Bệnh án viêm tụy cấp

Bệnh án Tiêu hóaI.. Lý do vào viện: Đau dư dội vùng thượng vị, buồn nôn... Bệnh sửCách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau dữ dội liên tục vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng, kèm

Bệnh án Tiêu hóa

I Hành chính

- Họ và tên: Vũ Thị L Tuổi: 83 Giới: Nư

- Nghề nghiệp: già

- Địa chỉ: Khu 5, Phong Hải, Quảng Yên

- Vào viện lúc: 11h15 ngày 04-09-2018

- Khi cần báo tin cho:

II Lý do vào viện: Đau dư dội vùng thượng vị, buồn nôn

III Bệnh sử

Cách vào viện 2 ngày, bệnh nhân xuất hiện đau dữ dội liên tục vùng thượng vị, đau lan ra sau lưng, kèm theo buồn nôn, nôn khoảng 2 lần ra thức ăn lẫn dịch dạ dày, không rõ sốt, bí trung đại tiện 10 ngày nay, vào bệnh viện.

IV Tiền sử

• Đái tháo đường type 2 10 năm nay

• Viêm tụy cấp cách đây 2 năm ( chưa rõ nguyên nhân )

V Thăm khám

Khám lúc vào viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc nhợt

Không phù, không xuất huyết dưới da

Mạch: 104 l/ph HA: 120/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Môi khô, lưỡi bẩn Bụng mềm, chướng hơi vừa, ấn đau vùng thượng vị, quanh rốn

Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)

Sonde dạ dày ra 20ml dịch vàng đục

nước tiểu ra 500ml/24h nước tiểu vàng sẫm

Tim đều

Phổi không ral

V Thăm khám

Lúc 8h ngày 17-09-2018

1. Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc kém

Không phù, không xuất huyết dưới da

Bụng mềm, chướng nhe

Mạch: 80 lần/ phút HA: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút

Chiều cao: 1m50 Cân nặng: 37 kg (BMI: 17,4)

Thăm khám

2 Bộ phận

2.1 Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái

T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý

2.2 Hô hấp:

Lồng ngực hai bên cân đối, đi động đều theo nhịp thở

Rì rào phế nang rõ, phổi không có ral

2.3 Tiêu hóa:

Bụng chướng nhe, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục nổi

Bụng mềm, ấn đau nhe thượng vị

Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

Gan lách không sờ thấy

Thăm khám

2.4 Tiết niệu:

Hố thắt lưng hai bên không đầy

Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)

2.5 Thần kinh:

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng não – màng não (-)

2.6 Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

VI Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ

Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện lúc 11h15 ngày 04-09-2018 với lý do: đau dữ dội vùng thượng vị, buồn nôn hiện tại sau 14 ngày điều trị tại khoa, qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Đau đột ngột dữ dội vùng thượng vị lan ra sau lưng

- Tiền sử: đái tháo đường type 2, viêm tụy cấp

- Chẩn đoán sơ bộ: TD viêm tụy cấp- Đái tháo đường type 2

VII Cận lâm sàng

1. Yêu cầu:

-.Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, Amylase, lipase, Lactat ( LDH), CRPhs, Calci toàn phần, Bilirubin TP, Protein toàn phần, Albumin, Cholesterol TP, Tryglycerid, LDL-C, HDL –C, CK, CK – MB, Troponin T

-.Điện tim

-.XQ bụng không chuẩn bị

-.Chụp cắt lớp vi tính tầng trên ổ bụng có tiêm thuốc cản quang

-.Tổng phân tích nước tiểu

-.Siêu âm ổ bụng

-.Khí máu

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

- CTM (04-09): HC: 5.01 Hb: 147 Hct: 0.404 TC: 300

BC: 18,41 NEU%: 90

- CTM (11-09): HC: 3,75 Hb: 111 Hct: 0.375 TC: 300

BC: 11.5 NEU%: 82.9

- ĐMCB: Chưa làm

- SHM (04-09):

Ure: 14.6, creatinin: 138, glucose: 36,95 Bili TP: Chưa GOT: 9,9, GPT: 16 Amylase: 868, Lipase: LDH: , CRP : 240

ĐGĐ: Na: 130, Kali 4.0, Clo: 89

Calci toàn phần: 2,26 protein TP: 50 , albumin: 20,9

Cholesterol TP:1,8 , tryglycerid:0,8 HDL – C:, LDL – C:

CK: 40, CK-MB: 16,1

- Đường máu các ngày : 15,1- 27,7- 20 – 19,6 – 13 – 2,6( 8/9) – 14,8-13,7-25-18

- SHM (10-09): creatinine: 85 ure: 14,8 GOT/GPT: 56/25 CRP : 50 Bili TP/TT: 121/86

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

- Khí máu (04-09):

PH: 7.4, PCO2: 32,7, P02: 82,2, HCO3-: 26, SaO2: 96.5%, BE: -3,9

Na+ : 130, Cl-: 89,3, HCO3- : 21,2 :

Khoảng trống anion = Na – Cl – HCO3- = 20

- Khí máu (10-09):

PH: 7.48, PCO2: 35,3, P02: 61,1, HCO3-: 26,1, SaO2: 94.9% , BE: 2,4

- TPTNT: protein 2+, BC 1+, glu 1+

• XQ tim phổi:

• SA ổ bụng: HIỆN TẠI DÀY THÀNH TÚI MẬT - Ứ NƯỚC THẬN PHẢI - ỐNG TỤY GIÃN NHẸ

• CT scanner ổ bụng (không cản quang): HIỆN TẠI: Giãn đài bể thận và niệu quản phải

VIII Chẩn đoán xác định

Viêm tụy cấp mức độ nặng có biến chứng Suy thận cấp - Toan chuyển hóa

IX Điều trị

• Thở oxy 3l/p

• Nhịn ăn,sonde dạ dày

• Đ t 2 đương truyên TM ă

• Ceftizoxim 2g x 2 lọ

Tiêm tĩnh mạch chia làm 2 lần

• Natri clorid 9% x 02 chai TTM 60g/p

• Metronidazol Kabi 500mg/100 ml x 2 lọ Truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần

• Ringer lactat 500ml x 2 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần

• Paracetamol 100 ml x 01 chai truyền tĩnh mạch

• Điều chỉnh đường máu : Polhumin x 20 UI /ngày, actrapid

• Điều chỉnh đi n giải, toan kiềmệ