Bệnh án viêmloét dạ dày

Bệnh án Tiêu hóaI... Bệnh sử•1 tuần nay bệnh nhân thấy đau bụng thượng vị, hạ sườn phải nóng rát thượng vị, ợ hơi ợ chua, đau tức ngực trái, đau không lan, khó thở khi tức ngực, ăn uốn

Bệnh án Tiêu hóa

I Hành chính

- Họ và tên: NGUYỄN KHẮC M Tuổi: 78 Giới:

Nam

- Nghề nghiệp: nông dân

- Địa chỉ: Động Linh, phường Minh Thành, Quảng Yên

- Vào viện lúc: 09h50 ngày 1-10-2018

- Khi cần báo tin cho:

II Lý do vào viện: Đau bụng , đau ngực

III Bệnh sử

•1 tuần nay bệnh nhân thấy đau bụng thượng vị, hạ sườn phải nóng rát thượng vị, ợ hơi ợ chua, đau tức ngực trái, đau không lan, khó thở khi tức ngực, ăn

uống kém nước tiểu vàng, đại tiện phân nát, ở nhà chưa điều trị gì vào viện.

IV Tiền sử

• Tăng huyết áp > 10 năm nay, dùng thuốc thường xuyên

• hen phế quản > 10 năm nay

• Xơ gan

V Thăm khám

Khám lúc vào viện:

• Bệnh nhân tỉnh

• Thể trạng trung bình

• Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt hơi vàng

• Tim nhịp không đều

• Phổi không rale

• Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn

• M: 80l/p; HA: 140/90 mmHg, spO2: 99%

V Thăm khám

Lúc 8h ngày 06-10-2018

1 Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc nhợt, củng mạc mắt hơi vàng

Không phù, không xuất huyết dưới da, sao mạch dưới da ngực Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch: 80 lần/ phút HA: 120/80 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 167cm Cân nặng: 50kg

Thăm khám

2 Bộ phận

2.1 Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái

T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý

2.2 Hô hấp:

Lồng ngực hai bên cân đối, đi động đều theo nhịp thở

Rì rào phế nang rõ, phổi không có ral

2.3 Tiêu hóa:

Bụng không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục nổi Bụng mềm, chướng nhẹ, ấn đau nhẹ thượng vị

Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

Gan mấp mé bờ sườn, mật độ chắc, bờ sắc, không có u cục

Thăm khám

2.4 Tiết niệu:

Hố thắt lưng hai bên không đầy

Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)

2.5 Thần kinh:

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng não – màng não (-)

2.6 Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

VI Tóm tắt bệnh án và chẩn

đoán sơ bộ

Bệnh nhân nam 78 tuổi vào viện lúc 09h50 ngày 20-09-2018 với lý do: đau bụng ,đau ngực, hiện tại sau 6 ngày điều trị tại khoa, qua hỏi và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng dạ dày tá tràng (+)

- Hội chứng suy giảm tế bào gan (+), Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+/-)

- Triệu chứng xuất huyết (-)

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Hội chứng viêm phúc mạc (-)

• Tiền sử: Tăng huyết áp, hen phế quản, xơ gan

• Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm loét dạ dày tá tràng chưa loại trừ viêm tụy cấp/ xơ gan

VII Cận lâm sàng

1 Yêu cầu:

- Công thức máu

- Đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK – MB, Bilirutin TP/TT, protein, albumin, HCV Ab, HbsAg

- CEA, AFP

- Test HP

- Điện tim thường

- XQ bụng không chuẩn bị

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm ổ bụng

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

- CTM (01/10) HC: 5.7 Hb: 157 Hct: 0.45 TC: 140 BC: 8,3

- ĐMCB:

- SHM (01-10):

Ure: 5,8, creatinin: 76, glucose: 5,3 GOT: 19, GPT: 19 Amylase: 80 Cholesterol : 6,2 triglycerid: 1,7

ĐGĐ: Na: 136, Kali 4,18, Clo: 95

HbsAg âm tính, HCV ab(-), HP(-)

- Nước tiểu: Pro 1+

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

• Điện tim: Nhịp xoang

• XQ bụng:

• SA ổ bụng: gan nhu mô tăng âm

• Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng:

• Tá tràng: Mặt trước hành tá tràng niêm mạc phù nề viêm xung huyết đỏ, có 01 ổ loét đường kính 2 x 1,5 cm,

bờ phù nề nham nhở đáy bẩn lộ mạch

GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN ĐỘ II

VIÊM XUNG HUYẾT NIÊM MẠC DẠ DÀY

LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG

VIII Chẩn đoán xác định

Viêm xung huyết niêm mạc dạ dày- Loét hành tá tràng Forrest IIC, Giãn TMTQ độ II, Xơ gan Child Pugh A (?)

IX Điều trị

Ngày 1-5

• Glucose 5% 500ml x 01 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 1

lần

• Lisimax 280mg x 04 viên uống chia làm 2 lần

• Dorocardyl 40 mg x 01 viên uống chia làm 2 lần sáng ½ viên, chiều ½ viên,

đếm mạch qua trước uống nếu mạch <50l/p tạm ngừng uống

• Trimafort 3g x 02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn

IX Điều trị

Ngày 6

• Lisimax 280mg x 04 viên uống chia làm 2 lần

• Dorocardyl 40 mg x 01 viên uống chia làm 2 lần sáng ½ viên, chiều ½ viên, đếm mạch qua trước

uống nếu mạch <50l/p tạm ngừng uống

• Trimafort 3g x 02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn

BN ổn định ra viện ngày thứ 6, kê đơn về uống thêm khám lại sau

01 tháng

(xin phép bỏ qua tiên lượng, phòng bệnh)

Quảng yên, ngày 11/11/2018

Bs làm bệnh án Trần Minh Phú