NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG ở TRẺ EM bị hội CHỨNG TURNER tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỐI VỚI TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI LỚN HỘI CHỨNG TURNER CẦN PHẢI KHÁM BỞI CHUYÊN GIA THÍNH HỌC TRONG THỜI GIAN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN ...22 XƯƠNG THEO BAKALOV VÀ CS, ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG KHÔNG CÓ T

PHẠM THỊ NHƯ HOA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMON

TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ EM BỊ HỘI CHỨNG TURNER

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

PHẠM THỊ NHƯ HOA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HORMON

TĂNG TRƯỞNG Ở TRẺ EM BỊ HỘI CHỨNG TURNER

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: 62721645

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 TS Bùi Phương Thảo

2 PGSTS Nguyễn Phú Đạt

HÀ NỘI - 2018

ADN: Acid deoxyribo nuclecic

nhiễm sắc thể X)

nhiễm sắc thể Y)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG TURNER 3 1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH 4 1.2.1 Nhiễm sắc thể X 4

1.2.2 Vai trò nhiễm sắc thể X trong hội chứng Turner 5

1.2.3 Cơ chế hình thành thể đơn nhiễm 6

1.2.4 Cơ chế hình thành thể khảm 8

1.2.5 Cơ chế hình thành thể rối loạn cấu trúc 10

1.3 LÂM SÀNG 10 BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER CÓ 2 VẤN ĐỀ LỚN: LÙN VÀ THIỂU NĂNG SINH DỤC 10 1.4 CẬN LÂM SÀNG 12 Oestrogen giảm 12

FSH, LH tăng 12

17, CS giảm 12

Xét nghiệm nhiễm sắc thể Công thức NST phù hợp với hội chứng Turner 12

Kiểu hình không dự đoán được dựa trên phân tích NST 12

Hướng dẫn làm các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh 12

Xác định karyotype từ nuôi cấy tế bào ối và gai rau Trong chẩn đoán trước sinh, làm karyotype từ nuôi cấy tế bào ối và gai rau là quan trọng nhất 12

Di truyền tế bào phân tử giai đoạn trước sinh Tại các phòng xét nghiệm di truyền người ta áp dụng FISH và kỹ thuật di truyền phân tử để chẩn đoán trước sinh cho hội chứng Turner 12

1.5 ĐIỀU TRỊ 12

1.5.1 Điều trị, can thiệp trước sinh 12

1.5.2 Điều trị tăng chiều cao bằng hormon tăng trưởng 14

1.5.2.1 Cấu trúc hormon tăng trưởng 14

Hormon tăng trưởng (Growth hormon – GH) là hormon chính điều khiển sự tăng trưởng được bài tiết ở thùy trước tuyến yên, GH có bản chất là một protein hình cầu có trọng lượng phân tử ử 22k Dalton , là một chuỗi gồm 191 acid amin và hai cầu nối disulfur cần cho sự hoạt động của phân tử Hormon tăng trưởng là một polypeptid được mã hóa bởi gen hGH-N ( N= normal) năm trên nhiễm sắc thể số 17 và gen hGH-V ( V= variant) từ trong nhau thai 14

14

Hệ tim mạch 21 Trong hội chứng Turner, người ta phảo sàng lọc để phát hiện dị tật bẩm sinh để có thể can thiệp tim mạch phòng ngừa biến chứng Phình

và rách động mạch chủ được chú ý và là một trong các nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân hội chứng Turner Do bệnh nhân hội chứng Turner có tỷ lệ cao bị dị dạng tim mạch, bệnh nhân cần phải được sàng lọc và theo dõi định kỳ 21 Thận – tiết niệu 21

THEO SAENGER VÀ CS [2] SIÊU ÂM THẬN TIẾT NIỆU PHÁT HIỆN ĐƯỢC HẦU HẾT CÁC DỊ TẬT NGOẠI TRỪ CÁC DỊ TẬT NHẸ, KHÔNG THỂ HIỆN TRÊN LÂM SÀNG KHẢ NĂNG GÂY BỆNH CỦA CÁC DỊ TẬT THẬN THẤP TRONG KHUYẾN CÁO CỦA SAENGER VÀ CS [2], TẤT

CẢ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER CẦN ĐƯỢC SIỆU ÂM THẬN TIẾT NIỆU KHI CÓ CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TURNER 22 PHÙ BẠCH MẠCH 22 PHÙ BẠCH MẠCH Ở MU BÀN CHÂN/TAY THƯỜNG TỰ KHỎI TRONG 2 NĂM ĐẦU MÀ KHÔNG CẦN ĐIỀU TRỊ TUY NHIÊN PHÙ BẠCH MẠCH CÓ THỂ BỊ ĐI BỊ LẠI DO LIÊN QUAN TỚI ĐIỀU TRỊ NHƯ HORMON TĂNG TRƯỞNG, ESTROGEN, HOẶC DO TÁC DỤNG CƠ HỌC .22 BỆNH VỀ TAI 22 BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER CẦN PHẢI KHÁM LẠI XEM CÓ CÒN DỊCH Ở TAI GIỮA 6-10 TUẦN SAU KHI ĐIỀU TRỊ VIÊM TẠI GIỮA NẾU TRẺ CÓ DỊCH Ở TAI GIỮA TRÊN 3 THÁNG HOẶC VIÊM TAI GIỮA TÁI PHÁT THÌ CẦN PHẢI KHÁM BỞI BÁC SĨ TAI MŨI HỌNG ĐỐI VỚI TRẺ LỚN VÀ NGƯỜI LỚN HỘI CHỨNG TURNER CẦN PHẢI KHÁM BỞI CHUYÊN GIA THÍNH HỌC TRONG THỜI GIAN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN 22 XƯƠNG THEO BAKALOV VÀ CS, ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG KHÔNG CÓ TÁC DỤNG LÀM TĂNG TỐC ĐỘ KHOÁNG CỦA XƯƠNG CŨNG NHƯ TỶ TRỌNG CỬA XƯƠNG [26] ESTROGEN LÀM TĂNG TỶ TRỌNG XƯƠNG, VÀ HẠN CHẾ DDUWOJ LOÃNG XƯƠNG CŨNG NHƯ GÃY XƯƠNG NHƯNG NẾU ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG LÂU DÀI THÌ CẢI THIỆN ĐƯỢC SỰ GIẢM TỶ TRỌNG XƯƠNG ĐIỀU TRỊ ESTROGEN VÀ PROGENSTIN LÂU DÀI VÀ LIÊN TỤC TRONG THỜI KỲ THANH THIẾU NIÊN VÀ THỜI KỲ TRƯỞNG THÀNH LÀ CẦN THIẾT ĐỂ ĐẠT ĐƯỢC KHỐI LƯỢNG XƯƠNG CAO NHẤT VÀ GIỮ TRONG THỜI KỲ TRƯỞNG THÀNH DÙNG CHẾ PHẨM CANXI VÀ ĐẢM BẢO CHẾ DỘ DINH

DƯỠNG , DUY TRÌ HOẠT ĐỘNG, TRÁNH CHẤN THƯƠNG ĐỂ PHÒNG NGỪA LOÃNG XƯƠNG 22

U NGUYÊN BÀO TUYẾN SINH DỤC 22 TRONG U NGUYÊN BAO TUYẾN SINH DỤC, KHỐI U KHỞI PHÁT Ở TUYẾN SINH DỤC BỊ LOẠN SẢN KHI TUYẾN SINH DỤC KHÔNG HOÀN TOÀN PHÂN HÓA THÀNH BUỒNG TRỨNG HOẶC TINH HOÀN BÌNH THƯƠNG 22 TÂM THẦN KINH 23 ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG KHÔNG CÓ TÁC DỤNG LÊN KHẢ NĂNG NHẬN THỨC CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER, NHƯNG ESTROGEN TỎ RA HIỆU QUẢ LÀM CẢI THIỆN VÀ TỰ ĐÁNH GIÁ BẢN THÂN VÀ HÀNH VI CŨNG CẢI THIỆN TỐC ĐỘ XỬ LÝ PHI NGÔN NGỮ VÀ TỐC ĐỘ VẬN ĐỘNG ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER, CẦN PHẢI ĐÁNH GIÁ TÂM LÝ TRƯỚC KHI ĐI HOẶC TRƯỚC KHI ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TURNER, VÀ ĐÁNH GIÁ LẠI NẾU CÓ CÁ VẤN ĐỀ LIÊN QUAN TỚI HỌC TẬP VIỆC ĐIỀU TRỊ ESTROGEN THAY THẾ ĐỂ Ó DẬY THÌ TRONG LỨA TUỔI PHÙ HỢP CÓ TÁC DỤNG TÍCH CỰC VỀ MẶT TÂM LÝ 23 BỆNH TỰ MIỄN 23 BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER HAY BỊ BỆNH TỰ MIỄN HƠN NGƯỜI BÌNH THƯỜNG 23 MẮT 23 BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG TURNER CÓ TỶ LỆ DỊ TẬT MẮT CAO NHƯ MẮT CÓ NẾP QUẠT, SỤP MI, KHOẢNG CÁCH 2 MẮT XA NHAU 23 CHỈNH HÌNH 23 TRẺ HỘI CHỨNG TURNER CÓ NGUY CƠ BỊ TRẬT KHỚP HÁNG VÀ CÓ LIÊN QUAN TỚI VIÊM KHỚP HÁNG Ở PHỤ NỮA SAU NÀY 23 BỆNH VỀ TIÊU HÓA 23 ELSHEIKH VÀ CS NGHIÊN CỨU HỒI CỨU 80 PHỤ NỮ BỊ HỘI CHỨNG TURNER VÀ PHÁT HIỆN NỒNG ĐỘ ENZYM GAN NHƯ GAMMA GLUTAMYL TRANSFERASE, ASPIRATE TRANSAMINASE, PHOSPHATTASE KIỀM TĂNG Ở 44 BỆNH NHÂN VÀ ĐIỀU TRỊ HORMON

NỮ THAY THẾ LÀM GIẢM TẤT CẢ CÁC ENZYL GAN [7] BỆNH NHÂN CELIAC – BỆNH KHÔNG DUNG NẠP GLUTEN – GẶP NHIỀU HƠN Ở HỘI CHỨNG TURNER SO VỚI NGƯỜI BÌNH THƯỜNG 23 RÔÍ LOẠN DUNG NẠP CARBOHYDRATE 23 ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG KHÔNG LÀM TĂNG RPOX RÀNG TẦN SUẤT RỒI LOẠN DUNG NẠP ĐƯỜNG HAY ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2, TUY NHIÊN CÓ GIẢM ĐỘ NHẠY CẢM VỚI INSULIN 23

1.6 NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG TẠI VIỆT NAM 24

Ở VIỆT NAM VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU NGÀY CÀNG NHIỀU TUY NHIÊN NHỮNG NGHIÊN CỨU NÀY CHỈ ĐÁNH GIÁ TRÊN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ Ở MỘT SỐ ÍT BỆNH NHÂN 24 NĂM 2011 BÙI PHƯƠNG THẢO, SỐ BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG HORMON TĂNG TRƯỞNG

LÀ 13 BỆNH NHÂN SỐ BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ DỤNG HORMON TĂNG TRƯỞNG TRÊN 12 LÀ

5 BỆNH NHÂN, TUỔI TRUNG BÌNH LÀ 11± 1 TUỔI 24

KẾT QUẢ CHIỀU CAO TĂNG TRUNG BÌNH TRONG 1 NĂM LÀ 6,1 ± 1,7CM, TRONG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG BỆNH NHÂN KHÔNG CÓ TÁC DỤNG PHỤ NÀO.24 CHƯƠNG 2 25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

- Đ ỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU : NGHIÊN CỨU ĐƯỢC TIẾN HÀNH TẠI KHOA NỘI TIẾT B ỆNH VIỆN N HI T RUNG ƯƠNG

25

- THỜI GIAN NGHIÊN CỨU: 01/08/2018 ĐẾN 31/07/2019 25

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cách thức tiến hành nghiên cứu 26

CHỌN MẪU THUẬN TIỆN, HỒI CỨU, LỰA CHỌN TẤT CẢ BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG TURNER

VÀ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HORMON TĂNG TRƯỞNG TẠ BỆNH VIỆN N HI T RUNG ƯƠNG TRONG THỜI GIAN

2.3.3 Các chỉ tiêu, biến số nghiên cứu 27

2.3.3.1 Các đặc điểm chung của trẻ trong nghiên cứu 27

2.4 KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN 28

2.5.1 Nhập số liệu 30 2.5.2 Phương pháp xử lý số liệu 30 2.5.3 Sai số và khống chế sai số 30

- ĐỐI TUỢNG NGHIÊN CỨU, HIỂU RÕ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU VÀ TỰ NGUYỆN THAM GIA VÀO NGHIÊN CỨU, CÓ QUYỀN RÚT LUI KHỎI NGHIÊN CỨU BẤT CỨ LÚC NÀO 31

- ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ VẪN ĐƯỢC KHÁM BỆNH TOÀN DIỆN,

ĐIỀU TRỊ ĐÚNG PHÁC ĐỒ QUY ĐỊNH CỦA BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG 31

- CHA MẸ VÀ NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ ĐƯỢC CUNG CẤP ĐẦY ĐỦ CÁC THÔNG TIN VÀ ĐƯỢC TƯ VẤN VỀ BỆNH VÀ CÁC PHUƠNG PHÁP PHÒNG BỆNH, ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ MỌI THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN ĐƯỢC GIỮ BÍ MẬT 31

NGHIÊN CỨU NÀY CHỈ NHẰM PHỤC VỤ CHO VIỆC NÂNG CAO KHÁM CHỮA BỆNH CHO BỆNH NHÂN, NGOÀI RA KHÔNG CÓ MỤC ĐÍCH NÀO KHÁC 31

- CÁC SỐ LIỆU TRONG NGHIÊN CỨU TRUNG THỰC CHÍNH XÁC 31

CHƯƠNG 3 32

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 32 Kết quả điều trị hormon nữ 32

CHƯƠNG 4 34

DỰ KIẾN BÀN LUẬN 34

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 35

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 35

TÍNH KHẢ THI 36

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 37

TÀI LIỆU THAM KHẢO 38

PHỤ LỤC 43

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32

Bảng 3.2: Phân bố chiều cao theo các nhóm tuổi 32

Bảng 3.3 Phân bố cân nặng theo các nhóm tuổi 32

Bảng 3.4 Xét nghiệm karyotype 32

Bảng 3.5: Phân bố theo trình độ văn hóa của bố mẹ và thời gian điều trị 33

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Không phân ly trong lần giảm nhiễm I của dòng trứng 6

Sơ đồ 1.2 Không phân ly trong lần giảm nhiễm II của dòng tinh trùng 7

Sơ đồ 1.3 Không phân ly NST giới ở phân bào II của hợp tử XX 8

Sơ đồ 1.4 Không phân ly NST giới ở lần phân bào II của hợp tử 45,X 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Turner là hội chứng do mất một phần hay toàn bộ nhiễm sắcthể (NST) giới tính thứ hai ở nữ giới Mất một NST giới tính có thể ở tất cảcác tế bào 45,X thể đơn nhiễm, hoặc chỉ có ở một dòng tế bào trong cơ thể,thể khảm [1],[2]

Người ta nghiên cứu tiến hành chẩn đoán và can thiệp trước sinh chohội chứng Turner do hội chứng gây nên các dị tật tại tim mạch, thận, xương,lùn, tỷ lệ vô sinh cao Chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner bằng cách xétnghiệm máu mẹ, siêu âm thai, xác định karyotype thai nhi từ nước ối, gai rau.Khi phát hiện thai mắc hội chứng Turner thì các nhà sản khoa, nội tiết, ditruyền tư vấn cho bệnh nhân để có quyết định đình chỉ thai hay không [1]

Bệnh nhân hội chứng Turner có 2 biểu hiện chính là lùn và loạn sảnsinh dục Ngoài ra bệnh nhân hội chứng Turner còn có biểu hiện ở hệ timmạch, tai, xương, tâm thần kinh, tự miễn, mắt, chỉnh hình, tiêu hoá, rối loạndung nạp carbohydrate Nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị thì bệnhnhân hội chứng Turner sẽ bị thiểu năng sinh dục, lùn, khi trưởng thành thấphơn khoảng 20 cm so với phụ nữ bình thường [3] Do vậy bệnh nhân hộichứng Turner cần được điều trị hormon tăng trưởng, hormon nữ thay thế đểcải thiện chiều cao trưởng thành, phát triển dậy thì Ngoài ra bệnh nhân cầnđược làm sàng lọc để phát hiện các dị tật, khiếm khuyết của cơ thể và theo dõiđiều trị đặc hiệu Theo Saenger và Bondy việc theo dõi và chăm sóc cần có sựtham gia của nhiều chuyên khoa như nội tiết nhi, mắt, tim mạch, tai mũi họng,chỉnh hình, sản khoa, tâm lý Chẩn đoán sớm có thể mở ra khả năng điều trị

vô sinh cho bệnh nhân hội chứng Turner bằng cách lấy trứng hoặc tổ chứctrứng của bệnh nhân khi buồng trứng còn hoạt động, bảo quản lạnh và có thể

sử dụng điều trị vô sinh trong tương lai [1],[2]

Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 1,0-1,5 triệu trẻ mới sinh, nếu tỷ lệsinh nam/nữ là 110/100 từ 2003-2007 [4], với tần suất 1/2000 trẻ gái sinh ra,thì nước ta có khoảng 300 trẻ bị hội chứng Turner ra đời mỗi năm Việc chẩnđoán sớm và điều trị sớm góp phần nâng cao chất lượng sống, giúp trẻ hòanhập cộng đồng, phòng ngừa tử vong Tại Việt Nam chưa có nhiều công trìnhbáo cáo về kết quả điều trị hormon tăng trưởng cho trẻ bị hội chứng Tuner.Theo nghiên cứu của Bùi Phuơng Thảo (2011) có 13 bệnh nhân được điều trịbằng GH, do những năm đó không có thuốc và giá thành thuốc quá cao nênnhiều gia đình không có khả năng chi trả Hiện nay đã có thuốc và được bảohiểm chi trả nên số lượng bệnh nhân được điều trị nhiều hơn Chúng tôinghiên cứu đề tài này, nhằm đánh giá điều trị hormon tăng trưởng cho trẻ bịhội chứng Turner trong giai đoạn hiện nay Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài này: “Nhận xét kết quả điều trị hormon tăng

trưởng ở trẻ bị hội chứng Turner tại bệnh viện Nhi Trung ương” đề tài

được tiến hành với hai mục tiêu:

1 Nhận xét kết quả điều trị hormon tăng trưởng ở trẻ bị hội chứng Tuner tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến điều trị hormon tăng trưởng ở trẻ bị hội chứng Tuner.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU HỘI CHỨNG TURNER

Hội chứng Turner có bệnh cảnh lâm sàng đặc trưng là lùn, thiểu năngsinh dục, thừa da cổ, tóc mọc thấp và cẳng tay cong ra ngoài Đây là các triệuchứng được nhà nội tiết người Mỹ Henry Turner đã mô tả 7 bệnh nhân hộichứng Turner năm 1938 Ông cũng là người đầu tiên nhấn mạnh đến vấn đềloạn sản sinh dục và bắt đầu sử dụng điều trị hormone nữ thay thế [3]

Hội chứng Turner là một trong những bệnh rối loạn NST hay gặp nhất.Tần suất của hội chứng Turner vào khoảng 1/2000 trẻ gái sinh ra sống Tỷ lệbào thai hội chứng Turner cao hơn nhiều do hầu hết bào thai hội chứng Turner

bị sảy thai tự nhiên hoặc chết lưu [5],[6]

Trong chẩn đoán hội chứng Turner người ta phải làm karyotype chobệnh nhân để phát hiện thiếu một phần hay toàn bộ NST giới tính thứ hai hoặcđột biến cấu trúc NST giới tính thứ hai Cho đến năm 1958 Ford và cs đã tìm ra

ở những bệnh nhân hội chứng Turner có sex-chromatin âm tính Năm 1959,Ford và cs, Tjio và cs, Fraccaro và cs đã công bố công thức NST của nhữngbệnh nhân bị hội chứng Turner là 45,X Nhiều tiến bộ kỹ thuật như xét nghiệmlàm NST, phân tích băng đã cho phép xác định các rối loạn cấu trúc NST X Dovậy nhiều rối loạn cấu trúc, thể khảm NST X trong hội chứng Turner đã đượccông bố Phương pháp làm karyotype từ tế bào máu ngoại biên được coi là xétnghiệm bắt buộc để chẩn đoán hội chứng Turner [1],[2]

Trong những năm 1950, người ta cố gắng tìm nguyên nhân của hộichứng Turner Năm 1954, Polani và CS phát hiện thấy nhiều bệnh nhân hộichứng Turner bị hẹp eo động mạch chủ, một bệnh thường hay gặp ở nam giới

và hiện tượng vật thể giới âm tính ở bệnh nhân hội chứng Turner Từ nhữngnghiên cứu lâm sàng đó đã dẫn dắt Polani đến giả thuyết rằng hội chứngTurner do bất thường karyotype, có thể do thiếu 1 NST X gây ra

Cho đến năm 1959 người ta mới biết nguyên nhân của hội chứngTurner khi Charles Edmund Ford và cs công bố trên Lancet về một trườnghợp nữ hội chứng Turner 14 tuổi bị lùn, vô kinh, thiểu năng sinh dục, vật thểnhiễm sắc giới tính âm tính do thiếu NST X (45,X) Báo cáo của Ford 1959

đã giải thích nguyên nhân bất thường NST giới tính gây loạn sản sinh dục vàxác nhận giả thuyết 45,X ở hội chứng Turner là chính xác [7],[8]

Nhờ thành tựu về kỹ thuật nhuộm băng NST, kỹ thuật di truyền phân

tử, chẩn đoán trước sinh, người ta đã phát hiện ra nhiều rối loạn cấu trúc củaNST X, NST Y, thể khảm,bất thường NST phức tạp, để có thể chẩn đoánsớm, chẩn đoán trước sinh hội chứng Turner

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Người ta không thấy có sự liên quan giữa tuổi của mẹ và hội chứngTurner [5] Khi nghiên cứu 141 bệnh nhân hội chứng Turner theo thời gianđược sinh ra, không có mối liên quan giữa hội chứng Turner và mùa, hay thờigian thụ thai [3] Người ta cũng không thấy mối liên hệ nào giữa tần suất hộichứng Turner với thứ tự sinh và tỷ lệ giới tính của anh chị em Vai trò của cácyếu tố môi trường như bố mẹ nghiện ma tuý, rượu, phải sử dụng thuốc, hútthuốc không được nghiên cứu và công bố một cách hệ thống Trong gia đình

đã có bệnh nhân hội chứng Turner thì không có nguy cơ cao hơn bị hội chứngTurner [3]

1.2.1 Nhiễm sắc thể X

Bộ NST người bao gồm 46 NST được chia thành 7 nhóm từ A đến Gtheo chiều dài của NST NST X có đặc điểm là kích thước trung bình và tâmđộng nằm gần ở giữa, tương tự với NST nhóm C NST X có 2 cánh: cánh ngắn

ký hiệu p và cánh dài ký hiệu là q Nữ bình thường có karyotype là 46,XX vànam bình thường có karyotype là 46,XY Do vậy số lượng NST X và Y sẽquyết định đến giới tính là nam hay nữ [9]

Thay đổi về số lượng NST X gây một số bệnh như hội chứngKlinefelter với karyotype 47,XXY, hội chứng triple X (47,XXX), hội chứngXYY (47,XYY), hội chứng Turner (45,X)

Các bệnh liên quan tới gen nằm trên X được gọi là bệnh di truyền liênkết với NST X Một số bệnh di truyền lặn liên kết với NST X hay gặp là bệnh

mù màu, hemophilia A và B, hội chứng NST X dễ gãy (Fragile X), loạndưỡng cơ Duchenne, thiếu enzym Glucose-6-phosphate dehydrogenase Bệnh

di truyền trội liên kết với NST X như bệnh còi xương kháng vitamin D, thiểusản răng

1.2.2 Vai trò nhiễm sắc thể X trong hội chứng Turner

Người ta nghiên cứu tìm xem đoạn nào hay gen nào của NST quyếtđịnh đến đặc điểm lâm sàng của hội chứng Turner Đặc điểm lâm sàng của hộichứng Turner là do thiếu một NST, hoặc do đột biến gen nằm trên vùng giảNST thường (pseudoaustosomal region) của NST X hay NST Y Gen tầm vócthấp – SHOX (short stature-homeobox) được phát hiện nằm ở vùng giả NSTthường của NST X và Y [3] Thiếu gen SHOX gây nên tình trạng lùn và biếndạng xương trong hội chứng Turner

Đoạn Xp11.1 cũng được cho là có gen cần thiết cho sự tăng trưởng Genliên quan tới chậm lớn, thiểu năng sinh dục, vòm miệng cao, và bệnh tuyến giáp

tự miễn được cho là nằm ở cánh ngắn NST trong vùng Xp11.2-p22.1 [10]

NST X có vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng và phát triển buồngtrứng [11] Trong quá trình phát triển bào thai, buồng trứng chứa khoảng 7triệu trứng Số lượng trứng giảm dần chỉ còn khoảng 400 000 trứng trước khi

có kinh nguyệt Trong hội chứng Turner, buồng trứng bào thai phát triển bìnhthường trong giai đoạn đầu, nhưng do thiếu một phần hay toàn bộ NST X nên

số lượng trứng giảm nhanh chóng và thường hết hoàn toàn trước 2 tuổi Dovậy buồng trứng của bào thai hội chứng Turner sau này teo lại dẫn đến suy

tuyến sinh dục Người ta phát hiện gen DFRX nằm ở Xp11.4 được cho làquan trọng cho sự phát triển của buồng trứng Nếu gen Drosophila liên quantới NST X – DFRX - bị đột biến (thoát khỏi sự bất hoạt của NST X) sẽ gâysuy buồng trứng [3]

Bệnh nhân hội chứng Turner thường có phát triển tâm thần bìnhthường Một số ít có chậm phát triển tâm thần, hay gặp ở bệnh nhân vớikaryotype 46,X,r(X) Migeon và cs phát hiện ở phụ nữ hội chứng Turner bịthiểu năng trí tuệ nặng có sự mất hay bất thường trung tâm làm bất hoạt củaNST X nằm trong NST X vòng r(X) [12] Sau này trung tâm làm bất hoạt củaNST X được xác định có thể nằm ở Xq hay gần tâm động trên NST Xp.Nhưng nếu r(X) không hoạt động thì bệnh nhân không có thiểu năng trí tuệ[13] Phụ nữ có r(X) có nguy cơ bị thiểu năng trí tuệ nhưng ít khi bị dị tật bẩmsinh [7],[14],[15]

1.2.3 Cơ chế hình thành thể đơn nhiễm

Hội chứng Turner là bệnh rối loạn NST giới tính hay gặp nhất Người tacho rằng hội chứng Turner là hậu quả của việc không phân ly bất thường cácNST giới tính khi phân bào giảm nhiễm hoặc trong khi phân bào nguyênnhiễm Cơ chế hình thành thể thể đơn nhiễm là do không phân ly NST khiphân bào giảm nhiễm, có thể xảy ra ở lần phân chia thứ nhất hoặc thứ hai,hoặc ở cả 2 Hiện tượng này có thể xảy ra ở một người bố hoặc mẹ hoặc xảy

Không phân ly trong phân bào giảm nhiễm I: Khi giảm nhiễm I, 2 đôiNST giới sau khi đã được nhân đôi, mỗi NST gồm 2 NST con không phân lynhau và cùng tiến vào một tiền giao tử Trong giảm nhiễm II, phân ly bìnhthường xảy ra tạo ra 2 loại giao tử bất thường, một loại mang 2 NST giới, mộtloại không mang NST giới Ví dụ trường hợp bất thường ở dòng trứng trìnhbày ở trên.

Sơ đồ 1.2 Không phân ly trong lần giảm nhiễm II của dòng tinh trùng

Không phân ly trong phân bào giảm nhiễm II: Không phân ly xảy ra ởgiảm nhiễm II tạo ra 2 giao tử bình thường và 2 loại giao tử bất thường Ví dụtrường hợp bất thường của dòng tinh trùng

Không phân ly NST giới tính tạo ra giao tử bất thường và khi thụ tinhvới giao tử bình thường sẽ tạo ra những hợp tử bất thường có thể dư mộtNST giới tính (XXX hoặc XXY) hoặc thiếu một NST giới (XO hoặc YO).Trường hợp 45,Y bị chết, các trường hợp khác được nói đến ở người:47,XXY là hội chứng Klinerfelter; 45,X là hội chứng Turner; 47,XXX là hộichứng quá nữ

Hiện tượng kỳ sau kéo dài có thể xảy trong phân bào giảm nhiễm, cóthể xảy ra với NST thường hoặc NST giới tính Nếu xảy ra với NST X, kếtquả của hiện tượng kỳ sau kéo dài là tạo ra các các giao tử và hợp tử thiếu 1NST X

1.2.4 Cơ chế hình thành thể khảm

Không phân ly NST giới tính khi phân bào nguyên nhiễm tạo ra thểkhảm về NST giới tính

- Không phân ly trong phân cắt I của hợp tử tạo ra 2 dòng tế bào với tỷ

lệ xấp xỉ nhau Ví dụ 1 hợp tử XX khi không phân ly sẽ tạo ra 2 dòng tế bàoXXX và XO Có nghĩa là khoảng nửa số tế bào có 47 NST trong đó có 3 NST

X, và số tế bào còn lại có 45 NST do chỉ có 1 NST X Ký hiệu trạng tháikhảm đó là 45,X/47,XXX

Sơ đồ 1.3 Không phân ly NST giới ở phân bào II của hợp tử XX

- Không phân ly trong phân cắt II của hợp tử XX tạo ra thể khảm vớimột nửa tế bào bình thường và một nửa số tế bào còn lại bất thường với 2dòng tế bào bất thường khác nhau Cơ thể sẽ có ba dòng tế bào47,XXX/46/XX/45,X với tỷ lệ xấp xỉ 1:2:1

Không phân ly NST giới khi phân bào nguyên nhiễm có thể xảy ra ởhợp tử 45,X tạo ra thể khác Ví dụ hợp tử 45,X không phân ly NST giới trongquá trình phân bào nguyên nhiễm ở lần phân cắt II tạo ra thể khảm45,X/46,XX với tỷ lệ 2:1 do tế bào với 44 NST bị chết

Nhiều trường hợp có karyotype thể khảm khác nhau do có cơ chếkhông phân ly phức tạp hơn.

45,X Hợp tử Phân cắt 1

Phân cắt 2

bào

Sơ đồ 1.4 Không phân ly NST giới ở lần phân bào II của hợp tử 45,X

Hiện tượng kỳ sau kéo dài có thể xảy trong phân bào nguyên nhiễm, cóthể xảy ra với NST thường hoặc NST giới tính Nếu xảy ra với NST X, kếtquả của hiện tượng kỳ sau kéo dài là tạo ra các dòng tế bào lệch bội do thiếu 1NST X

1.2.5 Cơ chế hình thành thể rối loạn cấu trúc

Đột biến cấu trúc NST là rối loạn do sự đứt gãy chromatid của NST khiNST chưa nhân đôi ở giai đoạn G1, hoặc giai đoạn sớm của S, hoặc đứt gãyNST xảy ra ở G2 Rối loạn cấu trúc NST X gặp có thể do mất đoạn, đảo đoạn,isochromosome, chuyển đoạn, sự tạo NST hình nhẫn để tạo các karyotypenhư sau [16],[17],[18]:

Isochromosome: 46,X,i(Xq), 46,X,i(Xp), 45,X/46,X,i(Xq), 45,X/46,X,i(Xp).Mất đoạn: 46,X,delXq, 46,X,delXp, 45,X/46,X,delXq, 45,X/46,X,delXp

nhau giữa chiều cao của bệnh hội chứng Turner 45,X với các kiểu rối loạn cấutrúc nhiễm sắc thể X khác [3]

Thiểu năng sinh dục

Bệnh nhân hội chứng Turner thường bị thiểu năng sinh dục với biểuhiện là đến tuổi dậy thì không có dấu hiệu sinh dục thứ phát như lông mu,lông nách không có hoặc thưa thớt, tử cung teo nhỏ, vô kinh hoặc thiểu kinh,

vú không phát triển, buồng trứng loạn sản Thiểu năng sinh dục gặp ở 100% bệnh nhân hội chứng Turner [21] Tuy nhiên tỷ lệ thiểu năng sinh dục

95-và mức độ hoạt động của buồng trứng phụ thuộc 95-vào bất thường karyotype.Bệnh nhân 45,X có tỷ lệ cao nhất bị teo buồng trứng, trong khi bệnh nhân thểkhảm có thể có phát triển dậy thì một cách tự nhiên [22]

Tâm thần kinh

Phụ nữ hội chứng Turner có nguy cơ cao hơn bị các bệnh về tâm thầnnhư trầm cảm, lo âu [23] Bệnh nhân hội chứng Turner, khả năng nhớ kémhơn so với người bình thường [24]

[25] Điều trị hormon tăng trưởng không có tác dụng làm tăng độ khoángcủa xương cũng như tỷ trọng xương [26]

1.4 CẬN LÂM SÀNG

- Oestrogen giảm

- FSH, LH tăng

- 17, CS giảm

- Xét nghiệm nhiễm sắc thể Công thức NST phù hợp với hội chứng Turner

- Kiểu hình không dự đoán được dựa trên phân tích NST

- Hướng dẫn làm các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh

- Xác định karyotype từ nuôi cấy tế bào ối và gai rau Trong chẩn đoántrước sinh, làm karyotype từ nuôi cấy tế bào ối và gai rau là quan trọng nhất

- Di truyền tế bào phân tử giai đoạn trước sinh Tại các phòng xétnghiệm di truyền người ta áp dụng FISH và kỹ thuật di truyền phân tử để chẩnđoán trước sinh cho hội chứng Turner

1.5 ĐIỀU TRỊ

1.5.1 Điều trị, can thiệp trước sinh

Để điều trị trước sinh hội đồng các chuyên gia về sản khoa, di truyền,nội tiết tư vấn, cung cấp cho gia đình về thông tin hội chứng Turner, tình trạngsức khỏe, dị tật bẩm sinh, khả năng sinh con, để gia đình có quyết định đìnhchỉ thai hay không Nếu gia đình quyết định giữ thai thì cần làm lại karyotypesau sinh

Hiện nay tại Mỹ, châu Âu, Hàn Quốc, nhiều nước trên thế giới chophép đình chỉ thai nếu được chẩn đoán trước sinh là hội chứng Turner Trênthế giới, tỷ lệ đình chỉ thai được chẩn đoán hội chứng Turner từ 66,4 đến84,9% [27],[28] Nghiên cứu của Baena về đánh giá chẩn đoán trước sinh hộichứng Turner tại 19 trung tâm ở châu Âu cho thấy, người ta phải đình chỉ thaicho 66,4% thai hội chứng Turner Đối với thai có bất thường trên siêu âm, tỷ

18

lệ đình chỉ thai là 78,6%; còn đối với thai không có bất thường trên siêu âm,

là 41,5% [27] Trong một nghiên cứu tại Đan Mạch, tỷ lệ đình chỉ thai hộichứng Turner là 75%, nhưng có xu thế đình chỉ thai hội chứng Turner giảm

đi Nếu trong giai đoạn 1978-1985, người ta đình chỉ thai đến 86% các trườnghợp thì trong giai đoạn 1986-1993, con số này chỉ còn 72% [5] Có thể do tiênlượng bệnh nhân cải thiện do được can thiệp tốt hơn về chiều cao, dị tật nên

bố mẹ chấp nhận giữ thai nhiều hơn trước Trong nghiên cứu thai hội chứngTurner tại Anh trong 4 năm 1999-2003, tỷ lệ đình chỉ thai hội chứng Turner là84,9% [28]

Mặc dù bị phù thai, nang bạch huyết, bào thai 45,X vẫn có thể sống sótsau khi sinh Một số công trình nghiên cứu mối tương quan giữa kiểu gen vàkiểu hình của bệnh nhân Turner, để dự đoán kiểu hình của bệnh nhân vẫn có khókhăn Điều này đặc biệt đúng đối với thể khảm khi 45,X/46,XX và 45,X/46,XY

có thể có kiểu hình bình thường Cho nên đối với trường hợp như vậy khó có thể

dự đoán liệu bệnh nhân lớn lên có bị lùn, có bị vô sinh hay không [2]

Quyết định giữ thai hay đình chỉ thai không phải dễ dàng, điều quantrọng là bác sĩ cần cung cấp thông tin chính xác cho sản phụ, gia đình Trongkhi tư vấn trước sinh, bác sĩ cần trao đổi thẳng thắn về các khả năng dị tật,chậm lớn/lùn, thiểu năng sinh dục và phương pháp điều trị Trong khi tư vấn,bác sĩ cần nhấn mạnh rằng bệnh nhân hội chứng Turner hầu hết là khoẻ mạnh,

và đóng góp được cho xã hội

Các trường hợp siêu âm trước sính phát hiện thai nhi dị dạng sau đóđược chỉ định làm karyotype, các trường hợp thể khảm 45,X/46,XX đượcphát hiện trong trường hợp này có biểu hiện lâm sàng điển hình hơn so vớibệnh nhân có karyotype thể khảm 45,X/46,XX nhưng được phát hiện khi cóchỉ định làm karyotype trong thực hiện sàng lọc do tuổi mẹ cao hoặc nồng độAFP giảm Khó khăn khi dự đoán lâm sàng trước sinh cho bào thai

45,X/46,XX, nhưng siêu âm độ phân giải cao có thể cung cấp thông tin tốt vềtiên lượng bệnh nhân hội chứng Turner sau sinh [1],[2]

1.5.2 Điều trị tăng chiều cao bằng hormon tăng trưởng

1.5.2.1 Cấu trúc hormon tăng trưởng

Hormon tăng trưởng (Growth hormon – GH) là hormon chính điều khiển sự tăng trưởng được bài tiết ở thùy trước tuyến yên, GH có bản chất

là một protein hình cầu có trọng lượng phân tử ử 22k Dalton , là một chuỗi gồm 191 acid amin và hai cầu nối disulfur cần cho sự hoạt động của phân

tử Hormon tăng trưởng là một polypeptid được mã hóa bởi gen hGH-N ( N= normal) năm trên nhiễm sắc thể số 17 và gen hGH-V ( V= variant) từ trong nhau thai.

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của hormon

1.5.2.2 Tác dụng của hormon tăng trưởng

Hormon tăng trưởng tái tổ hợp bẳng công nghệ ADN có cấu trúc hóa học

giống như hormon tăng trưởng người, đoạn cuối được gắn thêm methionin

Sử dụng hormon tăng trưởng tái tổ hợp giúp bình thường hóa chiều caocho trẻ và đạt được tốc độ tăng trưởng bình thường bằng cách làm tăng độ dài

và dày của xương giống như hormon tăng trưởng nội sinh

Ngoài ra sử dụng hormon tăng trưởng tái tổ hợp tái tổ hợp thay thế chohormon tăng trưởng nội sinh bị thiếu hụt giúp tránh hậu quả chuyển hóa của

thiếu hụt hormon tăng trưởng nặng như hạ đường huyết, giảm mỡ bụng vànhững hậu quả chuyển hóa, tăng khối lượng cơ, khoáng hóa xương.

1.5.2.3 Tác dụng không mong muốn

Theo khuyến cáo mới nhất năm 2016 của ủy ban về thuốc và điều trị

cùng Ủy ban đạo đức hiệp hội Nội tiết Nhi khoa [46]

Tính an toàn và các tác dụng phụ không mong muốn khi điều trị GH đãđược theo dõi và đánh giá rộng rãi đối với trẻ bị thiếu hụt hormon tăng trưởng– GHD ( thể đơn độc hay phối hợp thiếu hụt các hormon tuyến yên khác)

và Thông tin hiện có, bắt nguồn từ các nghiên cứu giám sát sau khi giớithiệu sản phẩm của các công ty nghiên cứu và sản xuất GH, chỉ ra rằng, mộttần số thấp (< 3% trong số trẻ được điều trị liệu pháp GH) gặp các tác dụngphụ Kích cỡ và thời gian của các nghiên cứu giám sát sau này cung cấpnhững đảm bảo các tác dụng không mong muốn không bị bỏ sót Tuy nhiên,không phải toàn bộ tác dụng bất lợi của GH tiềm tàng được làm rõ một cáchtoàn diện và chính xác sau những nghiên cứu trên do:(1) việc giám sát phụthuộc vào các báo cáo của các bác sĩ điều trị về sự xuất hiện và không chắcchắn liên quan đến điều trị GH; (2) sự thay đổi theo thời gian liều GH trênbệnh nhân và/hoặc sự thay đổi trên chính bệnh nhân có thể làm thay đổi cácrủi ro đối với các ảnh hưởng mà các công ty khuyến cáo trước đó;(3) Tácdụng bất lợi chỉ trở nên rõ ràng hơn sau khi điều trị và (4) thiếu một quần thểdân cư được kiểm soát hợp lý để so sánh Do dó, tất cả các rủi ro liên quanđến chẩn đoán và điều trị cần được đánh giá riêng lẻ

Các tác dụng phụ mà Ủy ban khuyến cáo cần được hướng dẫn trước khitiếp nhận liệu pháp điều trị GH bao gồm: Tăng áp lực nội sọ, đau khớp/ trậtkhớp háng, tiến triển vẹo cột sống Việc này cần được kiểm soát bằng việctheo dõi sát, thu thập thông tin thích hợp trên bệnh nhân trong mỗi lần thăm

khám, trong trường hợp cần thiết, theo dõi vẫn được thực hiện kể cả khi dừngđiều trị.

Điều trị tăng chiều cao

Hormon tăng trưởng có tác dụng kính thích tăng trưởng đầu xương,hình thành huỷ cốt bào, hoạt động của tạo cốt bào ở xương, phân huỷ mô mỡ,tăng vận chuyển acid amin và tiêu thụ năng lượng ở cơ [29] Nhiều công trìnhnghiên cứu chứng minh tác dụng của hormon tăng trưởng làm tăng chiềucao trưởng thành ở bệnh nhân hội chứng Turner

Năm 1998, Rosenfeld và cs báo cáo hiệu quả của hormon tăng trưởnglên chiều cao trưởng thành của bệnh nhân hội chứng Turner [30] Trongnghiên cứu, chiều cao trưởng thành của nhóm điều trị hormon tăng trưởng là150,4 ± 5,5 cm cao hơn 8,5 ± 4,5 cm so với chiều cao trưởng thành dự đoán ởnhóm không điều trị

Năm 2002, Quigley và cs công bố tác dụng của hormon tăng trưởng vàxác định chiều cao gần trưởng thành là 149,9 ± 6,0cm ở nhóm điều trị hormontăng trưởng liều 0,27mg/kg/tuần và 150,4 ± 6,0 cm ở nhóm điều trị hormontăng trưởng [31]

Năm 2005, Uỷ ban tư vấn về hormon tăng trưởng của Canada tiến hànhthử nhiệm lâm sàng tiến cứu trên trẻ em bị hội chứng Turner [32] Nhóm điềutrị hormon tăng trưởng có chiều cao trưởng thành trung bình cao hơn 7,2 cm

so với nhóm không điều trị

Davenport và cs cũng chứng minh được tác dụng của hormon tăngtrưởng lên trẻ hội chứng Turner từ 9 tháng đến 4 tuổi trong nghiên cứu tiếncứu, ngẫu nhiên đa trung tâm tại Mỹ [33] Trong nhóm không điều trị hormontăng trưởng, SDS của chiều cao giảm từ -1,8 còn -2,2 (giảm 0,5 SDS) Sosánh 2 nhóm cho thấy tác dụng GH làm tăng 1,6 ± 0,6 SDS (p < 0,001)

Một vấn đề được đặt ra là lứa tuổi nào bắt đầu điều trị GH cho hộichứng Turner là phù hợp nhất Các nghiên cứu cho các khuyến cáo khác nhau.Theo khuyến cáo của Saenger (2001) chỉ định điều trị hormon tăng trưởngcho bệnh nhân hội chứng Turner ngay khi trẻ có chiều cao dưới 5 bách phân

vị so với nữ bình thường và có thể chỉ định sớm trước 2 tuổi [2]

Theo Wasniewska và cs (2004) công bố một nghiên cứu tiến cứu cho

29 bệnh nhân hội chứng Turner dưới 6 tuổi được điều trị hormon tăng trưởngvới liều 0,33 mg/kg/tuần tiêm dưới da hàng ngày và không dùng hormon nàokhác trong ít nhất 5 năm [34] Tác giả nhận thấy tác dụng tăng chiều cao củahormon tăng trưởng giảm dần từ năm thứ 1 cho tới các năm sau và đạt mứcthấp nhất sau 5 năm điều trị Tác giả khuyến cáo cần chẩn đoán sớm hộichứng Turner để điều trị hormon tăng trưởng khi không dùng estrogen trongvòng ít nhất là 4 năm

Joss và cs (1997) nghiên cứu sự tăng tuổi xương ở bệnh nhân hội chứngTurner khi điều trị hormon tăng trưởng và có nhận xét tăng trưởng chiều caokhông tương xứng với việc tăng tuổi xương nhanh ở bệnh nhân hội chứngTurner dưới 9 tuổi Tác giả khuyến cáo tuổi bắt đầu điều trị hormon tăngtrưởng thích hợp nhất là 9 tuổi chứ không nên sớm hơn [35] Trong công trìnhcủa Uỷ ban tư vấn về hormon tăng trưởng của Canada, tác giả khuyến cáođiều trị hormon tăng trưởng sớm vào lứa tuổi 7-8 tuổi có hiệu quả hơn là điềutrị lúc lứa tuổi 12-13 tuổi [32] Nghiên cứu của Davenport cho thấy hormontăng trưởng có tác dụng lên chiều cao từ lứa tuổi rất sớm 9 tháng đến 4 tuổi,làm tăng 1,6 SDS so với không điều trị [33]

Tính an toàn của hormon tăng trưởng được xem xét trong các nghiêncứu Theo Ranke và cs (2002) hormon tăng trưởng không gây tác dụng phụnặng nề nào trong số 188 bệnh nhân hội chứng Turner được điều trị hormontăng trưởng tại Đức [36] Không có mối liên hệ giữa điều trị hormon tăng

trưởng và bệnh bạch cầu cấp, ung thư hệ thần kinh trung ương, đái tháođường [36],[37] Nhưng hormon tăng trưởng có làm tăng nguy cơ bị viêm taigiữa, đầu xương đùi bị trượt, cao huyết áp trong não [31],[38] Trong nghiêncứu của Uỷ ban tư vấn điều trị hormon tăng trưởng của Canada (2005), trong

138 bệnh nhân điều trị chỉ có 1 trường hợp có cao huyết áp trong não, 2trường hợp phải dừng hormon tăng trưởng vì các tác dụng ngoại ý [32] Trongnghiên cứu của Quigley và cs (2002) trong số bệnh nhân điều trị hormon tăngtrưởng thì tỷ lệ bệnh nhân bị viêm tai giữa hoặc viêm tai giữa nặng (54 trong

186 bệnh nhân chiếm 29%) nhiều hơn ở nhóm chứng không điều trị hormontăng trưởng (6 trong 46 bệnh nhân chiếm 13%) với p=0,037 [31] Đối vớibệnh nhân nhỏ tuổi từ 9 tháng đến 4 tuổi, hormon tăng trưởng cũng không gâytác dụng phụ đặc biệt và không thấy sự khác nhau giữa 2 nhóm điều trịhormon tăng trưởng và nhóm chứng [33]

Theo Saenger và cs, khuyến cáo chỉ định dùng hormon tăng trưởng chobệnh nhân hội chứng Turner khi chiều cao thấp hơn 5 bách phân vị so với nữcùng tuổi Đối với trẻ bị hội chứng Turner dưới 9-12 tuổi, bắt đầu điều trịhormon tăng trưởng với liều cao 0,05 mg/kg/ngày Thuốc có hiệu quả nhất khitiêm hàng ngày dưới da và tiêm vào buổi tối Liều hormon tăng trưởng có thểthay đổi để phù hợp với đáp ứng của bệnh nhân và nồng độ yếu tố tăng trưởnggiống insulin-1 (IGF-1) Dừng điều trị hormon tăng trưởng đến khi chiều caođạt được như bình thường, hoặc tuổi xương trên 14 tuổi, hoặc chiều cao tăngdưới 2 cm/năm [1],[2] Uỷ ban tư vấn điều trị GH của Canada [32] sử dụngliều hormon tăng trưởng 0,05mg/kg/ngày, tiêm dưới da 6 ngày/tuấn, liều tối

đa là 15 mg/tuần

1.5.2.2 Điều trị bằng hormon nữ thay thế

Điều trị bằng estrogen