Y4 hội chứng suy tim PGS TS hoàng anh tiến 2017

là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu suy tim tâm trương hoặc tống máu suy tim tâm thu... • Phân

(Đối tượng: Sinh viên Y4 BSDK)

PGS.TS Hoàng Anh Tiến

là hậu quả của những tổn thương thực thể

hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu

(suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu).

Hội tim mạch học Việt Nam 2015

Tần suất suy tim

Các yếu tố ảnh hưởng tiền tải

Cơ chế co cơ tim

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Sẹo cơ tim

Cơ tim ngủ đông/choáng váng BMV thượng tâm mạc

Bất thường vi mạch vành RLCN nội mạc

Tổn thương tim do độc chất

Lạm dụng chất kích thích Rượu, cocaine, amphetamine, steroid đồng hóa.

Kim loại nặng Đồng, sắt, chì, coban.

Thuốc Thuốc độc tế bào (ví dụ anthracyclines),điều chỉnh miễn dịch (ví dụ interferonkháng thể đơn dòng như trastuzumab, Cetuximab), chống trầm cảm, chống loạn

nhịp, NSAID, giảm đau Xạ

Tổn thương do viêm và qua

Thâm nhiễm

Liên quan bệnh lý ác tính Xâm lấn trực tiếp hay do di căn Không liên quan bệnh ác tính Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis (sắt), bệnh dự trữ glycogen (VD bệnhPompe), bệnh lưu trữ lysosome (VD bệnh Fabry).

RL chuyển hóa

Nội tiết Bệnh tuyến giáp, cận giáp, to đầu chi, thiếu hụt GH, tăng cortisol trong máu, bệnhConn’s, bệnh Addison, ĐTĐ, hội chứng chuyển hóa, U tủy thượng thận, các bệnh

lý liên quan đến việc mang thai và chu sản.

Dinh dưỡng Thiếu hụt thiamine, L-carnicitine, selenium, sắt, phosphate, calcium, RL dinhdưỡng phức tạp (VD bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâm thần), béo phì.Bất thường di truyền Đa dạng Bệnh cơ tim phì đại (HCM), bệnh cơ tim dãn (DCM), bệnh cơ tim non-compaction,bệnh cơ tim thất phải gây loạn nhịp (ARVC), bệnh cơ tim hạn chế, chứng loạn

dưỡng cơ bắp và laminopathies.

Hội chứng tăng BC ái toan (HES), xơhóa nội mạc cơ tim (EMF),fibroelastosis

Tình trạng cung lượng cao Thiếu máu nặng, NT huyết, cường

giáp, bệnh Paget, dò ĐM-TM, thai kỳQuá tải dịch Suy thận, quá tải dịch do thầy thuốc

RỐI LOẠN NHỊP

truyền

• Suy tim mới khởi phát (new onset HF) có thể biểu hiện cấp tính(như hậu quả của

NMCT cấp) hoặc bán cấp (như bệnh cơ tim dãn nở thường có triệu chứng vài tuần

đến vài tháng trước khi chẩn đoán trở nên rõ ràng) Mặc dù triệu chứng và dấu hiệu suy tim có thể hồi phục nhưng RLCN tim bên dưới có thể không hồi phục nên

• Phân loại các giai đoạn suy tim của Trường môn tim mạch

Mỹ/hội tim mạch Mỹ (ACC/AHA) dựa trên thay đổi cấu trúc

và triệu chứng bệnh cho thấy bức tranh toàn cảnh về diễn tiến của BN suy tim và các can thiệp điều trị tương ứng:

• A-tại mức nguy cơ chưa có bệnh tim cấu trúc và triệu chứng suy tim,

• B-có bệnh tim cấu trúc nhưng chưa có triệu chứng và dấu hiệu suy tim,

• C- có bệnh tim cấu trúc và có triệu chứng hiện tại và trước đây của suy tim,

• D- suy tim kháng trị đòi hỏi những can thiệp chuyên biệt.

• Phân độ chức năng NYHA được sử dụng chỉ để mô tả độ nặng của

triệu chứng và không dung nạp với gắng sức Nó tương quan kém với chức năng thất trái và mặc dù có mối liên quan rõ giữa độ nặng của triệu chứng với sống còn, nhưng những BN có triệu chứng nhẹ vẫn có thể tăng nguy cơ nhập viện và tử vong:

• NYHA I-không giới hạn hoạt động thể lực, hoạt động thông thường

không gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp;

• NYHA II-giới hạn nhẹ hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ nhưng

hoạt động thể lực thông thường có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp;

• NYHA III- giới hạn đáng kể hoạt động thể lực, dễ chịu khi nghỉ

nhưng hoạt động thể lực nhẹ có thể gây khó thở, mệt hoặc hồi hộp;

• NYHA IV- không thể làm bất kỳ hoạt động thể lực nào, triệu chứng

xảy ra cả khi nghỉ, bất kỳ hoạt động nào cũng gây khó chịu

sung huyết và giảm tưới máu

Triệu chứng Dấu hiệu

Tiếng thổi tim Phù ngoại biên (mắt cá chân, xương cùng, bìu) Ran phổi

Tràn dịch MP Nhịp tim nhanh Mạch không đều Thở nhanh

Nhịp thở Cheyne Stokes Gan to

Cổ trướng Chi lạnh Thiểu niệu

HA kẹp

Tiêu

chuẩn

Suy tim EF giảm(HFrEF)

Suy tim EF khoảng giữa(HFmrEF)

Suy tim EF bảo tồn(HFpEF)

1

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không

có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN đã điều trị lợi tiểu)

Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu có thể không có trong giai đoạn sớm của suy tim hoặc ở những BN

đã điều trị lợi tiểu)

2 EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50%

-1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml)

2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NT-proBNP > 125 pg/ml) 2.Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn thêm vào sau:

a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái

b RL chức năng tâm trương

HỘI CHỨNG SUY TIM TRÁI

– Viêm cơ tim do thấp, nhiễm độc

– Bệnh cơ tim: BCT giãn, BCT phì đại, BCT hạn chế

trên thất (rung/cuồng nhĩ), cơn nhịp nhanh thất, blốc nhĩ thất hoàn toàn

eo ĐMC…

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Khó thở:

– khó thở khi gắng sức ® khó thở thường xuyên, phải ngồi để thở,

– khó thở dữ dội (cơn hen tim, phù phổi cấp)

4 Ngựa phi trái

5 Tiếng TTT ở mỏm do hở van hai lá cơ năng (giãn vòng van hai lá) TRIỆU CHỨNG NGOÀI TIM

1 HA tối đa giảm, tối thiểu bình thường ® chênh lệch nhỏ

2 Phổi:

– Ran ẩm rải rác hai đáy phổi

– Ran rít và ẩm: cơn hen tim

– Ran ẩm to/nhỏ hạt như “thủy triều dâng”: phù phổi cấp

XQUANG TIM PHỔI THẮNG

Ä Cung dưới trái phồng và kéo dài ra

Ä Phổi mờ hai phổi nhất là vùng rốn phổi

Ä Đường Kerley B

Ä Hình “cánh bướm” kinh điển ở hai rốn phổi khi phù phổi

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Ä Tăng gánh buồng tim trái: trục trái, dày nhĩ trái, thất trái

SIÊU ÂM TIM

Ä Buồng tim trái giãn to

Ä Co bóp vách tim và chức năng tim giảm (phân số tống máu EF )

Ä Xác định một số nguyên nhân

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

BILAN SINH HÓA THƯỜNG QUY

1 Xét nghiệm một cách hệ thống:

Ä CTM, tiểu cầu: Thiếu máu ® yếu tố làm nặng bệnh

Ä Điện giải đồ ® Tìm RL điện giải: Hạ Na+ máu

Ä Ure, creatinine máu ® Tìm suy thận chức năng

Ä Bilan gan: ASAT > ALAT

BILAN SINH HÓA THƯỜNG QUY (tt)

2 Vai trò của B-Natriurétique peptide (BNP) và

NT-pro BNP

Ä Là một peptide do tâm thất giải phóng ra,

khi có sự tăng gánh về thể tích, hoặc tăng

áp lực hay độ dày thành ĐM

Ä Ý nghĩa hàng đầu trong chẩn đoán phân

biệt một tình trạng khó thở cấp do nguyên nhân tim mạch hay phổi

Ä Có giá trị tiên lượng, theo dõi, hướng dẫn

điều trị suy tim

CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG KHÁC

Chụp động mạch vành

bệnh nhân suy tim trên 50 tuổi, kèm theo các yếu tố nguy cơ với bệnh tim mạch.

Tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim

1 Holter Điện tâm đồ

2 Holter huyết áp

3 Chức năng hô hấp

HỘI CHỨNG SUY TIM PHẢI

1 Hẹp van hai lá: hay gặp !

2 Bệnh phổi (COPD, hen, xơ phổi, bụi phổi) và/hoặc dị dạng lồng ngực, cột

sống(gù, vẹo)

3 Nhồi máu phổi (cấp tính)

4 TALĐMP tiên phát

5 Tim bẩm sinh: hẹp van ĐMP; giai đoạn đảo shunt P->T (TLN, TLT )

6 VNTMNK tổn thương nặng van ba lá hoặc van ĐMP

7 U nhầy nhĩ trái, vỡ túi phình xoang Valsalva vào các buồng tim phải

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

1 Khó thở thường xuyên, mức độ ít/nhiều, nặng

dần, không có cơn kịch phát

2 Đau tức hạ sườn phải

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ TRIỆU CHỨNG NGOẠI BIÊN

1 Gan to (đều, nhẵn, bờ tù, ấn tức) kiểu đàn xếp ® cứng chắc; TM

cổ nổi, phản hồi gan-TM cổ (+), áp lực TM tăng

2 Phù mềm hai chi dưới ® toàn thân, tràn dịch các màng (bụng, phổi );

3 Tiểu ít (200-500ml/ngày), sẫm màu

4 Tím da và niêm mạc

5 Tràn dịch MP, ran ẩm 2 đáy

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

TRIỆU CHỨNG TẠI TIM

1 Dấu hiệu Harzer (thất phải to, đập dưới mũi ức)

2 Tr/ch bệnh (van) tim gây ST

3 Nhịp tim nhanh

4 Ngựa phi phải

5 Tiếng TTT trong mỏm/mũi ức do HoBL cơ năng, tăng rõ khi hít sâu (dấu hiệu Rivero-Carvallo)

6 HA tối đa bình thường, tối thiểu tăng lên

7 Tiếng T2 mạnh, TTTr do giãn vòng van ĐMP

XQUANG TIM PHỔI

Xquang thẳng

v Cung dưới phải giãn (NP)

v Mỏm tim nâng cao

v Cung ĐMP giãn

v Phổi mờ nhiều (ứ huyết)

ĐIỆN TÂM ĐỒ

v Tăng gánh buồng tim phải: trục phải, dày nhĩ phải, thất phải

SIÊU ÂM TIM

v Buồng tim phải giãn to

v Tăng áp lực ĐMP, HoBL

v Xác định một số nguyên nhân

TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG

Xquang nghiêng trái

v Khoảng sáng sau xương

ức hẹp lại (do thất phải to)

HỘI CHỨNG SUY TIM TOÀN BỘ

1 Thường gặp nhất là suy tim trái tiến triển thành suy

tim toàn bộ

2 Bệnh cơ tim giãn,

3 Viêm cơ tim toàn bộ do thấp tim

4 Suy tim toàn bộ tăng cung lượng:

• Cường giáp

• Thiếu vitamin B1

• Thiếu máu nặng

• Rò động mạch - tĩnh mạch

Ä Giống bệnh cảnh của suy tim phải mức độ nặng

Ä Khó thở thường xuyên, ngồi cũng khó thở

Ä Phù toàn thân và nội tạng (thường có TDMP, màng tim, cổ chướng )

Ä TM cổ nổi cao, ALTM tăng rất cao

Ä Gan to nhiều

Ä Mạch nhanh yếu

Ä Huyết áp kẹt: do HA tối đa giảm, tối thiểu tăng

Ä Xquang tim to toàn bộ

Ä Điện tâm đồ: dày cả hai thất

4 Chẩn đoán suy tim

1 Có triệu chứng cơ năng suy tim (lúc nghỉ hay trong khi gắng

sức).

2 Chứng cớ khách quan của rối loạn chức năng tim (lúc nghỉ).

3 Đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp có nghi ngờ

chẩn đoán).

(Các tiêu chuẩn 1 và 2 cần có trong mọi trường hợp)

Điều trị suy tim PSTM bảo tồn

Khuyến cáo điều trị suy tim PSTM bảo tồn (HFpEF)

và suy tim PSTM trung gian (HFmrEF)

TL: Ponikowski P 2016 ESC Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Eur H J, May 20, 2016

21

Các điều trị (hoặc phối hợp điều trị) không được khuyến cáo, có thể gây hại ở những BN suy tim EF

giảm có triệu chứng (NYHAII-IV)

không có hiệu quả trong việc cải thiện tiên lượng ở BN HFrEF Hầu hết các nghiên về statin đã loại trừ BN suy tim (vì nó không chắc chắn có lợi) Hai TNLS chính statin ở BN suy tim mạn tính đã không chứng minh bất kỳ bằng chứng có lợi nào Vì vậy, chưa đủ bằng chứng cho việc khởi trị statin ở hầu hết các bệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên những BN đang điều trị RLLP hoặc BMV thì statin vẫn tiếp tục.

giảm tử suất/bệnh suất so với giả dược hoặc aspirin Các TNLS về thuốc chống đông đường uống không phải vitamin K (NOACs) ở những BN với HFrEF hiện đang tiếp diễn Không có bằng chứng về lợi ích của thuốc kháng tiểu cầu ở những BN suy tim không kèm BMV, trong khi đó lại làm gia tăng đáng kể xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là ở người già.

tăng nguy cơcủa tình trạng suy tim xấu hơnvà suy tim phảinhập viện(III-C) Có nhiều loại thuốc ức

chế Ca dihydropyridine nhưng chúng lại làm tăng trương lực giao cảm và gây tác động xấu trong suy tim Hiện tại chỉ có bằng chứng về an toàn đối với amlodipine và felodipin ở bệnh nhân HFpEF, và có thể được sử dụng chỉ khi có chỉ định bắt buộc (VD khống chế HA).

được khuyến cáo ở BN suy tim,vì tăng nguy cơ rối loạn chức năng thận và tăng kali máu(III-C).

cơ suy tim xấu hơn và nhập viện vì suy tim (III-A).

suy tim xấu hơn và nhập viện vì suy tim (III-B).

chính so với khuyến cáo 2012

1 Xây dựng thêm 1 thuật ngữ mới cho BN suy tim, suy tim với phân suất tống máu thất trái (EF) 40-49% hay còn gọi “Suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF)” ESC tin rằng việc xác định HFmrEF như một nhóm riêng biệt sẽ kích thích các nghiên cứu về những đặc trưng cơ bản, sinh lý bệnh cũng như về điều trị trên quần thể này

2 Có các khuyến cáo rõ ràng trên các tiêu chuẩn về chẩn đoán suy tim EF giảm

(HFrEF), suy tim với EF khoảng giữa (HFmrEF) và suy tim với EF bảo tồn (HFpEF)

3 Lưu đồ mới được thiết lập cho việc chẩn đoán suy tim trong bối cảnh không cấp tính dựa trên đánh giá khả năng (xác suất) bị suy tim

4 Các khuyến cáo về phòng ngừa và làm chậm sự tiến triển đến suy tim rõ hay dự phòng đột tử khi suy tim đã khởi phát triệu chứng

5 Các chỉ định cho hợp chất mới sacubitril/valsartan, thuốc đầu tiên trong nhóm các thuốc ức chế thụ thể angiotensin neprilysin (ARNIs)

6 Các chỉ định cải tiến về điều trị tái đồng bộ tim (CRT)

7 Các khái niệm về điều trị thích hợp ban đầu sớm cùng với những khảo sát cần thiết trong đánh giá suy tim cấp, giống như tiếp cận “thời gian đến điều trị” đã được thiết lập tốt trong hội chứng mạch vành cấp (ACS)

8 Xây dựng lưu đồ mới kết hợp cả chẩn đoán và điều trị thích hợp trong suy tim cấp dựa trên có hay không có của 2 yếu tố sung huyết/giảm tưới máu