CHẨN đoán hội CHỨNG NHIỄM độc GIÁP

Một số bệnh lý THUẬT NGỮ: Nhiễm độc giáp tố thyrotoxicose: Là tình trạng cơ thể tăng chuyển hóa do có nhiều hormone giáp lưu hành trong máu từ nhiều nguyên nhân khác nhau.. Nguyên nhân

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP

Phan Hữu Hên

MỤC TIÊU :

1 Nắm vững các thuật ngữ liên quan đến hội chứng cường giáp

2 Chẩn đoán xác định được hội chứng cường giáp

3 Chẩn đoán được nguyên nhân gây cường giáp

NỘI DUNG

1 Định nghĩa nhiễm độc giáp

2 Nguyên nhân

3 Lâm sàng

4 Cận lâm sàng

5 Thể lâm sàng

6 Một số bệnh lý

THUẬT NGỮ:

Nhiễm độc giáp tố (thyrotoxicose): Là tình trạng cơ thể tăng chuyển hóa do có nhiều hormone giáp lưu hành trong máu từ nhiều nguyên nhân khác nhau

Cường giáp (hyperthyrodism): Là một dạng nhiễm độc giáp tố do tuyến giáp tăng sản xuất và tiết nhiều hormone giáp vào máu

A NHIỄM ĐỘC GIÁP TỐ (gọi tắt là NHIỄM ĐỘC GIÁP)

I Những nguyên nhân của nhiễm độc giáp:

Bảng Nguyên nhân của nhiễm độc giáp

Do cường giáp :

Cường giáp nguyên phát :

Bệnh Basedow Bướu giáp đa nhân hóa độc Nhân độc giáp

Thừa iod (hiện tượng Jod – Basedow)

U nguyên bào nuôi (Trophoblastic tumor)

Mô giáp lạc chỗ (K giáp di căn hoạt động, U quái

buồng trứng (Struma ovarii)) Cường giáp thứ phát :

Adenoma tuyến yên tăng tiết TSH Không do cường giáp :

Viêm giáp bán cấp Viêm giáp thể yên lặng không đau Viêm giáp Hashimoto

Các nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp : Uống amiodarone, tia xạ

Uống hormone giáp (Thyrotoxicosis factitia)

II Lâm sàng

Thường là một phụ nữ ở lứa tuổi 20 - 50, dễ xúc động, gầy, ra nhiều mồ hôi, dễ run rẩy Hay than là bị trống ngực, có khi khó thở lúc gắng sức Những dấu hiệu trên khiến ta nghi ngờ là bệnh nhân bị nhiễm độc giáp tố

Rối loạn điều hoà nhiệt :

Cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 3705 - 380 Khi khám bệnh thầy thuốc có thể cảm nhận được sự rối loạn này, nhất là ở tay của bệnh nhân: bàn tay " Basedow" có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt và như mọng nước

Uống nhiều , tiểu nhiều :

Khát tăng lên, có khi tiểu nhiều ở một mức độ nào đó

Biểu hiện tim mạch :

- Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 100 nhịp đập 1 phút, có thể thay đổi trong ngày, tăng lên khi xúc động hoặc gắng sức, là dấu hiệu hay gặp Tim nhanh chịu ảnh hưởng của các thuốc chẹn ß Mạch rộng và nảy mạnh giống như trong bệnh hở van tim động mạch chủ

- Nghe tim thấy đôi khi T1 kéo dài, T2 tách đôi, tiếng tim mạnh có nghĩa là giống các triệu chứng của hẹp van hai lá Đôi khi có âm thổi tâm thu ở đáy

- Huyết áp tâm thu tăng, hiệu số áp huyết rộng

- Cung lượng tim tăng

- Điện tâm đồ ghi nhận có nhịp nhanh xoang đều, đôi khi có ngoại tâm thu

- X quang : bóng tim lớn, đập mạnh

Thay đổi cân nặng :

Thường là gầy sút nhanh, mặc dù ăn vẫn bình thường hoặc có khi ăn khỏe Ở một số

ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi, có khi lại tăng cân nghịch thường

Tăng nhu động ruột :

Hay gặp trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn : 5 - 10 lần/ngày Nếu là người bị táo bón thường xuyên thì sự bài tiết phân trở lại bình thường

Triệu chứng về mắt:

Anh mắt sáng, triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên và dấu lid lag không chỉ gặp trên bệnh nhân Basedow, mà còn trong nhiễm độc giáp do các nguyên nhân khác (Hình 1) Hiện tượng này được lý giải là do sự gia tăng hoạt tính hệ giao cảm Dấu lid lag được

mô tả là hiện tượng mi trên di chuyển chậm hơn nhãn cầu khi cho bệnh nhân từ từ nhìn xuống, làm lộ ra phần củng mạc giữa bờ trên mống mắt và bờ dưới mi trên Tương tự, dấu globe lag xảy ra khi cho bệnh nhân nhìn lên từ từ

Hình 1: Triệu chứng ở mắt trên bệnh nhân nhiễm độc giáp

Biểu hiện cơ bắp :

Có thể teo cơ đặc biệt là ở vòng quanh vai Yếu cơ phát hiện được bằng dấu hiệu ghế đẩu

Các dấu hiệu thần kinh :

Bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhưng hiếm

Run ở đầu ngón tay với đặc điểm: tần số cao, biên độ thấp, đều

Có thể kèm theo các rối loạn vận mạch : đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi

III CẬN LÂM SÀNG :

Đo nồng độ hormone giáp trong máu:

Giá trị bình thường thay đổi tùy theo từng phòng xét nghiệm Sau đây là các trị số mang tính tham khảo :

TSH : 0.5 – 5 mUI/L

FT4 : 0.7 – 2.5 ng/dL

FT3 : 0.2 – 0.5 ng/dL

Khả năng ức chế của FT4, FT3 càng lúc càng mạnh Nếu FT4 bằng ½ trị số bình thường thì TSH tăng gấp 10 lần Nhưng chỉ cần FT4 tăng gấp đôi giá trị bình thường, TSH đã giảm đến mức không phát hiện được

Có mối tương quan giữa nồng độ TSH và triệu chứng lâm sàng Nếu TSH trong khoảng từ dưới mức bình thường cho đến trị số 0.1 mUI/L thì bệnh nhân thường không có triệu chứng (cường giáp dưới lâm sàng) Trong khi đó, TSH nhỏ hơn 0.1 mUI/L thường tương ứng với cường giáp có biểu hiện lâm sàng kèm theo sự gia tăng FT4 có ý nghĩa

Cho đến hiện nay, xét nghiệm TSH đã trải qua 4 thế hệ (bảng) Ngoại trừ thế

hệ đầu tiên sử dụng phương pháp RIA (Radioimmunoassay, tạm dịch : miễn dịch phóng xạ), ba thế hệ sau đều áp dụng phương pháp IMA (Immunometric Assay, chưa có danh pháp tiếng Việt tương ứng)

Xét nghiệm TSH

Ngưỡng phát

hiện (mUI/L)

1 - 2 0.1 – 0.2 0.01 – 0.02 0.001 – 0.002

Nguyên tắc của IMA : phương pháp “bánh sandwich” (hình 2) Phương pháp này sử dụng kháng thể đơn dòng kháng TSH gắn trên một bề mặt cứng, như thành ống nghiệm Cho mẫu huyết thanh vào ống nghiệm và ủ trong 20 – 120’ Kháng thể kháng TSH sẽ bắt giữ các phân tử TSH Kế tiếp, cho thêm một loại

kháng thể thứ hai vào ống Kháng thể này cũng kháng TSH, nhưng gắn kết với epitope khác, và đã được đánh dấu (ví dụ bằng chất phát huỳnh quang) Sau cùng, loại bỏ dung dịch trong ống Khi đó, tín hiệu đánh dấu phát ra tỉ lệ thuận với nồng độ TSH

Càng về các thế hệ sau, ngưỡng phát hiện TSH càng giảm Thế hệ 4 có độ nhạy rất cao, nhưng chủ yếu phục vụ công tác nghiên cứu Trong thực tế, chỉ cần xét nghiệm thế hệ 3 là đủ Mặc dù dùng corticoid liều cao, dopamine, hay nhịn đói có thể làm giảm TSH, nhưng hầu như không thể giảm dưới mức 0.01 µUI/ml Do đó, xét nghiệm TSH thế hệ 3 đủ để chẩn đoán phân biệt cường giáp với bệnh lý ngoài tuyến giáp Ngày nay, xét nghiệm thế hệ 3 đã thay thế cho nghiệm pháp TRH

SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP :

Siêu âm tuyến giáp giúp đánh giá kích thước, thể tích, mật độ của bướu giáp, cũng như số lượng, vị trí, kích thước nhân giáp, phân biệt được nhân đặc và tổn

thương dạng nang Ngoài ra, siêu âm còn hỗ trợ cho thủ thuật FNA (Fine Needle Aspiration), cũng như theo dõi kết quả điều trị Siêu âm Doppler giúp đánh giá tình

trạng tưới máu của tuyến giáp

XẠ HÌNH, XẠ KÝ: sẽ được trình bày trong từng nguyên nhân

IV Thể lâm sàng

Theo triệu chứng lâm sàng

Thể tim: thực ra là những thể phức tạp của tim cường giáp

Thể tăng thể trọng nghịch thường: gặp ở bệnh nhân nữ trẻ, mất kinh nguyệt (5% các trường hợp)

Thể suy mòn: còn gọi là "vô cảm" ở người già, triệu chứng lâm sàng hầu như duy nhất là gầy nhiều

Thể tiêu hóa: tiêu chảy nhiều, gầy nhanh là các triệu chứng nổi bật

Thể thần kinh và thể tâm thần:

- Giả liệt chu kỳ: đặc biệt hay gặp ở Á Đông, nhất là ở Nhật Bản, liên quan tới giảm Kali máu

- Có bệnh ở cơ

- Rối loạn tâm thần: biểu hiện hoặc bằng cơn kích động hoặc bằng tình trạng lú lẫn hay hoang tưởng

Hình 2 Phương pháp “bánh sandwich”

Theo triệu chứng sinh hoá đặc biệt

Cường giáp do tăng T3 : chỉ tăng T3, còn T4 vẫn bình thường, gặp trong 5 -10 % các trường hợp cường giáp nói chung

Cường giáp tăng T4 mà T3 bình thường: ít gặp hơn thể T3 tăng đơn thuần rất nhiều

Trong cả hai thể này, thử nghiệm TRH đều âm tính

Thể theo cơ địa

Chu sinh: hiếm gặp Người mẹ bị cường giáp sinh con có thể bị cường giáp thoáng qua trong vài tuần, do TSI ở người mẹ đi qua nhau thai (xem bệnh Basedow ở dưới)

Trẻ em: hiếm xảy ra trước tuổi dậy thì Đặc điểm là có sự tăng trưởng nhanh về chiều cao

Phụ nữ có thai: thường dễ xảy thai tự nhiên Cường giáp nặng lên ở thời kỳ đầu

và sau khi sinh

Người lớn tuổi: triệu chứng không điển hình, dễ lầm với suy tim không có nguyên nhân, triệu chứng chán ăn, gầy sút giống ung thư tiêu hóa, bướu giáp nhỏ hoặc không có Hoặc là thể vô cảm như đã nêu ở trên

Tiến triển và biến chứng

Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách diễn tiến thường khả quan Tuy nhiên vẫn có những trường hợp tái phát Diễn tiến xấu, nhiều biến chứng thường xảy ra ở những trường hợp chẩn đoán quá muộn

Cơn cường giáp cấp (cơn bão giáp)

Dễ xảy ra ở bệnh nhân cường giáp không được chẩn đoán, cường giáp nặng, đôi khi được coi là "ác tính ", diễn tiến một cách bán cấp hoặc đột ngột sau một ứng xuất Nếu bệnh nhân cần phẫu thuật tuyến giáp thì chỉ được mổ sau khi đã bình giáp Cơn cường giáp gồm ba loại triệu chứng chủ yếu:

- Triệu chứng tăng chuyển hoá: gầy nhanh, nhiều mồ hôi, sốt 380 - 39 0 hoặc cao hơn, kiệt nước, vật vã, kích động Đôi khi lại mệt lả

- Triệu chứng tim mạch: nhịp tim rất nhanh (180 -200/mn) hoặc loạn nhịp nhanh,

xu hướng truỵ tim mạch, suy tim tiến triển nhanh

- Triệu chứng cơ thần kinh: mệt mỏi cao độ, teo cơ nhanh, có thể giả liệt cơ rất

nặng nếu ảnh hưởng đến các cơ hô hấp

B CÁC BỆNH LÝ

I BỆNH BASEDOW (BỆNH GRAVES)

Bệnh còn có tên gọi khác: Bệnh Graves, bệnh bướu giáp có lồi mắt, bệnh bướu giáp lan toả có hoặc không có biểu hiện lồi mắt

Bệnh này gồm các biểu hiện:

- Hội chứng cường giáp

- Bướu giáp lan toả

- Các biểu hiện ở mắt mà lồi mắt là đặc hiệu nhất

- Phù niêm trước xương chày

Các biểu hiện lâm sàng không nhất thiết phải xuất hiện cùng một lúc và có diễn tiến phần lớn độc lập với nhau

Xuất độ: đây cũng là một bệnh thường gặp trong các bệnh nội tiết Có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng đa số ở tuổi 20 đến 50

Nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, tỉ lệ gấp 7 lần; tỉ lệ này thấp hơn những vùng có bướu giáp địa phương

CƠ CHẾ BỆNH SINH:

1 Cơ chế gây bệnh:

Có nhiều lý lẽ cho thấy bệnh Basedow là một bệnh tự miễn:

- Bệnh thường xảy ra trong những gia đình của những bệnh nhân bị thiếu máu Biermer, tiểu đường típ 1, bệnh Addison, bệnh nhược cơ trầm trọng, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, giảm tiểu cầu vô căn, bệnh bạch biến Có khi bệnh Basedow chuyển tiếp hoặc phối hợp với viêm giáp Hashimoto

- Trẻ sơ sinh, con của những bà mẹ bị bệnh Basedow cũng có thể bị bệnh này và thời gian bị bệnh kéo dài bằng thời gian bán huỷ của globulin miễn dịch

- 1956 đã phát hiện được chất LATS, bằng phương pháp Mac Kenzie (thử nghiệm trên chuột), chất này có khả năng gắn vào những kháng nguyên của màng tế bào tuyến giáp gần các thụ thể TSH, và kích thích tế bào tuyến giáp hoạt động, tác dụng này kéo dài 12 giờ so với tác dụng của TSH chỉ 1 giờ Nhưng chất này chỉ hiện diện ở 40% đến 60% bệnh nhân Basedow, và có khi dương tính ở những người không bị bệnh Basedow

- Ngàu nay, bằng cách cho huyết thanh của các bệnh nhân Basedow vào mô tuyến giáp (đang được nuôi cấy) người ta quan sát được:

TSH (được đánh dấu bằng chất phóng 125I) rời khỏi thụ thể của chúng

Các tế bào tuyến giáp gia tăng hoạt động (các hạt keo trong tế bào gia tăng)

- Và người ta chứng minh được có sự hiện hiện diện của một chất gọi là TSI có khả năng:

Ức chế TSH gắn vào các thụ thể của chúng

Và kích thích tế bào tuyến giáp tăng, hoạt chất này hiện diện ở hầu hết các bệnh nhân Basedow (90% - 100%)

Theo thuyết tự miễn dịch của Vonpé và Kriss: Do có sự khiếm khuyết của tế bào Lympho ức chế, làm cho lympho T hỗ trợ kích thích lympho B tổng hợp các kháng thể kháng giáp TSI là nguyên nhân gây ra nhiễm độc giáp tố

- Bệnh có tính gia đình và hay gặp ở các nhóm:

HLA B8 và DR3 ở những bệnh nhân da trắng

HLA BW35 (Nhật) và BW46 (Singapore)

- Trong huyết thanh bệnh nhân Basedow cũng phát hiện các kháng thể kháng thyroglobulin và kháng microsome

2 Cơ chế lồi mắt:

Còn chưa rõ ràng, tuy nhiên cũng có nhiều bằng chứng cho thấy do cơ chế tự miễn:

- Người ta thấy có kháng thể lưu hành gắn chuyên biệt với kháng nguyên ở cơ

mắt của bệnh nhân lồi mắt

- Có phản ứng chéo giữa kháng nguyên của cơ mắt và tế bào tuyến giáp: kháng

thể kháng thụ thể TSH có thể kích thích những tế bào fibroblast ở mắt, tổng

hợp collagen gây lồi mắt

- Tìm thấy các phức hợp Thyroglobulin - kháng thể kháng Thyroglobulin ở các

màng cơ của hốc mắt và ở mô quanh hốc mắt

BIỂU HIỆN MẮT TRONG BỆNH BASEDOW (GRAVES)

[THEO XẾP LOẠI NO SPECS (ATA)]

0 N Không có biểu hiện gì

1 O Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe,stare, lidlag)

2 S Tổn thương phần mềm ở hốc mắt (phù mi mắt)

3 P Lồi mắt > 3mm khi đo độ lồi

4 E Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới (inferior rectus); cơ thẳng

giữa (medial rectus)

5 C Tổn thương giác mạc : viêm

6 S Tổn thương dây thần kinh thị giác

Trong xếp loại này, độ 1 liên quan trực tiếp với cường giáp, khi cường giáp đã kiểm

soát được thì nó có thể mất Từ độ 2 đến độ 6 là do sự thâm nhiễm các tế bào lympho

và dịch phù của các mô và cơ ở hốc mắt và sau nhãn cầu gây ra Nếu các cơ sau nhãn

cầu bị phù nề chúng có thể chèn ép vào dây thần kinh thị gây ra mù

3 Cơ chế phù niêm trước xương chày:

Còn chưa rõ Người ta thấy khi chích huyết thanh của những bệnh nhân Basedow có

phù niêm trước xương chày sẽ kích thích tế bào fibroblast tại vùng này tăng tổng hợp

glycosaminoglycan, còn ở những vùng da khác thì không có hiện tượng này

Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng Siêu âm Doppler có hiện tượng tăng sinh

mạch máu Độ thu nạp I131 tăng cao từ những giờ đầu và có góc thoát (hình 3) Xạ

hình cho thấy tuyến giáp tăng bắt xạ đều

Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hormone là đủ để chẩn đoán Basedow trong đa

số trường hợp Ngoài ra, xét nghiệm tự kháng thể TRAb cũng giúp xác định chẩn đoán, cũng như tiên lượng khả năng lui bệnh

II BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HÓA ĐỘC :

Bệnh khởi phát trên nền một bướu giáp đa nhân có sẵn từ trước Cường giáp

do một vài nhân tự phát tăng tiết hormone, không còn chịu sự kiểm soát của tuyến yên TSH bị ức chế nên phần còn lại của tuyến sẽ giảm hoạt động Nguyên nhân khiến bướu chuyển từ giai đoạn không độc sang giai đoạn nhiễm độc giáp vẫn chưa được biết rõ Khoảng 60% bướu giáp đa nhân hóa độc có đột biến TSH – receptor, và chỉ vài ca có đột biến protein G Trong vùng thiếu iod tương đối, việc tiếp xúc với một lượng lớn iod, chẳng hạn như ăn các thực phẩm giàu iod, viên đa sinh tố có iod, thuốc sát trùng chứa iod, iod trong thuốc cản quang… sẽ là yếu tố khởi phát cường giáp (hiện tượng Jod – Basedow)

Bệnh thường xảy ra sau tuổi 50 Tiền căn đã có bướu giáp đa nhân từ nhiều năm trước, gần đây mới bị cường giáp Triệu chứng nhiễm độc giáp thường nhẹ Trong đó biểu hiện tim mạch thường nổi bật, có lẽ do bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm nhịp nhanh, rung nhĩ, có kèm suy tim hoặc không, đáp ứng kém với digitalis Triệu chứng yếu cơ cũng hay gặp Triệu chứng thần kinh ít lộ rõ hơn, nhưng thay đổi cảm xúc đôi khi nổi bật Khám thấy bướu giáp có nhiều nhân kích thước thay đổi Nhân giáp có thể nằm sâu trong nhu mô, hoặc thòng vào trung thất nên không thể sờ hết được tất cả các nhân Bướu to có thể chèn ép, đẩy lệch khí quản Bướu giáp sau

xương ức (substernal goiter) có thể phát hiện bằng dấu hiệu Pemberton (Pemberton’s

sign) : cho bệnh nhân giơ tay cao quá đầu trong 3’ Test (+) khi bệnh nhân thấy hoa mắt choáng váng, mặt sẫm lại do ứ trệ hồi lưu tĩnh mạch Không bao giờ có lồi mắt, nếu kèm theo triệu chứng mắt lồi thì phải nghĩ đến bệnh Basedow xuất hiện trên nền bướu giáp đa nhân Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng Siêu âm giúp khẳng định bướu đa nhân Xạ hình cho thấy những vùng bắt xạ xen kẽ vùng không bắt xạ

Độ thu nạp I131 24h bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, không giúp ích gì cho chẩn đoán

Hình 3 Độ thu nạp I131 trong một số bệnh lý

III NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) :

Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây cường giáp Bệnh khởi phát ở lứa tuổi trẻ hơn bướu giáp đa nhân hóa độc, thường vào khoảng thập niên 30 – 40, gặp ở nam nhiều hơn nữ Tiền căn đã có bướu vùng cổ trước đó nhiều năm Nhân giáp thường không gây triệu chứng cường giáp cho đến khi nó đạt kích thước từ 2.5 – 3 cm trở lên Nhân giáp có thể bị hoại tử trung tâm, xuất huyết, calci hóa

Triệu chứng cường giáp nói chung khởi phát chậm và thường nhẹ Biểu hiện trên hệ tim mạch cũng nổi bật Nhân giáp thường có giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, tròn hoặc bầu dục, mật độ chắc, di động khi nuốt Đôi khi sờ được vài nhân có tính chất giống nhau Phần còn lại của tuyến giáp thường không sờ được Không bao giờ có âm thổi Các triệu chứng âm tính bao gồm : không có lồi mắt, không phù niêm trước xương chày Kết quả xét nghiệm tùy thuộc giai đoạn bệnh Đầu tiên, nồng độ TSH bình thường ngoại trừ TSH giảm đén giới hạn thấp Kết quả này cùng với siêu âm giúp loại trừ bướu đa nhân, sẽ xác định chẩn đoán Kế đến, xạ hình có thể cho thấy iod tập trung ở nhân sờ thấy được, nhưng điều này chỉ xảy ra khi nào TSH bị ức chế Nếu nhân tiếp tục lớn, sẽ bộc lộ triệu chứng cường giáp cùng với sự gia tăng nồng độ hormone giáp Khi nhân giáp nhỏ, độ thu nạp I131

bình thường nhưng không thể bị ức chế hoàn toàn bởi hormone giáp ngoại sinh Tuy nhiên, TSH và chức năng của phần mô giáp còn lại

sẽ bị ức chế bởi hormone giáp ngoại sinh, cho phép nhận dạng bản chất tự phát của nhân bằng xạ hình ngay cả trước khi nhân giáp đủ lớn để ức chế TSH

Thỉnh thoảng, xét nghiệm cho thấy FT4 bình thường trong khi T3 tăng, đây là thể

cường giáp tăng T3 đơn thuần (T3 thyrotoxicosis) Nhân độc giáp là nguyên nhân

thường gặp nhất của cường giáp tăng T3

IV CƯỜNG GIÁP DO QUÁ TẢI IOD :

Đây là nguyên nhân gây cường giáp quan trọng ở những vùng có lượng iod ăn vào cao Ở những vùng thiếu iod vừa phải, việc tiếp xúc với một lượng lớn iod có thể gây cường giáp Triệu chứng xuất hiện sau vài ngày, vài tháng hay vài năm sau khi bị quá tải iod Chẩn đoán dựa vào tiền căn có dùng iod, độ thu nạp I131 thấp và iod niệu tăng

> 100 µg/24h (có thể trên vài gam / ngày) T4, FT4 có thể tăng nhiều hơn T3, FT3

V NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP :

Gặp trong viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, hoặc hiếm hơn là viêm giáp Hashimoto Cơ chế nhiễm độc giáp do nhu mô tuyến bị phá hủy, tăng phóng thích hormone giáp vào máu Phần này sẽ được trình bày rõ hơn trong bài viêm giáp

VI NHIỄM ĐỘC GIÁP GIẢ (THYROTOXICOSIS FACTITIA) DO UỐNG

HORMONE GIÁP :

Gọi là “giả” nhưng thật ra bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng nhiễm độc giáp Bệnh nhân có thể có những rối loạn tâm thần, là nhân viên y tế hoặc có người thân đang điều trị hormone giáp Biểu hiện nhiễm độc giáp nhưng tuyến giáp không to TSH giảm, tùy theo bệnh nhân uống loại hormone giáp nào mà T4 hoặc T3 tăng Siêu âm Doppler cho thấy giảm tưới máu nhu mô tuyến và vận tốc tâm thu đỉnh ở giới hạn thấp Trên xạ hình, tuyến giáp không bắt xạ

VII NHỮNG NGUYÊN NHÂN HIẾM GẶP

1 Chửa trứng (nhau nước) - Carcinom đệm nuôi (Chorio- carcinoma)

Lâm sàng và cận lâm sàng: điển hình với các triệu chứng của cường giáp

Triệu chứng âm tính: biểu hiện mắt, phù niêm trước xương chày

Các mô của carcinom đệm nuôi và nhau nước tiết HCG (Hurman Chorionic Gonadotropin) có tác dụng giống TSH ( TSH-like )

Cường giáp khỏi nhanh sau khi nạo nhau nước, hoặc sau khi hóa trị liệu carcinom đệm nuôi với loại thuốc thích hợp

2 Cường giáp do hội chứng cận ung thư (Paraneoplastic hyperthyroidism)

Nguyên nhân này ít được công nhận Khối u ác tính có thể ở ống tiêu hoá, bộ máy sinh dục, hoặc một bệnh về máu

Chưa có bằng chứng cụ thể nào của loại nguyên nhân này

3 Cường giáp do khối u tuyến yên tiết quá nhiều TSH

Các khối u loại này thường là adenom thuỳ trước tuyến yên, hiếm gặp, có nhiều tế bào hướng giáp Chúng gây ra cường giáp và bướu giáp

Trường hợp hay gặp hơn là một số trường hợp mà người ta không phát hiện được khối u tuyến yên Trường hợp này được gọi là "hội chứng tiết TSH không thích hợp (Syndrome of Inappropriate TSH Secretion)

Trường hợp có khối u tuyến yên: cường giáp nhẹ, có bướu giáp, vô kinh, không có triệu chứng về mắt

Cận lâm sàng :

- T4 và T3 toàn phần cũng như tự do đều tăng.Nghiệm pháp TRH không đáp ứng

- Độ tập trung iod phóng xạ cao không hãm được khi cho uống hormon giáp

- TSH huyết thanh, trong bệnh Basedow thường không đo được thì ở đây lại cao

- Thị trường phía thái dương bị thu hẹp Làm xạ hình cắt lớp phát hiện được khối

u tuyến yên

4 Cường giáp do carcinom tuyến giáp

Đặc biệt là carcinom nang tuyến giáp; hay có di căn

Lâm sàng: sút cân, mệt mỏi, hồi hộp, không có bướu giáp (trước đó có khi đã được phẫu thuật tuyến giáp vì ung thư), không có triệu chứng về mắt

Nếu làm xạ hình toàn thân có thể phát hiện di căn ở phổi, xương

Xạ trị đối với iod phóng xạ liều cao có thể có kết quả với các ổ di căn