Y3 HẸP VAN 2 LÁ PGS TS hoàng anh tiến 2015

X quang: Tuỳ GĐ, điển hình- Vôi hoá van 2 lá - Nhĩ trái ép thực quản trên film nghiêng, mất khoảng sáng trước tim thất P lớn... Hình ảnh SÂ M-Mode bình thường và HHLBình thường Hẹp 2 lá

HẸP VAN 2 LÁ

(Mitral Stenosis-HHL)

Đại cương

 L à bệnh van tim mắc phải khá phổ biến

 Chiếm #40% bệnh van tim mắc phải

 Nữ > nam (2/1)

 Tuổi trẻ: thường do thấp tim

 Tuổi lớn: nguyên nhân phức tạp hơn

PGS.TS Hoàng Anh Tiến

Giải phẫu bệnh (Anapath)

Giải phẫu bệnh (Anapath)

I Triệu chứng lâm sàng

A Triệu chứng cơ năng

 Phần lớn không tr/c trong 1 thời gian khá lâu

 Xuất hiện tr/c: Khó thở, hen tim, phù phổi

 Yếu tố làm nặng: Rung nhĩ, mang thai

 Nhĩ trái to gây:

* Ho ra máu, nuốt nghẹn

* Khàn tiếng (h/c Ortner) do chèn dây TK quặt ngược

* Tắc mạch đại tuần hoàn: não, thận…(có hoặc chưa có

RN)

* RN: kịch phát hay mạn tính  nguy cơ tắc mạch

* Mệt do O2 thấp

B Triệu chứng thực thể

• Trước dậy thì: Chậm phát triển, lùn 2 lá,

biến dạng lồng ngực

• Sau dậy thì: phát triển bình thường

• Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy

tim (P): gan to, TMC (+), PHGTMC (+)…

• Da, đầu chi xanh tím: do kém tưới máu

ngoại biên

• Sờ: có thể thấy rung miu tâm trương ở

mỏm tim

Triệu chứng thực thể (tt)

Điển hình có 6 dấu khi nghe tim

1 T1 đanh ở mỏm (âm sắc), không đanh khi van

II Nguyên nhân

Nguyên nhân của bệnh van 2 lá

 25-30% giảm EF thất trái do  tiền gánh

 Giảm CO do phản xạ tăng sức cản đại tuần

hoàn và hậu gánh

 Giải quyết HHL sẽ cải thiện tình trạng sinh

lý bệnh trên

Sinh lý bệnh và huyết động HHL

VI Các thăm dò chẩn đoán

1 Điện tâm đồ:

Tuỳ GĐ, GĐ đầu ĐTĐ bình thường hoặc

có 1 trong các dấu sau hay có đủ

+ Dày nhĩ (T) + Trục (P)

+ Dày thất (P) + Block nhánh (P) không hoàn toàn

Hình ảnh điện tâm đồ HHL

2 X quang: Tuỳ GĐ, điển hình

- Vôi hoá van 2 lá

- Nhĩ trái ép thực quản trên film nghiêng, mất

khoảng sáng trước tim (thất (P) lớn

X quang HHL tiến triển

3 Siêu âm Doppler tim

Siêu âm M-Mode (TM)

 Van dày

 Giảm vận động

 Giảm biên độ mở van

 Giảm dốc EF <15mm/s

 Hình ảnh dày trượt tuyết

 Đo chiều dày van

 Đo biên độ mở van

M-Mode van 2 lá bình thường và HHL

Hình ảnh SÂ M-Mode bình thường và HHL

Bình thường

Hẹp 2 lá (2 lá van chuyển

động song song)

Hình ảnh SÂ M-Mode HHL

Siêu âm 2D

• Van kém vận động

• Hình vòm (hockey stick sign)

• Vôi hoá van và tổ chức dưới van

• Đo diện tích van

• Dấu TAP gián tiếp (thất (P), ĐMP giãn)

• Đánh giá chức năng thất (T)

• Thrombus nhĩ, tiểu nhĩ (T)

• Các tổn thương phối hợp

Van dày, hình vòm (đóng và mở)

Van dày, hình vòm do dính mép van

Van dày, hình vòm (mặt cắt dọc)

Đo diện tích van/siêu âm 2D (zoom)

Đo diện tích van/siêu âm 2D

Hình ảnh siêu âm HHL/2D

Hình ảnh siêu âm 2D HHL mặt cắt dọc và ngang, van dày

HHL rất khít vôi hoá lá van

MVA<1cm2

HHL van vôi hoá MVA<0.5cm2

HHL khít có thrombus di động như

vệ tinh trong nhĩ (T)

HHL khít có thrombus di động như

vệ tinh trong nhĩ (T)

HHL khít có thrombus trong nhĩ (T)

U nhầy nhĩ trái (Myxoma)/TEE

Siêu âm Doppler

Đánh giá mức độ hẹp van có nhiều PP nhưng có 2

PP thông dụng

1) Đo MVA trên 2D:

+ Mặt cắt ngang, thì tâm trương

+ Dễ sai sót khi:

* Hình ảnh SÂ mờ (thành ngực dày, khí phế thũng…)

* Van, tổ chức dưới van dày vôi

* Sau mổ tách van

* Độ phân giải (thấp hoặc cao)

+ Là PP khá chính xác và thông dụng, sai số 0,3cm2

Đo diện tích van 2 lá bằng PHT

PP đo diện tích van 2 lá = PHT

Hình ảnh Doppler qua van 2 lá bình thường và HHL

Hẹp hai lá

Diện tích van 2 lá =0,73cm2

(PP PHT)

Siêu âm gắng sức

• Chỉ định: BN HHL không có tr/c, hoặc

hẹp khít mà chưa có tr/c LS

• Phương thức: Đạp xe đạp, thảm chạy

• Đánh giá chênh áp qua van (PG), PAP

• Tiêu chuẩn: Tuỳ NYHA (1-2, 3-4)

* PAP>60mmHg

* MVGmean>15mmHg

Siêu âm qua thực quản (TEE)

Van 2 la và van ĐMC bình thường/TEE

Thrombus/LA

Myxoma/LA

Đo chênh áp qua van/TEE

Đo diện tích van 2 lá=PHT/TEE

Sùi van 2 lá (Vegetation)

Sùi van 2 lá/TEE (Vegetation)

Hở van 2 lá/TEE

Hẹp hở van 2 lá/TEE

Thông tim

Là PP chính xác để đo các thông số:

• Áp lực cuối tâm trương thất trái, nhĩ trái

(trực tiếp, gián tiếp qua ALMMPB)

• PAP, CO, HR

• Thời gian đổ đầy tâm trương/s

• Dùng 2 đường cong áp lực đồng thời của

thất trái, nhĩ trái để tính PG qua van (= diện tích giữa 2 đường áp lực x hệ số đo)

• Dùng ALMMPB (dịch đường áp lực sang trái

50-70ms)

Các công thức tính MVA/thông tim

MVA = CO/PGmean

• Không dùng ALMMPB để tính MVA trong:

Hẹp động, tĩnh mạch phổi, tắc mao mạch phổi, tim 3 buồng nhĩ, CO thấp, hở 3 lá

Chênh áp nhĩ (T) ở người bình thường

và HHL/thông tim

V Điều trị

HoHL phối hợp

nhĩ (T), chẹn 

thuốc chống loạn nhịp, shock điện, giải

quyết HHL

B Nong van 2 lá

1 Lợi ích:

• Tỷ lệ thành công cao, ít b/c

• Tương đương tách van tim kín và hở

• Thời gian nằm viện ngắn, không sẹo, ít

đau…

• Có thể thực hiện với các ca đặc biệt: Có

thai, ST nặng, đang hồi sức…

Có

có không

Khuyến cáo xử trí hẹp 2 lá HTMHVN 2008

3) Không có huyết khối /TTE, tốt hơn TEE

4) Không có HoHL, HoC phối hợp (>2/4), chưa

ảnh hưởng đến CNTT

CCĐ: HoHL ≥3/4 hoặc huyết khối mới nhĩ,

tiểu nhĩ (T)

Đánh giá siêu âm theo thang

điểm Wilkins

1 Van di động tốt

chỉ bờ van bị hạn

chế

Dày ít phần ngay sát bờ van

Gần như bình thường: 4- 5mm

Có một điểm vôi hoá

2

Phần giữa thân và chân van còn di động tốt

Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

Dày ít phía bờ van: 5-8mm rác phía bờ Vôi hoá rải

van

3

Van còn di động

về phía trước trong thì tâm trương (gốc van)

Dày tới đoạn

xa của dây chằng

Dày lan xuống cả thân lá van:

5-8mm

Vôi hoá đến đoạn giữa lá

Vôi hoá nhiều, lan toả toàn bộ van

Nong van 2 lá bằng bóng Inoue

Nong van 2 lá

Hình ảnh nong van bằng bóng trên màn tăng sáng

Biến chứng sau nong van 2 lá

Siêu âm qua thực quản (TEE)

 Trước can thiệp và mổ tim

 Huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ (T) ?

 1 số ca TEE hướng dẫn ống thông để

Biến chứng HoHL sau nong van

• B/c khó kiểm soát

• Tăng sau nong

• HoHL>2/4  CCĐ tương đối với nong

• Cơ chế HoHL sau nong do tổn thương

t/chức dưới van, mép van, van, t/chức dưới van co rút

• Dự đoán HoHL dựa thang điểm Padial

Dự báo HoHL theo thang điểm Padial

Tái hẹp sau nong van 2 lá

• Đ/n: Diện tích van < tổng giá diện tích lỗ van

trước nong + ½ diện tích gia tăng sau nong Ví dụ: trước nong 1cm 2 , sau nong 2cm 2 , ½ diện

tích gia tăng sau nong 1cm 2 , tái hẹp khi

<1,5cm 2

3,4%

Tuổi cao, RN, MVA nhỏ, PAP cao, HoBL nhiều,

HoHL tăng sau nong, diện tích sau nong thấp

Phẫu thuật

sống >95%, tái hẹp phải mổ lại <20%

Van nhân tạo Starr Edwards

Sau thay van 2 lá nhân tạo

Sau thay van SJ van 2 lá

Theo dõi sau nong và phẫu thuật

Thank you for your attention Merci de votre

attention