BỆNH MÀNG PHỔI

Nguyên nhân TDMP dịch tiết  Phổ biến: viêm , ung thư  Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh Collagen: RA, SLE  Hiếm: thuốc Nitrofurantoin, Dantrolen, Interleukin2 Methylsergi

BỆNH MÀNG PHỔI

ThsBs Nguyễn Thị Hồng Trân

- Màng phổi thành: máu từ động mạch

hệ thống (ĐM liên sườn, ĐM hoành)

- Màng phổi tạng:

ĐM PQ

SINH LÝ MÀNG PHỔI

 : hệ số áp keo cho protein (# 0.9),

Cap : Capillary (mao mạch), Pl : pleural space.

ALTT mao mạch phế quản

29

Kết quả

 Khoang bụng: khi có dịch tự do ở màng bụng thì dịch thẩm thấu vào khoang MP (Áp suất khoang MP thấp hơn ổ bụng)

=> DMP hấp thu: hệ thống mao mạch lá tạng MP và hệ thống bạch mạch lá thành MP

Thành phần dịch màng phổi bình

thường

 Thể tích : 0.1- 0.2 ml/kg

 Tế bào/mm 3 (10 ml) : 1000 - 5000 %mesothelio : 3 - 70%

%monocytes : 30 - 75%

%lymphocytes : 2 - 30%

%granulocytes : 10%

 Protein : 1 – 2 g/dl %albumin : 50 - 70%

 Glucose : = glucose huyết tương

 LDH : < 50% huyết tương

 pH : ≥ huyết tương

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

 Việt Nam: lao màng phổi (7 – 11%) bệnh lao.

ĐỊNH NGHĨA

 Hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mức sinh

lý bình thường trong khoang màng phổi.

Cơ chế hình thành DMP

-Thay đổi tính thấm của MP : viêm, K, TTP…

-Giảm áp lực keo trong lòng mạch : SDD, xơ gan…

-Tăng tính thấm mao mạch và rách mạch máu : chấn thương, K, viêm, TTP, dị ứng thuốc, urê huyết cao, viêm tuỵ cấp…

- Tăng áp lực thuỷ tĩnh mao mạch trong tuần hoàn

cơ thể hay phổi: ST ứ huyết, hch tĩnh mạch chủ trên…

- Dịch di chuyển ngang qua MP tạng : phù phổi

Tràn dịch màng phổi dịch tiết

 Tình trạng thoát protein vào dịch màng phổi là

biểu hiện của tổn thương trên màng phổi

 Các tổn thương này có thể là:

• Bệnh màng phổi do bệnh toàn thân

• Lan tới màng phổi do các tổn thương ở các

tạng lân cận (phổi, trung thất, bụng).

• Bệnh lý màng phổi tiên phát

CHẨN ĐOÁN

Tràn dịch màng phổi?

Triệu chứng lâm sàng

 Đau ngực : đau kiểu màng phổi, lan lên vai, cường độ đau giảm khi dịch tích tụ nhiều và tách rời bề mặt màng phổi.

 Khó thở : khi lượng dịch trên 500 ml

 Ho : khan từng cơn khi thay đổi tư thế, : khan từng cơn khi thay đổi tư thế, thường liên quan đến tình trạng xẹp phổi

 Sốt (±)

 Khám: dấu hiệu Hoover , Hội chứng 3 giảm (trên 300 ml), tiếng cọ màng phổi , hội chứng đông đặc co rút, mỏm tim lệch sang bên đối diện (> 1000 ml), tĩnh mạch cổ nổi

Hình ảnh học – X quang

Mờ đồng nhất Mất góc sườn hoành Đường cong Damoiseau

Tràn dịch khu trú rãnh liên thùy

Phân biệt u màng phổi

MESOTHELIOMA

màng phổi LIPOMA màng phổi

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

DỊCH TiẾT?

DỊCH THẤM?

Phân tích dịch màng phổi

Quan sát đại thể:

Lượng, màu sắc, độ trong, độ quánh, mùi, tái lập dịch

Xác định dịch thấm/dịch tiết : Tiêu chuẩn Light

dịch tiết: một trong ba tiêu chuẩn

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

NGHĨ DO NGUYÊN NHÂN GÌ?

9 Thoát dịch não tủy ra màng phổi

10 Giảm albumin máu

11 Sarcoidosis

12.

Nguyên nhân TDMP dịch

tiết

 Phổ biến: viêm , ung thư

 Thường: Bệnh ổ bụng, lao, chấn thương, bệnh Collagen: RA, SLE

 Hiếm: thuốc (Nitrofurantoin, Dantrolen, Interleukin2 Methylsergide, Bromocriptine, Procarbarin, Amiodarone), Asbestos, hội chứng Dressler’s, urê huyết cao, xạ trị, sarcoidosis, hội chứng móng vàng, hội chứng tăng kích thích buồng trứng, dưỡng trấp, hậu phẫu (bụng, bypass mạch vành)

Nguyên nhân TDMP dịch tiết

Light (2015)

Tràn dịch MP do lao

 LS: trẻ, khởi phát cấp tính, có triệu chứng toàn thân như sốt về chiều, chán ăn, sút cân

 CLS:

+ Phản ứng Mantoux (+) với PPD 10 UI.

+ Số lượng BC tăng hoặc không, BC lympho tăng.

+ X quang ngực: hình ảnh TDMP ± các tổn thương lao phổi như nốt, thâm nhiễm, hang, vôi, xơ

TDMP do lao

+ Dịch màng phổi:

Dịch tiết, thanh tơ, protein,

LDH cao, glucose thấp (< 40mg/dL),

ADA ở ngưỡng chẩn đoán từ 40 – 60 UI/L

Số lượng TB 500 – 1000 tế bào/mm3 với lympho > 70%, tế bào biểu mô < 5%

Soi trực tiếp tìm VK lao thường không phát hiện; cấy DMP (+) (25 - 30%); PCR, kỹ thuật miễn dịch gắn men ELISA để phát hiện kháng thể kháng lao với kháng nguyên tinh chế

Sinh thiết MP tìm thấy nang lao

 Dịch máu, tái lập nhanh, protein và glucose tăng.

 CTTB đa dạng, có TB lạ có khả năng chẩn đoán thấp (do phụ thuộc lan rộng và loại tế bào ung thư), cell block và hoá mô miễn dịch làm tăng khả năng chẩn đoán

 Mô bệnh học có giá trị quyết định chẩn đoán (sinh thiết MP, nội soi MP sinh thiết, nội soi lồng ngực,…)

Tràn dịch do nhiễm khuẩn

 LS: cấp tính, có hội chứng nhiễm khuẩn.

 CLS:

+ BC tăng, Neutrophil tăng.

+ Xquang ngực: hình ảnh viêm phổi, áp xe phổi (±).

ĐiỀU TRỊ TDMP

(thuốc, phẫu thuật)

màng phổi (tháo hết dịch MP, tập thổi bóng, bơm thuốc chống dính, corticoid), gây dính MP (bột Talc, iodopovidone, tetracyclin,…), dinh dưỡng, oxy, bù nước, điện giải

suy thận, gan

Tất cả các trường hợp TDMP dịch tiết đều có căn nguyên bệnh

lý tại màng phổi tiên phát hoặc thứ phát Do vậy việc chẩn đoán căn nguyên tràn dịch luôn được đặt ra trong các trường hợp này.

Điều trị hậu quả của TDMP gây suy hô

TDMP dịch thấm

điều trị căn nguyên

tiểu là cần thiết.

Lao màng phổi

điều trị lao theo phác đồ chuẩn.

để hạn chế dày dính MP.

Ung thư màng phổi

 K MP tiên phát (mesothelioma): đáp ứng kém với hóa trị liệu (< 20%).

 Các biện pháp điều trị tại chỗ: tháo DMP để chống suy hô hấp, xơ hóa

MP làm chậm quá trình tiết dịch

ĐiỀU TRỊ

Tràn dịch dưỡng chấp

 Dẫn lưu MP và chế độ ăn giảm mỡ

 Gây dính MP thường có hiệu quả kém

 Có thể tạo shunt màng phổi – màng bụng

 Điều trị triệt để bằng phẫu thuật khâu lỗ

thủng của ống ngực.

Tràn máu màng phổi

 Đặt ống dẫn lưu MP có kích thước lớn (> 28F) giúp tránh dày dính MP.

 TD lượng máu chảy.

 Có thể bơm tại chỗ thuốc tiêu sợi huyết

 Nếu lượng máu chảy nhiều (> 200 ml/giờ trong 2 giờ liên tiếp) cần đặt vấn đề điều trị ngoại khoa.

Tràn mủ màng phổi và tràn dịch màng phổi cận viêm

 XN tìm VK Nếu tìm được VK thì Ɵ theo KSĐ.

 Nhiễm trùng CĐ: Cephalosporin 2 hoặc 3 (hoặc betalactam/ức chế betalactamase) + Clindamycin hoặc Metronidazole.

 Nhiễm trùng BV: Cephalosporin 3 hoặc 4 (hoặc Imipenem) + Aminoglycoside hoặc Clindamycin/ Metronidazole.

 Kết hợp: dẫn lưu dịch MP với bơm rửa MP

 Điều trị ngoại khoa: bóc vỏ màng phổi, mở cửa sổ màng phổi – thành ngực, cắt xương sườn lấp khoang mù

MP hoặc nội soi MP có video.

Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi

Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi

Kỹ thuật đặt ống dẫn lưu màng phổi

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI?

 Nhẹ: từ từ, bỏ qua

Chẩn đoán lâm sàng

động kém hơn khi thở,

phế nang giảm hoặc mất

nhịp tim ở vùng thượng vị rõ ở thì thở ra

XQ ngực

Kén hơi khổng lồ

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DO

NGUYÊN NHÂN GÌ?

Phân loại

 TKMP tự phát: nguyên phát/ thứ phát (lao, COPD, áp xe phổi, hoại thư phổi, nhồi máu phổi, giãn phế nang, bệnh ác tính của phổi)

 TKMP do chấn thương, do thầy thuốc (sau các thủ thuật)

YẾU TỐ THUẬN LỢI TKMP TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT

 Các nang hoặc kén khí dưới màng phổi

 Người trẻ tuổi, gầy, cao (áp lực âm ở vùng đỉnh phổi cao)

 Hội chứng Marfan

 Hút thuốc lá

YẾU TỐ THUẬN LỢI TKMP TỰ PHÁT THỨ PHÁT

 Lao phổi

 Sarcoidose

 Xơ hóa kén

 Bệnh ác tính

 Xơ phổi không rõ nguyên nhân

 Nhiễm trùng phổi do Pneumocistis carinii ở các BN AIDS

Tension

vessels

Compressed lung

Compress

ed superior vena cava Compresse

d heart Pleural

Nghiệm pháp xi lanh

Thời điểm Dấu hiệu

Ngay khi chọc dò Khí đẩy piston tự nhiên rút piston

Ước lượng thể tích TKMP

Cơng thức Light: % PNX = 100 – (L3/T3)

- L là đường kính phần phổi bị xẹp.

- T là đường kính nửa bên lồng ngực

hoặc tính dung lượng khoang khí theo Rhea 1982

VDï: Tổng ba đường kính: 4 + 2 + 1 =

7 Đường kính trung bình: 7: 3 = 2,3 Dung tích khoang khí: khoảng 25%

Tóm tắt chỉ định điều trị

TKMP tự phát nguyên phát

- TKMP >10-20% hoặc khó thở khi gắng sức Chọc hút hoặc dẫn lưu

bằng kim luồn

TKMP do thủ thuật chẩn đoán và điều trị

bằng kim luồn

Tóm tắt chỉ định điều trị

TKMP do chấn thương

Đặt ống dẫn lưu

TKMP 2 bên

TKMP lượng nhiều (xẹp phổi hoàn toàn)

Chọc dò hay dẫn lưu tối thiểu bằng kim luồn

không hiệu quả

TKMP dai dẳng hoặc dò phế quản màng phổi

Tràn khí tràn dịch, tràn khí tràn máu màng phổi

Tràn khí màng phổi tăng áp lực (*)

(*): cần chọc dò màng phổi giải áp ngay nếu chưa thể đặt ống dẫn lưu ngay lập tức

Đặt ống dẫn lưu không dùng trocar

Biến chứng trên cấu trúc

màng phổi