Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, thử nghiệm dexamethason trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính đối chiếu với chụp cắt lớp vi tính sọ não

Các nghiên cứu lâm sàng về nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính .... Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu thành hội chứng choán chỗ n

NĂM-2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả đƣợc nêu trong luận án hoàn toàn trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào

AQP4 : Kênh vận chuyển nước Aquaporin 4

(Hepatocyte growth factor)

(Positive Predictive Value)

(Negative Predictive Value)

(Vascular endothelial growth factor)

(Vascular permeability factor)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Tính cấp thiết của đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài 3

4 Đóng góp mới của luận án 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 4

1.1.3 Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 6

1.1.4 Sinh lý bệnh liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 12

1.1.5 Các nghiên cứu lâm sàng về nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 26

1.2 THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 30

1.2.1 Dược động học và đặc tính tác dụng của Dexamethason 30

1.2.2 Cơ sở khoa học của thử nghiệm Dexamethason 30

1.2.3 Các ứng dụng Dexamethason trong lĩnh vực chẩn đoán 35

1.3 CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH SỌ NÃO 36

1.3.1 Nguồn gốc và nguyên l‎ý 36

1.3.2 Hình ảnh chụp CLVT não trong choán chỗ trong sọ mạn tính 38

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 42

2.1.2 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán u não 42

2.1.3 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán di căn não 42

2.1.4 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán áp-xe não 43

2.1.5 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng mạn tính 43

2.1.6 Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán hội chứng tăng áp lực trong sọ 43

2.1.7 Tiêu chuẩn loại trừ: 44

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 44

2.3.1 Xử lý số liệu 58

2.3.2 Phương pháp đánh giá một nghiệm pháp chẩn đoán 58

2.3.3 Phương pháp đánh giá sự biến đổi các triệu chứng lâm sàng dưới tác dụng của thử nghiệm Dexamethason 60

2.3.4 Phương pháp xây dựng phương trình đa biến hồi quy logistic 60

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 62

3.1.1 Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62

3.1.2 Đặc điểm chung của nhóm chứng 64

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 65

3.2.1 Nhức đầu 65

3.2.2 Nôn mữa 70

3.2.3 Rối loạn ‎ý thức 71

3.2.4 Liệt nửa người 73

3.2.5 Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 75

3.2.6 Các dấu hiệu khác 75

3.2.7 Tỷ lệ phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 76

3.2.8 Xây dựng phương trình đa biến hồi quy logistic giúp chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 77

3.3 HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG NÃO QUA CHỤP CLVT VÀ PHÙ GAI THỊ DO CHOÁN CHỖ TRONG SỌ MẠN TÍNH 80

3.3.1 Hiệu ứng choán chỗ 80

3.3.2 Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 80

3.3.3 Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 81

3.3.4 Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 81

3.3.5 Thể tích khối choán chỗ 82

3.3.6 Sự bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 82

3.3.7 Thoát vị não 82

3.4 THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 83

3.4.1 Nhức đầu 83

3.4.4 Rối loạn hành vi 84

3.4.5 Rối loạn tâm thần 85

3.4.6 Mất nhận thức 85

3.4.7 Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 86

3.4.8 Co giật 86

3.4.9 Thất vận ngôn 87

3.4.10 Liệt nửa người 87

3.4.11 Trương lực cơ 88

3.4.12 Phản xạ gân xương 88

3.4.13 Liệt thần kinh sọ 89

3.4.14 Dấu Babinski 89

3.4.15 Rối loạn tiền đình 90

3.4.16 Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 90

3.4.17 Các tác dụng không mong muốn của thử nghiệm Dexamethason 90

Chương 4 BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 91

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm có hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 91

4.1.2 Đặc điểm chung của nhóm chứng 95

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH 97

4.2.1 Nhức đầu 97

4.2.2 Nôn mửa 104

4.2.3 Rối loạn ‎ý thức 105

4.2.4 Liệt nửa người 107

4.2.5 Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 109

4.2.6 Các dấu hiệu khác 110

4.2.7 Đặc điểm phù gai thị trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 112 4.2.8 Nhận xét về phương trình đa biến hồi quy logistic trong chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 113

4.3.1 Hiệu ứng choán chỗ 116

4.3.2 Phù não 116

4.3.3 Vị trí của khối choán chỗ trong sọ 117

4.3.4 Phân bố của khối choán chỗ trong sọ 117

4.3.5 Thể tích khối choán chỗ 118

4.3.6 Sự ngấm thuốc cản quang của khối choán chỗ 118

4.3.7 Thoát vị não 118

4.4 THỬ NGHIỆM DEXAMETHASON 119

4.4.1 Nhức đầu 119

4.4.2 Nôn mửa 120

4.4.3 Rối loạn ý thức 121

4.4.4 Rối loạn hành vi 121

4.4.5 Rối loạn tâm thần 122

4.4.6 Mất nhận thức 122

4.4.7 Mất thực dụng (hay mất sử dụng động tác) 123

4.4.8 Co giật 123

4.4.9 Thất vận ngôn 124

4.4.10 Liệt nửa người 124

4.4.11 Trương lực cơ 125

4.4.12 Phản xạ gân xương 125

4.4.13 Liệt dây thần kinh sọ 126

4.4.14 Dấu Babinski 126

4.4.15 Rối loạn tiền đình 126

4.4.16 Các giá trị của thử nghiệm Dexamethason 127

4.4.17 Các tác dụng phụ của thử nghiệm Dexamethason 127

4.4.18 Bàn luận về thiết kế thử nghiệm Dexamethason 127

4.4.19 Vấn đề y đức đối với thử nghiệm Dexamethason 129

4.5 NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 129

KẾT LUẬN 131

KIẾN NGHỊ 133 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thư nguyên phát có di căn đến não 9

Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dưới màng cứng mạn tính 9

Bảng 1.3: Phân bố khối choán chỗ trong sọ/408 trường hợp 11

Bảng 1.4: Các loại phù não và tình trạng bệnh đi kèm 18

Bảng 1.5: Dexamethason so với corticoid khác 30

Bảng 2.1: Thang điểm hôn mê Glasgow 48

Bảng 2.2: Bảng 2 x 2 58

Bảng 3.1: Tần suất, tiền sử và thời gian nhức đầu 64

Bảng 3.2: Các giá trị của nhức đầu và tiền sử nhức đầu 65

Bảng 3.3: Các giá trị của thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66

Bảng 3.4: Các giá trị của tính chất nhức đầu 67

Bảng 3.5: Cường độ nhức đầu 68

Bảng 3.6: Liên quan đến tư thế 68

Bảng 3.7: Buồn nôn và nôn mữa 69

Bảng 3.8: Các giá trị của triệu chứng nôn mữa 70

Bảng 3.9: Các giá trị của rối loạn ý thức theo lâm sàng 71

Bảng 3.10: Tỷ lệ liệt nửa người trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 72

Bảng 3.11: Cách xuất hiện liệt nữa người 72

Bảng 3.12: Đặc điểm của liệt nửa người 73

Bảng 3.13: Các giá trị của đặc điểm liệt nửa người 73

Bảng 3.14: Dấu Babinski, liệt thần kinh sọ, hội chứng tiền đình và tiểu não 74

Bảng 3.15: Các giá trị của dấu Babinski và liệt thần kinh sọ 74

Bảng 3.16: Các giá trị của các dấu hiệu khác 75

mạn tính 75

Bảng 3.18 Các triệu chứng có giá trị chẩn đoán choán chỗ trong sọ mạn tính 76

Bảng 3.19: Tóm tắt các kết quả phân tích đơn biến 76

Bảng 3.20: Hiệu ứng choán chỗ 79

Bảng 3.21: Phân bố khối choán chỗ trong sọ 80

Bảng 3.22: Thể tích trung bình của khối choán chỗ 81

Bảng 3.23: Bắt thuốc cản quang của khối choán chỗ 81

Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính

do tân sinh và di căn 7

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi 8

Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dưới màng cứng mạn tính theo tuổi 10

Biểu đồ 1.4: Tương quan áp lực trong sọ và thể tích khối choán chỗ 25

Biểu đồ 2.1: Đánh giá sự thay đổi mức độ nhức đầu dưới tác dụng của Dexamethason 52

Biểu đồ 2.2: Đánh giá sự thay đổi mức độ liệt cơ trong liệt nửa người dưới tác dụng của Dexamethason 53

Biểu đồ 2.3: Tóm tắt thử nghiệm Dexamethason và cách đánh giá sự biến đổi các triệu chứng dưới tác dụng của Dexamethason 54

Biểu đồ 3.1: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính theo địa lý 61

Biểu đồ 3.2: Phân bố hội chứng choán chỗ nội sọ theo tuổi và giới 62

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 62

Biểu đồ 3.4: Phân bố nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 63

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm chứng 63

Biểu đồ 3.6: Phân bố về nguyên nhân của nhóm chứng 64

Biểu đồ 3.7: Vị trí nhức đầu 65

Biểu đồ 3.8: Thời điểm khởi phát cơn nhức đầu 66

Biểu đồ 3.9: Tính chất nhức đầu do choán chỗ trong sọ mạn tính 67

Biểu đồ 3.10: Đáp ứng với các thuốc giảm đau paracetamol 69

Biểu đồ 3.11: Rối loạn ý thức theo lâm sàng 70

Biểu đồ 3.12: Rối loạn ý thức theo thang điểm hôn mê Glasgow 71

Biểu đồ 3.13: Các dấu hiệu khác 74

nghiên cứu 78

Biểu đồ 3.15: Phù não do khối choán chỗ trong sọ mạn tính 79

Biểu đồ 3.16: Phân bố vị trí của khối choán chỗ trong sọ 80

Biểu đồ 3.17: Thoát vị não dưới liềm 81

Biểu đồ 3.18: Sự thay đổi mức độ nhức đâù ở hai nhóm 82

Biểu đồ 3.19: Sự thay đổi nôn mữa ở hai nhóm 82

Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi rối loạn ý thức ở hai nhóm 83

Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi rối loạn hành vi nhân cách ở hai nhóm 83

Biểu đồ 3.22: Sự thay đổi rối loạn tâm thần ở hai nhóm 84

Biểu đồ 3.23: Sự thay đổi mất nhận thức ở nhóm CCNS (+) 84

Biểu đồ 3.24: Sự thay đổi mất sử dụng động tác ở nhóm CCNS (+) 85

Biểu đồ 3.25: Sự thay đổi mức độ co giật ở hai nhóm 85

Biểu đồ 3.26: Sự thay đổi thất vận ngôn ở nhóm CCNS (+) 86

Biểu đồ 3.27: Sự thay đổi cơ lực ở hai nhóm (theo phân độ của MRC) 86

Biểu đồ 3.28: Sự thay đổi trương lực cơ ở hai nhóm 87

Biểu đồ 3.29: Sự thay đổi phản xạ gân xương ở hai nhóm 87

Biểu đồ 3.30: Sự thay đổi liệt thần kinh sọ ở nhóm CCNS (+) 88

Biểu đồ 3.31: Sự thay đổi của dấu hiệu tháp ở nhóm CCNS (+) 88

Biểu đồ 3.32: Sự thay đổi rối loạn tiền đình ở nhóm CCNS (+) 89

Hình 1.1: Trung tâm ngôn ngữ ở bán cầu não ưu thế 15

Hình 1.2: Hệ thống lưới phát động lên phóng chiếu lên đồi thị và bán cầu đại não 16

Hình 1.3: Cơ chế phù não ở mức độ phân tử (A) Phù nhiễm độc tế bào lượng nước đi vào nhu mô não lệ thuộc vào AQP4(B) Phù có nguồn gốc mạch máu: do sự mở ra của hàng rào máu-não cho phép dịch từ huyết tương đi vào ngăn ngoại bào và không phụ thuộc AQP4 21

Hình 1.4: Vai trò của AQP4 trong bài tiết nước trong phù độc tế bào và phù não có nguồn gốc mạch máu Trong cả hai loại phù não, lượng dịch thừa được bài tiết qua (A) tế bào thần kinh đệm tận bên ngoài đi vào khoang dưới nhện, (B) hàng rào máu-não đi vào dòng máu, (C) tế bào thần kinh đệm tận bên trong và các tế bào lót đi vào não thất 22

Hình 1.5: Thoát vị não qua 23

Hinh 1.6: Khối choán chỗ gây thoát vị não dưới liềm 24

Hình 1.7: Cấu tạo Dexamethason 30

Hình 1.8: Bản đồ vùng phù não ngoại bào trên tín hiệu T2 trước (A và C) và sau điều trị Dexamethason (B và D) Hình vẽ cho thấy giảm phù não sau điều trị với Dexamethason 32

Hình 1.9: Sự hiệu quả và tính đặc hiệu của Dexamethason trong chống phù não có nguồn gốc mạch máu: (A) trước chích Dexamethason: phù não ngoại bào (vùng giảm tỷ trọng có mũi tên chỉ), (B) sau chích 5 ngày: hết phù não, (C) sau ngưng Dexamethason 5 ngày: phù não trở lại 32

Hình1.10: U não và vùng phù não ngoại bào quanh u 38

Hình 1.11: Di căn thùy đỉnh phải và phù não quanh u 39

thương hình thấu kính ở bán cầu phải, (B): đẩy lệch đường giữa, (C): xóa các rãnh não, (D): phù não ngoại bào (phù ở tủy não) 40

Hình 1.13: Áp-xe não ở bán cầu phải, bao quanh là vùng phù não có nguồn gốc mạch máu 41

Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu

thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán

chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính), Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu

ứng choán chỗ trong sọ do khối choán chỗ gây ra 5

Sơ đồ 1.2: Sinh lý bệnh hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 12

Sơ đồ 1.3: Đặc điểm nhức đầu của một số nguyên nhân thường gặp 14

Sơ đồ 2.1: Thiết kế nghiên cứu, các bước tiến hành nghiên cứu và các mục tiêu nghiên cứu Các ký hiệu:(+) có khối choán chỗ trong sọ, (-) không có

khối choán chỗ trong sọ 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết của đề tài

Trong thực hành lâm sàng nói chung hay trong lĩnh vực thần kinh nói riêng, các khối choán chỗ trong sọ mạn tính đã và đang trở thành những thách thức lớn cho y học hiện đại Thật vậy, chỉ riêng với nguyên nhân u não, theo

Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc bệnh hằng năm trên toàn thế giới là 2,5-

Điển là 12/100.000 dân [45], ở Hồng Kông là 2,2- 4,2/100.000 dân thấp hơn

so với người da trắng là 10/100.000 dân [128] Tỷ lệ mắc bệnh những năm sau cao hơn những năm trước Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, nhưng hậu quả do khối choán chỗ mạn tính gây ra vẫn rất nặng nề Cũng theo Tổ chức Y tế Thế giới, hằng năm tỷ lệ tử vong do u não là 1,9-

triển có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do u não cao hơn các nước chưa phát triển [110], như ở Hoa kỳ tử vong do di căn não chiếm 24% tử vong do ung thư

Hậu quả do khối choán chỗ trong sọ mạn tính gây ra nặng nề nhưng việc chẩn đoán lại rất khó bởi các khối choán chỗ mạn tính này thường diễn biến

âm thầm, các triệu chứng nghèo nàn nên dễ bỏ sót Bệnh nhân thường nhập viện ở giai đoạn muộn của bệnh nên hiệu quả điều trị không cao Ngược lại,

sự tàn phế và tử vong lại rất cao

Trong y văn, khái niệm " hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" cũng chưa

được đề cập nhiều Các nghiên cứu thường đi sâu nghiên cứu từng nguyên nhân của hội chứng này, cụ thể như u não, áp - xe não, trong khi bệnh nhân đến khám bệnh vì các triệu chứng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính và/ hoặc của hội chứng tăng áp lực trong sọ Mặt khác, trên lâm sàng khó

chẩn đoán được nguyên nhân, còn để biết rõ nguyên nhân gì thì cần dựa vào chẩn đoán hình ảnh, thậm chí phải dựa vào giải phẩu bệnh Tuy nhiên, các xét nghiệm kỹ thuật cao không phải cơ sở y tế nào cũng được trang bị, hơn nữa chi phí cũng khá lớn

Khi đứng trước bệnh nhân có các biểu hiện thần kinh không điển hình như: nhức đầu kéo dài, chậm chạp, nôn mữa, co giật, một trong những câu hỏi đặt

ra cho người thầy thuốc là :" Có khối choán chỗ trong sọ mạn tính hay

không? Chẩn đoán hay loại trừ bằng cách nào?" Trong điều kiện nước ta

nói chung hay Thừa Thiên-Huế nói riêng, đặc biệt tại tuyến y tế cơ sở, nơi đa

số bệnh nhân được khám bệnh đầu tiên nhưng lại thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại, rõ ràng cần phải dựa vào các đặc điểm lâm sàng hay thử nghiệm có giá trị chẩn đoán khối choán chỗ trong sọ mạn tính và đây chính là

cơ sở để chỉ định các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách hợp lý nhằm xác định chẩn đoán, hạn chế bỏ sót bệnh và giảm hao tốn chi phí y tế cho bệnh nhân Ngay tại các nước phát triển như Ấn Độ có đến 70% bệnh nhân bị tai biến mạch não không được chụp cắt lớp vi tính sọ não và họ đã sử dụng chỉ số Siriraj làm phương tiện chẩn đoán các thể của tai biến mạch não cấp [56]

Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, vai trò thử nghiệm Dexamethason không những nhằm mục đích chẩn đoán, chỉ định các kỹ thuật cao một cách đúng đắn để xác định chẩn đoán và điều trị kịp thời, mà còn mong muốn phổ cập hội chứng này trên lâm sàng tại các tuyến điều trị trong tương lai

2 Mục tiêu nghiên cứu

2.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính 2.2 Khảo sát hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn

tính qua chụp cắt lớp vi tính não

2.3 Xây dựng quy trình chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính với

thử nghiệm Dexamethason

3 Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài

- Ý nghĩa khoa học:

+ Khái niệm "hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính" là cách nhìn mới của

các bệnh có khối gây choán chỗ mạn tính trong sọ Bởi lẽ, dù nguyên nhân của khối choán chỗ là gì, các triệu chứng đều do "khối choán chỗ" tạo ra hơn

là theo nguyên nhân Khái niệm này cho phép ta tiếp cận các bệnh lý có khối gây choán chỗ trong sọ mạn tính dưới một hình thái chung là hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, sẽ thuận lợi cho việc tiếp cận chẩn đoán và nghiên cứu + Bước đầu nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng cũng như hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính góp phần hiểu biết hơn

về hội chứng này và phổ cập hội chứng này trên lâm sàng

- Ý nghĩa thực tiễn:

+ Đặc điểm lâm sàng và thử nghiệm Dexamethason giúp chẩn đoán hội

chứng choán chỗ nội sọ mạn tính Điều này dễ thực hiện ở mọi tuyến y tế, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở, nơi thiếu các phương tiện chẩn đoán hiện đại Nếu nghi ngờ có choán chỗ trong sọ, chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để thực hiện chẩn đoán hình ảnh nhằm xác định chẩn đoán Hạn chế bỏ sót bệnh Tránh được các chỉ định chẩn đoán hình ảnh chưa cần thiết, giảm chi phí y tế

+ Dexamethason không những giúp chẩn đoán mà còn có tác dụng chống phù não, giảm áp lực trong sọ do khối choán chỗ gây ra tạo điều kiện thuận lợi cho việc phẫu thuật lấy khối choán chỗ trong sọ (nếu có)

4 Đóng góp mới của luận án

4.1 Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính là cách tiếp cận mới của các bệnh lý

có khối gây choán chỗ nội sọ mạn tính: thuận lợi cho chẩn đoán, nghiên cứu 4.2 Biết được các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương não của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính và đề xuất phổ cập hội chứng này trên lâm sàng 4.3 Góp phần nâng cao hiệu quả khám và chữa bệnh trong tình hình y tế, kinh

tế nước ta hiện nay, đặc biệt là tuyến y tế cơ sở

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 HỘI CHỨNG CHOÁN CHỖ NỘI SỌ MẠN TÍNH

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính (Chronic intracranial space-

occupying lesions) là :"Hậu quả của tập hợp các tổn thương, bao gồm tổn

thương bành trướng (u não, áp-xe não ) và những biến đổi do chúng tác động lên nhu mô não lân cận, đặc biệt là phù não có nguồn gốc mạch máu, và chính hiện tượng phù não này là tác nhân gây chèn ép não chủ yếu” [16] Định nghĩa này là cơ sở về sinh lý bệnh, triệu chứng học và thái độ xử trí đối với hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính

1.1.2 Các yếu tố cấu thành hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính

Các yếu tố chính tham gia vào hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính bao

gồm: thời gian hình thành khối choán chỗ, khối choán chỗ và hiệu ứng choán

chỗ trong sọ Các yếu tố này bổ sung cho nhau không những tạo nên các hội chứng thần kinh trên lâm sàng, mà còn là cơ sở để điều trị cũng như tiên lượng bệnh

1.1.2 1Thời gian hình thành khối choán chỗ trong sọ

Đây là yếu tố quan trọng trong việc hình thành triệu chứng Hộp sọ ở người trưởng thành là một hộp cứng về mặt cơ học, khi có tăng thể tích ở nhu

mô não sẽ gây nên sự dịch chuyển dịch giữa các ngăn: dịch não-tủy, ngăn tĩnh mạch và ngăn động mạch nhằm duy trì áp lực trong sọ (giả thuyết Monro-Kellie) Với khối choán chỗ xảy ra cấp, não không đủ thời gian để thích nghi, khối choán chỗ sẽ chèn ép mô não lân cận một cách nhanh chóng tạo nên các hội chứng thần kinh rầm rộ trên lâm sàng Vì vậy, chẩn đoán hội chứng choán chỗ nội sọ cấp sẽ thuận lợi hơn Ngược lại, trong hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính, khối choán chỗ bành trướng dần theo thời gian nên các cấu trúc

trong sọ sẽ thích nghi dần, nghĩa là cơ chế bù trừ còn bảo tồn, tương ứng trên lâm sàng các triệu chứng thần kinh sẽ kín đáo nên bệnh nhân ít chú ý và dễ bỏ sót Khi cơ chế bù trừ của não bộ bị rối loạn (theo giả thuyết Monro-Kellie),

Sơ đồ 1.1: Khái quát về hội chứng choán chỗ nội sọ và các yếu tố chính cấu

thành hội chứng choán chỗ nội sọ bao gồm: Thời gian hình thành khối choán

chỗ (cấp, bán cấp và mạn tính), Thể tích- vị trí của khối choán chỗ và hiệu

ứng choán chỗ trong sọ do khối choán chỗ gây ra

Theo y văn, có thể chia thời gian hình thành khối choán chỗ như sau: cấp

tính ( dưới 7 ngày), bán cấp (7-21 ngày) và mạn tính (trên 21 ngày)

1.1.2.2 Thể tích và vị trí khối choán chỗ nội sọ

Vị trí và thể tích của khối choán chỗ lên quan mật thiết với nhau Các nghiên cứu cho thấy khối choán chỗ có cùng thể tích nhưng nếu nằm dưới lều

sẽ sớm gây tăng áp lực trong sọ hơn khi nằm trên lều Dù thể tích của khối

Hội chứng choán chỗ nội

BỆNH NGUYÊN

Thời gian hình thành choán chỗ

choán chỗ có lớn nhưng nếu nằm trên lều thì các triệu chứng tăng áp trong sọ

sẽ muộn hơn so với tổn thương nằm ở dưới lều Ở trẻ em, chủ yếu là u hố sau nên tăng áp lực trong sọ sớm xuất hiện trên lâm sàng Theo khái niệm Lund, ngoại trừ khi mở hộp sọ để giảm áp, các biện pháp điều trị tăng áp lực trong

sọ nhằm giảm một hay nhiều thành phần trong hộp sọ như sau:

Thể tíchtrong sọ = Thể tíchmáu + Thể tíchnhu mô não + Thể tíchdịch não-tủy

+ Thể tíchkhối choán chỗ

Phẫu thuật lấy khối choán chỗ là biện pháp giảm nhanh thể tích trong sọ Một

số trường hợp có thể dẫn lưu dịch não-tủy Hai thành phần còn lại (thể tích máu và nhu mô não) có thể sử dụng biện pháp nội khoa Tuy nhiên, thể tích khối choán chỗ ảnh hưởng rất lớn đến sự thay đổi của thể tích trong sọ [49]

áp trong sọ thì nguy cơ thoát vị não càng cao Như vậy, hiệu ứng choán chỗ đưa đến hậu quả nguy hiểm là thoát vị não và tăng áp trong sọ [16], [22]

1.1.3 Nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính

1.1.3.1 Trên thế giới

Sự phân bố các nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính thay đổi tùy theo các nghiên cứu Cole G khi phẫu tích 200 tử thi ở một Bệnh viện Tâm thần của Trung Phi phát hiện tỷ lệ mắc choán chỗ trong sọ mạn tính

là 13,5% gồm: máu tụ dưới màng cứng mạn tính 7%, khối tân sinh 3%, u lao 1,5% áp-xe não 1%, di căn não 1% và kén sán não 1% Các nguyên nhân này

Biểu đồ 1.1: Phân bố nguyên nhân hội

chứng choán chỗ nội sọ mạn tính do tân

sinh và di căn [82]

Mohanta ở 164 bệnh nhân bị choán chỗ trong sọ mạn tính cho biết u não 64,63%, áp-xe não 17,68%, u lao 8,5% và máu tụ dưới màng cứng mạn tính 7,31%, không có trường hợp nào của di căn não [116] Nghiên cứu của Irfan trên 386 bệnh nhân bị choán chỗ trong sọ mạn tính, chẩn đoán dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não (CLVT) và chụp cộng hưởng từ cho thấy u nguyên bào thần kinh đệm là 32,1%, u màng não 13,7%, áp-xe não 13,2%, u tuyến yên

của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính như sau: khối choán chỗ mạn tính

do tân sinh chiếm 87% (u não 51,8%, di căn não 8,2%, thông động-tĩnh mạch 1,6%, u mạch 1,1%), không do tân sinh chiếm 13% (áp-xe não 6,36%, u lao 5,19% và các loại u hạt khác) [157] Không có trường hợp nào do máu tụ dưới màng cứng mạn tính

Nhìn chung, nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính thường gặp là: khối tân sinh trong sọ, di căn não, máu tụ dưới màng cứng mạn tính, áp-xe não và sau cùng là u lao, u mạch và các nang ký sinh vật Có thể chia thành ba nhóm nguyên nhân như sau:

- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não:

Khối choán chỗ trong sọ mạn tính do tân sinh và di căn não chiếm khoảng

87- 91% nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính Trong đó,

u não nguyên phát (u lành và u ác tính) là 67-70 %, di căn đến não là 30-33% [82], [128], [157]

Khác

* Về tuổi: Theo Hội Nghiên cứu u não của Hoa kỳ, tuổi trung bình mắc u

não là 54 [110] Tuy nhiên nghiên cứu ở các nước có khác nhau: nghiên cứu Butler [22] là 60 tuổi, của Griffth [22] là 55 tuổi Thống kê về u não ở Anh,

xứ Wales, Thụy Điển, Israel và Nhật trong các năm 1978- 1982 thấy tập trung

năm 1970 đến năm 2000 cho thấy u não nguyên phát tăng lên bảy lần Ở người lớn thường gặp là u trên lều [4] Đối với ung thư di căn não thường xảy

ra từ 30 đến 70 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tăng ở 45-64 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ mắc bệnh cao nhất [32]

Biểu đồ 1.2: Tỷ lệ mắc u não nguyên phát theo tuổi [110]

* Vể giới tính:

Ở Hoa Kỳ tỷ lệ mới mắc u não ác tính theo giới nam/nữ là 1,4 Sự khác biệt của tỷ lệ này và tỷ lệ của tất cả các u não nguyên phát là do u màng não, một loại u lành tính, thường xảy ra ở nữ hơn [15] Một nghiên cứu 43.800 người được chẩn đoán u não năm 2005 cho thấy tỷ lệ ở nam là 12,1/100.000 dân, ở nữ là 11,0/100.000 Tỷ lệ nam/ nữ là 1,1 [143]

Ung thư phổi di căn não thường gặp ở nam, ung thư buồng trứng di căn não có tỷ lệ cao ở nữ Nhưng nếu ung thư phổi xảy ra ở nữ thì tỷ lệ di căn não

ảnh do di căn thường là nhiều ổ chiếm khoảng 70% trường hợp Vị trí tổn

Nhóm tuổi

Số trường hợp/

100.000 dân

thương gặp ở bất kỳ vị trí nào của não bộ nhưng thường gặp ở vùng tủy-võ

não của đại não 80-85%, tiểu não 10-15%, thân não 3-5% [32]

Bảng 1.1: Tỷ lệ của các ung thư nguyên phát có di căn đến não [146]

- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do chấn thương:

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của hội

chứng choán chỗ nội sọ mạn tính xét về phương diện chấn thương

Bảng 1.2: Yếu tố nguy cơ máu tụ dưới màng cứng mạn tính [26]

Yếu tố nguy cơ máu tụ dưới màng cứng mạn tính

1 Lớn tuổi

2 Ngã, chấn thương đầu

3 Thuốc chống đông/ chống ngưng tập tiểu cầu

4 Cơ địa dễ chảy máu

5 Nghiện rượu, động kinh, áp lực trong sọ thấp

6 Điều trị thận nhân tạo

+ Yếu tố nguy cơ: Hiện tượng teo não toàn bộ và nguy cơ dễ vỡ mạch tăng

theo tuổi là những yếu tố thuận lợi chính Tuổi càng lớn não càng teo đưa đến tăng khoảng trống giữa não và hộp sọ từ 6% đến 11%, gây kéo căng các tĩnh mạch nối và di chuyển của não trong hộp sọ làm các tĩnh mạch này dễ bị tổn

thương Chấn thương là một yếu tố quan trọng đối với máu tụ dưới màng cứng mạn tính Tuy nhiên, bệnh sử không có chấn thương đầu chiếm 30-50% trường hợp Trên 50% bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng mạn tính bị ngã nhưng đầu không va đập trực tiếp với vật cứng Trong nhiều tình huống, mức

độ chấn thương đầu không đáng kể và dễ bị bỏ qua Có 24% tiền sử có dùng warfarin và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, 5-10% tiền sử có động kinh

và nghiện rượu [26]

+ Về tuổi: Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc máu tụ dưới màng cứng mạn tính cao nhất

ở tuổi 50-70 [108], tỷ lệ mắc cao nhất 7,35/100.000/ năm ở tuổi 70-79 [71] Nghiên cứu của Sambasivan với 2300 trường hợp máu tụ dưới màng cứng mạn tính cho thấy tuổi mắc bệnh sau 30 và tăng dần [137]

Biểu đồ 1.3: Phân bố máu tụ dưới màng cứng mạn tính theo tuổi [108]

+Về giới tính: Tỷ lệ nam/nữ là 5/1[137] Một nghiên cứu khác có tỷ lệ

nam/ nữ= 1,5:1 [109] Như vậy nam có tỷ lệ cao hơn Điều này là do: (1) tính cách mạo hiểm của nam giới dễ đưa đến chấn thương, (2) estrogen và các dẩn

- Các khối choán chỗ trong sọ mạn tính do viêm nhiễm:

Các nguyên nhân của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính do viêm nhiễm thường gặp là áp-xe não , u lao, nấm và nang ký sinh vật

Số bệnh nhân

Tuổi

+ Áp-xe não : theo nghiên cứu của Zain Alabedeen thì tỷ lệ áp-xe não là

6,6 % [157] Áp-xe não hay gặp ở trẻ em và tuổi trung niên Vị trí áp-xe não thường gặp ở thùy trán-đỉnh và thùy thái dương, 10% áp xe ở dưới lều tiểu não hay ở thân não Có 13% trường hợp áp-xe não nhiều ổ, còn lại chủ yếu là một ổ Các yếu tố gợi ‎ý vị trí áp-xe não như nhiễm khuẩn tai (áp-xe não thùy thái dương), nhiễm khuẩn xoang (áp-xe não thùy trán), nhiễm khuẩn xương

+ U lao: cũng là nguyên nhân hay gặp của choán chỗ trong sọ mạn tính,

đặc biệt ở các nước nhiệt đới Nghiên cứu của Ramamurthy, Dastur cho thấy

tỷ lệ mắc bệnh từ 10% đến 31%, nghiên cứu của Zain Alabedeen có tỷ lệ thấp

tuổi, vị trí tổn thương ưu thế dưới lều ở trẻ em hay trên lều ở người lớn [149]

1.1.3.2 Trong nước

- Lê Xuân Trung đã phân tích 408 trường hợp u não và di căn não nhận thấy: tỷ lệ u thần kinh đệm cao nhất là 42%, di căn não chỉ 7%, thấp hơn

Bảng 1.3: Phân bố khối choán chỗ trong sọ/408 trường hợp [4]

U thần kinh đệm

U màng não

U dây thần kinh

Di căn não Giả u (lao, nấm )

Dị dạng mạch não Các nguyên nhân khác

42

17

10

7 5,1 4,6 14,3

- Theo nghiên cứu của Trương Văn Việt trên 2.830 trường hợp u não thì tuổi bị u não cao nhất là 30-50, thấp hơn các nước phương Tây (55 và 60

tuổi) Tỷ lệ ở nam 54%, ở nữ 44% cho thấy không khác biệt với các nước phương Tây Tỷ lệ u thần kinh đệm 42,9%, u màng não 22,3% và di căn não

426 trường hợp u não cho thấy: tuổi 50-55, u thần kinh đệm là 40,2%, u màng não 34%, di căn não là 16,9% [3]

1.1.4 Sinh lý bệnh liên quan đến các biểu hiện lâm sàng của hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính

Khối choán chỗ trong sọ một mặt phá hủy cấu trúc tại vị trí tổn thương gây rối loạn chức năng não, mặt khác cùng với phù não tạo nên hiệu ứng choán chỗ trong sọ Đây là một chuỗi sinh lý bệnh phức tạp, tương tác lẫn nhau tạo

ra các hội chứng đặc biệt trên lâm sàng

Sơ đồ 1.2: Sinh lý bệnh hội chứng choán chỗ nội sọ mạn tính [138]

Nghẽn DNT

Tràn dịch não

Diễn biến bành trướng + Phá hủy não cục bộ

KHỐI CHOÁN CHỖ TRONG SỌ

Rối loạn chức

năng não

Hiệu ứng choán chỗ

1.1.4.1 Các triệu chứng do rối loạn chức năng não

- Nhức đầu

+ Các cấu trúc nhạy cảm đau: trong hộp sọ, các cấu trúc nhạy cảm với

đau bao gồm các mạch máu lớn gần đa giác Willis, xoang tĩnh mạch, động mạch màng cứng, màng cứng và dây thần kinh V,IX Ngược lại, nhu mô não

hoàn toàn không nhạy cảm với đau

+ Cơ chế của nhức đầu: các khối choán chỗ gây đau bằng cách xô, kéo

các cấu trúc nhạy cảm đau mà thường là các động mạch, tĩnh mạch màng cứng của đa giác Willis Các yếu tố làm tăng áp lực bởi khối choán chỗ sẽ làm tăng cường độ nhức đầu Theo Phân loại Nhức đầu Quốc tế nhức đầu do u não thường âm ĩ, ít có tính chất mạch đập, thường nặng lên vào buổi sáng lúc thức

tăng lên khi nằm và giảm phù não khi đứng Ngược với nhức đầu do căng cơ, thường không đau vào buổi sáng nhưng lại tăng trong ngày

Nhức đầu liên quan đến vị trí của khối choán chỗ tân sinh hay di căn não chiếm khoảng 50% U não hay di căn não trên lều thường gây đau ở trán hoặc đỉnh Khối choán chỗ dưới lều thường gây đau ở vùng chẩm Co thắt các cơ ở gáy có thể kèm theo Nhức đầu do khối choán chỗ ở góc cầu-tiểu não thường

ở sau tai Khi có tăng áp trong sọ thì vị trí của nhức đầu ít có ý nghĩa định vị tổn thương Nhức đầu do u hay di căn não có thể nhạy cảm với nghiệm pháp Valsalva, như ho hay đại tiểu tiện [1], [2], [4], [8], [42],[77], [159]

+ Đặc tính nhức đầu của một số nguyên nhân thường gặp:

Nhức đầu trong đau nửa đầu thường là nhức đầu từng cơn, có tính chất mạch đập, các cơn có thể xuất hiện trong các khoảng thời gian khác nhau Nhức đầu kiểu căng thẳng có thể xảy ra hằng ngày Nhức đầu thành chặp xuất hiện cơn tách biệt bởi những giai đoạn không triệu chứng Nhức đầu do u não hay di căn não, thường tăng dần theo thời gian [1], [2], [4], [14], [25]

Sơ đồ 1.3: Đặc điểm nhức đầu của một số nguyên nhân thường gặp [2]

- Động kinh

Động kinh là một trong các triệu chứng thường gặp do các khối choán chỗ gây ra Có thể kèm theo co thắt cơ hoặc mất ý thức tạm thời hay thay đổi hành

vi Người ta cho rằng động kinh là hậu quả kích thích của khối choán chỗ vào

vỏ não, làm cho một nhóm tế bào thần kinh thuộc vỏ não tại vị trí tổn thương trở nên kích thích và phóng điện đột ngột gây ra cơn co giật

Cơn động kinh có thể là cục bộ, cục bộ rồi toàn thể hóa hay cơn toàn thể

và có thể là cơn vận động hay cảm giác Điều này tùy thuộc vào vị trí tổn thương não và nguyên nhân của khối choán chỗ Ví dụ u màng não là một trong các nguyên nhân thường gây động kinh trên lâm sàng Động kinh có thể

vô căn hay do tổn thương thực thể Trước cơn động kinh có thể xuất hiện

"tiền triệu" có giá trị định vị tổn thương Ngoài ra, tình trạng tăng áp trong sọ không những gây ra động kinh mà còn tạo điều kiện cho động kinh dễ tái phát Triệu chứng động kinh có thể gặp trong nhiều bệnh lý, đó là một dấu hiệu quan trọng trên lâm sàng nhằm giúp tìm kiếm các nguyên nhân gây động kinh

Hình 1.1: Trung tâm ngôn ngữ

ở bán cầu não ưu thế [4].

- Rối loạn ngôn ngữ

+ Rối loạn về sự hiểu lời (mất ngôn

ngữ Wernicke): bệnh nhân nói những từ

không ý nghĩa, không thể gọi tên đồ vật hay không hiểu người ta nói gì (điếc lời)

Do tổn thương trung tâm ngôn ngữ Wernicke nằm ở hồi thái dương 1,2 và tại nếp cong

+ Rối loạn về vận ngôn (mất ngôn

ngữ Broca): không thể phối hợp đơn giản

những cử động cần thiết cho phát âm Thường kết hợp với rối loạn chữ viết

Do tổn thương trung tâm ngôn ngữ Broca nằm tại phần sau bán cầu trái, ở

chân và đầu của hồi trán 3 Mất ngôn ngữ Broca có tiên lượng tốt hơn mất

- Mất nhận thức: là loại rối loạn về nhận biết các đồ vật Tùy vào vùng

não bị khối choán chỗ xâm phạm mà có biểu hiện mất ‎nhận thức khác nhau,

bao gồm: mất nhận thức xúc giác (tổn thương ở phần sau thùy đỉnh), mất nhận thức thính giác (tổn thương hồi thái dương 1) và mất nhận thức thị giác (tổn thương ở hồi chẩm ngoài) [16], [132]

- Mất thực dụng (hoặc mất sử dụng động tác): Là rối loạn vận động chủ

ý, không phải do liệt hay mất phối hợp vận động Bệnh nhân không hiểu được một sơ đồ thực hiện một thao tác phức tạp Mất sử dụng động tác xảy ra khi khối choán chỗ tác động hay xâm phạm thùy đỉnh, kèm tổn thương thể chai hoặc không [4], [16], [25], [132]

- Rối loạn tâm thần: là một trong các đặc điểm lâm sàng có thể do khối

choán chỗ trong sọ mạn tính trực tiếp gây ra hoặc gián tiếp do tăng áp trong

sọ Rối loạn lúc đầu là khả năng hoạt động giảm dần, về sau bệnh nhân trở

Vùng Broca

Dải vòng cung Vùng

Vùng

Hình 1.2: Hệ thống lưới phát

động lên phóng chiếu lên đồi thị

và bán cầu đại não [64]

nên có những biểu hiện rối loạn hành vi, lãnh đạm, cười nói vô cớ, trí nhớ giảm dần và sẽ mất khả năng tổng hợp các thông tin Bệnh nhân mất khả năng định hướng không gian và thời gian, dể nhầm với bệnh nhân tâm thần phân liệt (như trong u não thùy thái dương) Ở giai đoạn nặng của bệnh, bệnh nhân trở nên kém tỉnh táo, tri giác giảm, cuối cùng có thể đi vào hôn mê [13] Khối choán chỗ ở thùy trán là một trong các vị trí thường biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu trên lâm sàng Bệnh nhân có thể thay đổi về tính tình

và khí sắc như giảm hoạt động, rối loạn trí nhớ, vô cảm hoặc sảng khoái Đến giai đoạn toàn phát các triệu chứng trên rõ ràng hơn có thể dẫn tới mất khả năng tự kiểm soát nên giải phóng những xu hướng bản năng, thậm chí là thủ dâm nơi đông người Tương phản với các triệu chứng rối loạn tâm thần rầm

rộ lại có các dấu hiệu tổn thương tháp rất kín đáo Có thể có phản xạ nắm và phản xạ gan tay-cằm [8]

- Rối loạn ý thức: là hậu quả của

tổn thương hệ thống lưới phát động lên

hoặc tổn thương hai bán cầu đại não

Theo Suzie.C Tindall (1990), trên lâm

sàng, các biểu hiện rối loạn ý thức có

thể gặp sáu hình thái như sau:

Não giữa

Cầu não Hành tủy

bị chấn thương sọ não Ngày nay, trên thế giới vẫn dùng thang điểm này để đánh giá ý thức bệnh nhân [21], [75]

- Rối loạn vận động, thăng bằng và phối hợp động tác

Khối choán chỗ có thể hủy hoại hay chèn ép cấu trúc chức năng vận động, thăng bằng và phối hợp động tác của não gây ra dấu thần kinh khu trú, rối loạn ngoại tháp, rối loạn hệ thống tiền đình và tiểu não Do tính chất bành trướng theo thời gian của khối choán chỗ, trên lâm sàng liệt nửa người xuất hiện từ từ, không có cơn đột quỵ não, thậm chí chính bệnh nhân cũng không

biết và có thể được những người xung quanh phát hiện tình cờ Trong bệnh l‎ý

thần kinh, cách xuất hiện triệu chứng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán Một số hình thức xuất hiện đặc trưng cho bệnh [1], [4] như sau:

+ Triệu chứng thần kinh khởi đầu từ từ, nặng dần lên, xuất hiện thêm các

triệu chứng ngày càng rõ và thêm các triệu chứng mới (vết dầu loang) là điển hình của u não hay di căn não

+ Triệu chứng thần kinh xảy ra đột ngột khi bệnh nhân đang hoàn toàn

khỏe mạnh gặp trong bệnh lý mạch máu não

+ Khởi đầu từ từ xen kẽ với từng đợt giảm bệnh hoặc ổn định, có thời gian

tiến triển dài hơn là điển hình của bệnh cảnh thoái hóa não

1.1.4.2 Hội chứng tràn dịch não

Phần lớn dịch não-tủy do đám rối mạch mạc não thất bên bài tiết, rồi tái hấp thu theo đường tĩnh mạch qua các nhung mao màng nhện (khoảng 20ml/ giờ) Bình thường, sự hấp thu dịch não-tủy xuyên qua màng ống nội tủy hay màng não thất Trên lâm sàng, đa số trường hợp tràn dịch não là hậu quả của

sự tắc nghẽn lưu thông của dịch não-tủy Khối choán chỗ gây ra tràn dịch não mắc phải theo cơ chế chèn ép cấu trúc lân cận gây nghẽn đường lưu thông của dịch não-tủy, tức là tràn dịch não thể "nghẽn" Tràn dịch não thường thể hiện

1.1.4.3 Phù não

Phù não đóng vai trò chính trong việc tạo ra hiệu ứng choán chỗ, gây ra

thoát vị não và tăng áp lực trong sọ [29] Năm 1966, Klatzo chia phù não thành hai loại dựa theo đặc điểm hình thái của chúng: phù não có nguồn gốc

mạch máu (vasogenic edema) (còn gọi là phù ngoại bào) và phù nhiễm độc tế bào (cytotoxic edema) (còn gọi là phù nội bào) [35], [80], [118], [121]

Gần đây, nhờ sự hiểu biết rõ hơn, người ta chia phù não thành bốn loại

Ngoài hai loại vừa kể trên còn có phù ngăn kẽ và phù do giảm áp lực thẩm

thấu Tuy nhiên, phù não có nguồn gốc mạch máu và phù nhiễm độc tế bào

thường gặp trên lâm sàng, để lại hậu quả là tỷ lệ tàn phế và tử vong cho bệnh nhân rất cao [41], [76]

Bảng 1.4: Các loại phù não và tình trạng bệnh đi kèm [41], [76]

Loại I Phù não nguồn gốc mạch máu U não, di căn, áp-xe não

Loại II Phù nhiễm độc tế bào Nhồi máu não, nhiễm độc

Loại III Phù ngăn kẽ Tràn dịch não thất

Loại IV Phù do giảm áp lực thẩm thấu Ngộ độc nước, tăng huyết áp ác tính

- Phù não có nguồn gốc mạch máu:

Đây là loại phù não được tạo ra do tăng tính thấm thành mạch bởi hiện tượng"mở ra của dãi bịt" hàng rào máu- não Thêm vào đó còn có sự gia tăng

+ Phù não trong u não và ung thƣ di căn não:

Tăng tính thấm hàng rào máu- u não ở người đã được mô tả trên chụp CLVT não hay bằng phương pháp hoá miễn dịch Người ta cũng đã chứng

minh dịch trong phù não có nguồn gốc mạch máu là từ huyết tương Có hai lý

do chính cho thấy u não, di căn não làm cho hàng rào máu-não trở nên “kém

phát triển” và có sự “mở ra của dãi bịt” đưa đến tăng tính thấm hàng rào

máu-não Đó là do giảm số lượng các tế bào hình sao bình thường trong mô khối u và quá tiết các yếu tố tân sinh mạch máu: yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF), yếu tố phân tán (SF) và yếu tố phát triển tế bào gan (HGF) Hậu quả là tạo nên tính không toàn vẹn của dãi bịt Nói cách khác, tính không toàn vẹn của dải bịttrong vi mạch u não là kết quả của môi trường

có nhiều chất tiền tân sinh mạch được tiết ra từ sự phát triển u não và/hoặc là thiếu các tế bào hình sao bình thường Marc R đã chứng minh: yếu tố phát triển nội mạc mạch máu là một chất tiền tân sinh mạch rất mạch, tương quan

Gần đây, kênh vận chuyển nước Aquaporin-4(AQP4) đã được phát hiện trong u não, di căn não qua nhiều nghiên cứu khác nhau Đây là một tiến bộ vượt bậc về sự hiểu biết cơ chế phù não ở mức độ phân tử Nghiên cứu cho thấy, có hiện tượng tăng AQP4 trong u tế bào hình sao và ung thư biểu mô tuyến di căn não, nó tương quan với sự mở ra của hàng rào máu-não được đánh giá qua chụp CLVT não có cản quang Các nghiên cứu đã chứng minh rằng, dịch trong phù não là do sự mở ra của hàng rào máu-não, không lệ thuộc vào AQP4 Tuy nhiên, AQP4 lại có vai trò trong thanh thải dịch do phù não

có nguồn gốc mạch máu Điều này hoàn toàn khác với phù nhiễm độc tế bào

[38], [47], [58], [81], [88], [120], [121], [124], [135] Như vậy, phù não do u não và di căn não chủ yếu là phù não có nguồn gốc mạch máu

+ Phù não do máu tụ dưới màng cứng mạn tính:

Nguyên nhân do rách các tĩnh mạch liên lạc sau những chấn thương không nặng Máu chảy chậm, ra đến đâu lại tan huyết cầu tại đó Sợi huyết lắng đọng dần tạo thành cái bao, bên trong chứa huyết tương cùng các sản phẩm của quá trình tan huyết cầu Cứ thế, cái bao lớn dần với áp lực thẩm thấu bên trong rất cao, nước từ bên ngoài cộng với nước từ các mạch tân sinh của bao nhập thêm vào bên trong, khối máu tụ như thế cứ lan rộng dần Hiện tượng tăng tính thấm hàng rào máu-não do sự tân sinh mạch không bình thường, kết hợp với tình trạng ứ trệ nước đưa đến tẩm nhuận nước ở chất trắng tạo nên hình ảnh phù não có nguồn gốc mạch máu điển hình trên chụp CLVT não [18]

+ Phù não do áp-xe não:

Thường chỉ có áp xe trong chất trắng, rất ít áp-xe trong chất xám Thoạt

tiên có một khu vực viêm não với phù não dữ dội, giãn mạch, các bạch cầu xuyên mạch Các chất trung gian viêm làm thay đổi tính thấm hàng rào máu-não qua tác dụng của các chất trung gian viêm lên các protein của dãi bịt Tổn thương dải bịtcủa hàng rào máu-não đưa đến hiện tượng mở ra của hàng rào máu-não và gây ra tăng tính thấm hàng rào máu-não Sự phá hủy hàng rào máu-não xảy ra ngay trong giai đoạn sớm của quá trình bệnh Chính vì thế, hình ảnh phù não trong áp-xe não xuất hiện rất sớm và chủ yếu là phù não có nguồn gốc mạch máu [18], [46]

- Phù nhiễm độc tế bào:

Là rối loạn lâm sàng nổi bật nhất sau nhồi máu não và có đặc điểm là gia

hơn là sự thay đổi tính thấm hàng rào máu-não [38], [57], [81], [123] Ngoài

ra, các nghiên cứu đã chứng minh vai trò AQP4 cũng liên quan đến sự hình thành phù não trong nhồi máu não [62], [121]

- Quan điểm gần đây về vai trò AQP4 trong cơ chế phù não:

Theo Papadopoulos M.C, cơ chế phù não ở mức độ phân tử liên quan đến AQP4 có thể tóm tắt như sau:

rào máu-não) và không phụ thuộc vào AQP4 Trong trường hợp này, hàng rào

máu-não không còn nguyên vẹn (hình 1.3) [123]

Hình 1.3: Cơ chế phù não ở mức độ phân tử (A) Phù nhiễm độc tế bào:

lượng nước đi vào nhu mô não lệ thuộc vào AQP4(B) Phù có nguồn gốc mạch máu: do sự mở ra của hàng rào máu-não cho phép dịch từ huyết tương đi vào ngăn ngoại bào và không phụ thuộc AQP4 [123].

mạch

Tế bào nội mô

Tế bào nội mô Dãi bịt

Chân tế bào

hình sao

Như vậy, hình thành phù não trong phù độc tế bào lệ thuộc vào AQP4, còn trong phù não có nguồn gốc mạch máu thì độc lập với AQP4

+ Sự thanh thải dịch phù não:

Sự bài tiết dịch thừa ở mô não phù trong hai loại phù não đều lệ thuộc vào AQP4, vì dịch thừa đó vận chuyển qua hàng rào có chứa AQP4 Luồng dịch vận chuyển qua các tế bào thần kinh đệm tận cùng đi vào khoang dưới nhện, vận chuyển qua các tế bào lót trong não thất, qua hàng rào máu-não ở chân tế bào hình sao để đi vào dòng máu (hình 1.4) [61], [111], [122], [133]

Hình 1.4: Vai trò của AQP4 trong bài tiết nước trong phù độc tế bào và phù

não có nguồn gốc mạch máu Trong cả hai loại phù não, lượng dịch thừa được bài tiết qua (A) tế bào thần kinh đệm tận bên ngoài đi vào khoang dưới nhện, (B) hàng rào máu-não đi vào dòng máu, (C) tế bào thần kinh đệm tận

bên trong và các tế bào lót đi vào não thất [47],[122], [123].

Từ sự hiểu biết mới về phù não ở mức độ phân tử, người ta ngày càng hiểu hơn về cơ chế tác dụng của Dexamethason chỉ hiệu quả trong chống phù não

Tế bào lót

Hạt dưới nhện

Tế bào thần kinh đệm

Màng nhện

Màng

cứng

Chân tế bào hình sao Dãi bịt

Tế bào nội

mô

Lòng mạch

Tế bào thần kinh đệm

Tế bào hình sao

Tế bào lót

có nguồn gốc mạch máu, không có hiệu quả trong phù nhiễm độc tế bào, mặc

dù thuốc này đã được sử dụng từ rất lâu

1.1.4.4 Hiệu ứng choán chỗ trong sọ

- Hội chứng thoát vị não

+ Phù não kết hợp với tăng thể tích

khối choán chỗ và ứ trệ dịch não-tủy

(nếu có) sẽ làm tăng thể tích trong sọ,

trong khi hộp sọ là một hộp cứng

không thể giãn nở và nhu mô não

không thể bị ép chặt sẽ đưa đến tăng áp

lực trong sọ Nghiên cứu của Allyson

đã chứng minh: phù não đóng vai trò

chính trong gây hiệu ứng choán chỗ,

tiếp theo là tăng thể tích của khối choán

chỗ [29] Sự chèn ép và xô đẩy cấu trúc

lân cận của khối choán chỗ còn gây ra

thoát vị não, cùng với tăng áp lực trong sọ, nguy cơ thoát vị não càng cao

Tùy vị trí khối choán chỗ trên lều hay dưới liều, người ta phân biệt:

* Khối choán chỗ trên lều: gây lọt não dưới liềm (tức là lọt ngang của thể

chai và hồi khuy), lọt não thái dương và gian não giữa

* Khối choán chỗ dưới lều: gây lọt hạnh nhân tiểu não vào lỗ chẫm, lọt

đỉnh thùy nhộng trên và trung não qua khe lều lên phía trên [16], [22]

+ Một số kiểu thoát vị não như sau:

* Thoát vị não dưới liềm

Sự di lệch thể chai, hồi khuy, các não thất bên, não thất III và tuyến tùng

chứng tỏ sự hiện diện của một diễn biến bành trướng ở một bên hay ưu thế

một bên bán cầu Trên lâm sàng biểu hiện là nhức đầu, rối loạn nhẹ ‎‎‎‎‎ý thức và

Hình 1.5: Thoát vị não qua:

(1) Dưới liềm, (2) Khe Bichat (3) Khe lều, (4) Lỗ chẩm [59]

Hinh 1.6: Khối choán chỗ gây thoát vị

não dưới liềm [45]

yếu ở chân đối diện bên tổn thương Có thể gây nhồi máu động mạch não

* Thoát vị thùy thái dương qua khe Bichat

Xảy ra khi khối choán chỗ nằm ở một bên bán cầu đại não và tương ứng về

mặt giải phẫu học là thoát vị hồi thái dương 5 qua khoảng giữa khe lều mé ngoài và cuống não cùng bên của mé trong Hậu quả thường khá trầm trọng vì chèn ép trực tiếp lên thân não Lâm

sàng nghi ngờ khi có giãn đồng tử cùng

bên Ngoài ra còn có nguy cơ nhồi máu

trong vùng phân phối của động mạch

não sau, cùng bên do chèn ép động

mạch trong khe Bichat [16]

* Thoát vị não qua khe lều đối với

đỉnh thùy nhộng trên và trung não

Các cấu trúc thoát vị sẽ đè bẹp lên

màng mái, đẩy cuống não ra trước và

làm giãn nở các não thất bên trên (não

thất III) Lâm sàng: buồn nôn và nôn mữa, rối loạn ý thức, liệt nửa người đối bên, có thể kèm theo nhồi máu thùy chẩm do chèn ép động mạch não sau, tràn dịch não Hậu quả là rối loạn ý thức nhanh chóng và tử vong [16]

* Thoát vị hạnh nhân tiểu não qua lỗ chẫm

Trên lâm sàng cần nghi ngờ khi có hiện tượng vẹo cổ không sữa được kèm

với những cơn co cơ ở phía sau gáy, rối loạn ý thức và tử vong [16]

- Hội chứng tăng áp lực trong sọ

+ Hội chứng tăng áp lực trong sọ là sự tăng áp lực trong hộp sọ không giãn

nở, trừ hộp sọ ở trẻ nhỏ và sơ sinh Nguyên nhân của hội chứng tăng áp lực trong sọ có thể từ: tổ chức não, mạch máu hay dịch não-tủy Ba yếu tố này là nguyên nhân riêng rẽ hay kết hợp với nhau Thể tích hộp sọ khoảng 1.900ml

Biểu đồ 1.4: Tương quan áp lực trong

sọ và thể tích khối choán chỗ[111]

chứa: 85% não (dịch ngoại bào 5%, mô thần kinh đệm 45%, mô tế bào thần kinh 35%), 7% máu và 7% dịch não-tủy Ở người trưởng thành, áp lực trong

sọ từ 10 đến 15 mmHg Theo giả thuyết Monro Kellie: khi một trong ba yếu

tố trên biến đổi, hai yếu tố còn lại phải thay đổi chiều hướng ngược lại để thích nghi [70] Nguy cơ của hội chứng tăng áp lực trong sọ là mù mắt do teo

gai thị, tử vong do thoát vị não hay thân não

+ Khối choán chỗ là nguyên

nhân hàng đầu của tăng áp lực trong

sọ Các nguyên cứu đã chứng minh:

áp lực trong sọ tương quan thuận

với thể tích khối choán chỗ Cùng

với phù não, khối choán chỗ có thể

gây nghẽn dịch não-tủy, đưa đến

tăng áp lực trong sọ nhanh hơn

Cũng theo giả thuyết Monro-Kellie,

nhờ cơ chế từ bù trừ, áp lực trong sọ

giai đoạn đầu còn ở mức bình thường Nhưng đến giai đoạn mất khả năng bù

trừ, áp lực trong sọ tăng lên nhanh chóng Vì vậy, trên lâm sàng thái độ xử trí

phải rất khẩn cấp, các biện pháp giảm áp não cần được áp dụng tích cực + Các triệu chứng lâm sàng gồm tam chứng kinh điển: nhức đầu, nôn mửa

và phù gai thị nhưng thường ở giai đoạn điển hình

* Nhức đầu: thường lan tỏa, ở trán, chẩm Nhức đầu làm bệnh nhân thức

giấc lúc 1-2 giờ sáng Đặc tính là âm ỉ, có thể theo nhịp đập và tăng khi ho

khi ngủ do hô hấp giảm hoặc do giảm tái hấp thu dịch não-tủy Các yếu tố này

nhiều trong não, áp lực trong sọ tăng, phù não Như vậy, các mạch máu kéo căng, di lệch đưa đến nhức đầu Nhức đầu buổi sáng thường giảm sau nôn

Mất bù

Còn bù

Áp lực trong sọ (mmHg)

Thể tích