BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH

Tăng sản tuyến nhầyDị sản tế bào Goblet Tăng tiết nhầy Neutrophils trong đàm Dị sản tế bào vảy của biểu mô ↑ Macrophages Không dầy màng nền Tăng ít cơ trơn đường thở ↑ CD8 + lymphocytes

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN

MẠN TÍNH

TS Võ Phạm Minh Thư

do bất thường ở đường dẫn khí và/hoặc phế nang

bởi sự phơi nhiễm lâu dài với các hạt và khí độc hại.

Yếu tố ảnh hưởng

đến phát sinh và tiến triển

 Thuốc lá là yếu tố nguy cơ phổ biến

 Sự phơi nhiễm nghề nghiệp từ nhiên liệu sinh khói và ô nhiễm khí thở

 Yếu tố gen, Yếu tố nguy cơ di truyền (thiếu hụt alpha – 1

CƠ CHẾ BỆNH SINH

ERS-ATS COPD Guidelines

CƠ CHẾ 1: CƠ CHẾ VIÊM

CÁC TẾ BÀO & HOÁ CHẤT VIÊM

Khói thuốc lá

PROTEASES Neutrophil elastase

Cathepsins MMPs

CHẤT OXY HOÁ

& CÁC GỐC TỰ DO

CƠ CHẾ 2

Huy động Neutrophil

MẤT CÂN BẰNG PROTEASE & ANTI-PROTEASE

CƠ CHẾ 3

MẤT CÂN BẰNG PROTEASE VÀ ANTI-PROTEASE

Chemotactic peptides Neutrophils

Neutrophil elastase

TGF-ß bất hoạt TGF-ß hoạt hoá

Xơ hoá đường thở nhỏ (chronic obstructive bronchiolitis)

BPTNMT

GIẢM HISTON DEACETYLASE

Histone Deacetylation

Histone Deacetylase

(HDAC) Histone Deacetylase

Quá trình acetyl và deacetyl hoá lõi histon

Ức chế phiên mã Gen yên lặng

Hoạt hoá phiên mã Gen phiên mã

(HAT)

Histone Acetylation

Histone Acetyltransferase

Ac Ac

Ac Ac

Ac Ac

Ac Ac

Ac Ac

Ik B

NF-kB IkB

P

RNA Pol II

Viêm

HAT

HDAC

Histone acetylation

Phiên mã gen

Tế bào nội mô

Tế bào cơ trơn

Tuyến nhầy

Rò rỉ

β2-receptors

Giảm tiết

SINH BỆNH HỌC

Tăng sản tuyến nhầy

Dị sản tế bào

Goblet

Tăng tiết nhầy Neutrophils trong đàm

Dị sản tế bào vảy của biểu mô

↑ Macrophages Không dầy màng nền

Tăng (ít) cơ trơn đường thở

↑ CD8 + lymphocytes

Thay đổi ở đường thở lớn Thay đổi ở đường thở lớn

Source: Peter J Barnes,

MD

1- Phì đại các tuyến nhầy; 2- Phì đại cơ trơn; 3- Tăng sản tế bào Goblet; 4- Thâm nhiễm tế bào viêm; 5- Tiết nhầy quá mức; 6- Dị sản tế bào vảy

Gián đoạn gắn kết phế nang Chất rỉ viêm trong lòng phế quản

Xơ hóa phế quản ngoại vi Nang Lymphoid

Dày thành đường thở do tế bào viêm

- macrophages, CD8 + cells, fibroblasts

Thay đổi ở đường thở nhỏ

Source: Peter J Barnes,

MD

Phá hủy thành phế nang

Mất mô liên kết Phá hủy giường mao mạch phổi

↑ Tăng tế bào viêm macrophages, CD8 + lymphocytes

Thay đổi nhu mô phổi

Source: Peter J Barnes,

MD

Rối loạn chức năng tế bào nội mô

Tăng sản nội mạch

Tăng sản cơ trơn

↑ tế bào viêm (macrophages, CD8 + lymphocytes)

Thay đổi động mạch phổi

Source: Peter J Barnes,

MD

Ảnh hưởng hệ thống của COPD

Nhiễm trùng phổi Ung thư phổi

Sụt cân Yếu cơ

Đái tháo đường

Hội chứng chuyển hóa

Viêm hệ thống Oxidatitive Stress Trầm cảm

Loét đường tiêu hóa

Fabbri, ERJ, 2008

CHẨN ĐOÁN

 Khởi phát bệnh ở tuổi trung niên, triệu chứng hô hấp mạn tính, tiến triển nặng dần, đặc biệt là khó thở mạn tính, tăng khi gắng sức, không cải thiện rõ triệu chứng sau khi dùng thuốc giãn

Hô hấp ký

ERS-ATS COPD Guidelines

Test hồi phục phế quản (Bronchodilator

reversibility testing)

- Bệnh nhân không nhiễm trùng đường hô hấp, không sử dụng trước đó SABA trong 6 giờ, LABA trong 12 giờ và 24 giờ đối với theophylline phóng thích chậm

Nếu giá trị này lớn hơn 200ml và 12% so với giá trị

trước test, test có ý nghĩa.

Cắt lớp vi tính định lượng

 Giãn phế nang:

 Tổn thương đường dẫn khí:

2mm

đường kính ngoài phế quản, bình thường 0.2) hoặc tỉ

lệ đường kính trong ID/ đường kính ngoài OD > 80%

ERS-ATS COPD Guidelines

Phân nhóm KPT

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

Đợt cấp

 Biến cố trong tiến trình tự nhiên của bệnh;

 Tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh nhân trở nên xấu đi đột ngột vượt quá những dao động hàng ngày

 Đòi hỏi phải thay đổi điều trị thường quy;

 Ảnh hưởng đến CLCS, tăng tốc độ tiến triển nặng của bệnh

Tác nhân nhiễm trùng

 Virus (20-30%):

 Kết hợp (viral-bacterial):

Viêm trong đợt cấp COPD

•Source: Peter J Barnes,

MD

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

Có thể có

1 lần/năm Giai đoạn II

Có

> 1 lần/năm Giai đoạn III-IV

Hết

Bình thường 30-35 Trung bình Bình thường Còn ít

Rối loạn tri giác

>35 hoặc <18 Nặng

< 90mmHg Không đáp ứng hoặc tăng lên

Chỉ định nhập viện

- Tăng đáng kể các triệu chứng (cả khi nghỉ)

- BPTNMT nặng

- Không đáp ứng điều trị ngoại trú

- Triệu chứng mới: tím, phù, loạn nhịp tim

- Bệnh đồng phát (viêm phổi, tiểu đường, loạn nhịp, suy tim, gan, thận)

- Chẩn đoán không chắc chắn

- Không tự chăm sóc

Chỉ định nhập ICU

- Suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị ban đầu

- Rối loạn tri giác

- Giảm oxy máu nặng và/hoặc tăng C02 nặng và/hoặc toan hô hấp nặng dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm lấn

- Huyết động học không ổn định

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

 Phân tầng bệnh nhân theo nguyên tắc Anthonisen

 Xác định các yếu tố dự đoán nguy cơ nhiễm khuẩn, nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh

 Nghiên cứu về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn

Nguyên tắc ĐT GPQ & CS

 Tăng liều hoặc số lần sử dụng GPQ, phối hợp GPQ tác dụng ngắn, xem xét GPQ tác dụng dài khi bệnh nhân trở nên ổn định

 Corticoisteroid đường toàn thân cải thiện chức năng phổi, tình trạng oxy hoá máu, giảm thời gian hồi phục và nằm viện Thời gian dùng không quá 5- 7 ngày

Thông khí không xâm lấn

hầu, phẫu thuật vùng mặt, dạ dày, thực quản, béo phì

Thông khí cơ học xâm lấn

- Biến chứng tim mạch: tụt HA, sốc, suy tim

- Biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, nhiễm trùng máu, viêm phổi, thuyên tắc phổi, chấn thương khí áp, TDMP lượng nhiều

- Thông khí không xâm lấn thất bại hoặc chống chỉ định

Tiêu chuẩn ngưng theo dõi

- Nhu cầu dùng dãn PQ ngắn, hít ≤ 6 lần/ngày

- Có thể đi lại trong phòng

- Không thức giấc vì khó thở

- Lâm sàng ổn định trong 24 giờ

- KMĐM ổn định trong 24 giờ

- Hiểu biết các dùng thuốc đúng

- Kế hoạch chăm sóc và theo dõi tại nhà đã hoàn tất (oxy, dinh dưỡng)