Y3 hở van hai lá PGS TS hoàng anh tiến 2015

HỞ HAI VAN LÁ HoHL• Là sự đóng không khít của van 2 lá gây trào ngược máu từ thất T vào nhĩ T trong thì tâm thu.. Bệnh lý cột cơ:• NMCT gây đứt cột cơ • Rối loạn hoạt động cơ nhú như TM

HỞ HAI VAN LÁ (HoHL)

• Là sự đóng không khít của van 2 lá gây trào

ngược máu từ thất (T) vào nhĩ (T) trong thì tâm thu.

• Bệnh khá thường gặp chiếm # 10% đối với BN trẻ

• HoHL chia 2 loại: Chức năng và thực thể, cấp và mạn tính

PGS.TS Hoàng Anh Tiến

I Nguyên nhân

1 Bệnh lý van 2 lá:

• Di chứng thấp tim: xơ, dày, vôi, co rút van

• Thoái hoá nhầy: di động quá mức van 2 lá

• VNTMNK: Thủng van, co rút van

• Phình lá van do HoC (VNTMNK)

• Bẩm sinh: Nứt van đơn thuần hay phối hợp

(thông sàn nhĩ thất), van 2 lá 2 lỗ

• Bệnh cơ tim phì đại: van 2 lá di động ra trước

trong thì tâm thu

2 Bệnh lý vòng van 2 lá:

• Giãn vòng van: do giãn thất trái của bệnh

cơ tim giãn, bệnh tim TMCB, THA

• Vôi hoá vòng van: thoái hoá ở người già,

thúc đẩy do THA, ĐTĐ, suy thận, bệnh tim

do thấp, h/c Marfan, Hurler

3 Bệnh lý dây chằng: Thoái hoá nhầy

gây đứt dây chằng, di chứng thấp tim:

dày, dính, vôi hoá dây chằng

4 Bệnh lý cột cơ:

• NMCT gây đứt cột cơ

• Rối loạn hoạt động cơ nhú như TMCT:

cơ nhú trước được cung cấp máu từ

nhánh mũ, liên thất trước, cơ nhú sau

từ nhánh xuống sau (PDA), bệnh thâm nhiễm cơ tim: amyloid, sarcoid

• Bẩm sinh: dị dạng, van hình dù

(parachute)

Các hợp phần có thể bị tổn

thương của van 2 lá

Cơ chế huyết động học

trong HoHL cấp

Huyết động học trong HoHL cấp và mạn tính

III Triệu chứng lâm sàng

1 Triệu chứng cơ năng: Tuỳ thể cấp hay mạn

• HoHL mạn thường không tr/c trong nhiều năm cho

đến lúc có khó thở khi gắng sức  khó thở khi nằm 

về đêm  ST (T)  TAP  ST (P)

• HoHL cấp: HoHL nặng Phù phổi, sốc tim, nhẹ, vừa

BN có thể dung nạp được thì chuyển sang thể HoHL mạn

• RLN hay gặp là RN và các RLN khác làm giảm CO,

biểu hiện: mệt

* TTT: âm sắc, cường độ, hướng lan, thời gian ?

Phân biệt với TTT do HoBL (vị trí, hướng lan, khi hít vào)

• Triệu chứng ST (T), (P)

Tâm thanh đồ, thông tim/HoHL

Mối liên hệ tiếng TTT và thông tim

Điện tâm đồ HoHL

2 X quang:

• Giãn nhĩ (T), thất (T) nếu HoHL mạn

• Phù khoảng kẽ, phế nang trong HoHL

cấp hay HoHL mạn có ST (T) nặng

Hình ảnh X quang HoHL

Hình ảnh X quang HoHL mạn nặng

3 Siêu âm Doppler tim

Phân chia mức độ HoHL dựa trên

độ dài của dòng hở/Doppler màu

Phân độ HoHL theo chiều dài và diện tích của dòng hở/ nhĩ trái

Chiều dài (cm) Diện tích%

Lưu ý: PP này phụ thuộc vào tiền gánh,

hậu gánh, thuốc, mổ tim

Hướng đi của dòng hở (lệch tâm, trung tâm)

HoHL/Doppler màu 2D/TTE

  hậu gánh sóng v không có giá trị

• Sóng v cao trong RLCN thất (T), thông

liên thất sau NMCT, tăng lưu lượng phổi

2 Chụp buồng thất (T) theo Seller:

4 HoHL có nguy cơ bệnh mạch vành

hay bệnh mạch vành gây HoHL

B Điều trị HoHL mạn

1 Chọn lựa PP và thời điểm:

• HoHL vừa  nặng  phẫu thuật

• HoHL nặng không hoặc ít tr/c  TD sát

CNTT để chỉ định kịp thời trước khi

RLCN thất (T) không hồi phục

• Tuổi >75 + bệnh mạch vành hoặc

RLCN thận, RN  mổ

Các thông số siêu âm tim

Các thông số thông tim

cuối tâm trương thất trái ≥12mmHg

là những dấu hiệu xấu sau mổ

bít tăng khi gắng sức RLCN thất trái ẩn

đánh giá (phải có thiết bị đặc biệt)

2 Điều trị nội khoa

  hậu gánh: ƯCMC giảm thể tích dòng

hở, tăng thể tích tống máu

• Lợi tiểu, Nitrate giảm ứ máu phổi

• RN: Digital, chẹn 

• Vai trò của điều trị nội khoa chỉ là GĐ

chuẩn bị PT không phải là điều trị

quyết định

• Phòng VNTMNT bán cấp với HoHL

thực thể (van bị tổn thương)

3 Điều trị phẫu thuật

• Kinh điển: Cắt t/chức dưới van thay van nhân tạo,

nhược điểm tăng thể tích thất (T), hiện nay không cắt

bỏ t/chức dưới van nữa

• Sửa van:  tỷ lệ tử vong, b/c, sống sau 5 năm >85%

Ưu điểm:

* Tỷ lệ tử vong 2% so với thay van 5-8%

* EF sau mổ cao hơn thay van

* Tắc mạch, VNTM thấp hơn, không dùng chống đông kéo dài (3 tháng)

* Phẫu thuật Batista (tái cấu trúc thất trái + sửa van)

• Vai trò của siêu âm trong lúc phẫu thuật

4 Theo dõi sau phẫu thuật

• Siêu âm tim 4-6 tuần/lần sau đó thưa

dần tuỳ BN và tình trạng van, huyết động

• Sau đó siêu âm tim 1 năm/ lần

• Theo dõi đông máu với thay van nhân

tạo

• Sửa van thường chỉ chống đông trong

3 tháng đầu

Thank you for your

attention Merci de votre attention

II Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của HoHL

Đánh giá mức độ hở theo độ rộng của dòng hở gốc (Vena Contracta)

>0,5cm 

HoHL nặng

Diện tích lỗ hở hiệu dụng ERO

vùng hội tụ đến mặt phẳng van 2 lá

vận tốc thời gian của dòng hở

Tính mức độ hở theo phương pháp PISA

(Proximal Isovelocity Surface Area)

Hình dáng dòng HoHL cho biết có tăng sóng v (tăng áp nhĩ trái)

HoHL + HoC/Bệnh cơ tim phì đại