BỆNH cơ TIM CHU sản

BỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢNBỆNH CƠ TIM CHU SẢN

BỆNH CƠ TIM CHU SẢN (Peripartum Cardiomyopathy)

TS.BS.ĐỖ PHƯƠNG ANH Viện Tim mạch Quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai

BỆNH CƠ TIM CHU SẢN

Định nghĩa

Là bệnh lý cơ tim nguyên phát với biểu hiện là giãn thất trái và giảm chức năng tâm thu thất trái xuất hiện trong giai đoạn cuối của thai kz hoặc những tháng đầu sau sinh mà không có bất kz nguyên nhân nào khác gây suy tim

( Chẩn đoán BCTCS là một chẩn đoán loại trừ, đôi khi

có một số trường hợp không có giãn buồng thất trái, nhưng phân số tống máu luôn < 45 % )

Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on PPCM 2010

Sinh lý bệnh

Nguyên nhân gây bệnh còn chưa rõ ràng

 Chế độ ăn ( chưa chứng minh trừ quá nhiều muối)

 Hiện tượng viêm cơ tim

 Thiếu hụt Selenium

 Tự kháng thể với một số loại protein của cơ tim

 Virus : parvovirus B19, human herpes virus 6, Epstein-Barr

virus, human cytomegalo virus

 Gia tăng nồng độ của một số chất gây viêm, cathepsin D, Các LDL đã bị oxi hóa

 Yếu tố gene: biến thể gen trên NST số 43

 Một số tế bào của thai nhi lọt vào hệ tuần hoàn của mẹ, kích

hoạt phản ứng viêm

 Một số hormon thai nghén như prolactin ( cathepsin D => 23-kDa prolatin => 16-23-kDa prolactin gây độc tb cơ tim

Sinh lý bệnh

Yếu tố nguy cơ

 Mẹ tăng huyết áp

 Mẹ mang đa thai

 Tuổi mang thai cao (> 30 tuổi)

 Tiền sản giật

 Mang thai nhiều lần

 Mẹ có tièn sử dùng một số chất ( cocain,

rượu, thuốc nhằm ngừa chuyển dạ….)

Dịch tễ học

Chỉ gặp ở phụ nữ mang thai ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều hơn ở thai phụ > 30 tuổi

Tỷ lệ chủng tộc Mỹ gốc Phi ( 15,7)

Tỷ lệ đã được báo cáo 1/1300 ( 1/4000, 1/15 000)

ca sinh sống tại USA, 1/6000 ca sinh sống tại

Japan, 1/1000 ca sinh sống tại Korea, 1/350-400 ca sinh sống tại Nigieria ( liên quan đến chế độ ăn

nhiều muối và tập quán nằm than sau đẻ)

Thăm khám lâm sàng

 Tim to

 Nghe tim có tiếng tim thứ 3, tiếng thổi tâm thu

ở bờ trái xương ức,

 Rối loạn nhịp tim

 Rales phổi

 Phù chi ( đặc biệt nếu tiến triển nhanh bất

thường)

 Dấu hiệu tắc mạch

 Bụng cổ trướng

 Gan to, TMC nổi

Ảnh hưởng trên thai phụ và thai nhi

Mẹ:

Thiếu oxi máu do giảm cung lượng tim

Tắc mạch do huyết khối

Suy tim tiến triển

Rối loạn nhịp

Thai nhi:

Suy thai do tình trạng thiếu oxi của mẹ

Suy thai do tưới máu nhau thai kém ( hậu quả của giảm cung lượng tim mẹ, do thiếu thể tích tuần hoàn vì điều trị lợi tiểu hoặc các biện pháp giảm tiền gánh tích cực)

Chẩn đoán BCTCS

Khi có 3 yếu tố sau:

1 Suy tim xuất hiện trong tháng cuối của thai

kz hoặc trong vòng 5 tháng đầu sau sinh

2 Chức năng tâm thu thất trái giảm, thể hiện

bằng phân sô tống máu (EF < 45% ), được đánh giá bằng siêu âm tim

3 Không tìm thấy bất cứ nguyên nhân nào

khác gây suy tim

Chẩn đoán phân biệt

Đứng trước một thai phụ có biểu hiện suy chức năng thất trái cần nghĩ tới các chẩn đoán phân biệt sau

 Suy tim do các bệnh lý thực tổn nặng lên trong quá

trình có thai : HHL, HC, …

 Bệnh cơ tim do rượu, cocaine, xơ vữa mạch vành

 Bệnh cơ tim giãn , phì đại, hạn chế

 Bệnh tim do tăng huyết áp thai kz, do đái tháo đường

thai kz

Dấu hiệu phù phổi trong thai kz cần chẩn đoán phân biệt với

 Tiền sản giật ( nhiễm độc thai nghén )

 Phù phổi có liên quan đến thai kz

 Phù phổi có nguyên nhân thàn kinh thể dịch trong quá

trình mang thai

Cận lâm sàng

o Sinh hóa máu cơ bản : cn gan, thận

o Công thức máu: thiếu máu ,nhiễm trùng

o Pro BNP , tropnin : tình trạng suy tim

o Loại trừ các nguyên nhân gây viêm cơ tim khác như :

lupus, HIV

o X-ray : bóng tim to, ứ huyết phổi, dịch màng phổi

o CT ngực: chẩn đoán phân biệt thuyên tắc phổi

o ECG: các rối loạn nhịp tim

o Siêu âm tim: giãn buồng thất trái, giảm phân số tống

máu thất trái

o Thông tim đôi khi càn thiết để loại trừ các bệnh lý

mạch vành hoặc sinh thiết cơ tim

o MRI có thể giúp đánh giá tình trạng viêm cơ tim hoặc

huyết khối trong buồng tim

Điều trị

Nguyên tắc điều trị :

Cân nhắc lợi ích của cả mẹ và thai

Không cần thiết phải chỉ định sinh sớm nếu sức khỏe của thai phụ và thai nhi ổn định

Thai phụ cần được theo dõi tại các trung tâm y tế

có đơn vị hồi sức tích cực, có khoa sản, và hồi sức

sơ sinh nếu thai < 37 tuần tuổi

Điều trị

Các nhóm thuốc dùng để điều trị BCTCS

Giãn mạch Hydralazine,Nitrates ACE,ARB

Lợi tiểu Furosemide

Hydrochlothiazide

Furosemide Torsemide

ß blocker Metoprolol

Atenolol

Metoprolol Carvedilol

Chống loạn nhịp Sotalol

Procainamide

Cordarone

Thuốc khác Digitalis Digitalis

Spironolacton

Peripatum Cardiomyopathy, Circulation 2013,

127: e622 – e 626

Lựa chọn phương pháp sinh

Sinh bằng phương pháp tự nhiên được ưu tiên

Giảm nguy cơ endometritis, thuyên tắc mạch hệ thống (75% các TH có liên quan đến sinh mổ)

Tránh được khoảng trống dịch thứ 3 sau mổ đẻ thường xuất

hiện trong 48h đầu dẫn đến quá tải thể tích lòng mạch

Trừ phi thai phụ không dung nạp được, nên theo dõi và điều trị nội khoa tích cực để chờ chuyển dạ

tự nhiên, nếu người mẹ không dung nạp được hoặc thai nhi có dấu hiệu suy , tốt nhất nên dùng các thuốc kích thích để chuyển dạ sinh thường

Giảm đau tích cực ( gây tê tủy sống, an thần)

Truyền oxytocin

Không nên để gắng sức, có thể dùng các phương pháp hỗ trợ sinh

Theo dõi thai phụ những ngày đầu sau sinh

Sau khi sinh

Khoảng 300 – 500 ml máu được bơm tử cung vào tuàn

hoàn mẹ

Giảm sức ép lên hệ tuần hoàn TM trở về -> tăng cung

lượng tim

Các biến động về tuần hoàn này sẽ trở về bình thường

trong vòng khoảng 2 tuần sau sinh

Sau sinh các BN dang dùng hydralazine/nitrates nên được

tiếp tục với ACEI Các thuốc điều trị suy tim khác vẫn nên

được sử dụng nếu BN còn triệu chứng suy chức năng tâm thu

Thời điểm dừng thuốc sau khi chức năng tâm thu TT hồi

phục chưa thống nhất

Một số tác giả cho rằng ACE, chẹn beta giao cảm nên được

tiếp tục ít nhất 1 năm sau khi EF > 50 %

Siêu âm tim cần được chỉ định ngay sau sinh, 2 tuần sau, 6

tháng, 1 năm

Tiên lượng

30 % BN hồi phục chức năng TT về bình thường trong vòng

6 tháng

50 % có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chức năng tim

( Mayo Clin Proc 2005 Dec 80 (12): 1602-6)

IPAC study ( 100 BN ) : 72 % hồi phụ EF > 50 % sau 1 năm, 13

% xuất hiện các biến cố nặng hoặc trở thành suy tim nặng ko hồi phục ( EF < 35%) Những yếu tố tl nặng gồm :EF < 30 %, LVEDD > 60 mm, người da đen, triệu chứng suy tim còn kéo

dài 6 tuần sau sinh ( J Am Coll Cardiol 2015, August25 66 ( 8

): 905-14)

N/c khác 71 BN TQ : 56% có chức năng tâm thu TT hồi phục

hoàn toàn, 44 không hồi phục, các yếu tố tl là EF < 34 % và

BNP > 1860 pg/ml tại thời điểm chẩn đoán ( Canadian J

Cardiol, 2016, Mar, 32 (3): 362-8.)

Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong

Ng/nhân TV của BCTCS là do suy tim tiến triển nặng, rối loạn nhịp, thuyên tắc mạch

Tỷ lệ TV qua nhiều ng/cứu khác nhau rất biến đổi, hơn một nửa các ca TV là trong vòng 3 tháng đầu sau sinh

USA : Tỷ lệ TV 3,3 – 9,6 % / 2 năm

Người Mỹ gốc Phi tỷ lệ TV 15,9% /2 năm,

Nam Phi : 10 -27 % / 6 tháng, 28 % / 2 năm

Haiiti : 15 %/ 2 năm

Am J Obstet Gynecol,2009 Aug.201(2)171-5; Osbstet Gynecol 2005

Jun 105(6): 1303-8; Int J Cardiol 2011 Mar 3.147 (2):202-8

Tiên lượng

Đối với các lần mang thai tiếp theo

Phụ thuộc vào sự hồi phục chức năng thất trái

Với những BN suy tim ko hồi phục, nguy cơ cho những lần mang thai sau rất cao, không nên tiếp tục sinh em bé

Với những BN có chức năng thất trái đã hồi phục, cần làm thêm SA stress với Dobutamin để phân loại nguy cơ : nhóm

có dự trũ co cơ bình thường sẽ có tiên lượng tốt hơn nhóm

có giảm dự trữ co cơ

Các hướng nghiên cứu mới

Tác động đến cơ chế tự miễn dịch :

Các γ-globulin truyền TM

Hấp phụ kháng thể

Bromocryptine : một thuốc ức chế tăng tiết Prolactin Điều trị bằng thuốc kháng yếu tố hoại tử mô TNF -α