THUYEN TAC PHOI

GIỚI THIỆU PE là bệnh có tỷ lệ tử vong cao  Chẩn đoán và điều trị đúng làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật  Chẩn đoán thường bị bỏ sót hơn là xác định, do triệu chứng lâm sà

NỘI DUNG

 GIỚI THIỆU

 SINH BỆNH HỌC

 SINH LÝ BỆNH

 CHẨN ĐOÁN

 ĐIỀU TRỊ

 PHÒNG NGỪA

GIỚI THIỆU

 PE là bệnh có tỷ lệ tử vong cao

 Chẩn đoán và điều trị đúng

làm giảm đáng kể tỷ lệ tử

vong và bệnh tật

 Chẩn đoán thường bị bỏ sót

hơn là xác định, do triệu chứng lâm sàng mơ hồ và không đặc hiệu

SINH BỆNH HỌC

 Dịch tễ học

 Yếu tố nguy cơ

 Tương quan giữa tắc tĩnh

mạch sâu do huyết khối và thuyên tắc phổi

ICOPER,2454p

DỊCH TỄ HỌC (tt)

 Tại Mỹ: -PE là nguyên nhân gây tử vong phổ biến thứ 3, ít nhất 650000ca/năm, -60% các ca tử vong trong bệnh viện có PE/tử thiết, và chẩn đoán

đã bị bỏ sót đến 70% các TH

-Nhiều BN đã không dc phòng ngừa

DVT khi nằm viện : 10-13%Bn nội khoa /br

1tuần 27-33%Bn nhập CCU sau NMCT 48% Bn không t/c sau

mổ bắc cầu Các Bn này không

phải chỉ chịu nguy cơ DVT mà >1/2BN

DVT còn mắc phải PE ( Craig

Feied ,eMedicine 2006 )

DỊCH TỄ HỌC (tt)

 PE diện rộng là một trong

những nn thường gây đột tử,

đứng hàng thứ 2 chỉ sau bệnh mạch vành

 Gần10% Bn aP được chẩn đoán, tử vong trong 60phút đầu tiên

 Trong số Bn PE dc chẩn đoán và điều trị đúng 1/12ca tử vong,

nếu ngược lại thì 1/3ca tử vong ( Craig Feied

,eMedicine 2006 )

DỊCH TỄ HỌC (tt)

 Chủng tộc: có sự khác biệt

nhỏ về tỷ lệ mắc bệnh giữa các chủng tộc, và đều cao ở tất cả các nhóm

 Giới: không phải là yếu tố

nguy cơ độc lập

 Tuổi: mặc dù tỷ lệ mắc tăng theo tuổi, nhưng không phải là ytnc độc lập (Craig

Feied ,eMedicine 2006 )

YẾU TỐ NGUY CƠ

Năm 1856, VIRCHOW đã đưa ra 3 yếu

tố

đông máu nội mạch

tổn thương thành mạch tăng đông

ứ trệ dòng máu

DI TRUYỀN MẮC PHẢI

Brauwald 7 th ed

Brauwald 7th ed

Brauwald 7th ed

Brauwald 7th ed

Brauwald 7th ed

Brauwald 7th ed

Brauwald 7th ed

Lancet 353,1999

TƯƠNG QUAN GIỮA DVT VÀ PE

 Các n/c cho thấy hầu như các BN huyết khối TM chi dưới phần cao như TM đùi sẽ có PE nếu có đủ pt chẩn đoán

 Với KT chẩn đoán hiện nay có thể

chứng minh 60-80% các bn này có PE

 PE có thể do huyết khối từ bất cứ nơi nào

 HK từ các catheter TMTT là nn phổ biến gây tử vong do PE

 DVT ở các tĩnh mạch nhỏ như ở bắp

chân, liên quan đến 35% th BN tử vong

do PE

 Các TM lớn nguy cơ PE cao hơn 46%TM

bắp chân,67% TM đùi ,77% TM chậu có PE

SINH LÝ BỆNH

 BẤT THƯỜNG TRAO ĐỔI KHÍ

 BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG

HỌC

BẤT THƯỜNG TRAO ĐỔI

KHÍ

TASK FORCE ON PE, Eur Heart j,2000

BIẾN ĐỔI HUYẾT

ĐỘNG HỌC

TASK FORCE ON PE, Eur Heart j,2000

Brauwald 7th ed

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

 LÂM SÀNG

 CẬN LÂM SÀNG

 TIẾP CẬN CHẤN ĐOÁN

 PHÂN LOẠI

LÂM SÀNG

 T/c lâm sàng thường không nhạy và

không đặc hiệu

 Khó thở, tím, ngất PE diện rộng

 Đau ngực kiểu màng phổi PEnhánh nhỏ

 BN tụt HA, PE nên được nghĩ đến khi: Bằng chứng DVT hoặc ytnc .Tâm phế cấp Siêu âm thất phải dãn và giảm động hoặc ECG có dấu tâm phế cấp: S 1 Q 3 T 3 , RBBB,thiếu máu thất phải

 Bất kì t/c nào ở ngực không thể giải

thích, nên đi tìm PE (Brauwald 7th ed)

LÂM SÀNG (tt)

 Sốt <39O C gặp trong 14%ca sốt

>39,5Oc thường không do PE (Sat

Sharma,2006 emedicine)

W E L L S

(Wells score)

CẬN LÂM SÀNG

 THƯỜNG QUY: D-dimer

Mạch đồ ĐMP

MRI

D-dimer là sp thoái hóa của fibrin

Hiện diện tiêu hủy fibrin nội sinh Chất đánh dấu huyết khối nội mạch Không đặc hiệu cho PE

Có thể tăng trong:NT

 D-dimer< 500µg/L, (ELISA)

P(T+/B+) 96.4% (50-60%,latex) P(B+/T-) 99.6%

KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

 N/C PIOPED: không có sự khác

biệt PaO2 giữa 2 nhóm có và

 Giảm oxy máu không giải thích

được, khi có ytnc DVT nên nghi

 Bất thường hay gặp:nhịp nhanh và

thay đổi ST-T không đặc hiệu

 Những thay đổi này không nhạy và đặc hiệu đủ để hoặc loại trừ PE

 20% ca PE không có thay đổi trên

ECG

 Dấu McGrinn-White S 1 Q 3 T 3, P phế,RBBB, trục phải chỉ gặp ở 20% PE

 T đảo ngược ở V2,V3 thường gặp

trong PE diện rộng

Sat Sharma, emedicine 2006

a 33 year old man who presented with a left main pulmonary artery embolism

XQ NGỰC

trú-dãn ĐMP đoạn gần và giảm đoạn xa-hoặc dấu cắt cụt ĐMP , dấu

trên cơ hoành, ít gặp

 N/c ICOPER: bóng tim to là dấu hiệu

thường gặp nhất

 Sau 24-72h 1/3 PE có biểu hiện thâm

nhiễm khu trú

gợi ý PE diện rộng

ICOPER

Hampton ’ s hump

Hampton’s hump

SIÊU ÂM TIM

biểu hiện bất thường thất (P), nhưng có vai trò quan trọng trong phân loại nguy cơ PE và đt

có tỷ lệ tử vong ngắn va lâu dài cao hơn

vận động nghịch thường của vách liên thất về phía thất trái,hở van 3lá, tăng áp

phổi,nhìn trực tiếp đoạn gần ĐMP,TMcd không xẹp trong thì hít vào

thất phải trong khi vùng mỏm còn tốt, đặc hiệu cho PE (sens:77%,spe:94%,n=85aPE pros)

SIÊU ÂM TIM

93% spe 81% (n=132)

aT<60ms + Gi1<60mmHg 3 lá, sens48% spe 98% (n=86)

<40% so với đk trong thì thở ra,còn có ý

nghĩa theo dõi trong đt

thành tự do thất (P) dày>5mm

SIÊU ÂM TIM

 N/c ICOPER:4% BN PE có huyết khối trong thất phải(n=1135)

 Huyết khối còn có thể thấy :gây tắc lỗ bầu dục, qua nhĩ (T), gây tắc mạch hệ thống

 N/c TEE vs s-CT:

sens: 97,5% vs 79%TEE

spe : 100% vs 90%s-CT

CT ngực

 CT đã và đang thay thế xạ hình phổi, trở thành XN tiêu chuẩn để chẩn đoán hoặc loại trừ PE

 MDCTA cản quang có thể thấy mạch máu phổi thế hệ thứ 3, dễ bỏ xót PE các

nhánh nhỏ,xa

 Với PE nghi ngờ diện rộng CT scan thế hệ thứ nhất có thể đáp ứng ,còn ngược lại

PE các nhánh nhỏ đòi hỏi MDCTA

 CT scan thế hệ thứ nhất có độ nhạy so với chụp mm phổi là 70%

 Giá trị tiên đoán âm của MDCTA cho PE lớn hơn 99%

 Khi tính đến chi phí cho sự cứu sống CT

scan+D-dimer được xem như cách tiếp cận tốt,Khi tính đến tỷ lệ tử vong CTscan+ SA

mm chi dưới được chọn lựa Brauwald 7th ed

(n= 824)

XẠ KÝ PHỔI (lung scanning)

 Ngày nay MDCTA dc xem như phương

tiện chẩn đoán quan trọng,nhưng V/Q scan vẫn còn góp phần quan trọng cho cđ khi MDCTA không thực hiện

được

 V/Q scan còn cđ như XN tầm soát ở

những BN DVT dù không có t/c của PE

 Lập lại V/Q scan còn dc chỉ định

trước khi ngưng kháng đông ở

những BN với ytnc cho DVT và PE

không thay đổi được Craig feied,emedicine 2006

KẾT QUẢ V/Q SCAN

 Phân lọai theo PIOPED:

1.Loại trừ PE(normal)

2.Xác định chẩn đoánPE(high

probability) 3.Không xác định( non-

diagnostic)

Craig feied,emedicine 2006

KẾT QUẢ V/Q SCAN(tt)

- Tưới máu đầy đủ

- 2% BN PE có dạng này và 4%

KẾT QUẢ V/Q SCAN(tt)

với bất kì dấu hiệu nào sau đây

≥2 vùng diện rộng hoặc phân thùy giảm tưới máu với XQ và thông khí bình thường

≥2 vùng diện rộng hoặc phân thùy giảm tưới máu nơi XQ bất thường và giảm thông khí, nhưng giảm thông khí< giảm tưới máu

≥2 tiểu phân thùy và một phân thùy

giảm tưới máu với XQ và thông khí bình

 Absence

of perfussi

on in the right

middle lobe and the right upper lobe and

in the lingula , anterior segment

of left upper lobe

 Picture 8 A segmental ventilation perfusion mismatch evident in a left anterior oblique projection

Picture 8 A segmental ventilation perfusion mismatch evident in a left

anterior oblique projection.

KẾT QUẢ V/Q SCAN(tt)

-Giảm tưới máu nhỏ không tính đến XQ hoặc thông khí

-Vùng giảm tưới máu< bất thường

trên XQ ở cùng vị trí

-Sự xứng hợp giữa giảm tưới máu và thông khí <75% ở một vùng phổi hoặc

<50% ở một phổi với XQ bình thường

-Giảm tưới máu một phân thùy với XQ bình thường

-Giảm tưới máu không theo phân thùy 6% BN PE có dạng này và 14% BN dạng

này CÓ PE

Thuật ngữ “low probability”gây ra sự

nhầm lẫn

KẾT QUẢ V/Q SCAN(tt)

 Nondiagnostic scan(with intermediate

probability)

-Bất kì bất thường V/Q không

thuộc

phân loại khác

-40% Bn PE thuộc phân loại

này,và

30% BN có kq này có PE

-KQ này luôn đòi hỏi các XN tiếp

để loại trừ chẩn đoánCraig feied,emedicine 2006

CHỤP MẠCH MÁU

PHỔI

được xem như tiêu chuẩn vàng

cho chẩn đoán PE,đang dần

được thay thế bởi MDCTA

thực hiện hoặc khi cần can

thiệp

kq âm tính có thể loại từ PE

Craig feied,emedicine 2006

CHỤP MẠCH MÁU

PHỔI(tt)

Nguyên phát:1 khuyết lòng mạch

2 cắt cụt ĐMP với đuôi

 Caption:

Picture 9 A pulmonary angiogram shows the abrupt

termination of the ascending branch of the right upper-

lobe artery, confirming the diagnosis of

pulmonary embolism

TIẾP CẬN CHẨN

ĐOÁN

ÑIEÀU TRÒ

ĐIỀU TRỊ

 PHÂN LOẠI NGUY CƠ

 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

 CAN THIỆP

 PHẪU THUẬT

PHÂN LOẠI NGUY CƠ

 Lâm sàng: Geneva score

 Chất đánh dấu sinh học cho sự tổn thương tế bào cơ tim: Troponin,ProBNP, và BNP

 Đánh giá chức năng thất

phải qua SA, CT

TSH trong điều

trị PE có gì khác so với

aMI?

TIÊU SỢI HUYẾT

-PE diện rộng:PE với shock hoặc

tụt HA( HAtt <90 mmHg hoặc HA tụt≥

rối loạn nhịp,NT, giảm V tuần

TIÊU SỢI HUYẾT(tt)

Streptokinase loading dose:250.000U IV

Alteplase loading dose:none

(t-PA) continuous infusion:100mg over2h Reteplase 1 bolus:10 U IV

2 bolus:10 U IV after 30 m

2004)

TIÊU SỢI HUYẾT(tt)

heparin is withheld during the administration of t-PA for PE and is not restarded until the aPTT has fallen to less than twice the upper limit of normal”

( Piazza and Goldhaber,circulation 2006)

“If the aPTT exceeds this value, the test is repeated

every 4 h until it is safe to proceed with heparin”

(Nils Kucher,The Heart 2004) “Unlike patients receiving myocardial infartion

fibrinolysis ,patients with PE have a wide ‘window’ for effective use of throbolysis.Specially,patients who

receive thrombolysis up to 14 days after new

symptoms or signs maintain an effective response,

probably because of the bronchial collateral

circulation.”

(SamuelZ Goldhaber, Heart

Disease2005)

TIÊU SỢI HUYẾT(tt)

 TÁC DỤNG:

°Ngăn cản quá trình suy thất

phải do giải quyết dc tắc nghẽn

do huyết khối

°Ngăn cản sự phóng thích serotonin và yt thần kinh thể dịch khác,

giảm áp lực động mạch phổi

°Ly giải huyết khối ở nơi khác

(chậu,đùi…) giảm nguy cơ PE tái phát.

TIÊU SỢI HUYẾT

 Dựa trên hoạt động ức chế yt Xa

của heparin-actived antithrombinIII

 Đo mức anti-Xa huyết tương chỉnh liều heparin, trong 5 TH sau:

-BN đt UFH có PTTs mức cao do lupus anticoagulant ,anti-cardiolipin antibodies -LMWH trên BN béo phì

-LMWH trên BN suy thận

-Thai kỳ

-Xuất huyết hoặc hình thành cục

máu đông trên BN đang đt liều

kháng đông thích hợp

KHÁNG VITAMIN K

gama carboxyl của yt II,VII,IX,X cũng

như proteinC,S

ràng trong 5 ngày đầu dù PT tăng

nhanh

ngày đầu ,do hiện tượng giảm nhanh

Thời gian và liều

điều trị kháng

đông tối ưu?

 Goldhaber,Cir 2006

BỘ LỌC TĨNH MẠCH

CHỦ DƯỚI

 2 chỉ định:

1.Xuất huyết nặng

không thể sd kháng đông 2.PE tái phát dù đã

điều trị đủ liều kháng

đông

LẤY HUYẾT KHỐI ĐMP (pulmonary embolectomy)

 Can thiệp qua catheter

 Phẫu thuật

Chỉ định:

PE diện rộng với:

-nguy cơ chảy máu cao

-Huyết khối trong tim phải -ASD hoặc PFO với nguy cơ

tắc mạch nghịch thường

PHÒNG NGỪA

Giảm được 41% nguy cơ VTE

 BIỆN PHÁP CƠ HỌC:

Vớ băng ép

Dụng cụ ép phổi

không liên tục

 SỬ DỤNG THUỐC

THANK YOU

Merry Christmas!