gâynhiễm trùng dai dẳng HPV và dẫn đến sự biến đổi tế bào Protein E6 và E7của HPV nhóm nguy cơ cao làm cơ thể suy giảm khả năng sản xuấtinterferon, cytokine, ức chế đáp ứng miễn dịch tự nhiên tiêu diệt virus và điềuhòa miễn dịch Mặc dù HPV có khả năng lẩn trốn khỏi cơ chế đáp ứng bảo vệcủa cơ thể vật chủ nhưng hầu hết các trường hợp nhiễm HPV diễn ra ngắn vàtổn thương có thể tự hết trong vòng 1 năm Khoảng 70% HPV bị loại bỏ tựnhiên trong năm đầu sau nhiễm và 90% xảy ra trong năm thứ hai Tuy nhiênmột tỷ lệ nhỏ HPV có thể tồn tại dai dẳng ở lớp tế bào đáy là nguyên nhândẫn đến sự biến đổi tế bào [11], [22]

1.3.2.3 Những yếu tố nguy cơ nhiễm HPV

- Tuổi: Ung thư CTC thường gặp ở lứa tuổi 35-55, tuổi càng tăng thì tỉ lệnhiễm HPV sinh dục càng giảm Nhiễm HPV cao nhất ở độ tuổi 15-25, sau đógiảm dần khi tuổi tăng lên và ổn định sau 40 tuổi Tuy nhiên ở một số quầnthể nghiên cứu có nguy cơ ung thư CTC cao, có thêm một đỉnh gia tăng tỷ lệnhiễm HPV ở phụ nữ hậu mãn kinh [30]

- Nhóm HPV nguy cơ cao, đặc biệt là các typ HPV 16, HPV 18 là haityp có khả năng sinh ung thư cao nhất Ngoài ra HPV 58 và HPV 52 là haityp khá thường gặp ở Việt Nam trong một số nghiên cứu gần đây [31], [32],[33].

- Hành vi quan hệ tình dục: nhiều bạn tình, bạn tình bị nhiễm HPV, cácbệnh lây truyền qua đường tình dục (HIV, Chlamydia, Neisseria,Trichomonas, Herpes simplex virus type 2…) làm tăng nguy cơ nhiễmHPV và ung thư CTC

- Biện pháp tránh thai: theo nghiên cứu của Moreno năm 2002 cho thấynguy cơ ung thư CTC tại chỗ và xâm lấn tăng lên ở các phụ nữ nhiễm HPVuống thuốc tránh thai liên tục trên 4 năm [34] Kết quả nghiên cứu của TrầnThị Lợi cho thấy những cặp vợ chồng sử dụng bao cao su tránh thai thườngxuyên có khả năng bảo vệ khỏi nhiễm HPV khoảng 2 lần so với những ngườikhông sử dụng hoặc sử dụng không thường xuyên [4]

- Số lần sinh con: theo nghiên cứu của Munoz và cộng sự năm 2003 chothấy nguy cơ ung thư CTC tăng lên 3,8 lần ở những phụ nữ mang thai đủtháng từ 7 lần trở lên Giả thuyết có thể là tình trạng sinh đẻ nhiều lần sẽ duytrì vùng ranh giới vảy trụ nằm ở cổ ngoài và ảnh hưởng đến quá trình tiếntriển của ung thư CTC [7]

- Tình trạng miễn dịch: dễ bị nhiễm HPV đối với những người có HIV(+), có thai, tiểu đường, người được ghép mô, điều trị Corticoids [35]

- Phụ nữ hút thuốc lá hay cả hai vợ chồng cùng hút thì có nguy cơ nhiễmHPV cao gấp 3 lần những phụ nữ hoàn toàn không tiếp xúc với khói thuốc[4] Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm HPV do sự tích tụ nhiều chấtnicotin trong chất nhầy cổ tử cung và tình trạng miễn dịch ở người hút thuốc

lá kém hơn so với người không hút thuốc lá

1.3.3 Tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao trên thế giới và ở Việt Nam

Tỉ lệ nhiễm HPV trên thế giới có sự khác nhau tuỳ theo từng nghiêncứu và đối tượng chọn mẫu

Bảng 1.1 Các kết quả nghiên cứu về tình hình nhiễm HPV nguy cơ cao

Bảng 1.2 Tỉ lệ nhiễm HPV typ16-18 trong nhóm bệnh nhân ung thư CTC

[41]

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy sự khác biệt giữa nhóm phụ nữ nguy

cơ cao và nguy cơ thấp giống như các nghiên cứu trên thế giới Các nghiên cứu trên những bệnh nhân ung thư CTC cũng cho thấy tỉ lệ nhiễm HPV typ 16- 18 là cao, xấp xỉ 70-80%

1.3.4 Một số phương pháp xét nghiệm HPV

1.3.4.1 Phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung (PAP smear).

Phát hiện HPV dựa trên xét nghiệm tế bào âm đạo, CTC (PAP smear) cóthể được coi là một phương pháp phát hiện HPV ra đời sớm nhất Nguyên lýcủa phương pháp này là khi HPV xâm nhập vào các tế bào vảy của CTC sẽ làmbiến đổi chúng với một số hình ảnh đặc trưng: Tế bào bóng (tế bào rỗng,Koilocyte) và/hoặc tế bào loạn sừng và/hoặc đại bào Về nguyên tắc, nhữnghình ảnh biến đổi này của các tế bào bị nhiễm HPV sẽ dễ dàng được nhận thấydưới kính hiển vi quang học khi các phiến đồ tế bào CTC được nhuộm bằngcác phẩm nhuộm Papanicolaou (PAP), Giemsa hay Hematoxxylin- Eosin Đây

là phương pháp phát hiện HPV rất rẻ tiền, dễ làm do kỹ thuật đơn giản, dễ lặplại song có nhược điểm độ nhạy thấp, phụ thuộc nhiều vào khả năng, trình độ

người đọc tiêu bản [11], [48], [49].

1.3.4.2 Phương pháp xét nghiệm HPV - DNA

Do HPV không phát triển trong điều kiện nuôi cấy ở phòng thí nghiệmhay trên động vật, các kháng nguyên capsid HPV của vi rút xuất hiện không

ổn định và kháng thể kháng protein capsid vẫn còn tồn tại nhiều năm sau khiloại bỏ hoàn toàn HPV, nên các xét nghiệm miễn dịch học rất ít được sử dụng

để đánh giá tình trạng nhiễm [11] Các phương pháp xét nghiệm HPV gồm:phương pháp lai phân tử Hybrid Capture, phương pháp phản ứng chuỗi (PCR:Polymerase Chain Reaction), phương pháp real-time PCR, phương pháp giảitrình tự gen trên máy tự động (đây cũng là phương pháp xét nghiệm HPV ápdụng trong nghiên cứu của chúng tôi):

Khác với phương pháp giải trình tự gen bằng phương pháp hóa học vàphương pháp enzyme, phương pháp giải trình tự gen trên máy tự động dựatrên sự nhận biết sự phát sáng của vạch điện di trên gel polyacrylamide đãđược đánh dấu bằng 4 màu huỳnh quang trong quá trình điện di khi chiếuchùm tia laze đi qua và ghi lại cường độ sáng trên biểu đồ bằng các đỉnh màukhác nhau Phương pháp này cho phép tiến hành nhanh và tiết kiệm, áp dụngvới nguyên liệu giải trình tự là AND trong sản phẩm PCR có chất lượng tốt.Xét nghiệm Cobas 4800 đã được FDA Mỹ chấp nhận là xét nghiệm sàng lọcung thư cổ tử cung đầu tay vào năm 2014 Nó phát hiện được 14 typ HPVnguy cơ cao bao gồm typ 16, 18 và cộng gộp 12 typ nguy cơ cao còn lại

1.4 Tế bào học cổ tử cung

1.4.1 Lịch sử phát triển

- Phân loại papanicolaous: Bác sỹ G Papanicolaous (1883-1962) đã tạo rabước ngoặt lớn khi công bố ấn phẩm giới thiệu phương pháp PAP trong sànglọc ung thư CTC, phân loại này bao gồm 5 nhóm chính, mà hiện nay đã lỗithời và không còn sử dụng [11]

- Từ năm 1996 phương pháp PAP nhúng dịch ra đời với các bộ kit xétnghiệm như Thinprep PAP, E Thin PAP, SurePath… đã giúp giảm tỉ lệASCUS và tăng tỉ lệ phát hiện HSIL hoặc nặng hơn.

- HPV và Koilocyte: bất điển hình dạng koilocyte được đưa ra bởi Koss

và được thừa nhận bởi Meisel như một biểu hiện của nhiễm HPV Dấu hiệuchẩn đoán Koilocyte bao gồm các bất thường về nhân và tế bào chất: nhânlớn, cường nguyên sinh chất hoặc nhân đông với nguyên sinh chất mờ và mộtkhoang viền quanh nhân với bào tương dày lên xung quanh

- TBS (phân loại Bethesda): trước đây do có quá nhiều phân loại cũngnhư thuật ngữ, việc so sánh đối chiếu kết quả giữa các kết quả giữa các trungtâm y khoa trên thế giới rất khó khăn và kém hiệu quả Năm 1988 NCI (Viện

K quốc gia) đã tổ chức một hội thảo quốc tế nhằm đưa ra được một hệ thốngthuật ngữ tế bào âm đạo cổ tử cung thống nhất Sau đó 2 năm hệ thống này đãđược chỉnh lý và bổ sung và đến năm 1991, hệ thống phân loại Bethesdatương đối hoàn chỉnh và được nhiều nước trên thế giới chấp nhận TBS đãđưa ra các tiêu chuẩn định nghĩa cho một mẫu nghiệm đầy đủ, thuật ngữ chẩnđoán và một bộ hình ảnh minh họa các đặc tính về hình thái học cấu trúc TBSbao gồm 3 phần: 1 Xác định tính chất đầy đủ của mẫu bệnh phẩm, 2 Phânloại chung, 3 Thuật ngữ chẩn đoán Hệ thống này được hoàn chỉnh lần thứ 3

năm 2001.Năm 2014, hệ thống Bethesda mới ra đời trên cơ sở đã có sự

thay đổi vai trò của xét nghiệm HPV trong tầm soát ung thư cổ tử cung được coi như một xét nghiệm đầu tay, sự thay đổi mô hình bệnh tật do tăng cường vắc xin phòng ung thư cổ tử cung sẽ giảm tổn thương do HPV typ 16, 18 gây ra Tế bào cổ tử cung giờ đây có vai trò như là một kiểm chứng lại khi kết quả HPV dương tính Về cơ bản các thuật ngữ mô tả bất thường tế bào biểu mô không khác, chỉ có một lưu ý đối với những trường hợp phụ nữ từ 45 tuổi trở lên phải chỉ rõ có quan sát thấy tế bào nội mạc tử cung hay không [11], [50] Bệnh viện phụ sản Hà Nội cũng đã áp

dụng Bethesda và WHO 2014 để phân loại tế bào học cũng như mô bệnh học

1.4.2 Tế bào học cổ tử cung theo Bethesda 2014

Loại bệnh phẩm: PAP thường hay PAP nhúng dịnh

Tính thỏa đáng của bệnh phẩm:

- Đạt (hay không đạt) yêu cầu để đánh giá.

- Bệnh phẩm bị loại bỏ, không được xử lý (nêu rõ lý do).

- Bệnh phẩm được xử lý nhưng không dùng để đánh giá bất thường

được.

Đọc kết quả:

- Không có kết quả bất thường hay ác tính.

- Thay đổi tế bào phản ứng lành tính.

- Các bất thường biểu mô:

Bảng 1.4 Các bất thường tế bào biểu mô

Các bất thường biểu mô

Các bất thường biểu mô

tuyến

Tế bào tuyến bất điển hình (AGUS)Ung thư biểu mô tuyến ống cổ tử cung tại chỗ(AIS)

Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma)Các khối u tân sinh ác

những cá thể có nguy cơ cao hay đã bị ung thư cổ tử cung Những phụ nữ trongnhóm có nguy cơ có thể hoàn toàn khoẻ mạnh và chưa bao giờ đi khám bệnh

Không phải bệnh nào cũng sàng lọc được, cần phải có những tiêu chuẩnsau thì mới có thể khám sàng lọc được: bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sứckhoẻ cộng đồng, có thể phát hiện khi chưa có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệmsàng lọc cần đơn giản, rẻ tiền, không lấy tổ chức mô, độ nhạy và độ đặc hiệu cao

và điều trị bệnh giai đoạn tiền lâm sàng có tác động có lợi đến tiến triển lâu dài

và tiên lượng bệnh Ung thư CTC đáp ứng được các tiêu chuẩn trên

Sàng lọc tiến hành dưới 2 hình thức là sàng lọc có tổ chức và sàng lọc cơ hội

1.5.2 Các phác đồ sàng lọc ung thư CTC trên thế giới những năm gần đây

Mỗi một quốc gia trên thế giới công bố những phác đồ sàng lọc phùhợp với điều kiện của mình và vai trò của xét nghiệm HPV ngày càng đượckhẳng định Phác đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung của ASCCP- Mỹ 2012 đượcrất nhiều nước áp dụng:

Bảng 1.5 Hướng dẫn của ASCCP 2012 về sàng lọc ung thư cổ tử cung [51]

Nếu điều kiện không cho phép: tế bào học mỗi 3 năm

>65 Ngừng sàng lọc nếu tế bào học trước đó 3 lần

âm tính liên tiếp hoặc HPV 2 lần âm tính liên tiếp

Theo độ tuổi như không tiêm văcxin

Có nên dùng xét nghiệm HR-HPV là xét nghiệm chính để sàng lọc?

Trong năm 2014, FDA chấp thuận một trong các xét nghiệm DNA HPV(thử nghiệm cobasHPV) để sàng lọc chính cho ung thư cổ tử cung ở phụ nữ độ

tuổi từ 25 tuổi trở lên Trong các thuật toán đề xuất, phụ nữ độ tuổi 25 tuổi trởlên sẽ trải qua thử nghiệm HPV để sàng lọc Phụ nữ có xét nghiệm âm tính vớiHPV nguy cơ cao cần được tái sàng lọc không sớm hơn 3 năm Đối với phụ nữ

có xét nghiệm dương tính với HPV nguy cơ cao, định type HPV sẽ được thựchiện, và những người dương tính với HPV 16/18 được soi cổ tử cung Nhữngngười nhiễm HPV nguy cơ cao dương tính nhưng HPV 16/18 âm tính chỉ địnhxét nghiệm tế bào cổ tử cung Những người có kết quả xét nghiệm tế bào âmtính được sàng lọc lại 1 năm, và những tế bào học ASC-US hoặc hơn được chỉđịnh cho soi cổ tử cung [51],[52]

1.5.3 Cập nhật phác đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam

Năm 2016, Bộ Y tế- Vụ Sức khoẻ bà mẹ trẻ em có phát hành cuốn sách “

Kế hoạch hành động quốc gia dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung giaiđoạn 2016-2025” trong đó có ban hành 5 phác đồ sàng lọc ung thư cổ tử cung,trong số đó có 3 phác đồ áp dụng đối với cơ sở y tế có xét nghiệm HPV và tếbào CTC [17]

Phác đồ 1: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào cổ tử cung

Phác đồ 2A: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định tính)

Xét nghiệm tế bào sau 1 năm

ASC-US

Xét nghiệm HPV

XN tế bào cổ tử cung (cổ điển hoặc nhúng dịch)

Sàng lọc lại

sau 2 năm

Bình thường

Soi CTCđể chẩn đoán và điều trị

≥ASC-H

Phác đồ 2B: Sàng lọc dựa vào xét nghiệm HPV đơn thuần (định týp từng phần)

Phác đồ 3 Tế bào học + HPV ( cotest)

Xét nghiệm HPV

(định tính nguy cơ cao)

Âm tính

Soi CTC để chẩn đoán và điều trị HPV 16, 18 (+)

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phác đồ 3 “cotest” để sàng lọccho những bệnh nhân đến khám phụ khoa bệnh viện phụ sản Hà Nội.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các phụ nữ ≥ 21 tuổi và ≤ 65 tuổi ( 1700 người) đã quan hệ tình dụcđến khám phụ khoa tại khoa khám bệnh viện Phụ sản Hà Nội đồng ý tham giasàng lọc ung thư cổ tử cung bằng bộ đôi xét nghiệm HR- HPV và PAP smear

- Những bệnh nhân có kết quả sàng lọc bất thường là 199 trường hợp(bao gồm: PAP smear bất thường, hoặc HR-HPV dương tính, hoặc cả hai) thìcho vào nhóm bệnh nhân nghiên cứu, loại khỏi nghiên cứu những bệnh nhân

có xét nghiệm bộ đôi bình thường

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Loại trừ những bệnh nhân có thai

- < 21 tuổi hoặc > 65 tuổi

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng10/2016 đến tháng 07/2017

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu trên các bệnhnhân khám phụ khoa tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ tháng 10-2016 đếntháng 7-2017

- Cách lấy mẫu: mẫu nghiên cứu được chọn trên cơ sở lấy mẫu thuận

tiện Các mẫu nghiên cứu được thu thập liên tục trong suốt thời gian nghiêncứu và không áp dụng công thức tính cỡ mẫu

- Cung cấp thông tin về nghiên cứu cho đối tượng nghiên cứu (giớithiệu về đề tài nghiên cứu, mục đích của nghiên cứu, giới thiệu về ngườinghiên cứu, qui trình thực hiện nghiên cứu, những rủi ro có thể xảy ra, lợi íchcủa người tham gia nghiên cứu, đảm bảo tính bí mật của người nghiên cứu,nghĩa vụ của người tham gia nghiên cứu, sự tình nguyện tham gia hoặc rút rakhỏi nghiên cứu)

- Phỏng vấn toàn bộ đối tượng nghiên cứu theo mẫu câu hỏi soạn sẵn

Qui trình khám và làm xét nghiệm:

*Khám phụ khoa: Đánh giá tổn thương âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

bằng khám lâm sàng: viêm âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung,polyp cổ tử cung, sùi mào gà…

*Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm PAP (PAP truyền thống hoặc

ThinPrepPAP) và HPV Kỹ thuật lấy bệnh phẩm gồm các bước như sau:

- Nằm ngửa chống chân dạng rộng hai đùi, xương cụt sát ra cạnh bàn để khi đặt mỏ vịt quan sát được toàn bộ cổ tử cung

- Một mỏ vịt kim loại hoặc nhựa mỏ vịt được đặt trong âm đạo để kiểm tra cổ tử cung Nếu cần thiết, nước muối sinh lý có thể được sử dụng để bôi trơn và làm ấm mỏ vịt cho bệnh nhân thoải mái

- Để đảm bảo một mẫu thích hợp được thu thập, giải phẫu bề mặt của cổ tử cung phải được bộc lộ đầy đủ, bao gồm các biểu mô tế bào vảy của cổ ngoài, ranh giới vảy- trụ, vùng chuyển tiếp-phải tập trung vào việc lấy mẫu tế bào ở vùng chuyển tiếp để phát hiện đầy đủ sự hiện diện của chứng loạn sản Chất nhầy cổ tử cung có thể được loại bỏ nhẹ nhàng bằng một miếng gạc, đảm bảo rằng cổ tử cung ít bị tổn thương.

- Để có được mẫu vật tốt, dùng chổi cổ tử cung hoặc que gỗ bẹt cổ

tử cung áp sát vào bề mặt của cổ tử cung và quay theo một hướng duy nhất, xoay ít nhất 360º đối với que gỗ bẹt và 5 vòng quay đối với chổi Khi sử dụng que gỗ, có thể dùng thêm bàn chải cytobrush nếu cần thiết

để lấy được nhiều tế bào tuyến ống cổ

Hình 2.1 Mô tả cách lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm

(nguồn: medscape.com, 2016)

- Đối với ThinPrep, lấy bệnh phẩm bằng cây chổi, đẩy vào đáy lọ 10 lần và sau đó xoay mạnh và bỏ đi Đối với tế bào học thông thường, các mẫu vật được bôi lên một lam kính và sau đó phun dung dịch cố định hoặc đặt trong dung dịch cồn 90%.

- Nếu làm xét nghiệm PAP truyền thống thì lấy tế bào cổ tử cung phếtlam kính rồi mới dùng chổi lấy bệnh phẩm làm HPV Nếu làm Thin Prep PAPthì lấy một lọ bệnh phẩm bằng chổi làm xét nghiệm HPV trước rồi dùng mẫubệnh phẩm sau khi làm HPV xong làm xét nghiệm Thin prep PAP

Chú ý: Lấy mẫu bệnh phẩm nhẹ nhàng tránh để chảy máu cổ tử cung và

hạn chế lẫn máu vào bệnh phẩm

- Vận chuyển bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm xét nghiệm giải phẫubệnh và phòng xét nghiệm sinh học phân tử

*Qui trình xử lý mẫu đối với bệnh phẩm ThinPrep :

Xử lý mẫu bằng máy T2000 bằng kỹ thuật chuyển tế bào có kiểmsoát bằng màng lọc Máy T 2000 sử dụng nguyên lý Cơ- Khí- Lỏng để phântán, tập hợp và chuyển tế bào: sau khi tế bào được tập hợp trên màng lọcTransCyt được đảo ngược rồi ép nhẹ lên lam kính ThinPrep, cho kết quả làcác tế bào phân bố đều trên một vòng tròn xác định

Hình 2.2 Máy T2000 xử lý mẫu ThinPrep

Tế bào sau đó được xử lý theo cùng một qui trình nhuộm Papanicolaugiống nhau đối với PAP thường và ThinPrep PAP như sau:

*Các bước nhuộm tế bào bằng phương pháp nhuộm Papanicolau:

1 Xếp lam kính vào giá, để khô tự nhiên

2 Nhuộm trong dung dịch Hematoxyin (3-5 phút)

3 Nhấc lam kính ra khỏi dung dịch, rửa dưới vòi nước chảy (1-2phút).

4 Nhúng trong dung dịch cồn- acid trong vài giây

5 Rửa dưới vòi nước chảy (khoảng 10 phút)

6 Ngâm trong dung dịch NaHCO3 ( khoảng 1 phút)

7 Rửa dưới vòi nước chảy (3-5 phút)

13 Để khô (khoảng 30 phút) và mời bác sỹ đọc kết quả

*Đọc kết quả theo theo phân loại tế bào học Bethesda 2014:

ASCUS: Biểu mô vảy không điển hình có ý nghĩa chưa xác định

LSIL: Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ thấp

HSIL: Tổn thương nội biểu mô vảy mức độ cao

Ung thư biểu mô vảy…

*Xử lý mẫu bệnh phẩm HPV

Xét nghiệm Cobas HPV bao gồm có 2 quá trình:

- Quá trình tách chiết DNA tổng số được thực hiện tự động trên máyCobas X480

- Quá trình khuếch đại và phát hiện sự hiện diện hoặc không hiện diệncủa các loại HPV và định danh HPV 16 và HPV 18 trong mẫu bệnh phẩmđược thực hiện trên máy Cobas Z480 và phần mềm Cobas 4800

Quy trình được sử dụng để định tính Human Papilomavirus (HPV) trênmẫu bệnh phẩm và xác định một số chủng virus HPV nguy cơ cao (12 typ) vàriêng HPV16,18