Y3 tăng huyết áp PGS TS hoàng anh tiến 2017

Trình bày được bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, các biến chứng của tăng huyết áp.. Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát

TĂNG HUYẾT ÁP

PGS.TS HOÀNG ANH TIẾN

Đối tượng Y3

Mục tiêu

1 Trình bày được bệnh nguyên, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, các biến chứng của tăng huyết áp

2 Chẩn đoán và phân loại được tăng huyết áp

3 Phác đồ điều trị tăng huyết áp

1 ÐẠI CƯƠNG

số, Indonesia 6-15%, Đài Loan 28%, Malaysia 10-11%, Hà Lan: 37%, Pháp: 10-24%, Hoa Kỳ 24%

1,9% và 1992: 11,79%, 2002 ở miền Bắc là 16,3%, 2012 là 25,1%

2 BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ SINH BỆNH

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

- U tuỷ thượng thận

!  Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng cho xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ

hai bên do mắc phải thận đa năng, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận

carbenoxolone, A.C.T.H Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm ba vòng

2.1.1 Tăng huyết áp thứ phát

CHỤP ĐỘNG MẠCH CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THA THỨ PHÁT

Cơ chế bệnh sinh

2 Thần kinh

3 Cơ chế thể dịch

Cơ chế tiết Renin

pseudoephedrine (có thể chứa trong dịch nhỏ mắt hoặc mũi)

1 Thời gian bị tăng HA và mức HA trước đó (bao gồm đo HA tại nhà)

2 Tăng HA thứ phát •   Tiền sử gia đình bệnh thận mạn

•   Tiền sử bệnh thận, nhiễm trùng đường tiểu, tiếu máu, lạm dụng thuốc giảm đau

•   Dùng thuốc

•   Thường xuyên đổ mồ hôi, nhức đầu, lo lắng, hồi hộp

•   Cơn co cứng cơ hoặc nhược cơ

•   Các triệu chứng gợi ý bệnh tuyến giáp

3 Các nguy cơ •   Tiền sử cá nhân và gia đình của THA và bệnh tim mạch, rối loạn lipid

máu, đái tháo đường

•   Hút thuốc

•   Thói quen ăn uống

•   Thay đổi cân nặng gần đây, béo phì

5 Kiểm soát tăng HA •   Thuốc hạ áp đã và đang sử dụng

•   Bằng chứng về tuân thủ và thiếu tuân thủ điều trị

•   Hiệu quả và tác dụng phụ của thuốc

Khám thực thể tăng HA thứ phát, tổn

thương cơ quan và béo phì

1 Các dấu hiệu gợi ý

tăng HA thứ phát

•  Đặc điểm của hội chứng Cushing

•  Đốm da do u xơ thần kinh

•  Khám thấy thận to

•  Nghe âm thổi ở bụng

•  Nghe âm thổi ở ngực hoặc ở thượng vị

•  Mạch đùi không rõ

•  Khác biệt HA giữa tay phải và tay trái

2 Các dấu hiệu tổn

thương cơ quan

•  Não: những khiếm khuyết về cảm giác và vận động

•  Võng mạc: Soi đáy mắt có bất thường

•  Tim: Nhịp tim, tiếng T3 hoặc T4, tiếng thổi, loạn nhịp tim, ran phổi, phù ngoại vi

không đều hai bên, lạnh đầu chi, những sang thương da do thiếu máu

•  Động mạch cảnh: âm thổi tâm thu

Uric acid máu

Creatinine máu bao gồm

HALĐ 24 giờ và HA tại nhà

Siêu âm tim

Holter nhịp tim

TNGSSiêu âm ĐM cảnh

Siêu âm bụng/ mạch máu ngoại biên

Tìm nguyên nhân THA thứ phát dựa vào bệnh sử, khám thực thể

và XN thông thường và bổ sung

Đo huyết áp tại phòng khám

Bệnh nhân phải ngồi nghỉ ngơi 3 – 5 phút trước khi đo HA

•  Nên đo ít nhất 2 lần cách nhau 1 – 2 phút ở tư thế ngồi Đo thêm

lần nữa nếu 2 lần đo đầu khác biệt nhau nhiều (lấy HA trung bình)

• Sử dụng bao tay đúng tiêu chuẩn (rộng 12-13 cm và dài 35 cm) hoặc bao tay lớn hơn nếu chu vi cánh tay > 32 cm và bao tay nhỏ sao cho vừa vặn với cánh tay bệnh nhân

• Dùng ống nghe để xác định HA tâm thu và HA tâm trương theo pha

I và pha V (âm thanh biến mất) của tiếng đập Korotkoff

•  Đo HA cả 2 tay ở lần khám đầu tiên Lấy số HA ở cánh tay có

giá trị cao hơn

•  Đo HA lần đầu và sau 3 phút ở tư thế đứng đối với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân ĐTĐ, và những trường hợp hạ HA tư thế hoặc nghi ngờ hạ HA tư thế

#  5 pha Korotkoff:

"  K 1 : Bắt đầu nghe tiếng đập

"  K 2 : Tiếng đập + Tiếng thổi

"  K 3 : Ti ếng đập mạnh dần

"  K 4 : Ti ếng đập yếu dần

"  K 5 : M ất tiếng đập

30-38 cm

Lưu ý về kỹ thuật đo HA

Khoảng trống Korotkoff

3.2.2 Dấu hiệu lâm sàng

Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ, các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ, cung giác mạc )

huyết áp áo choàng trắng”

3.3 Cận lâm sàng

3.3.1 Billan tối thiểu (theo WHO) :

Ðường máu, Hématocrite, Acide Uric máu

!  Nếu có điều kiện nên làm thêm, soi đáy mắt, điện tim, X quang tim, siêu âm

3.3.2 Các xét nghiệm đặc biệt

HA Tâm Thu HA Tâm Trương

TH Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

Định nghĩa và Phân độ THA theo mức HA

Đo tại Phòng Khám (mmHg)*

Tăng Huyết Áp:

HATT ≥ 140 / 90 mmHg

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay

tâm trương coa nhất THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

Chẩn đoán theo HA phòng khám và HA ngoại trú

( HA tại nhà hoặc HA liên tục ban ngày)

Chẩn đoán THA

HA phòng khám ( mmHg)

HATT < 140 và HATTr < 90 Hoặc HATTr ≥ 90 HATT ≥140

HA tại nhà hoặc

liên tục ban

ngày

HATT < 135 hoặc HATTr <

85

HA bình thường

thật sự THA áo choàng trắng

(mmHg) Hoặc HATTr ≥ HATT ≥ 135

85 THA ẩn dấu THA bền bĩ

23

HA: 140-179 / 90-109

Đo Holter HA 24g nếu

có sẵn: Chẩn đoán THA: HA ngày HATT

Có

Khám HA lần 2

Tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ hoặc Bệnh thận mạn hoặc

Chẩn đoán THA

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT :130-139 hoặc HATTr:

85-89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr:

90-99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr : 100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥

180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình Nguy cơ trung bình

đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp

đến trung bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ

cao đến rất cao

25

Các yếu tố nguy cơ

Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim

mạch sớm ( < 55 tuổi với nam và < 85 với nữ )

Đái tháo đường

•Đường máu khi đói ≥7.0 mmmol/l ( 126 mg/

dl) trong hai lần đo liên tiếp và /hoặc

• HbA1c > 7 % ( 53 mmol/mol) và /hoặc

•  Đường máu sau ăn > 11.0 mmol/l ( 198 mg/

dl)

Tổn thương cơ quan không có triệu chứng

• Hiệu áp ≥ 60 mmHg ( ở người già)

• Điện tim dày thất trái ( SL > 3.5 mV; RaVL > 1.1 mV; chỉ số Cornel > 244 mm*ms) hoặc

• Dày thành ĐM cảnh ( IMT > 0.9 mmm) hoặc có mãng vữa

• Vận tốc sóng mạch đùi-ĐM cảnh > 10 m/s

• Chỉ số cổ chân- cẳng tay < 0.9

• Bệnh thận giai đoạn mạn g3 ( eGFR: 30-60 ml/phút/1.73 m2)

• Albumine niệu vi thể ( 30-300 mg/24 giờ) hoặc

tỉ alb /creatinine (30-300 mg/g hoặc 3.4-34 mg/ mmol)

Đã có bệnh tim mạch hoặc bệnh thận

•Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, TBMN thoáng qua

• Bệnh mạch vành: đau thắt ngực, NMCT; tái tưới máu bằng nong vành hoặc cầu nối

• Suy tim, bao gồm suy tim chức năng bảo tồn

• Bệnh ĐM chi dưới có triệu chứng

• Bệnh thận mạn giai đoạn 4 (eGFR < 30 ml/ph/1.73 m2)

• Protein niệu > 300 mg/24 giờ

• Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc tiết, phù gai thị

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng ngoài trị số HA phòng khám

để phân tầng nguy cơ

Thương tổn cơ quan đích

- Dày thất trái (điện tim

hoặc siêu âm tim)

V ĐIỀU TRỊ!

Mục Tiêu & Hướng Điều Trị

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr : 100-109 mmHg

THA Độ 3 HATT ≥180 /

>110 mmHg

Không có yếu tố nguy

cơ Không điều trị TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

<140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống

(TĐLS)

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

<140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc đích 140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

TĐLS Cho thuốc ngay đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích

<140/90

VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013

30

Mục Tiêu điều trị THA người lớn >18 tuổi

!  THA >18 tuổi Mức hạ HA chung: <140/90 mmHg (I,A )

•  Mức hạ HA: <130/80 mmHg (Không còn chấp nhận)

!   Bệnh Thận Mạn

!   Đái Tháo Đường

!   Hội chứng chuyển hoá

!   Microalbumin niệu

!   Bệnh Mạch Vành

!  THA >80 tuổi: mức hạ HA <150/90 mmHg, nếu có Đái

tháo đường, Bệnh Thận mạn <140/90mmHg (I,A)

!  Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I,A)

!  Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy

cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch

(I,A)

<140/90 mmHg (IIa,A)

VSH/VNHA 2014 ESC/ESH 2013 ASH/ISH 2014

31

Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Thay đổi lối sống đối với bệnh nhân THA

Khuyến cáo để giảm HA và / hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch

Dùng rượu bia chất alcohol vừa

Hàng ngày tăng cường rau củ , trái cây, ít chất béo

VSH/VNHA 2014

HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận

mạn)

Thay đổi lối sống

* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống

- > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không nên dùng BB

- < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA

**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng

- ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu

"  Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi tiểu , kháng aldosterone

"  Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa,

BB *

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr

> 10 mmHg trên mức mục tiêu **

Phối hợp 3 thuốc

Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa

Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta,

kháng aldosterone hay nhóm khác

Tham khảo chuyên gia về THA,

điều trị can thiệp

Khuyến Cáo VSH/

VNHA 2014

33

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình khi có chỉ định bắt

buộc đối với chẹn bêta

34

For patients who are prescribed pharmacological therapy: Exercise should be prescribed as adjunctive therapy

Hoạt động thể lực trong THA

Frequency -Tất cả các ngày trong tuần

F

I

T

T

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÂP

!  Mục tiêu chung:!

- Đưa HA về trị số bình thường, hoặc < 140/90.!

- Ngăn ngừa biến chứng.!

- Cải thiện các bất thường ở các động mạch lớn.!

!  Ba vấn đề cần giải quyết:!

- Điều trị nguyên nhân trực tiếp và thuận lợi!

- Điều trị THA!

- Điều trị biến chứng THA!

!  Nguyên tắc : liên tục, đơn giản, kinh tế, theo dõi chặt chẽ.!

CAÙC THUOÂC ÑIEĂU TRÒ TAÍNG HUYEÂT AÙP

- Thiazide!

- Quai Henlé!

- Xa gốc!

- nhóm chọn lọc lên tim (bêta 1 )!

- nhóm không chọn lọc.!

- nhóm non-dihydropyridine: diltiazem, verapamil!

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA!

- Thiazides và các dẫn xuất:

ức chế tái hấp thu Na và Cl

ống lượn xa Thải kali.!

- Lợi tiểu tác dụng lên quai

Henlé: mạnh, nhanh, thải

kali Lasix (Furosemid)!

- Lợi tiểu xa gốc: tác dụng

yếu, giữ kali; 2 nhóm: kháng

aldosterone, indapamide !

- Lợi tiểu phối hợp:!

CHẸN GIAO CẢM β

2 nhọm: - nhọm choün loüc lãn tim (β1)!

- nhọm khäng choün loüc.!

!  THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: 3 nhóm!

- Captopril!

- Enalapril!

- Lisinopril!

Thuốc UCTT Angiotesin II

THUỐC ỨC CHẾ HỆ TKTW!

Thuốc giãn mạch ức chế alpha 1: Prazosine

Các thuốc tác dụng trên hệ RAA

Suzanne Oparil, and Roland E Schmieder Circ Res

2015;116:1074-1095

Copyright © American Heart Association, Inc All rights reserved

Victor, R G (2015) Carotid baroreflex activation therapy for resistant hypertension

Nat Rev Cardiol doi:10.1038/nrcardio.2015.96

Cắt đốt hạch giao cảm động mạch thận

Hẹp động mạch thận được đặt stent