Bài 4 tắc đm cấp tính

TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH ThS BS PHAN VĂN KHOÁT GIẢNG VIÊN CHÍNH ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN NGHÀNH PTTH, CTCH, LN MM BỘ MÔN NGOẠI TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH MỤC TIÊU 1/ Phân biệt được TĐMCT và TM do xơ vữ[.]

Trang 1

TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP

TÍNH

ThS.BS PHAN VĂN KHOÁT

GIẢNG VIÊN CHÍNH ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CHUYÊN NGHÀNH: PTTH, CTCH, LN-MM

BỘ MÔN NGOẠI

Trang 2

TẮC ĐỘNG MẠCH CẤP TÍNH

✴MỤC TIÊU:

1/ Phân biệt được TĐMCT và TM do xơ vữa ĐM 2/ Trình bày được diễn biến bệnh học của TĐMCT 3/ Chẩn đoán được TĐMCT ở chi dưới.

4/ Trình bày được các nguyên tắc điều trị nội và

ngoại khoa trong TĐMCT

5/ Trình bày được các rối loạn sau phục hồi lưu

thông động mạch bị tắc cấp tính.

Trang 3

đông có nguồn gốc từ tim.

- Năm 1856, Virchow đã đưa ra khái niệm về

nghẽn mạch và huyết khối động mạch.

Trang 4

✴LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU:

- Năm 1910, W.H.Welch đã mô tả đầy đủ các

triệu chứng của tắc mạch cấp tính.

- Phẫu thuật lấy huyết khối động mạch được

thực hiện lần đầu bởi Sabanijev năm 1896, sau

đó là Handley (1901), Monihan cùng năm nhưng không thành công Mười năm sau, 1911 Goerge Labey thực hiện thành công phẫu thuật lấy huyết khối động mạch cho một bệnh nhân nam 38 tuổi.

Trang 5

và hiệu quả.

Trang 6

✴ĐỊNH NGHĨA:

Bệnh lý gây ra bởi sự tắc nghẽn đột ngột của lòng

ĐM, bởi cục máu đông hoặc vật gây tắc, thường

là mảng xơ vữa ĐM từ thượng lưu đến hoặc tại chỗ… Sự tắc nghẽn sẽ dẫn đến hiện tượng thiếu Oxy ở mô

Trang 7

✴ĐỊNH NGHĨA:

Về mặt danh từ, cần phân biệt nghẽn mạch

(embolie) là do một vật tắc từ nơi khác trôi đến lấp lòng mạch; huyết khối (thrombose) là cục

máu đông hình thành trong tuần hoàn, cũng có thể là vật trôi đến lấp lòng mạch và cũng là cục máu đông hình thành tại chỗ làm tắc lòng mạch Khi có nghẽn mạch, huyết khối sẽ hình thành

thêm tại nơi nghẽn mạch nên thường được gọi là nghẽn- huyết khối động mạch (thrombo- embolie arterielle).

Trang 8

✴NGUỒN GỐC TẠI TIM:

- Nguồn gốc của vật tắc là tại tim chiếm 80- 90%

- Thấp tim làm các van tim bị tổn thương kèm

theo rung nhỉ là nguyên nhân thường gặp Ở

nước ta, tỷ lệ thấp tim còn cao nên đây vẫn là

nguyên nhân chính.

- Rung nhĩ thường phối hợp tắc mạch 2/3 đến 3/4 các trường hợp Cục máu đông hình thành trong tiểu nhĩ do dòng máu kém lưu thông.

Trang 10

- NMCT xuyên thành là nguyên nhân rất thường gặp Cục máu đông hình thành ở mỏm tim Nếu

có tắc mạch, thường xảy ra sau 2 tuần Tắc mạch

có thể xuất hiện rất muộn sau nhồi máu, do hình thành máu cục trong túi phình thất trái.

Trang 11

- Thay van tim bằng van cơ học là một nguồn

thường thấy của tắc mạch Van sinh học tỷ lệ tắc mạch thấp hơn Thuốc chống đông máu dùng

cho người có van tim nhân tạo một cách có hệ

thống, có kiểm tra chặc chẻ tỷ lệ đông máu sẽ

làm giảm tai biến này.

-U trong tim (như u nhày nhĩ trái), các viêm sùi

ở các van tim do nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm cũng là một nguyên nhân.

Trang 12

mảng loét do xơ vữa ĐM.

- Các thủ thuật can thiệp nội mạch (chẩn đoán, điều trị) tại các ĐM là nguồn gốc của tắc mạch Ngày nay, các thủ thuật này ngày càng phát triển rộng rãi thì tỷ lệ tắc mạch do nguyên nhân này cũng tăng lên.

Trang 13

✴NGUỒN GỐC KHÔNG RÕ RÀNG:

Chiếm khoảng 5- 10%, tỷ lệ này ngày càng giảm

do khả năng, phương tiện chẩn đoán ngày càng hoàn thiện.

Trang 14

✴VỊ TRÍ TẮC ĐM CẤP THƯỜNG GẶP:

- Tắc ĐM cấp, 70% gặp ở các chi, chi dưới tắc gấp 5 lần chi trên Nơi tắc thường ở chỗ phân nhánh, do đường kính ĐM chỗ này nhỏ hẳn lại Đối với những thương tổn thuộc hệ ĐM thì nơi nào bị hẹp nơi ấy dễ bị máu cục tắc lại.

✴Khoảng 20% tắc ở hệ mạch cảnh và 10% tắc ở

hệ tạng Các loại tắc này nhiều khi không chẩn đoán được do nhầm lẫn với tai biến mạch máu não, bụng ngoại khoa hoặc dấu hiệu nghèo nàn

Trang 16

✴SINH LÝ BỆNH:

- Hậu quả tắc ĐM phụ thuộc vào những yếu tố: kích thước ĐM bị tắc, mức độ tắc (hoàn toàn hay không hoàn toàn) và quan trọng nhất là tình

trạng tuần hoàn phụ, quyết định mức độ nghiêm trọng cũng như kết quả.

- Một ĐM đang bình thường, khi bị tắc đột ngột dấu hiệu sẽ rầm rộ, còn một động mạch đã bị

tương tổn (hẹp sẵn do bi xơ vữa) khi tắc chỉ thể hiện bằng những dấu hiệu nghèo nàn.

Trang 18

Sau khi ĐM bị tắc ở chạc ba, ba hiện tượng có thể xảy ra:

- Sự lan rộng của huyết khối về phía trung tâm

và phía ngoại vi Do cục máu động lan rộng mà các mạch bên sẽ bị tắc, làm cho tình trạng thiếu máu phía hạ lưu càng nghiêm trọng Để tránh

hiện tượng này heparin với liều đầy đủ có vai trò hết sức quyết định.

- Huyết khối thứ phát hình thành ngày càng dài, nhưng cũng có thể không liên tục nghĩa là không

có dính gì với vật tắc ban đầu.

Trang 19

ĐM, chi phù và máu cục trôi gây tắc mạch phổi, chết người.

Toàn thân có thể bị ảnh hưởng, nghiêm trọng nhất là HC viêm thận cấp do myoglobin (1/3

nguyên nhân tử vong khi tái tưới máu) Vì thế

mà mới chủ trương dùng heparin ngay và cắt cụt

kỳ đầu sớm khi cần thiết.

Trang 20

Trang 22

Máu trong hệ TM của chi bị tắc ĐM do

chuyển hoá yếm khí nên đậm độ Kali sẽ rất cao, acid lactic, myoglobin và các men như LDH,

SGOT, creatinin, phosphokinase cũng rất cao,

pH trong máu giảm Ngay sau khi tái tưới máu, các sản phẩm trên tràn vào hệ tuần hoàn gây nên những hậu quả nặng nề: K máu tăng, toan

chuyển hoá, đái ra myoglobin (nước đái đỏ) là

hội chứng chính, viêm ống thận cấp dễ dàng xảy

ra nhất là trong điều kiện toan máu.

Trang 23

Phù chi nặng sau khi phục hồi dòng máu là do

độ thấm qua thành mạch tăng- vì thành mạch

máu bị tổn thương khi thiếu máu Hội chứng

CEK xuất hiện sẽ dẫn đến tắc lại ĐM (nhất là

khoang trước của cẳng chân) Vai trò của mở cân

sẽ làm giảm hậu quả này

Trang 24

DIỄN TIẾN CỦA TĐMCT

✴SỰ TẠO LẬP CỤC MÁU ĐÔNG THỨ PHÁT:

Ngay khi ĐM bị tắc, phần ĐM phía bên dưới

sẽ bị giảm lưu lượng máu và co tắc nhỏ lại và dễ dàng làm cho máu bị đông lại trong lòng mạch

phí dưới chỗ tắc,

Sau khi tắc ĐM 4-6 giờ, nếu không sử dụng

thuốc kháng đông thì cục máu đông thứ phát sẽ hình thành và lan rộng vào các nhánh của ĐM, là tác nhân chính gây hoại tử chi, mặc dù lấy hết

cục máu đông trong lòng động mạch chính.

Trang 25

Huyết khối ở ngoại vi càng để lâu càng dài và

bị đứt đoạn trôi xuống phía dưới.

Huyết khối trong hệ thống tĩnh mạch và mao mạch cũng được hình thành do hiện tượng

ngưng tập hồng cầu Đây là nguyên nhân gây

phù nề chi sau khi phục hồi lưu thông của động mạch.

Trang 26

Trong trường hợp tắc ĐM kéo dài, các tế bào nội mạc ĐM cũng bị tổn thương do thiếu máu nuôi Sự tổn thương này làm giảm khả năng tạo yếu tố hoạt hóa Plasminogene và khả năng tạo huyết khối tái phát sau khi phục hồi lưu thông

ĐM sẽ cao

Trang 27

✴ẢNH HƯỞNG TRÊN MÔ VÙNG BỊ TẮC ĐM:

Ngay khi bị tắc ĐM, toàn bộ phần chi được

ĐM nuôi sẽ bị thiếu máu Mức độ tùy thuộc vào: +Vị trí ĐM bị tắc.

+Số lượng và độ lớn của các vòng nối.

+Cung lượng tim.

Trang 28

✴ẢNH HƯỞNG TRÊN MÔ VÙNG BỊ TẮC ĐM:

Chuyển hóa yếm khí và sinh ra các chất toan chuyển hóa như: Acide Lactic, Acide Purivic và các gốc oxy hóa tự do….Nếu kéo dài sẽ dẫn đến hoại tử tế bào, giải phóng ra ion K+, Myolobine

và các men nội bào vào trong mô kẽ Các chất

này sẽ vào trong hệ tuần hoàn, và gây ảnh hưởng toàn thân, đặc biệt là thận.

Mô thần kinh sẽ tổn thương sớm nhất sau 6h thiếu máu Kế đến là mô cơ hoại tử sau 6-8h

4-Da và mô dưới da kéo dài được 12-24h.

Trang 30

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG: ĐAU (pain):

- Điển hình là sự xuất hiện đột ngột và dữ dội tại chi bị tắc mạch Là triệu chứng thường gặp

và là lý do bệnh nhân phải đi khám bệnh Tuy nhiên triệu chứng này có thể không thấy nếu tắc mạch cấp xảy ra trên bệnh nhân mất tri giác

hoặc xảy ra trên chi bị liệt trước đó.

Trang 31

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG: MẤT MẠCH (pulselesness):

Xuất hiện phía dưới chỗ tắc, là dấu hịêu

khách quan có giá trị trong chẩn đoán đặc biệt là trong những trường hợp bệnh nhân bị mất tri

giác hay bị liệt cơ trước đó Ngược lại, khi không thấy mất mạch không có nghĩa là không có tắc động mạch vì tuần hoàn phụ bù vào Đáng chú ý khi bắt mạch gần chỗ tắc có thể thấy mạch đập, đây là mạch giả do xung động truyền xuống qua khối máu cục mới hình thành.

Trang 32

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG: DỊ CẢM, TÊ BÌ (paresthesia):

Hai biểu hiện thường gặp là cảm giác tê bì và cảm giác kiến bò.Cảm giác nông ngoài da thường giảm và sau đó là cảm giác sâu.

Trang 33

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG:TÁI NHỢT (palor), LẠNH CHI:

Ngay sau khi ĐM bị tắc, da ở vùng chi bị

thiếu máu trở nên tái nhợt so với bên lành và cuối cùng là xuất hiên những đốm tím rải rác như da tắc kè bông do sự xuất huyết hoại tử ở vùng mô bị thiếu máu nuôi Trong trường hợp nặng, xuất hiện những nốt phồng nước dưới da

Trang 34

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG: LIỆT CƠ (paralysis):

Đôi khi là triệu chứng đầu tiên của tắc mạch cấp tính, liệt cơ thường xảy ra đột ngột lúc bệnh nhân đang vận động Thông thường, sau khi

động mạch bị tắc các cơ thiếu máu sẽ giảm chức năng, cử động các ngón yếu hơn và sau đó liệt

hoàn toàn.

Liệt cơ là triêu chứng có giá trị tiên lượng cao trong TĐMCT, nó xuất hiện càng sớm tiên lượng bệnh nhân càng nặng

Trang 35

CHẨN ĐOÁN:

✴LÂM SÀNG, KHI KHÁM PHẢI CHÚ Ý:

- So sánh mạch hai bên và ghi chú trên sơ đồ.

- Đánh giá tình trạng cảm giác, vận động của chi.

- Tình trạng của da, tìm sự rối loạn dinh dưỡng.

- Sự sống của cơ bằng cách tìm cảm giác đau khi ấn.

Xác định vị trí tắc thường bằng khám kỹ càng Ngoài mất mạch, vị trí nhiệt độ thay đổi có thể ước được vị trí tắc

Trang 36

CẬN LÂM SÀNG, X QUANG ĐM CẢN QUANG:

X- quang ĐM cản quang không những cho phép xác định chính xác vị trí ĐM bị tắc mà còn giúp đánh giá các tổn thương tại thành mạch

cũng như hệ thống tuần hoàn bàng hệ, nhất là trong trường hợp tắc mạch cấp tính trên nền

mạn Ngoài ra, nó còn có thể đưa ra những

hướng dẫn về nguyên nhân tắc ĐM cấp

Trang 37

Trang 38

CẬN LÂM SÀNG, X QUANG ĐM CẢN QUANG:

- Tắc cấp tính trên ĐM khỏe mạnh chúng ta thường thấy dấu hiệu ĐM bị cắt cụt và tuần

hoàn bàng hệ rất ngèo nàn.

- Tắc cấp tính trên nền xơ vữa ĐM, phần ĐM trên chỗ tắc có hình ảnh khuyết nham nhở trên thành ĐM và tuần hoàn bàng hệ phát triển tốt.

Tuy nhiên không nên chụp động mạch trong những trường hợp thiếu máu cục bộ cấp tính

quan trọng hay đã có sự chẩn đoán chắc chắn để tranh thủ thời gian vàng (4-6h) dùng cho xử trí.

Trang 39

✴CLS, SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH:

Là phương pháp chẩn đoán cần thực hiện

ngay trước khi chụp ĐM và là phương pháp

chẩn đoán không xâm lấn cho phép đánh giá cả

Trang 40

Siêu âm Doppler còn cho phép theo dõi lưu

lượng máu ở ĐM chỗ tắc, qua đó có thể đánh giá

sự lan rộng của cục máu đông thứ phát và chất lượng của các vòng nối ở vùng động mạch bị tắc.

Chụp động mạch với Doppler dạng xung hoặc chụp siêu âm cắt lớp cho phép đánh giá hình ảnh

ĐM tương tự chụp X-quang ĐM cản quang mà không gây chảy máu.

Trang 41

Ưu điểm của siêu âm Doppler màu:

- Phương pháp chẩn đoán không gây sang chấn.

- Không ảnh hưởng đến sức khỏe BN.

- Cho kết quả nhanh.

Trang 42

✴MỘT SỐ CẬN LÂM SÀNG KHÁC:

- Xét nghiệm huyết học: công thức máu, đông

máu toàn bộ….

- Xét nghiệm chức năng thận: BUN, Creatinine

- Ion đồ, khí máu động mạch so sánh trên chỗ tắc với dưới chỗ tắc.

- Điện tâm đồ, X-quang ngực… một số trường hợp cần thiết phải siêu âm tim.

Trang 43

✴CHẨN ĐOÁN ĐỊNH KHU:

Có thể được đánh giá qua khám xét lâm sàng: vùng đau, sự mất mạch và vùng phía trên thiếu máu cục bộ.

+ Tắc nơi chia đôi động mạch chủ bụng:

�Thiếu máu cục bộ hai bên chi dưới, từ thành bụng vùng dưới rốn.

�Mất mạch đùi hai bên và các mạch ở phía dưới

�Bệnh nhân đau nhiều và Shock nặng

Trang 44

+ Tắc ĐM chậu ngoài và đùi chung:

� Thiếu máu cục bộ có từ vùng đùi.

� Mất mạch đùi và vùng phía dưới.

+ Tắc ĐM đùi nông:

� Thiếu máu cục bộ có từ vùng gối.

� Mất mạch khoeo, hiếm khi mất mạch đùi

và những mạch hạ lưu.

� Mạch đùi đuợc bảo tồn.

Trang 45

+ Tắc ĐM chày trước và chày sau:

� Còn mạch khoeo, mất mạch chày sau và mu chân Cổ và bàn chân lạnh tím.

+ Tắc động mạch dưới đòn:

�Mất mạch nách, lạnh và tím từ 1/3 trên

cánh tay xuống bàn tay.

Trang 47

✴CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG:

Việc đánh giá mức độ tổn thương mô trong

tắc mạch cấp rất quan trọng trong quyết định

cách xử lý là tiên lượng Cho đến nay việc ước

lượng đánh giá vẫn dựa chủ yếu vào bệnh cảnh lâm sàng như: tuổi, giới, tình trạng tim mạch, hô hấp…Hoặc các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm

sàng như: cảm giác, vận động, mức độ đau khi sờ vào khối cơ, rối loạn dinh dưỡng hạ lưu, sự toan chuyển hoá, tăng Kali máu, tăng Myoglobine…

Trang 48

✴CHẨN ĐOÁN ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG:

Người ta chia triệu chứng hoại tử của chi ra làm

3 mức độ:

- Chưa có dấu hiệu hoại tử: bệnh nhân còn

đau nhiều, da trắng nhợt, cơ còn vận động được.

- Đe doạ hoại tử: Da có những mảng tím

nhưng khi ấn vào thì biến mất, cơ co cứng, giảm hoặc mất khả năng vận động.

- Hoại tử chi rõ: bệnh nhân mất cảm giác đau,

da tím đen hoặc có những đốm tím không biến mất khi đè, cơ bị liệt hoàn toàn.

Trang 49

✴CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

HUYÊT KHỐI ĐM CẤP TÍNH:

Nghẽn mạch cấp tính (embolie) thường khó phân biệt với huyết khối động mạch hình thành tại chỗ trên một thương tổn có sẵn của động

mạch Lấy vật tắc (embolectomie) thường là có kết quả và là một thủ thuật đơn giản, nhưng lấy huyết khối (thrombectomie) thường là thất bại, đòi hỏi phải tạo hình lại động mạch, do đó tốt nhất không nên mổ cấp cứu

Trang 50

BÓC TÁCH ĐMC:

Bóc tách ĐMC có khi gây thiếu máu đột ngột

ở một vùng, mất mạch và dấu hiệu thiếu máu cấp của vùng tương ứng Phân biệt bằng đo huyết áp thấy cao, đau vùng ngực và lưng lan dọc xuống dưới, nghe tim có thể thấy dấu hiệu hở van động mạch chủ (tiếng thổi tâm trương), bắt mạch tay hai bên có thể thấy khác nhau.Xác định chẩn

đoán bằng chụp động mạch chủ và bằng chụp

cắt lớp điện toán.

Trang 51

CHI SƯNG- NÓNG- ĐAU:

Hệ tĩnh mạch chậu đùi bị viêm tắc gây đau chi đột ngột Chận phù làm cho bắt mạch khó khăn, sau một thời gian dòng máu tới cũng bị ảnh

hưởng Phân biệt bằng dấu hiệu phù và màu tím xẫm của chi.

Trang 52

TÌNH TRẠNG SUY TUẦN HOÀN (LƯU LƯỢNG THẤP):

Nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim, nhồi

máu phổi, mất nước nhiều và các bệnh cấp tính trong bụng dễ gây nhầm với tắc động mạch cấp tính.

Trang 53

✴ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

Trong lúc chờ đợi và trong lúc can thiệp ngoại khoa.

� Cần ngay liệu pháp Héparin hiệu quả khi chẩn đoán TĐMCT bằng đường truyền tĩnh mạch,

nhằm tránh hình thành huyết khối, lan rộng HK

về hạ lưu, thượng lưu Thường dùng 2mg/Kg/6h (100 đơn vị) Tuy nhiên cần chú ý khả năng dung nạp Héparin kém ở người Việt Nam.

Trang 54

✴ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

� Sau mổ nên duy trì liều Héparin liên tục trong 5-

7 ngày với liều 1mg/Kg/ 24h.

� Thuốc giãn mạch bằng đường tĩnh mạch.

�Điều chỉnh những rối loạn điện giải, toan chuyển hoá.

Định dạng
Số trang	69
Dung lượng	4,22 MB