Bệnh án viêm dạ dày xuất huyết

Bệnh án Tiêu hóaI.. Hành chính - Họ và tên: BÙI VIẾT CH.. Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị... Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý... Cận lâm sàng1.

Bệnh án Tiêu hóa

I Hành chính

- Họ và tên: BÙI VIẾT CH Tuổi: 43 Giới:

Nam

- Nghề nghiệp: nông dân

- Địa chỉ: Khu 3, Phong Hải, Quảng Yên

- Vào viện lúc: 09h50 ngày 20-09-2018

- Khi cần báo tin cho:

II Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị

III Bệnh sử

1 tuần nay b nh nhân đau bụng âm ỉ quanh rốn, ợ hơi ợ ệ

chua, có lúc đau tr i thành cơn, đau tức ngực 2 ngày nay ội thành cơn, đau tức ngực 2 ngày nay

b nh nhân đau bụng nhiều hơn, ăn kém, đại ti n đen phân ệ ệ nát, ở nhà điều trị nhưng không đỡ đi khám n i soi phát ội thành cơn, đau tức ngực 2 ngày nay

hi n viêm xuất huyết dạ dày vào vi n ệ ệ

IV Tiền sử

• uống rượu > 100ml/ngày > 10 năm nay

• viêm dạ dày trào ngược > 5 năm nay

V Thăm khám

Khám lúc vào viện:

B nh nhân tỉnh, tiếp xúc tốtệ

Thể trạng trung bình

Da niêm mạc hơi nhợt, củng mạc mắt hơi vàng

Không phù , chảy máu chân răng, không chảy máu dưới da

M : 78l/p; HA: 150/90 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Tim nhịp không đều

Phổi không rale

bụng mềm, nắn thượng vị đau

Thăm trực tràng: phân đen

V Thăm khám

Lúc 8h ngày 25-09-2018

1 Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Mạch: 80 lần/ phút HA: 130/70 mmHg

Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao: 165cm Cân nặng: 57kg

Thăm khám

2 Bộ phận

2.1 Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái

T1, T2 đều rõ, không thấy tiếng tim bệnh lý

2.2 Hô hấp:

Lồng ngực hai bên cân đối, đi động đều theo nhịp thở

Rì rào phế nang rõ, phổi không có ral

2.3 Tiêu hóa:

Bụng không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ, không có u cục nổi Bụng mềm, ấn đau nhẹ thượng vị

Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc

Gan lách không sờ thấy

Thăm khám

2.4 Tiết niệu:

Hố thắt lưng hai bên không đầy

Ấn các điểm niệu quản trên giữa không đau

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), cầu bàng quang (-)

2.5 Thần kinh:

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

Hội chứng não – màng não (-)

2.6 Các cơ quan bộ phận khác: Hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

VI Tóm tắt bệnh án và chẩn

đoán sơ bộ

Bệnh nhân nam 43 tuổi vào viện lúc 09h50 ngày 20-09-2018 với lý do: đau bụng vùng thượng vị, hiện tại sau 6 ngày điều trị tại khoa, qua hỏi và thăm khám thấy các hội

chứng và triệu chứng sau:

- Hội chứng dạ dày tá tràng (+)

- Triệu chứng xuất huyết (+) : đại tiện phân đen

- Hội chứng nhiễm trùng (-)

- Hội chứng thiếu máu (-)

- Hội chứng viêm phúc mạc (-)

• Tiền sử: uống rượu > 100ml/ngày, viêm dạ dày trào ngược

- Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nhẹ/ TD viêm loét dạ dày- tá

tràng chưa loại trừ viêm tụy cấp

VII Cận lâm sàng

1 Yêu cầu:

- Công thức máu

- Đông máu cơ bản

- Sinh hóa máu: ure, creatinine, điện giải đồ, GOT, GPT, GGT, Amylase,CK, CK –

MB, Troponin T

- Test HP

- Điện tim thường

- XQ bụng không chuẩn bị

- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm ổ bụng

- Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

- CTM (20/9) HC: 5.6 Hb: 157 Hct: 0.45 TC: 375 BC: 6,1

CTM (21-09): HC: 5,4 Hb: 153 Hct: 0.43 TC: 334 BC: 5,5

- ĐMCB: PT 124%, PT INR: 0,88 Fibrinogen : 3,2 g/l; APTT INR: 1,02

- SHM (04-09):

Ure: 4,2, creatinin: 62, glucose: 5,5 GOT: 21, GPT: 30

Amylase: 80

ĐGĐ: Na: 140, Kali 3,94, Clo: 98,5

CK: 150, CK-MB: 20

VII Cận lâm sàng

2 Đã có

• Điện tim: Nhịp xoang

• XQ bụng:

• SA ổ bụng: gan nhiễm mỡ

• Nội soi thực quản- dạ dày- tá tràng:

Dạ dày: có ít dịch mầu đỏ

+ Phình vị: Niêm mạc phù nề, có >2 điểm viêm xuất huyết dưới niêm mạc, có hai điểm đang rỉ máu.

+ thân vị, hang vị, môn vị: Niêm mạc phù nề viêm

đỏ, không có loét.

VIII Chẩn đoán xác định Xuất huyết tiêu hóa trên mức độ nhẹ do viêm loét phình vị

dạ dày Forrest IB HP (-)

IX Điều trị

Ngày 1

• Nhịn ăn

• Đ t 2 đường truyền TM ặt 2 đường truyền TM

• Famoster 20ml/2mg x 06 ống tiêm tĩnh mạch 2 ống, pha mỗi 2

ống với 1 chai NaCl 9% 500mg truyền tĩnh mạch 20g/p

• Natri clorid 9% 500ml x 02 chai pha Famoster truyền tĩnh mạch

chia 2 lần

• Glucose 5% 500ml x 02 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 2

lần

• Vitamin K1 1ml x 02 ống tiêm bắp 8h

• Trimafort 3g x 02 gói uống chia làm 2 lần

IX Điều trị

Ngày 2-3

Cho ăn nhẹ: ăn sữa lỏng

• Đ t 2 đường truyền TM ặt 2 đường truyền TM

• Famoster 20ml/2mg x 04 ống pha mỗi 2 ống với 1 chai NaCl 9%

500mg truyền tĩnh mạch 20g/p

• Natri clorid 9% 500ml x 02 chai pha Famoster truyền tĩnh mạch

chia 2 lần

• Glucose 5% 500ml x 02 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 2

lần

• Vitamin K1 1ml x 02 ống tiêm bắp 8h

• Trimafort 3g x 02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn

IX Điều trị

Ngày 4-5-6

Cho ăn nhẹ: cháo lỏng, nguội

• Đ t 1 đường truyền TM ặt 2 đường truyền TM

• Glucose 5% 500ml x 02 chai Truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần

• Pantoprazol 40 mg x 01 viên uống sáng, trước ăn 30p

Trimafort 3g x 02 gói uống chia làm 2 lần, sau ăn 2 tiếng

BN ổn định ra viện ngày thứ 6, kê đơn về uống thêm khám lại sau

01 tháng

(xin phép bỏ qua tiên lượng, phòng bệnh)

Quảng yên, ngày 11/11/2018

Bs làm bệnh án Trần Minh Phú