bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2.. - Giai đoạn IV: BPTNMT rất nặng: thờng có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính hoặc tâm phế mạn.. Đo chức

Trang 1

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.triệu chứng lâm sàng 4

1.1 Tiền sử 4

1.2 Triệu chứng cơ năng 4

1.2.1 Ho mạn tính 4

1.2.2 Khạc đờm mạn tính 5

1.2.3 Khó thở 5

1.3 Triệu chứng thực thể 5

1.3.1 Khám phổi 5

1.3.1.1 Nhìn 5

1.3.1.2 Gõ 6

1.3.1.3 Nghe 6

1.3.2 Dấu hiệu TALĐMP 6

1.3.2.1 Nhìn 6

1.3.2.2 Nghe 6

1.4 Toàn thân 6

1.5 Phân loại giai đoạn BPTNMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng 7

2.cận lâm sàng 7

2.1 Đo chức năng hô hấp 7

2.2 Các thăm dò chức năng hô hấp khác 8

Trang 2

2.2.1 Test phục hồi phế quản ở bệnh nhân BPTNMT 8

2.2.2 Test phục với thuốc Glucocorticosteroid 9

2.3 XQ phổi chuẩn 10

2.3.1 Giai đoạn đầu 10

2.3.2 Khi bệnh tiến triển nặng 10

2.4 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực 11

2.5 Đo khí máu động mạch 11

2.6 Điện tâm đồ 12

2.7 Siêu âm Doppler tim 12

2.8 Các xét nghiệm khác 12

3.Chẩn đoán xác định 12

4.chẩn đoán mức độ nặng của copd 13

5.chẩn đoán phân biệt 13

5.1 Những nguyên nhân gây ho mạn tính với XQ phổi bình thờng 13

5.2 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT 13

6.Điều trị copd 15

6.1 Loại bỏ các yếu tố nguy cơ 15

6.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định 16

Trang 3

6.2.1 Giáo dục 16

6.2.2 Điều trị thuốc 16

6.2.2.1 Các thuốc giãn phế quản 16

6.2.2.2 Glucocorticosteroid 18

6.2.2.3 Điều trị các thuốc khác 18

6.2.3 Điều trị không dùng thuốc 19

6.2.3.1 Phục hồi chức năng hô hấp 19

6.2.3.2 Điều trị với oxy dài hạn tại nhà 20

6.2.3.3 Điều trị phẫu thuật 20

6.2.3.4 Cải thiện tình trạng dinh dỡng 21

6.2.3.5 Điều trị dự phòng 21

6.3 Điều trị đợt cấp COPD 21

6.3.1 Định nghĩa đợt cấp COPD 22

6.3.2 Xác định nguyên nhân gây đợt cấp 22

6.3.2.1 Nhiễm khuẩn khí phế quản phổi cấp 22

6.3.2.2 Nguyên nhân khác 22

6.3.2.3 Không rõ nguyên nhân: chiếm 1/3 các trờng hợp 22

6.3.3 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp 23

6.3.4 Điều trị nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT (Tham khảo) 23

6.3.5 Xử trí 25

6.4 Điều trị COPD theo giai đoạn 26

Trang 4

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1 Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

2 Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt, chẩn đoán giai đoạn BPTNMT

- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào

- Nghề nghiệp tiếp xúc khói, bụi, ô nhiễm

1.2 Triệu chứng cơ năng

1.2.1 Ho mạn tính

- Thờng là triệu chứng đầu tiên của COPD, có thể bị ngắt quãng, nhng sau đó

sẽ xuất hiện hàng ngày

Trang 5

- Ho cơn hoặc ho thúng thắng.

- Ho khan hoặc ho có đờm

1.2.2 Khạc đờm mạn tính

- Đờm nhầy, trong, trừ đợt cấp có bội nhiễm thì màu vàng

- Bất kỳ đặc điểm nào của khạc đờm mạn tính đều gợi ý BPTNMT

+ Typ A: khó thở nhiều, nguời gầy, thiếu oxy máu lúc nghỉ ít

+ Typ B: khó thở ít, thiếu oxy và tăng khí carbonic máu nhiều

- Thời gian thở ra kéo dài

- Kiểu thở: thở mím môi nhất là khi gắng sức (thở phì phò)

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: cơ liên sờn, co kéo hõm ức, hố thợng đòn

- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra  Thở nghịch thờng

- Kích thớc lồng ngực: đờng kính ngang hẹp hơn đờng kính trớc, sau  Lồng ngực hình thùng

- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống ở thì hít vào

- Dấu hiệu Hoover: giảm đờng kính phần dới lồng ngực khi hít vào

Trang 6

- Tím: xuất hiện ở các bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính hoặc từng đợt bùng phát phải nhập viện có suy hô hấp cấp tính.

1.3.1.2 Gõ

- Vang nhất là ở giãn phế nang

1.3.1.3 Nghe

- RRPN giảm: là triệu chứng chính Có vùng không thấy RRPN (phổi im lặng) do co thắt nặng

- Ran rít và ran ngáy trong thì thở ra

- Trờng hợp giãn phế nang nhiều có thể thấy ran ẩm, ran nổ

1.3.2 Dấu hiệu TALĐMP

1.3.2.1 Nhìn

- Mắt lồi nh mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tĩnh mạch cổ nổi đập theo nhịp tim, gan to đập theo nhịp tim, đau vùng gan, tăng khi làm việc, gắng sức Đau hạ sờn phải sau lan ra sau lng

- Phù chân và cổ chớng: không phải do suy tim mà là do thiếu oxy làm chuyển dịch nớc từ trong tế bào ra khoảng ngoài tế bào, nên có thể thấy phù mà cân nặng của bệnh nhân không tăng

1.3.2.2 Nghe

- Tim nhịp nhanh, có thể có loạn nhịp hoàn toàn, ngoại tâm thu

+ T2 đanh mạnh

+ Tiếng click tống máu

+ Rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi

+ Ngựa phi phải tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvalho: thổi tâm thu ở dọc theo bờ trái xơng ức tăng lên ở thì hít vào

1.4 Toàn thân

- Gầy: mất mỡ tự do

- Mất cơ vân: tiêu cơ, teo cơ do không sử dụng

Trang 7

- Trầm cảm.

- Thiếu máu đẳng sắc

- Tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch: liên quan đến tăng CRP

1.5 Phân loại giai đoạn BPTNMT dựa vào các triệu chứng lâm sàng

Mặc dù không nhất thiết phải có trong phân giai đoạn BPTNMT, nhng sự xuất hiện các triệu chứng có thể gợi ý mức độ nặng của BPTNMT

- Giai đoạn I: (BPTNMT nhẹ): bệnh nhân thờng chỉ có ho, khạc đờm mạn tính

- Giai đoạn II: (BPTNMT vừa): bệnh nhân thờng có khó thở kèm theo

- Giai đoạn III: (BPTNMT nặng): các triệu chứng tiếp tục tiến triến xấu đi

- Giai đoạn IV: (BPTNMT rất nặng): thờng có triệu chứng của suy hô hấp mạn tính hoặc tâm phế mạn

2 cận lâm sàng

2.1 Đo chức năng hô hấp

- Để giúp phát hiện bệnh nhân trong giai đoạn sớm của bệnh thì nên tiến hành

đo chức năng hô hấp cho tất cả bệnh nhân có ho và khạc đờm mạn tính mặc dù cha

có khó thở

- Khi đo chức năng hô hấp thì cần đánh giá các thông số:

+ Dung tích sống gắng sức (FVC)

+ Thể tích khí thở ra tối đa trong giây đầu tiên (FEV1)

+ Tính các chỉ số Tiffeneau (FEV1/VC) và Gaensler (FEV1/FVC) Dựa vào 2 chỉ số này để đánh giá mức độ nặng của COPD:

Phân độ nặng COPD theo GOLD COPD 2003

0: Nguy cơ -- Đo phờ́ dung kờ́ bình thường.Có các triợ̀u chứng mạn tính (ho, bài tiờ́t đờm).

I: COPD

nhẹ

- FEV1/ FVC < 70%.

- FEV1 ≥ 80% trị sụ́ lý thuyờ́t.

- Có hoặc khụng có triợ̀u chứng mạn tính (ho, bài tiờ́t đờm).

II: COPD

vừa

- FEV1/ FVC < 70%.

- 50% < FEV1 < 80% trị sụ́ lý thuyờ́t.

- Thường có các triợ̀u chứng mạn tính (ho, bài tiờ́t đờm, khó thở).

III: COPD

nặng

- FEV1/ FVC < 70%.

- 30% < FEV1 < 50% trị sụ́ lý thuyờ́t

- Khó thở tăng và tái phát làm ảnh hưởng tới chṍt lượng cuụ̣c sụ́ng.

Trang 8

IV: COPD

rṍt nặng

- FEV 1 / FVC < 70%.

- FEV 1 < 30% trị sụ́ lý thuyờ́t

- FEV 1 < 30% trị sụ́ lý thuyờ́t kèm theo biờ́n chứng

- Chṍt lượng cuụ̣c sụ́ng bị ảnh hưởng nặng nờ̀ thọ̃m chí có thờ̉ tử vong trong đợt cṍp.

- Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp vừa tắc nghẽn, vừa hạn chế nếu có các bệnh lý nhu mô khác nhng rối loạn tắc nghẽn chiếm u thế

- ở giai đoạn sớm của COPD, khi FEV1 và chỉ số Gaensler còn bình thờng,

để đánh giá rối loạn chức năng thông khí phải dựa vào thăm dò thông khí đờng thở nhỏ: đo lu lợng thở ra tối đa ở đoạn giữa (V25, V50, V75) hoặc FEF25-75% Khi có rối loạn tắc nghẽn đờng thở nhỏ các chỉ số V25, V50, V75 giảm hoặc FEF25-75% giảm trong khi các chỉ số FEV1, Gaensler hoặc chỉ số Tiffeneau vẫn bình thờng

Phân độ nặng COPD theo GOLD COPD 2006 (Tài liệu mới)

- Giai đoạn 0 đã đợc loại khỏi bảng xếp loại nhng ý nghĩa dự phòng của nó với cộng đồng vẫn còn nguyên giá trị vì một số không ít các trờng hợp sẽ chuyển thành COPD

- Rối loạn thông khí trong COPD là rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc rối loạn thông khí hỗn hợp vừa tắc nghẽn, vừa hạn chế nếu có các bệnh lý nhu mô khác nhng rối loạn tắc nghẽn chiếm u thế

2.2 Các thăm dò chức năng hô hấp khác

2.2.1 Test phục hồi phế quản ở bệnh nhân BPTNMT

- Thờng chỉ tiến hành một lần, tại thời điểm lúc chẩn đoán

Trang 9

- Trớc khi làm test, BN phải dừng thuốc giãn phế quản ít nhất là 24h với thuốc viên uống và ít nhất 4h với thuốc dùng đờng hít, xịt hoặc khí dung.

+ Nếu FEV1 sau test tăng đợc < 12%  Test (-) và loại trừ chẩn đoán HPQ

+ Nếu FEV1/FVC sau test > 70%  Chẩn đoán là HPQ

+ Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản của BN COPD

2.2.2 Test phục với thuốc Glucocorticosteroid

- Cho BN dùng Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lại FEV1, so sánh với FEV1 trớc test

- Nếu FEV1 tăng > 200ml và/hoặc > 12% khi đó BN đợc xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid  Đây là tiêu chí quyết định đ/trị Corticoid kéo dài cho BN

Xét nghiệm chức năng thông khí (hình tham khảo)

Th

eồ tớc h

Trang 10

2.3 XQ phổi chuẩn

2.3.1 Giai đoạn đầu

- Đa số bình thờng: trên phim chụp có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phế huyết quản: “phổi bẩn”

2.3.2 Khi bệnh tiến triển nặng

Thấy rõ hình ảnh viêm phế quản mạn tính tắc nghẽn và giãn phế nang:

+ Tăng khoảng sáng trớc và sau tim

+ Vòm hoành bị đẩy xuống Một số ít trờng hợp thấy hình ảnh vòm hoành phẳng hoặc vòm hoành đảo

+ Đờng kính của động mạch phổi thuỳ dới phải >16 mm

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ

Lửu lửụùng ủổnh

・ V 2 5

・ V 5 0

Theồ tớch

Lử

u lửụù ng

Bỡnh thửụứng

COPD

COPD tieỏn trieồn

Trang 11

2.4 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Thờng đợc tiến hành khi có giãn phế nang

- Chụp với lớp cắt mỏng 1mm và độ phân giải cao khi có nghi ngờ về chẩn

đoán hoặc dự định can thiệp giảm thể tích phổi

- Nên chụp khi hít vào sâu và ngừng thở

- Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính thấy các vùng sáng, không có mạch máu, các bóng khí

Nhẹ Nặng

2.5 Đo khí máu động mạch

+ Nên tiến hành đo khí máu động mạch ở bệnh nhân có FEV1 < 50%

+ Hoặc lâm sàng gợi ý có suy hô hấp hoặc suy tim phải

- Cần ghi rõ điều kiện thông khí lúc lấy máu, nếu đợc nên lấy máu động mạch khi thở khí trời

- Chẩn đoán suy hô hấp với PaO2 < 8,0kPa (60mmHg) có hoặc không kèm theo tăng PaCO2 > 6,7 kPa (50mmHg) khi thở khí trời

Trang 12

- PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của COPD.

- PaO2 giảm không song song với SaO2

+ Khi PaO2 > 8,0 kPa (60mmHg), SaO2 không thay đổi đáng kể (dao động từ 98% - 90%)

+ Tuy nhiên khi PaO2 < 8,0kPa (60mmHg), SaO2 giảm rất nhanh, và do vậy gây thiếu oxy cung cấp cho mô

+ Vì vậy, trong quá trình điều trị cần duy trì PaO2 > 8,0 kPa (60mmHg) hoặc SaO2 > 90% là đủ

2.6 Điện tâm đồ

Đợc tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn ở BN COPD Trên hình ảnh

điện tim có thể thấy:

- Dày nhĩ phải: P phế ở DII, DIII, avF: P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng

- Tiêu chuẩn dày thất phải của TCYTTG: ít nhất 2 trong số các dấu hiệu sau:

+ Trục phải > 1100

+ R/S ở V5, V6 <1

+ Sóng S chiếm u thế ở DI hoặc bloc nhánh phải không hoàn toàn

+ P > 2mm ở DII

+ T đảo ngợc ở V1 tới V4 hoặc V2 và V3

2.7 Siêu âm Doppler tim

- Nhằm đánh giá tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP)

- Giãn thất phải

- Suy tim trái phối hợp

Trang 13

Cần nghĩ đến chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở các bệnh nhân có các triệu chứng:

4 chẩn đoán mức độ nặng của copd

Phân độ nặng COPD theo GOLD COPD 2003, 2006

5 chẩn đoán phân biệt

5.1 Những nguyên nhân gây ho mạn tính với XQ phổi bình thờng

+ BPTNMT, hen phế quản, giãn phế quản

+ Ung th phế quản trung tâm

+ Lao nội phế quản

+ Bệnh phổi kẽ

+ Xơ hoá kén

+ Suy tim trái

+ Trào ngợc dạ dày thực quản

+ Do thuốc

5.2 Chẩn đoán phân biệt BPTNMT

Triệu chứng tiến triển chậmKhó thở gắng sức

Trang 14

Tắc nghẽn đờng thở không hồi phục hoàn toàn

Hen phế quản

Xuất hiện sớm (khi còn trẻ)Triệu chứng thay đổi hàng ngàyTriệu chứng thờng xuất hiện về đêm và sáng sớm

Có thể kèm dị ứng, viêm mũi và/hoặc eczemaTiền sử gia đình có hen

Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục nhiều

Viêm phế quản

Khạc nhiều đờmThờng liên quan với nhiễm trùng đờng hô hấpNghe phổi có ran ẩm to hạt

XQ, CT scan phổi có hình ảnh thành phế quản dày

Giãn phế quản

Khạc đờm nhiềuThờng liên quan tới nhiễm trùngRan ẩm, ran ngáy, ngón tay dùi trống

X quang hoặc chụp CT Scan phổi thấy hình ảnh giãn phế quản, dày thành phế quản

Lao phổi

Xuất hiện ở mọi lứa tuổi

X quang phổi thấy hình ảnh tổn thơng thâm nhiễmTìm thấy bằng chứng của trực khuẩn lao

Vùng dịch tễ lu hành lao

Viêm tiểu phế

quản tổ chức

hóa

Xuất hiện ở tuổi trẻ, không hút thuốc

Có thể có tiền sử VKDT hoặc tiếp xúc khói

CT Scan ở thì thở ra thấy vùng giảm tỷ trọng

Viêm toàn bộ

tiểu phế quản

lan tỏa

Hầu hết là nam giới, không hút thuốc

Hầu nh đều có kèm viêm xoang mạn tính

X quang phổi và chụp cắt lớp vi tính phổi có độ phân giải cao (HRCT) thấy nốt trung tâm tiểu thùy nhỏ lan tỏa

Trang 15

• Giảm các yếu tố nguy cơ, tiêm phòng cúm

• Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần

• Điều trị với 1 hoặc nhiều hơn thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

• Tập phục hồi chức năng hô hấp khi cần

Hít glucocorticoids nếu đợt bùng phát tái diễn

• Oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính

• Xem xét phẫu thuật

6.1 Loại bỏ các yếu tố nguy cơ

+ Là YTNC hàng đầu gây COPD, bỏ hút thuốc lá, thuốc lào làm giảm đáng kể

tỷ lệ mắc COPD, giảm số cơn bùng phát và làm chậm tiến triển của bệnh

+ Cần ngăn ngừa cả hút thuốc lá chủ động và thụ động

- Ô nhiễm không khí: khói, bụi nghề nghiệp, bụi nhà, khói bếp

+ Bệnh nhân cần tránh tiếp xúc với những nghề có mật độ khói bụi cao

+ Cần sắp xếp môi trờng trong nhà hợp lý

+ Tránh đun bếp than

+ Bếp ga và bếp điện nên để cạnh cửa sổ và xa bệnh nhân

+ Nên giữ ấm cẩn thận mỗi khi đi ra ngoài

+ Nếu xuất hiện NKHH, cần hỏi ý kiến BS để có điều trị đầy đủ ngay từ đầu

Trang 16

6.2 Điều trị COPD giai đoạn ổn định

6.2.1 Giáo dục

+ Nhằm giúp bệnh nhân hiểu đúng về bệnh của mình

+ Từ đó hợp tác với bác sỹ trong việc theo dõi và quản lý bệnh tốt

+ Bệnh nhân tránh các yếu tố nguy cơ

+ Cung cấp cho bệnh nhân các kỹ năng dùng thuốc đúng

- Giáo dục có thể tiến hành bằng rất nhiều cách:

+ Thầy thuốc hoặc các nhân viên y tế t vấn

+ Giáo dục thông qua các chơng trình chăm sóc tại nhà hoặc bên ngoài và

ch-ơng trình phục hồi chức năng phổi

- Chủ đề của giáo dục bao gồm:

+ Bỏ thuốc lá, thuốc lào

+ Những thông tin cơ bản về COPD

+ Mục tiêu điều trị chung và các kỹ năng tự quản lý:

+ Chiến lợc giúp hạn chế tối đa khó thở (nh kỹ thuật thở và các bài tập)

Khi nào thì cần tìm kiếm sự giúp đỡ của bác sỹ

Tự quản lý và đa ra quyết định trong tình trạng nặng

Mục những hớng dẫn có lợi và cuối cuộc đời

6.2.2 Điều trị thuốc

6.2.2.1 Các thuốc giãn phế quản

- Các thuốc giãn phế quản chủ yếu để điều trị triệu chứng của COPD

- Trong khi dùng thuốc cần lu ý tác dụng phụ của thuốc, nên u tiên dùng thuốc theo đờng hít, đờng xịt hoặc đờng khí dung vì cho tác dụng giãn phế quản cao, trong khi tác dụng phụ ít

- Các thuốc kháng Cholinergic đặc biệt là thuốc kháng Cholinergic tác dụng chọn lọc và kéo dài nh Tiotropium (Spiriva) làm:

+ Giảm tần suất các cơn kịch phát

+ Giảm tình trạng ứ khí ở phổi

+ Cải thiện chất lợng cuộc sống

Định dạng
Số trang	28
Dung lượng	337,5 KB