Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa sóc sơn

Nguyên nhân của tình trạng hạ đường huyết này có thể do: • Do thuốc: sử dụng insulin hoặc các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống hay gặp ở loại có tác dụng kéo dài quá liều; hoặc do một số thu

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ TIẾN TÀI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN

ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC SƠN

LUẬN VĂN DUỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ TIẾN TÀI

PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH VIỆN ĐA KHOA SÓC SƠN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60 72 04 05

Người hướng dẫn: TS Phạm Thị Thúy Vân

HÀ NỘI 2016

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, lời cảm ơn đầu tiên tôi xin gửi tới TS Phạm Thị Thúy Vân, là người thầy đã dành nhiều rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng cùng toàn thể các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà nội đã giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt những năm tháng học tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các đồng nghiệp tại bệnh viện đa khoa Sóc Sơn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập

Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè – những người luôn động viên chia sẻ và giúp đỡ tôi trong thời gian vừa qua

Xin chân thành cảm ơn!

Hà nội, tháng 2 năm 2016

Học viên

Ngô Tiến Tài

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

(American Diabetes Association)

(Body Mass Index)

(Chronic Kidney Disease)

(Glomerular Filtration Rate)

(International Diabetes Federation)

KDIGO Bệnh thận cải thiện các kết cục toàn cầu

(Kidney disease improving global outcomes

Chữ viết tắt Chú thích

T1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 Thời điểm sau 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 tháng điều trị

(World Health World Health Organization)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2 4

Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ tuýp 2 11

Bảng 1.3 Một số dạng Insulin chính 14

Bảng 1.4 Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết liên quan đến lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ tuýp 2 16

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới 28

Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh lý ĐTĐ 29

Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 29

Bảng 3.4 Đặc điểm các chỉ số FPG, Lipid tại thời điểm ban đầu 30

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng gan của bệnh khi bắt đầu điều trị 31

Bảng 3.6 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị 32

Bảng 3.7 Các thuốc sử diễn giảiụng điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 33

Bảng 3.8 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 34

Bảng 3.9 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm ở thời điểm ban đầu 35

Bảng 3.10 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong điều trị khởi đầu và một số trường hợp đặc biệt 36

Bảng 3.11 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ tương tác thuốc trong nghiên cứu 39

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân tái khám trên bệnh nhân mới mắc và đã mắc 39

Bảng 3.14 Đường huyết lúc đói của các bệnh nhân tại các thời điểm tái khám 41

Bảng 3.15 Sự thay đổi đường huyết lúc đói tại các thời điểm tái khám 42

Bảng 3.16 Tỷ lệ thay đổi phác đồ trên bệnh nhân mới mắc không đạt mục tiêu điều trị 43

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 3 tháng điều trị 44 Bảng 3.18 Sự thay đổi đường huyết lúc đói sau 6 tháng điều trị 44

Bảng 3.19 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 6 tháng điều trị 45 Bảng 3.20 Sự thay đổi đường huyết lúc đói sau 9 và 12 tháng điều trị 46

Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 9 tháng và 12 tháng điều trị 47 Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đường huyết lúc đói sau 12 tháng điều trị 47 Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân không đạt mục Cholesterol mục tiêu ở T3,T9,T11 48

DANH MỤC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Khuyến cáo chung các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Châu âu 2015 13 Hình 3.1 FPG tại các thời điểm sau 3,6,9 tháng và 1 năm điều trị 41

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Phân loại đái tháo đường 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường 5

1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường 7

1.1.6 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 10

1.2 CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 13

1.2.1 Insulin 13

1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 15

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 22

2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23

2.2.4 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu 24

2.3 XỬ LÝ DỮ LIỆU 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 28

3.1.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 33

3.2 PHÂN TÍCH GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II 39

3.2.1 Giám sát đường huyết lúc đói 39

3.2.2 Giám sát huyết áp thời điểm ban đầu và tái khám 48

3.2.3 Giám sát lipid máu trên bệnh nhân mới mắc 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 49

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 51

4.2 ĐẶC ĐIỂM LỰA CHỌN THUỐC TẠI THỜI ĐIỂM BAN ĐẦU 54

4.3 PHÂN TÍCH GIÁM SÁT ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP II 62

4.3.1 Đường huyết lúc đói 62

4.3.2 Huyết áp và lipid máu 66

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 69

5.1 KẾT LUẬN 69 5.2 ĐỀ XUẤT 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thấp thông tin BN

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường đang thực sự là gánh nặng của xã hội khi số người bị bệnh không ngừng gia tăng, Tổ chức Y tế Thế giới ( WHO ) đã lên tiếng cảnh báo bệnh ĐTĐ thuộc nhóm 10 bệnh mạn tính không lây hàng đầu của thế kỷ 21 Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF-International Diabetes Federation), trên toàn cầu có khoảng 98,9 triệu người mắc Đái tháo đường (ĐTĐ) vào năm 2004, khoảng 366 triệu người vào năm 2011 và khoảng 552 triệu người vào năm

2030, và ba nước có tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ cao nhất thế giới sẽ là Ấn độ, Trung Quốc và Mỹ [1], [19], [36]

Bệnh đái tháo đường được Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) đánh giá là đang tăng nhanh trên khắp thế giới và Việt Nam cũng không nằm ngoài thực trạng chung đó Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường ở độ tuổi từ 20-

79 ở Việt Nam là 1,2% vào những năm 1990, tăng lên đến 2,7% vào năm

2002, 5,3% trong năm 2012 và lên đến 5,8% trong năm 2013 Sự tăng nhanh này đã khiến Việt Nam trở thành một trong những quốc gia có tỷ lệ người mắc bệnh tiểu đường tăng nhanh nhất trên thế giới [1], [19]

Tại Sóc Sơn, trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc đái tháo đường cũng ngày càng tăng cao Để giảm tiến triển, các biến chứng và chi phí cho người bệnh thì phát hiện sớm, điều trị kịp thời và sử dụng thuốc hợp lý là một trong những yếu tố rất cần thiết

Tại bệnh viện, đã có chương trình quản lý bệnh lý mạn tính, trong

đó có bệnh lý đái tháo đường Những bệnh nhân đái tháo đường đã được điều trị thường xuyên, định kỳ được khám bệnh, phát thuốc và quản lý bằng bệnh án điều trị ngoại trú Tuy nhiên, tại bệnh viện Sóc Sơn, chưa

có đề tài nào nghiên cứu về sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường

Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài:

“ Phân tích sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường ở bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa Sóc Sơn “ với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn

2 Phân tích sử dụng thuốc về các mặt: phác đồ điều trị, thay đổi liều dùng, giám sát điều trị và hiệu quả kiểm soát đường huyết của Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, với những đặc điểm: (1) tăng glucose máu, (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein, (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch [7]

1.1.2 Phân loại đái tháo đường

ĐTĐ được phân loại thành 2 typ [7]:

- ĐTĐ tuýp 1: còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc insulin (insulin-dependent

diabetes metillus = IDDM) Nguyên nhân dẫn đến thiếu hoàn toàn insulin

vì tế bào beta đảo tụy bị phá hủy (trên 90%); có thể do tự miễn (tuyp 1A) hoặc do tự phát (tuýp 1B) Việc thiếu insulin trầm trọng có xu hướng dẫn đến nhiễm toan ceton ĐTĐ tuyp 1 thường gặp ở người trẻ (dưới 40 tuổi),

tỷ lệ gặp ở người lớn hiếm hơn

- ĐTĐ tuýp 2: còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (non

insulin-dependent diabetes metilus = NIDDM), gặp chủ yếu ở người lớn tuổi:trên

40 và nhiều nhất ở lớp tuổi 60-70, có xu hướng ngày càng trẻ hóa và thậm chí đôi khi ở cả trẻ em Trong ĐTĐ týp 2 có sự giảm bài tiết insulin tương đối phối hợp với tình trạng kháng insulin của thụ thể

Phân loại ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2 được trình bày trong bảng 1.1

- ĐTĐ thai nghén: thường gặp ở phụ nữ mang thai vào tháng thứ 6 trở

đi của thời kỳ thai nghén Đó là do trong 3 tháng cuối, thai phát triển rất nhanh nên nhu cầu về cung cấp năng lượng cho người mẹ cũng phải cao hơn Chính vì vậy nhu cầu insulin cần phải tăng gấp 3-4 lần so với bình thường để đưa đường từ máu vào tế bào dẫn đến thiếu insulin tương đối và

sẽ xuất hiện đái tháo đường Mặt khác khi có thai cơ thể của người mẹ cũng sinh ra một nội tiết tố có tác dụng đề kháng insulin

- ĐTĐ thứ phát: xuất hiện sau một số bệnh nội tiết như : Cushing,

bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon, u tế bào tiết aldosterol… hoặc do nhiễm virus hoặc đái tháo đường do thuốc: corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu (furocemid, hypothiazid), hormone tuyến giáp…

Bảng 1.1 Phân biệt ĐTĐ tuýp 1 và tuýp 2:

Tế bào beta đảo tụy Bị phá hủy Không bị phá hủy

Kháng thể Kháng thể kháng tiểu đảo

Langerhans (+)

Kháng thể kháng tiểu đảo Langerhans (-)

Insulin máu Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc rất cao Tiền sử ĐTĐ trong gia

đình (di truyền) Thường gặp Rất thường gặp

Triệu chứng

Khởi phát đột ngột Hội chứng tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, đái nhiều, gầy nhanh), rầm rộ

Ceton niệu (+)

Tiến triển khởi phát âm thầm, không bộc lộ các triệu chứng lâm sàng

Ceton niệu (-)

Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực

thẩm thấu

Điều trị Bắt buộc dùng insulin

Thay đổi lối sống, thuốc ĐTĐ dạng uống hoặc insulin

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

 Đái tháo đường typ 1

Đặc trưng của ĐTĐ typ 1 là sự thiếu hụt insulin tuyệt đối Trong ĐTĐ tuýp 1, các tế bào beta tuyến tụy chủ yếu bị phá vỡ bởi các chất trung gian miễn dịch, hiếm khi là ĐTĐ tuýp 1 vô căn hoặc tự phát [34] ĐTĐ tuýp 1 thường xuất hiện ở những người có hệ gen nhạy cảm trong đó 90% các trường hợp dương tính với kháng nguyên HLA-ADR3 và HLA-DR4 [29] Các dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh gồm có: các tự kháng thể kháng insulin, tự kháng thể kháng glutamic acid decarboxylase (GAD), tự kháng thể kháng tyrosin phosphatase IA-2 và IA2β [5], [17]

 Đái tháo đường typ 2

Có 2 yếu tố cơ bản đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ tuýp 2 là tình trạng kháng insulin và rối loạn tiết insulin kết hợp với nhau [26]

- Rối loạn tiết insulin: khi tế bào beta đảo tụy rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose Những rối loạn đó có thể là: bất thường về nhịp tiết động học insulin, bất thường về số lượng tiết insulin [2]

- Tình trạng kháng insulin: có thể thấy được ở hầu hết các trường hợp ĐTĐ typ 2 và tăng glucose máu xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của các tế bào beta đảo tụy không đáp ứng thỏa mãn nhu cầu chuyển hóa [18] Hình thức kháng insulin cũng rất phong phú bao gồm: giảm khả năng

ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại

vi và khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan [2]

1.1.4 Chẩn đoán đái tháo đường

1.1.4.1 Chẩn đoán sớm bệnh ĐTĐ typ 2

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế ban hành kèm theo quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011 thì:

Đối tượng có các yếu tố nguy cơ để sàng lọc bệnh ĐTĐ typ 2: tuổi ≥

45 và có một trong các yếu tố nguy cơ sau đây:

- Người có rối loạn lipid máu, đặc biệt khi HDL-c dưới 0,9 mmol/l

và triglycerid trên 2,2 mmol/l

1.1.4.2 Chẩn đoán tiền đái tháo đường (Prediabetes)

Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ 7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl)

Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói (sau ăn 8 giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl) và glucose huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới 7,8mmol/l (<140mg/dl)

1.1.4.3 Chẩn đoán xác định đái tháo đường

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định bệnh ĐTĐ theo WHO và IDF –

2012 dựa vào một trong các ba tiêu chí:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (≥126mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng lâm sàng của ĐTĐ: mức glucose ở thời điểm

Những điểm cần lưu ý:

• Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống thì phải làm hai lần vào hai ngày khác nhau

• Có những trường hợp được chẩn đoán ĐTĐ nhưng lại có glucose huyết tương lúc đói bình thường Trường hợp này phải ghi rõ chẩn đoán ĐTĐ bằng phương pháp nào Ví dụ: “ Đái tháo đường typ 2- Phương pháp glucose máu bằng đường uống”

1.1.5 Biến chứng của đái tháo đường

1.1.5.1 Biến chứng cấp tính

 Nhiễm toan ceton

Nhiễm toan ceton thường gặp ở ĐTĐ typ 1 Tuy nhiên cũng có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 khi bệnh nhân phải chịu những cơn stress nặng như chấn thương, nhiễm trùng…Khoảng 5% bệnh nhân tử vong vì biến chứng này [7]

 Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

Là một hội chứng rối loạn đường huyết nặng nhưng không có thể ceton trong máu và nước tiểu, biểu hiện bằng tình trạng mất nước và tăng

áp lực thẩm thấu Biến chứng này tiên lượng xấu, nếu vượt qua có thể để lại những di chứng như tổn thương chức năng thận, suy tim sung huyết [7]

Triệu chứng khác xuất hiện tùy thuộc vào glucose máu và phản ứng của bệnh nhân Ví dụ: ở mức đường huyết 3,5 mmol/l một số người có triệu chứng báo động như vã mồ hôi lạnh, nếu về đêm có thể gây tỉnh giấc Những trường hợp cơ thể không phản ứng kịp thời thông qua điều hòa ngược bởi hệ thần kinh thực vật hoặc bổ sung kịp thời bằng thức ăn thì có thể sẽ dẫn đến thiếu glucose máu não trầm trọng, gây lú lẫn, hôn mê, tử vong

Nguyên nhân của tình trạng hạ đường huyết này có thể do:

• Do thuốc: sử dụng insulin hoặc các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống (hay gặp ở loại có tác dụng kéo dài) quá liều; hoặc do một số thuốc dùng đồng thời ví dụ như: thuốc chẹn beta giao cảm

• Không do thuốc: bỏ bữa, uống bia rượu mà ăn ít hoặc tập luyện nhiều mà không tăng thêm năng lượng

 Nhiễm toan lactic

Là một biến chứng hiếm nhưng rất nặng ở người ĐTĐ typ 2 đặc biệt

là người cao tuổi, đặc trưng bởi nhiễm toan do tăng acid lactic máu Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan lactic do làm giảm oxy

mô Để giảm nguy cơ này cần tuân thủ chặt chẽ các chống chỉ định của biguanid [7]

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

 Biến chứng mạch máu lớn

Các biến chứng mạch máu lớn bao gồm bệnh tim mạch: bệnh mạch vành tim, tăng huyết áp, bệnh mạch máu não: đột quỵ và bệnh mạch ngoại vi: ảnh hưởng đến động mạch chi dưới, gây chứng khập khễnh cách hồi, chuột rút Tỷ lệ bệnh này cao hơn bình thường từ 2 đến 4 lần Nếu mắc bệnh lý mạch ngoại vi thì nguy cơ tai biến tim mạch sẽ tăng; khoảng 20% bệnh nhân có bệnh lý mạch ngoại vi sẽ tử vong do nhồi máu cơ tim trong vòng 2 năm kể từ khi bắt đầu có triệu chứng Bệnh lý mạch ngoại vi cũng

 Biến chứng mạch máu nhỏ

Các biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm bệnh võng mạc, bệnh thận

và bệnh thần kinh

Bệnh võng mạc: là nguyên nhân gây mù lòa ở người cao tuổi mắc

ĐTĐ Bệnh thường gặp sau khoảng 20 năm kể từ khi mắc bệnh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và 60% ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Việc kiểm soát nghiêm ngặt đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ cả 2 typ và kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ giảm và chậm nguy cơ tai biến này Điều này càng đặc biệt quan trọng với bệnh nhân ĐTĐ thai nghén

Bệnh thận: tổn thương thận được xác định khi xuất hiện albumin

trong nước tiểu (microalbumin và macroalbumin) Mức độ tổn thương thận được xác định thông qua hệ số ACR (Albumin/Creatinin Ratio) là tỉ số Albumin/Creatinin Tình trạng microalbumin là khi ACR ≥ 2,5 mg/mmol ở nam và 3,5 mg/mmol ở nữ Tình trạng macroalbumin (protein niệu) khi ACR > 30mg/mmol hoặc nồng độ albumin trong nước tiểu > 200 mg/L Protein niệu có thể diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối và cần phải thẩm tích máu

Biến chứng tim mạch tỷ lệ thuận với mức albumin niệu: ở bệnh nhân microalbumin niệu, nguy cơ biến chứng tăng 2 đến 4 lần, còn ở bệnh nhân macroalbumin niệu, nguy cơ này tăng 50 lần hoặc phải thẩm tích máu Kiểm soát chặt chẽ mức glucose máu và huyết áp bệnh nhân sẽ làm chậm

và giảm tỷ lệ bị biến chứng này Trên những bệnh nhân bị tổn thương thận trong ĐTĐ, thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 là hai nhóm được lựa chọn hàng đầu vì vừa kiểm soát được huyết áp và có tác dụng bảo

vệ thận

Bệnh thần kinh ngoại vi: do sự tổn thương thần kinh ngoại vi dẫn tới

mất chức năng thần kinh, dẫn tới các triệu chứng rối loạn thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và tự động Bệnh gặp ở cả 2 typ ĐTĐ và mọi lứa

tuổi nhưng nhiều hơn ở người cao tuổi mắc ĐTĐ typ 2

Các biểu hiện thường gặp gồm: đau và nhiều khi phải dùng tới cả morphin để giảm đau; giảm phối hợp vận động, nhất là phối hợp các hoạt động phức tạp; tổn thương thần kinh tự động (giao cảm và phó giao cảm) trong các bệnh lý ngoại vi gây bất lực (ở nam giới), mất trương lực bàng quang dẫn đến giãn bàng quang, giảm trương lực co bóp dạ dày có thể gây nôn và chậm tháo rỗng, ảnh hưởng đến hấp thu thức ăn Rối loạn thần kinh thực vật có thể gây giảm tiết mồ hôi, teo da và khô da, làm nặng thêm các biến chứng bàn chân Các rối loạn thần kinh tự động cũng gây rối loạn hoạt động của hệ tuần hoàn và hô hấp

1.1.6 Điều trị bệnh ĐTĐ typ 2

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ typ 2 của Bộ Y Tế ban hành kèm theo quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 09/09/2011, các nguyên tắc, mục tiêu và lựa chọn điều trị ĐTĐ typ 2 như sau:

*HDĐT này chỉ áp dụng cho người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn không

có bệnh cấp tính – Ví dụ nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng cấp, hoặc phẫu thuật, hoặc ung thư….và chỉ áp dụng cho người trên 18 tuổi, mắc bệnh ĐTĐ typ 2

1.1.6.1 Nguyên tắc chung:

 Mục đích:

- Duy trì lượng glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn gần mức

độ sinh lý, đạt được mức HbA1C lý tưởng nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ

- Giảm cân nặng (với người thừa cân, người béo phì) hoặc duy trì cân nặng hợp lý

- Khi cần phải dùng insulin, ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật

1.1.6.2 Mục tiêu điều trị:

Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ typ 2 được trình bày trong bảng 1.2

Bảng 1.2: Mục tiêu điều trị trong ĐTĐ typ 2

6.2 – 7,0 7.8 ≤ 10,0

1.1.6.3 Lựa chọn thuốc phối hợp và phương pháp điều trị

Mục tiêu điều trị đó là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1c về mức 6,5 - 7,0% trong vòng 3 tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

- Bên cạnh điều chỉnh glucose máu, phải đồng thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp theo mục tiêu…

- Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong máu bao gồm: glucose máu lúc đói, glucose máu sau ăn, và HbA1c – được

đo từ 3-6 tháng/lần

- Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường

- Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, có

thể đánh giá theo mức glucose huyết tương trung bình

Các lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc theo khuyến cáo của hội ĐTĐ Hoa kỳ và Châu âu 2015 được trình bày ở hình 1.1

Hình 1.1 Khuyến cáo chung các thuốc điều trị đái tháo đường type 2

theo hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Châu âu 2015

 Những điều cần lưu ý khi lựa chọn thuốc.:

- Phải tuân thủ các nguyên tắc về điều trị bệnh đái tháo đường týp 2

- Trên cơ sở thực tế thăm khám lâm sàng từng bệnh nhân mà quyết định phương pháp điều trị Trường hợp bệnh mới được chẩn đoán, mức glucose máu thấp, chưa có biến chứng nên điều chỉnh bằng chế độ ăn, luyện tập, theo dõi sát trong 3-6 tháng; nếu không đạt mục tiêu điều trị phải xem xét sử dụng thuốc

- Thuốc lựa chọn ban đầu của chế độ đơn trị liệu nên dựa vào chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) Nếu BMI dưới 23 nên chọn thuốc nhóm sulfonyl urea, nếu BMI từ 23 trở lên, nên chọn metformin

- Ở các bước 1, 2, 3 đều có thể phối hợp với các thuốc thuộc nhóm ức

ăn Insulin gắn vào các thụ thể đặc hiệu lên bề mặt các tế bào mô nhạy cảm với insulin, đặc biệt là gan, cơ vân và mô mỡ, từ đó điều hòa ổn định nồng

độ glucose máu Insulin ức chế tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ngoại vi và do đó làm giảm nồng độ glucose máu Insulin cũng ức chế sự phân giải mỡ do đó làm giảm nồng độ glucose máu Ngoài ra, insulin còn

có tác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid Insulin bị phân hủy ở các mô gan, cơ và thận [5]

Nồng độ

Thời gian khởi phát tác dụng

Thời gian duy trì tác dụng Chất tương tự insulin tác

Dung dịch tiêm 100IU/ml

10-20 phút 2-5 giờ

Insulin tác dụng nhanh Actrapid Dung dịch tiêm

100 IU/ml

15-30 phút 4-8 giờ

Insulin bán chậm (insulin

trung bình hoặc NPH)

Insulatard FlexPen Insulatard HM

Hỗn dịch tiêm

100 IU/ml 1-2 giờ

10-16 giờ

Dung dịch tiêm 100IU/ml 1,5 giờ

22-24 giờ

Hỗn hợp insulin bán

chậm/chất tương tự

insulin

NovoMix 30 Flexpen

> 9,0% và glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/l (270 mg/dL)

- Người bệnh đái tháo đường typ 2 đang mắc một bệnh cấp tính khác; ví dụ nhiễm trùng nặng, nhồi máu cơ tim, đột quỵ…

- Người bệnh đái tháo đường suy thận có chống chỉ định dùng thuốc viên hạ glucose máu; người bệnh có tổn thương gan…

- Người đái tháo đường mang thai hoặc đái tháo đường thai kỳ

- Người điều trị các thuốc hạ glucose máu bằng thuốc viên không hiệu quả; người bị dị ứng với các thuốc viên hạ glucose máu…

 Liều insulin

Khi bắt đầu dùng insulin, thông thường liều sulfonylure được giảm

đi 50% và chỉ uống vào buổi sáng Liều insulin thường bắt đầu với liều 0,1 UI/kg loại NPH, tiêm dưới da trước lúc đi ngủ hoặc ngày hai mũi tiêm insulin hỗn hợp, tùy thuộc vào mức glucose huyết tương và/hoặc HbA1c

Điều chỉnh liều insulin:

- Khi tăng liều sulfonylure đến mức tối đa hoặc liệu pháp insulin đạt tới mức 0,3 UI/kg mà vẫn không làm hạ được lượng đường trong máu

- Điều chỉnh mức liều insulin cứ 3-4 ngày/lần hoặc 2 lần/tuần

1.2.2 Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống

Các thuốc điều trị ĐTĐ dạng uống được chia làm nhiều nhóm:

- Nhóm thuốc kích thích sự bài tiết insulin: sulfonylurea, meglinid

- Nhóm thuốc làm tăng sự nhạy cảm của tế bào với insulin: dẫn xuất biguanid (metformin), thiazolidindion

- Nhóm thuốc ảnh hưởng tới sự hấp thu glucose: thuốc ức chế α – glucosidase

- Nhóm thuốc có tác dụng giống incretin hoặc kéo dài tác dụng incretin: nhóm thuốc chủ vận GLP-1 và nhóm thuốc ức chế DPP-4

- Thuốc khác: pramlintid hạ glucose máu bằng cách ức chế glucagon

và làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày

Bảng 1.4 Đặc tính của một số nhóm thuốc hạ đường huyết liên quan đến lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 [12]

phân tử

Tác dụng

AMP-kinase

Giảm tổng hợp glucose ở gan

- Nhiều kinh nghiệm điều trị

- Không gây tăng cân

- Không gây tụt ĐH

- Có thể giảm tỉ lệ bệnh tim mạch (UKPDS)

- TDKMM trên đường tiêu hóa (tiêu chảy, co thắt vùng bụng)

- Nhiễm toan lactic (hiếm)

- Thiếu hụt Vitamin B12

Sulfonylure

Chlorpropamid Tolbutamid Glyburid Glibenclamid Glipizid

Hoạt hóa yếu tố tổng

(nulear transcription factor)



Tăng độ nhạy cảm insulin

- Tăng nguy cơ ung thư bàng

Ức chế alpha-

glucosidase Acarbose

Ức chế enzym alpha-glucosidase ở ruột

trình hấp thu và tiêu hóa

Ức chế DPP-4

Sitaglipitin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin Alogliptin

Ức chế hoạt tính của DPP-4, tăng nồng độ của incretin có hoạt tính sau

ăn (GLP-1,

Tăng tiết insulin (phụ thuộc glucose)

glucagon (phụ thuộc glucose)

- Không gây tụt đường huyết

- Tăng tiết insulin

(phụ thuộc glucose)

- Giảm tiết glucagon (phụ thuộc glucose)

- Làm chậm thời gian tháo

- Không gây tụt đường huyết

- Giảm cân

- Có thể tăng cường chức năng, khối lượng tế bào beta (?)**

- Bảo vệ khỏi bệnh lí tim mạch (?)**

- TDKMM trên đường tiêu hóa (nôn, buồn nôn)

- Viêm tụy cấp (? )**

- Xuất hiệu u tuyến giáp tăng sản tế bào C, u tuyến giáp thể tủy trên độc vật

- Dạng tiêm

- Cần huấn luyện để sử dụng

1.2.3 Phối hợp thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

1.2.3.1 Phối hợp insulin với các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ typ 2 đường uống mà không kiểm soát được glucose máu thì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết vì duy trì mức glucose máu gần mức độ sinh lý làm giảm tỷ lệ tử vong, kéo dài tuổi thọ và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đái tháo đường [4] Khoảng 1/3 số người bệnh đái tháo đường typ 2 buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn định Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng

do thời gian mắc bệnh ngày càng được kéo dài Khi bắt đầu điều trị phối hợp, cần giải thích cho người bệnh hiểu và yên tâm với phương pháp điều trị phối hợp, hướng dẫn người bệnh cách tự theo dõi khi dùng insulin

Cần chọn ống tiêm (bơm tiêm-syringe) phù hợp với loại insulin sử dụng Ví dụ: chai insulin U 100, 1ml chứa 100 đơn vị insulin (một chai 10ml chứa 1000 đơn vị insulin), khi lấy thuốc tiêm cho người bệnh, phải dùng ống tiêm insulin 1ml chia theo đơn vị, gồm 100 đơn vị (U 100)

Bút tiêm insulin, bao gồm ống chứa 300 đơn vị, vặn nút phía trên bút để điều chỉnh chọn số lượng đơn vị insulin tiêm cho bệnh nhân

Các phối hợp insulin và thuốc đường uống:

• Insulin + Metformin: kết hợp giữa insulin và metformin giúp kiểm

soát glucose máu tốt hơn Sự giảm liều insulin có thể là cần thiết do đó sẽ giúp hạn chế TDKMM là gây tăng cân và hạ glucose máu của insulin Thường phối hợp giữa insulin tác dụng kéo dài dùng 1 lần/ngày trước khi

đi ngủ hoặc insulin hỗn hợp 2 lần/ngày với metformin dùng vào bữa ăn

• Insulin + TZD: phối hợp này giúp làm giảm liều insulin, giảm

HbA1c tuy nhiên lại gây tăng cân Ở Châu Âu sự kết hợp này chống chỉ định do làm tăng nguy cơ suy tim

• Insulin + Acarbose: với những bệnh nhân béo phì chống chỉ định

hoặc không dung nạp với metformin có thể điều trị phối hợp metformin và acarbose Sự phối hợp này góp phần cải thiện glucose máu sau ăn ở những bệnh nhân có chế độ ăn giàu carbonhydrat

1.2.3.2 Phối hợp các thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 đường uống

Trong điều trị ĐTĐ typ 2, thường gặp sự phối hợp giữa các thuốc dạng uống:

 Metformin + Sulfonylurea:

Khi điều trị bằng metfomin không đạt hiệu quả điều trị thì nên phối hợp với sulfonylurea Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát glucose máu và hạ mỡ máu Nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy khi phối hợp 2 thuốc này thì không có thêm tác dụng phụ nào xuất hiện so với khi dùng từng thuốc đơn độc

Biệt dược phối hợp: Metaglip (metformin và glipizid)

 Metformin + TZD:

Sự phối hợp này giúp làm giảm HbA1c, có ưu điểm metformin giúp hạn chế tác dụng tăng cân của TZD, đồng thời tác dụng hiệp đồng làm giảm triglycerid, tăng HDL-C Phối hợp này ngày càng được sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làm tăng sự nhạy cảm của insulin tại cơ

Biệt dược phối hợp: Avandamet (rosiglitazol + metformin)

 Metformin + Thuốc ức chế DPP-4:

Thuốc dạng phối hợp giữa vildagliptin và metformin được chỉ định ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối đa của metformin nhưng vẫn không kiểm soát được glucose máu Sự phối hợp này gớp phần cải thiện glucose máu và chức năng của tế bào beta

Biệt dược phối hợp: Janumet (sitagliptin + metfomin)

 Metformin + acarbose:

Acarbose có thể được phối hợp với metformin So với điều trị metformin đơn độc bằng acarbose, sự phối hợp này mang lại hiệu quả hạ glucose máu tốt hơn, giúp đạt mục tiêu HbA1C, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 mà không gây hạ glucose máu

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án của bệnh nhân đái tháo đường typ II (bệnh nhân mới được chẩn đoán hoặc đã có tiền sử bệnh) được quản lý, lập sổ điều trị ngoại trú trong khoảng thời gian từ 1.1.2014 đến 21.12.2014 tại Phòng khám Ngoại trú Bệnh viện Đa khoa Sóc Sơn, được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân người lớn (trên 18 tuổi), được chẩn đoán đái tháo đường typ II ghi trong bệnh án và được chỉ định thuốc điều trị đái tháo đường

- Được quản lý tại phòng khám ngoại trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Phụ nữ có thai và đang cho con bú

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu có theo dõi theo thời gian dựa trên thông tin thu thập từ bệnh án

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân đến khám trong thời gian từ 1.1.2014 đến 31.12.2014 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ được đưa vào nghiên cứu và thu thập các thông tin cơ bản ( ghi nhận vào Mẫu phiếu số 1)

- Thu thập các thông tin đến thời điểm bệnh nhân bắt đầu đợt điều trị ĐTĐ mới nhất tại cơ sở trong năm 2014 gọi là To (Thông tin ban đầu) Tại

To, thu thập các thông tin: đặc điểm sinh bệnh lý, tiền sử mắc bệnh, tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, các thông tin khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng gồm: đường huyết lúc đói, HbA1c, lipid máu lúc đói (cholesterol toàn phần, TG, HDL-C và LDL-C) và các xét nghiệm sinh hóa máu khác ( ghi nhận vào thời điểm To trong Mẫu phiếu số 1)

- Thu thập các thông tin theo dõi điều trị trong các lần tái khám: ngày tái khám, thông tin khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, sự điều chỉnh phác đồ và thuốc điều trị (ghi nhận vào các thời điểm T1 đến T11 trong Mẫu phiếu số 1)

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân ở mẫu nghiên cứu thời điểm ban đầu

- Tuổi, giới, thể trọng, chiều cao

- Thời gian mắc bệnh ĐTĐ và các bệnh mắc kèm (nếu có)

- Các chỉ số xét nghiệm đường huyết lúc đói (FPG) và HbA1c tại thời điểm bắt đầu điều trị

- Các chỉ số lipid máu tại thời điểm bắt đầu điều trị: cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, triglycerid

- Chức năng gan, thận của bệnh nhân tại thời điểm bắt đầu điều trị

2.2.3.2 Phân tích đặc điểm sử dụng thuốc điều trị trên BN Đái tháo đường Typ II

- Các thuốc điều trị ĐTĐ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ở thời điểm ban đầu

- Các phác đồ điều trị ĐTĐ khởi đầu và sự phù hợp với hướng dẫn trên các BN mới được chẩn đoán

- Sự thay đổi phác đồ điều trị ĐTĐ trong quá trình điều trị

- Các thuốc khác sử dụng trong mẫu nghiên cứu

- Tương tác thuốc (số tương tác trung bình trong đơn, tỉ lệ đơn có tương tác, số tương tác có YNLS, tỷ lệ đơn có tương tác có YNLS)

2.2.3.3 Phân tích giám sát điều trị ĐTĐ

- Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ được tái khám định kỳ

- Hiệu quả kiểm soát đường huyết và tỉ lệ bệnh nhân đạt FPG mục tiêu sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị

- Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ được theo dõi HA tái khám

- Tỉ lệ bệnh nhân được theo dõi chỉ số lipid máu và hiệu quả kiểm soát 2.2.4 Một số quy ước được sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Phân loại các mức độ enzym gan thời điểm ban đầu (theo mức giới hạn của phòng xét nghiệm của bệnh viện)

2.2.4.2 Phân loại chức năng thận thời điểm ban đầu

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá dựa vào mức độ lọc cầu thận (GFR), tính toán theo công thức MDRD và phân loại theo tổ chức KDIGO [27]

5 < 15 Suy giảm chức năng thận rất nặng

hoặc suy thận giai đoạn cuối

Ghi chú: GFR: Tốc độ lọc cầu thận

2.2.4.3 Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị ĐTĐ khởi đầu

 Căn cứ vào Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ của Bộ Y Tế, theo đó:

- Mục tiêu điều trị là phải nhanh chóng đưa lượng glucose máu về mức quản lý tốt nhất, đưa mục tiêu HbA1C về khoảng 6,5% đến 7,0% trong vòng 3 tháng Không áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc phối hợp sớm Cụ thể:

+ Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói trên 13,0mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

+ Nếu HbA1c trên 9,0% mà glucose máu lúc đói trên 15,0mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin

2.2.4.4 Cơ sơ phân tích hiệu quả điều trị đái tháo đường

Dựa theo Quyết định số 3280/QĐ-BYT ngày 9.9.2011 của Bộ trưởng

Bộ Y tế về việc ban hành tài liệu chuyên môn hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường typ 2, nội dung tóm tắt ở bảng sau:

2.2.4.5 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong điều trị

Đơn thuốc được duyệt bằng phần mềm Micromedex 2.0 Khi phần mềm phát hiện được tương tác xuất hiện trong đơn, tiến hành ghi nhận mức độ tương tác, phân loại mức độ tương tác có ý nghĩa lâm sàng Micromedex xếp tương tác có ý nghĩa lâm sàng bao gồm: tương tác ở mức độ chống chỉ định hay nghiêm trọng

Áp dụng kiểm định Wilcoxon dấu xếp hạng nhằm đánh giá hiệu quả kiểm soát FPG sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 1 năm điều trị Sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p < 0.05

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng hợp kết quả số lượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sau mỗi thời điểm như sau:

- Trong khoảng thời gian từ 1.1.2014 đến 31.12.2014, có tất cả 223 bệnh án được lập để quản lý và theo dõi điều trị cho 223 bệnh nhân mắc đái tháo đường typ 2

- Sau 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11 tháng điều trị tiếp theo, số bệnh nhân tái khám lần lượt là: 88, 72, 57, 84, 36, 30, 27, 15, 6 và 4

- Các bệnh nhân tái khám đúng hẹn hoặc không đúng hẹn đều được chúng tôi thu thập thông tin đầy đủ tại các thời điểm

3.1 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ TẠI THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU NGHIÊN CỨU

Trước khi khảo sát thực trạng sử dụng thuốc tại Phòng khám, kết quả mô

tả các đặc điểm của 223 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ban đầu bao gồm: 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới

Đặc điểm về tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thống kê ở bảng 3.1:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Nhận xét: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu là 59,9 13,0 năm, với bệnh nhân ít tuổi nhất là 18 và lớn tuổi nhất là 80 Về giới tính, tỉ

lệ bệnh nhân nữ là 45,0% thấp hơn so với bệnh nhân nam là 55,0% Bệnh nhân trên 60 tuổi – lớp tuổi người già theo phân loại của WHO chiếm khoảng gần 50%

3.1.1.2 3.1.12.Thời gian mắc bệnh đái tháo đường typ 2

Trong 223 bệnh án, tất cả các bệnh án của các bệnh nhân đã mắc và được điều trị đái tháo đường từ trước đều không có ghi nhận cụ thể thời gian đã mắc bệnh, do vậy chúng tôi chỉ ghi nhận và phân loại các bệnh nhân vào hai nhóm: mới mắc và đã mắc, kết quả được trình bày dưới bảng sau:

Bảng 3.2: Phân loại bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh lý đái

tháo đường Thời gian mắc bệnh Số BN (N=223) Tỉ lệ (%)

Bảng 3.3: Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu