Cập nhật mới trong điều trị viêm tụy cấp 2018

VIÊM TỤY CẤPĐại cương • Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp cứu hay gặp • Biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao.. • Viêm tụy cấp được chia làm 2 loại:  Phù tụy cấp viêm tụy cấp thể nhẹ

Trung Tâm y tế thị xã Quảng Yên

Khoa nội

BS Trần Minh Phú Khoa Nội– TTYT thị

xã Quảng Yên

AGA 2018 và ASPEN 2016

Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5 th ed 2009 Chapter 68.

VIÊM TỤY CẤP

Đại cương

• Viêm tụy cấp là một bệnh lý cấp cứu hay gặp

• Biến chứng nguy hiểm và tỷ lệ tử vong cao.

• Viêm tụy cấp được chia làm 2 loại:

 Phù tụy cấp (viêm tụy cấp thể nhẹ)

 Viêm tụy cấp hoại tử (viêm tụy cấp thể nặng)

• 80% viêm tụy thể nhẹ điều trị nội khoa tốt

• 20% ở thể viêm tụy cấp hoại tử thường diễn biến xấu, điều trị khó khăn

VIÊM TỤY CẤP

ĐỊNH NGHĨA:

viêm thay đổi ở nhu mô tụy và các cơ quan ở xa

hiện tượng hoạt hóa men tụy ngay trong nhu mô tụy, đặc biệt là tripsin

CTscanner/ siêu âm có hình ảnh VTM

Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5 th ed 2009 Chapter 68.

Topazian M., Pandol S.J Textbook of Gastroenterology 5 th ed 2009 Chapter 68.

Giải phẫu bệnh

SINH LÝ BỆNH

Sinh lý bệnh

Tiêu L Phospholipase HH

Chymotripsinogen Procarboxypeptidase

tổ chức xung quanh

g n

Tổn thươn các cơ qua Sốc giảm V

ĐÁP ỨNG VIÊM TRONG TẾ BÀO TỤY

Tế bào tiểu thùy tụy tăng biểu hiện các tín hiệu nội bào làm tăng

sản xuất cytokines, chemokines và các yếu tố thúc đẩy phản ứng viêm

- Cytokin sản xuất sẽ gây suy chức năng gan, phổi, mạch

máu,

cơ quan

máu, là trung gian cho những đáp ứng có hại ở các cơ quan ở xa

TRIỆU CHỨNG LS

1 Triệu chứng cơ năng:

 Đau bụng:

 Đột ngột dữ dội đau ngày càng tăng, đau bụng trên

rốn, lan ra vùng hạ sườn phải trái, xuyên ra sau lưng.

 Do giun chui ống mật: lúc đầu đau bụng dữ dội từng

 Nếu viêm tụy cấp do sỏi mật ngoài đau như kiểu giun

chui ống mật còn kèm theo sốt và những cơn rét run.

 Nếu do rượu: thường là đợt cấp VTM, đau khởi phát

sau khi uống rượu bia.

TRIỆU CHỨNG LS

1 Triệu chứng cơ năng:

 Buồn nôn, nôn (80%), bí trung đại tiện

 Sốt: Là 1 trong những dấu hiệu nặng

TRIỆU CHỨNG LS

2 Triệu chứng toàn thân

• Thể phù : toàn thân không trầm trọng, chỉ mệt mỏi nhưng tỉnh táo.

• Thể hoại tử:

bệnh nhân có biểu hiện Shock

Nếu có xuất hiện những mảng bần tím ở thân

người và có những biểu hiện của trụy mạch thực

sự thì tình trạng rất nặng.

TRIỆU CHỨNG LS

3 Triêu chứng thực thể

• Bụng :trướng hơi đều, không có dấu hiệu rắn bò,

• Cổ trướng: XN dịch cổ trướng nhiều amylase

• Nắn TV đau có thể có PUTB thượng vị dễ nhầm

với thủng dạ dày tá tràng

• Mayo-Robson (+) ở 1 (thường bên trái) hoặc 2

bên ( )

• Dấu hiệu cullen, Grey Turner

• Ngoài ra : Vàng da, tràn dịch màng phổi,

Dấu Cullen và

Grey Turner

CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm sinh hoá và huyết học:

• Amylase máu: bt 80-120 UI/l

Bắt đầu tăng 4-12h sau đau, điển hình 24-48h

Thể phù giảm sau 3-4 ngày, HT từng phần 7-10 ngày, thể quá nặng không tăng, có thể giảm.

P.amylase tụy(amylase P) thấp, lọc được qua thận

P.amylase nước bọt(amylase S) cao, không qua thận  xét nghiệm amylase niệu để pb

Tăng trong thủng DD, viêm tuyến mang tai

CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm sinh hoá và huyết học:

• Amyse niệu ( Bt< 900UI/l): Tăng muộn

 Tăng sau 2-3j, cao nhất 4-5èj, kéo dài 5-7j

 Tỉ lệ amylase niệu/máu khoảng = 1,7-2

 Có giá trị trong chẩn đoán và chẩn đoán hồi cứu

• Lipase: bt 250ui/l

 Tăng muộn hơn, tồn tại lâu hơn và có giá trị hơn

xét nghiệm Amylase

CẬN LÂM SÀNG

1 Xét nghiệm sinh hoá và huyết học:

• Số lượng bạch cầu: tăng đa số là đa nhân trung tính.

• Hematocrit: tăng do tính trạng máu cô đặc

• Ure máu: tăng do mất nước, suy thận

• Đường máu: tăng do giảm tiết Insulin tăng tiết

Catecholamin

• Giảm calci và magie: do tác dụng với axit béo tạo

thành xà phòng (các vết nến).

• Có thể thấy tăng Bilirubin trong máu.

• Các XN khác: GOT, GPT, điện giải đồ, CRP,

protein, albumin,LDH, bilirubin, khí máu, đông máu

CẬN LÂM SÀNG

Tổng phân tích nước tiểu

siêu âm ổ bụng

CTscanner ổ bụng có thuốc cản quang: CT bụng sau

48h có giá trị tiên lượng Cân nhắc MRI với phụ nữ có

thai

+ Chỉ định CTscanner:

- Chẩn đoán chưa rõ ràng

- Sau 48-72h lâm sang chưa cải thiện

Ngoài ra : Nội soi dạ dày, ERCP ( sỏi OMC),

Norton J.G and Phillip P.T (2012) Harrison’s Principles of

Internal Medicine, 18 th edition The McGraw-Hill Companies

Topazian M., Pandol S.J (2009) Textbook of Gastroenterology

5 th edition Blackwell Publishing

GĐ B: tụy lớn toàn bộ hay từng

phần, không có xuất huyết quanh

tụy

GĐ C: viêm tụy và mô quanh tụy

GĐ D: có 1 ổ tụ dịch ngoài tụy

GĐ E: có từ 2 ổ dịch ngoài tụy

Figure 45.12 Computed tomography scan with intravenous contrast demonstrating moderate acute pancreatitis The pancreas (arrow) is edematous, but enhances throughout, demonstrating absence

of necrosis There is peripancreatic fl uid and stranding

(arrowhead) Gallstones are present in the gallbladder (double arrowhead) [2]

Fig 1 Normal contrast-enhanced computed

tomogram of the pancreas Note that the

pancreas

(P) has a uniform enhancement intermediate

between that of the liver (L) and spleen (S)

[1]

1 Vege S.S., Baron T.H Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review 3 rd ed 2008.

2 Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009.

VIÊM CẤP BÌNH THƯỜNG

CHẨN ĐOÁN: 2 trong 3 tiêu chuẩn sau

1 Đau bụng điển hình

2 Amylase / lipase máu > 3 lần giới hạn trên

bình thường

3 Hình ảnh học VTC trên CĐHA: siêu âm (độ

nhạy 25-50%), CT-Scan hoặc MRI

VIÊM TỤY CẤP

1 Banks P.A et al Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379–2400

2 UK Working Party on Acute Pancreatitis UK Guidelines For The Management Of Acute

Pancreatitis Gut 2005;54 (Suppl III):iii1–iii9 doi: 10.1136/gut.2004.057026

Đau bụng

Thượng vị

Lan lưng

Khởi phát nhanh

Tăng dầntối

đa trong 30’

Kéo dài

≥ 24h,

không giảm

BIẾN CHỨNG TOÀN THÂN

1 Toàn thân:

• Gây suy giảm tuần hoàn hô hấp, có thể suy đa tạng

• Trụy tim mạch: Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm

huyết tương thoát ra khoảng gian bào xung quanh tụy và sau phúc mạc

• Suy hô hấp: Do đau và tình trạng nằm lâu dẫn tới ứ đọng đờm

rãi gây sẹp phổi, viêm phổi có thể có tràn dịch màng phổi, phù

BIẾN CHỨNG TẠI CHỖ

2 Trong ổ bụng:

• Ổ dịch: khu trú quanh tụy hoặc khoang giữa gan-thận,

lách-thận Những ổ này thường không có vách ngăn và tự tiêu

• Ổ hoại tử tụy:trong nhu mô, toàn bộ tụy, lan ra xung quanh,

vào các tạng(DD, lách, đại tràng…)

• Ổ áp xe tụy: xuất hiện vào tuần thứ 3 hoặc thứ 4 của bệnh.

• Nang giả tụy: có mô, mảnh hoại tử, men tụy, máu, không

có vỏ bọc

MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP

Atlanta sửa đổi 2013

Không suy tạng Suy tạng thoáng

qua (hồi phục trong 48h)

Suy tạng kéo dài (>48h):

Suy tạng Mashal> 1 điểm ở bất cứ cơ quan nào tương đương :

(1)Suy tim mạch: HA< 90 và không đáp ứng với truyền dịch

(2) Suy hô hấp : PaO2/FiO2< 300

(3)Suy hệ thần kinh TW : Glassgow< 13d

(4) Rối loạn đông máu : TC< 80 G/l; (5): Suy thận : Creatinin >170 mmol/l

170 – 310 1,9 – 3,6

311 – 439 3,6 – 4,9

< 90,

pH < 7,3

< 90,

pH < 7,2

THANG ĐIỂM MARSHALL CHO SUY CƠ QUAN

ĐIỂM ≥ 2 Ở BẤT KỲ CƠ QUAN NÀO -> SUY CƠ QUAN

TIÊN LƯỢNG:

Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 3

tiêu chuẩn sau:

1. (B): BUN > 25g/dL hay ure > 16 mmol/l

2. (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15

3. (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

4. (A): Tuổi > 60

5. (P): Tràn dịch màng phổi

VIÊM TỤY CẤP

Hoại tử 1/3 tụy       

2         Hoại tử 1/3 – 1/2          4 Hoại tử > 1/2         6

* Dựa vào chẩn đoán hình ảnh Balthaza Score

Do sỏi Không do sỏi

Lúc nhập viện

Bạch cầu máu

Glucose máu > 200 mg/dL

Trong 48 giờ đầu nhập viện

TIÊU CHUẨN

•Có từ 3 yếu tố trở lên là viêm tụy cấp thể nặng

•Hạn chế ví nó chỉ liên quan tới bệnh trong những giờ

đầu

•Cần phải được kết hợp với siêu âm, chụp cắt lớp

APACHE-II

CRP

SIRS GLA SGO W

RANSON APACHE- II

Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd

1 Baron T.H The American Journal of Medicine Volume 102, Issue 6, June 1997, Pages 555–563

2 Koo B.C., Chinogureyi A and Shaw A.S The British Journal of Radiology, 83 (2010), 104–112

Pancreatic abscess Dynamic CECT through the uncinate portion of the pancreas reveals a

5 cm, irregular, thick-walled, low attenuation fluid collection (arrows) lying medial to the second portion of the duodenum The thick wall suggests that this collection may not represent a simple pseudocyst, however, needle aspiration of pus is necessary to prove pancreatic abscess [1]

Áp xe tụy với một điển hình tăng cường vành

và vị trí khí [2]

ÁP XE

Figure 45.14 Contrast-enhanced computed tomography scans of the pancreas (a) Day 1 Most of the

pancreas demonstrates enhancement (arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead) (b)

forty-eight hours later, there is absence of contrast enhancement with complete necrosis of the pancreas

(arrow); contrast is seen in the aorta (arrowhead).

Nagar A.B., Pandol S.J Atlas of Gastroenterology 4th ed Blackwell Publishing Ltd 2009.

HOẠI TỬ

ĐIỀU TRỊ

VIÊM TỤY CẤP NHẸ - TRUNG BÌNH

 Bù dịch (ít nhất 3l/24h), điện giải

Nsaid, gây tê ngoài màng cứng ( do căng giãn ống tụy, ống tiêu hóa,

chướng)

VIÊM TỤY CẤP NẶNG

250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ

TH truyền lượng dịch nhiều cần làm catheter TMTT

đạm ( năng lượng tối thiểu bằng G TTM~ 100-150 mg

Glucose/ngày)

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG NHIỄM TRÙNG

 Dấu hiệu nhiễm trùng

0,5 g / 6 giờ hoặc 1g/ 12 giờ

NGUYÊN NHÂN

1 Viêm tụy cấp do sỏi: ERCP lấy sỏi, cắt túi mật

2 Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:

Fibrate khi bệnh nhân uống lại được

CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI SOI

VÀ NGOẠI KHOA

sau khi đã hồi sức ổn định

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

âm, Ctscanner

cần

Tóm tắt các khuyến nghị của Hiệp hội tiêu hóa Mỹ về hướng dẫn lâm sàng cho việc quản lý ban đầu của viêm tụy cấp (AGA 2018)

lý chất lỏng. 

Chú thích: AGA không đưa ra khuyến nghị cho dù sử dụng lactate bình thường hay

lactose của Ringer.

Điều kiện Rất thấp

2 Ở những bệnh nhân có AP nặng và AP hoại tử, AGA gợi ý chống lại việc sử dụng kháng

3 Ở bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính và không có viêm đường mật, AGA gợi ý chống lại

4 Ở những bệnh nhân có AP, AGA khuyến nghị nên cho uống sớm (trong vòng 24 h) như

5 Ở những bệnh nhân có AP và không có khả năng cho ăn bằng miệng, AGA khuyến cáo

6 Ở những bệnh nhân viêm tụy nặng hoặc hoại tử cần phải cho ăn bằng đường ruột,

7 Ở những bệnh nhân viêm tụy mật cấp tính, AGA khuyến cáo cắt túi mật trong lần nhập

8 Ở những bệnh nhân viêm tụy do rượu cấp tính, AGA khuyến cáo can thiệp rượu ngắn