Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases National Institutes of Health workshop recommendations and review.. Sliwa K, Hilfiker-Kle
Trang 1Tóm t t - B nh c tim Chu sinh là m t b nh liên quan đ n thai k có kh n ng đe d a đ n tính m ng, th ng phát sinh
trong th i k chu sinh và đ c đánh d u b ng r i lo n ch c n ng th t trái và suy tim B nh t ng đ i hi m g p, nh ng t
l m c b nh đang gia t ng Ph n th ng ph c h i ch c n ng tim, nh ng t l m c b nh và t vong v lâu dài không
ph i ít x y ra Vi c qu n lý b nh c tim chu sinh ph n l n ch gi i h n các thu c đ i kháng th n kinh-th d ch t ng t
đ c s d ng trong các d ng b nh c tim khác, và ch a có ph ng pháp đi u tr đ c hi u nào đ c ch ng minh Nghiên
c u trong th p k qua đã g i ý r ng b nh c tim chu sinh là do r i lo n ch c n ng m ch máu, đ c kích ho t b i các hormone c a thai k mu n ng i m G n đây nh t, thông tin c ng ch ra r ng nhi u tr ng h p b nh c tim chu sinh
có n n t ng di truy n Chúng tôi xem xét đây các v n đ d ch t h c, bi u hi n lâm sàng và qu n lý b nh c tim chu sinh, c ng nh hi u bi t hi n t i v sinh lý b nh c a c n b nh này (Circulation 2016; 133: 1397-1409 DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.020491.)
Key Words: cardiomyopathies ◼ heart failure ◼ pre-eclampsia ◼ pregnancy
© 2016 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.020491
From Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia (Z.A.); and Department of Medicine, Division of Cardiovascular Medicine and Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California, Los Angeles (U.E.).
Correspondence to Zolt Arany, University of Pennsylvania, SCTR 11-106, 3400 Civic Blvd, Philadelphia, PA 19104 E-mail zarany@mail.med.upenn.edu
B nh c tim Chu sinh
Zolt Arany, MD, PhD; Uri Elkayam, MD
Suy tim liên quan đ n mang thai và th i k chu sinh đã đ c
công nh n trong y v n vào đ u nh ng n m 1800 b i
Virchow và nh ng ng i khác.1,2 Lo t tr ng h p l n đ u
tiên đ c công b New Orleans vào n m 1937,3,4 nh ng
h i ch ng v n ch a đ c đ nh ngh a rõ cho đ n khi các n
ph m v sinh s n c a Demakis và Rahimtoola5 và Demakis
và cs6 vào n m 1971 Các tác gi này đã công b d li u trên
27 b nh nhân, đ c bi t xác đ nh h i ch ng x y ra trong giai
đo n chu sinh, và l n đ u tiên đ a ra thu t ng b nh c tim
chu sinh (PPCM) S ra đ i sau đó c a siêu âm tim cho phép
mô t đ c đi m không xâm l n c a h i ch ng, và tiêu chí v
phân su t t ng máu (EF) <45% đ c gi i thi u vào n m
1999 b i m t h i th o c a NHLBI v PPCM.7,8
M c dù có nh ng ti n b này, PPCM không ph i là m t
th c th đ c đ nh ngh a chính xác Nhóm làm vi c v
PPCM c a Hi p h i Tim m ch châu Âu g n đây đã cung c p
m t đ nh ngh a c p nh t v PPCM là b nh c tim v i gi m
EF, th ng <45%, xu t hi n vào cu i thai k ho c trong
nh ng tháng sau khi sinh m t ph n không có b nh tim
c u trúc tr c đó.9 Vi c không có b nh tim t tr c th ng
đ c ph ng đoán h n là đ c bi t đ n rõ ràng b i vì hình
nh tim tr c khi có bi u hi n lâm sàng thì h u nh không
bao gi có nh ng b nh nhân tr tu i này nh ngh a c ng
bao g m các th c th nh b nh c tim Takotsubo, có kh
n ng là m t quá trình b nh khác nhau, đôi khi có th phân
bi t b ng các tiêu chí siêu âm tim.10
Th i đi m x y ra PPCM c ng không rõ Demakis và cs6
ban đ u l u ý r ng h u h t các tr ng h p x y ra trong
nh ng tu n đ u tiên sau sanh B y m i l m trong s 123
b nh nhân PPCM trong m t lo t tr ng h p11 Nam
California n m 2005 và 35 trong s 100 tr ng h p trong
m t lo t tr ng h p12 n m 2014 mi n B c Hoa K có bi u
hi n trong tu n đ u sau sinh Th i đi m này khác bi t đáng
k so v i th i đi m kh i đ u các thay đ i huy t đ ng l n c a thai k , bao g m gi m h u t i, t ng th tích máu, và t ng cung l ng tim lên t i 40%, t t c đ u x y ra s m trong tam
cá nguy t th hai.13 Tuy nhiên, PPCM c ng có th xu t hi n
tr c và sau sinh hàng tháng M t nghiên c u trên 23 b nh nhân m c b nh c tim giãn vô c n (DCM) bi u hi n tr c tháng cu i c a thai k cho th y h không th phân bi t đ c
v m t lâm sàng v i các b nh nhân m c PPCM theo đ nh ngh a c đi n.11 Nh là h u qu c a s không rõ ràng này, không ph i t t c nghiên c u PPCM đ u đ nh ngh a b nh lý
nh nhau, vì th nên th n tr ng h n khi so sánh k t qu gi a các nghiên c u
B n ch t không chính xác c a đ nh ngh a ph n ánh s hi u
bi t v n ch a hoàn ch nh c a chúng tôi v PPCM Nguyên nhân gây b nh v n ch a đ c bi t Nhi u nguyên nhân ti m
n ng đã đ c đ xu t, bao g m viêm c tim do virus, thi u
h t dinh d ng, t mi n, vi kh m và các c ng th ng huy t
đ ng.14 G n đây, các nghiên c u đã đ xu t m nh m vai trò
c a r i lo n ch c n ng m ch máu, nh ng nh h ng c a n i
ti t t , và di truy n ti m n Nh ng d li u m i và đang phát tri n này s đ c th o lu n chi ti t h n d i đây
D ch t h c
T l m c PPCM Hoa K dao đ ng t ≈1 trong 1000 đ n
4000 tr ng h p sinh còn s ng (Hình 115 -18) Ph m vi t l
m c d ng nh ph n ánh các nhân kh u h c dân s khác nhau, s nghiêm ng t c a đ nh ngh a, và vi c đánh giá th p
d n đ n thi u nh n th c ho c ch n đoán l m M t phân tích
c s d li u c a b nh nhân n i trú toàn qu c g n đây bao
g m 64 tri u h s xu t vi n t 1000 b nh vi n 47 ti u bang đã xác đ nh 34 219 tr ng h p m c PPCM, v i t l
m c 1 trong 968 l n sinh.18 H n m t n a s tr ng h p
ánh giá ng đ i trong Y h c Tim m ch
Colistin1MUI@gmail.com
Trang 2PPCM x y ra mi n Nam Hoa K ph n ánh s khác bi t v
ch ng t c (xem bên d i) T l m c đang gia t ng, ví d ,
trong nghiên c u trên có t 8.5 đ n 11.8 trên 10.000 l n
sinh còn s ng t n m 2004 đ n 2011 và trong m t nghiên
c u tr c đây trên các h s xu t vi n toàn qu c có t 2.3
đ n 4.5 trên 10 000 l n sinh còn s ng t 1990 đ n 2002,15 S
gia t ng t l m c có th ph n ánh nh n th c và ch n đoán
t ng, tu i m t ng, thay đ i nhân kh u h c ho c mang đa thai
t ng Khi t l m c c a PPCM t ng lên rõ ràng và khi các
ph ng pháp đi u tr các bi n ch ng khác c a thai k đ c
c i thi n, PPCM ngày càng góp ph n vào t l t vong
Trong m t nghiên c u dân s v t vong do tim m ch c a
m California trong giai đo n 2002-2006, PPCM là nguyên
nhân hàng đ u (23%).19
T l m c PPCM bên ngoài Hoa K ít đ c ghi nh n D
li u Châu Phi và Châu Á cho th y t l m c 1 trong 1000
l n sinh s ng.20 Tuy nhiên, có nh ng đi m nóng n i b t c a
PPCM, nguyên nhân v n ch a rõ ràng Haiti, t l m c
PPCM có th lên t i 1 trên 300 l n sinh s ng,24 có th liên
quan đ n n n t ng ch ng t c, thi u h t dinh d ng, ho c t
l ti n s n gi t cao mi n b c Nigeria, t l m c PPCM
đ c báo cáo là 1 trên 100 l n sinh s ng,25 nguyên nhân ban
đ u đ c cho là vi c t m n c nóng theo phong t c b n đ a
và l ng mu i cao trong ch đ n giai đo n chu sinh, m c
dù m t nghiên c u b nh-ch ng g n đây v 39 tr ng h p
PPCM không ng h k t lu n này.26
Các tình tr ng liên quan
Tu i
T l m c PPCM liên quan ch t ch v i tu i tác M c dù c n
b nh này có th t n công ph n m i l a tu i, nh ng >50%
tr ng h p x y ra ph n >30 tu i,15,16,18,27 v i t s chênh
là 10 khi so sánh ph n >40 và <20 tu i.18
Màu da
T l m c PPCM Hoa K cao h n đáng k ng i da đen
H n 40% tr ng h p trong các nghiên c u toàn qu c đ c
mô t trên x y ra ph n da đen,15,18 và m t n a x y ra
mi n Nam Hoa K 18 M t nghiên c u dân s California ghi
nh n t l m c PPCM ng i da đen là 1 trong 1421, g p
g n 3 l n ng i da tr ng (1 trong 4075).16 M t nghiên c u
b nh-ch ng đ n trung tâm Georgia và Tennessee cho th y
t l m c PPCM cao g p 16 l n ph n da đen so v i ph
n da tr ng.28 M t nghiên c u b nh-ch ng trên 52 ng i da
đen và 104 ng i da tr ng PPCM Nam California cho th y
b nh nhân da đen th ng tr h n, có t l t ng huy t áp cao
h n, xu t hi n mu n h n, và có t l ph c h i EF tâm th t
trái (LV) th p h n.29 Trong nghiên c u dân s toàn b 2012
ti u bang c a B c Carolina n m 2003, t l m c PPCM
ph n da đen cao g p 4 l n ph n da tr ng (1:1087 so v i
1:4266) và t l t vong khi theo dõi 5 n m c ng cao g p 4
l n (24% so v i 6%).30 Tóm l i, PPCM t n công ph n da
đen th ng xuyên h n, và nh ng ph n này có k t c c t
h n (tiên l ng đ c mô t chi ti t h n d i đây)
Ti n s n gi t và t ng huy t áp
Ti n s n gi t và t ng huy t áp có nh h ng m nh m đ n PPCM M t phân tích g p g n đây c a 22 nghiên c u trên
979 tr ng h p PPCM cho th y t l ti n s n gi t chung là 22%, g p >4 l n t l dân s là 3-5%.31 B t k r i lo n t ng huy t áp nào (ti n s n gi t, t ng huy t áp thai k , ho c t ng huy t áp mãn tính) hi n di n trong 37% (kho ng, 29-45%)
tr ng h p Không có s khác bi t v đ a lý ho c ch ng t c
rõ ràng đ c phát hi n M t nghiên c u g n đây v h s
xu t vi n 6 ti u bang đã xác đ nh 535 b nh nhân m c PPCM, trong đó 29.3% b ti n s n gi t và 46.9% b t ng huy t áp (t s chênh, l n l t là 13.6 và 13.4).32 T l ti n
s n gi t trong nhi u nghiên c u này có th là b đánh giá th p
vì ti n s n gi t th ng không đ c báo cáo và phân lo i sai
và vì s hi n di n c a ti n s n gi t th ng đ c s d ng nh
m t tiêu chí lo i tr kh i ch n đoán PPCM PPCM c ng
th ng liên quan đ n s n gi t, v i t s chênh là 12.9 trong
m t nghiên c u dân s California trên 1888 b nh nhân b
s n gi t33 và 27.9 trong nghiên c u h s xu t vi n c a nhi u
ti u bang v các tr ng h p PPCM đ c ghi nh n trên.18
i u quan tr ng là ph i nh n ra r ng ti n s n gi t ho c
t ng huy t áp do mang thai c ng có th kích ho t phù ph i trong tr ng h p không có PPCM M t báo cáo g n đây đã
so sánh tr c ti p 30 tr ng h p PPCM v i 53 tr ng h p suy tim do t ng huy t áp trong thai k t i m t trung tâm gi i thi u b nh Nam Phi và th y r ng suy tim do t ng huy t áp
th ng xu t hi n tr c khi sinh, có liên quan đ n phì đ i tim
và EF b o t n, và có tiên l ng t t h n.34 Ngay c khi không
có suy tim v m t lâm sàng, thì m t s nghiên c u v siêu
âm tim cho th y ti n s n gi t gây ra r i lo n ch c n ng tâm
tr ng, đ c đo b ng các thông s khác nhau, bao g m E/E ',
ch s ho t đ ng c a c tim, và s c c ng c tim.35-37 R i lo n
ch c n ng tâm tr ng m t ph n đ c l p v i t ng huy t áp và
có th t n t i kéo dài đ n 1 n m sau khi sinh và sau gi i quy t ti n s n gi t Do đó, ti n s n gi t gây ra đ c tính đáng
k cho tim, có th im l ng trên lâm sàng nh ng c ng có th
xu t hi n d i d ng phù ph i v i EF b o t n ho c là m t
ph n c a PPCM Tuy nhiên, đi u quan tr ng không kém là
nh n ra r ng PPCM không ch đ n gi n là bi u hi n c a ti n
s n gi t n ng H n 90% ph n b ti n s n gi t, ngay c khi nghiêm tr ng, không phát tri n PPCM, và ng c l i, ít nh t 50% ph n m c PPCM không b ti n s n gi t Do đó, hai
b nh lý này là các th c th khác nhau v i s liên k t ch ng chéo và m nh m S liên quan m nh m này cho th y PPCM và ti n s n gi t có th chia s các c ch sinh lý b nh,
nh đ c th o lu n chi ti t h n d i đây Nói tóm l i, không nên h th p s nghi ng đ i v i PPCM khi có ti n s n gi t Làm nh v y có th trì hoãn đi u tr thích h p
Hình 1 Các c tính đa t ch c g n đây v t
l m c b nh c tim chu sinh (PPCM) Hoa
K D li u đ c l y t Mielniczuk et al,15 Brar
et al,16 Gunderson et al,17 và Kolte et al.18
Trang 3Arany and Elkayam B nh c tim chu sinh 1399
a thai
PPCM th ng xu t hi n trong nh ng tr ng h p đa thai
Trong m t phân tích g p đ c ghi nh n trên, t l sinh đôi
trung bình trong nh ng tr ng h p PPCM qua 16 nghiên c u
là 9%,31 cao h n so v i t l c tính trung bình là 3%.38
M t s tr ng h p PPCM có sinh ba c ng đ c báo cáo.39-41
Các tình tr ng khác có liên quan đ c báo cáo không
nhi u bao g m làm d ng m t s ch t, thi u máu, hen ph
qu n, dùng các thu c c chuy n d s m kéo dài, đái tháo
đ ng, béo phì, và suy dinh d ng
Bi u hi n lâm sàng và Ch n đoán
Ph n l n các tr ng h p PPCM xu t hi n sau sinh, ch y u
là trong tu n ngay sau sinh, trong khi m t nhóm nh xu t
hi n trong tam cá nguy t th hai và th ba (Hình 2).6,11,13,42
H u h t ph n có d u hi u và tri u ch ng suy tim, bao g m
khó th khi n n và khó th k ch phát v đêm Nh ng tri u
ch ng này có th b nh m l n v i nh ng ng i mang thai
bình th ng, đ c bi t là thai k mu n, th c t th ng d n
đ n ch n đoán PPCM b b l ho c mu n và c l ng th p
t l m c b nh này Khám th c th th ng phát hi n các d u
hi u c a suy tim, bao g m nh p tim nhanh, t ng áp l c t nh
m ch c nh, rales ph i và phù ngo i biên Th nh tho ng có
các d u hi u giãn LV, bao g m ti ng tim th ba và m m tim
thay đ i v trí, nh ng th ng không đ c ghi nh n vì PPCM
có th x y ra ngay c khi LV không l n ECG th ng cho
th y nh p nhanh xoang v i nh ng thay đ i không đ c hi u,
và X-quang ng c th ng cho th y bóng tim to và sung huy t
t nh m ch ph i Các bi u hi n nguy k ch có th x y ra, v i
suy hô h p n ng và suy tim có cung l ng th p c n có s h
tr v d c lý và c h c.43
Ch n đoán phân bi t bao g m các nguyên nhân ph i (ví
d , viêm ph i do s dung n p mi n d ch đ c kích thích
trong quá trình mang thai ho c thuyên t c ph i do t ng đông
trong giai đo n chu sinh), phù ph i c p do dùng thu c c ch
chuy n d s m kéo dài ho c ti n s n gi t, và nguyên nhân
tim bao g m nh i máu c tim ho c b nh c tim Takotsubo
Siêu âm tim nói chung là đ đ phân bi t v i các nguyên
nhân này và th ng th y s giãn n LV v i các m c đ khác
nhau, r i lo n ch c n ng tâm thu LV, th t ph i và hai tâm
nh to, h van hai lá và ba lá, và t ng áp ph i.8,41
D u n sinh h c
Hi n t i không có d u n sinh h c chuyên bi t nào giúp ch n đoán PPCM N ng đ peptide bài ni u natri và troponin
th ng không t ng trong ho c sau khi mang thai và th ng
t ng trong PPCM Công trình g n đây (đ c mô t chi ti t h n bên d i) đã g i ý r ng microRNAs, c th là miR-146a, có
th đóng vai trò là d u n sinh h c m i cho PPCM so v i ph
n sau sinh không b nh h ng ho c ph n m c DCM vô
c n.44 Tuy nhiên, c n thêm nghiên c u đ xác đ nh li u n ng
đ miR-146a có phân bi t đ c PPCM v i nh i máu c tim chu sinh và các bi n c m ch máu c p tính khác
i u tr và Bi n ch ng
D li u h n ch v ti p c n đi u tr đ i v i PPCM, và ch có
2 th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng bao g m t ng c ng
44 b nh nhân đã đ c báo cáo (th o lu n thêm bên d i).45-47
i u tr cho PPCM ch y u d a vào kinh nghi m lâm sàng
và suy luân t d li u v i các d ng suy tim tâm thu khác
i u tr đ c chú tr ng, nh v i các d ng suy tâm thu khác,
ki m soát tình tr ng th tích, đi u ch nh các ph n ng th n kinh-th d ch ác tính, và ng n ng a các bi n ch ng huy t
kh i và r i lo n nh p tim Các thu c l i ti u, bao g m thu c
l i ti u quai và nitrate là nh ng tác nhân đ c l a ch n đ
ki m soát th tích, m c dù c n th n tr ng n u s d ng tr c khi sinh đ tránh t t huy t áp và gi m t i máu t cung c
ch th n kinh-th d ch v i thu c c ch men chuy n angiotensin ho c thu c c ch th th angiotensin có th
đ c s d ng sau sinh nh ng ch ng ch đ nh tr c khi sinh, trong th i gian đó có th s d ng k t h p nitrate h u c và hydralazine Ch n beta nên đ c xem xét và d ng nh an toàn trong thai k Metoprolol tartrate có th đ c a thích
nh kinh nghi m lâm sàng sâu r ng h n so v i các thu c
ch n beta khác Ngoài ra, có th u tiên các tác nhân ch n
l c beta 1 trong th i k mang thai đ tránh làm t ng ho t t cung Digoxin có th đ c s d ng m t cách an toàn trong thai k , nh ng vai trò c a nó trong đi u tr suy tim tâm thu
hi n đang còn bàn cãi.48,49 Các nghiên c u v các đi u tr th nghi m m i cho đ n nay v n không rõ ràng ho c không hi u qu M t nghiên c u không ng u nhiên nh n m 1999 trên 6 b nh nhân đ c tiêm
t nh m ch globulin mi n d ch cho th y s c i thi n so v i 11
Hình 2 So sánh th i đi m thay đ i huy t đ ng trong và sau khi mang thai, đ c minh h a là cung l ng tim (CO; màu đen), s
gia t ng prolactin và hormone soluble Fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) (màu đ ) và t l m c b nh c tim chu sinh (PPCM; thanh màu xanh) Đi u ch nh l i t Elkayam42 và Liu và Arany.13 * N ng đ Prl v n t ng nh ng ph n đi u d ng
Trang 4đ i t ng đ c đi u tr theo truy n th ng,50 nh ng không có
nghiên c u nào đ c ti n hành thêm (M t th nghi m ng u
nhiên, có có đ i ch ng gi d c sau đó đ i v i
immunoglobulin tiêm m ch 62 b nh nhân DCM kh i phát
m i g n đây, m c dù không có ai trong s h m c PPCM,
không cho th y s c i thi n khi đi u tr b ng
immunoglobulin tiêm m ch.51) M t nghiên c u khác Nam
Phi n m 2002 báo cáo c i thi n k t c c 30 b nh nhân đ c
nh n pentoxifylline so v i 29 đ i t ng đ c đi u tr theo
truy n th ng,45 nh ng m t l n n a, không có nghiên c u nào
đ c th c hi n thêm n a M t th nghi m ng u nhiên, có đ i
ch ng n m 2011 trên 24 ph n PPCM so sánh
levosimendan, m t ch t nh y c m v i calci đ c s d ng
trong suy tim m t bù c p, v i gi d c cho th y không có s
khác bi t v k t c c lâm sàng ho c siêu âm tim.52
Bromocriptine và Ng ng cho con bú
Nghiên c u v c ch g n đây (th o lu n bên d i) đã đ a
hormone prolactin vào ngu n g c c a PPCM và cho r ng c
ch bài ti t prolactin c a tuy n yên khi ng ng cho con bú
ho c v i bromocriptine, m t ch t ch v n th th ergot
alkaloid và dopamine có th có l i ích.53 Bromocriptine đ c
FDA Hoa K ch p thu n đ đi u tr b nh Parkinson, h i
ch ng đa ti t s a và m t s kh i u tuy n yên Nó đã đ c
ch ng minh là c i thi n k t c c tim m ch b nh nhân đái
tháo đ ng54 và có tác d ng kích thích th n kinh-th d ch và
huy t đ ng h c có l i b nh nhân suy tim.55 M t th nghi m
ng u nhiên, nhãn m , đ n trung tâm n m 2010 20 ph n
châu Phi m i đ c ch n đoán PPCM cho th y s c i thi n
trong ph c h i LV sau 6 tháng (27% so v i 58%; P = 0,012)
và k t h p v i các k t c c c a suy tim Trong m t nghiên c u
quan sát, ti n c u c, vi c s d ng bromocriptine th ng
xuyên g p đôi ph n cho th y c i thi n siêu âm tim (n =
82) so v i nh ng ng i không (n = 14; P = 0,013).56 Tuy
nhiên, giá tr c a nh ng k t qu ban đ u này không nhi u b i
c m u nh c a các th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng,
không mù, các k t c c b t l i th ng xuyên gây ng c nhiên
trong nhánh đ i ch ng c a nghiên c u và nguy c ti m n khi
s d ng bromocriptine trong giai đo n chu sinh
Bromocriptine đ c coi là an toàn cho thai nhi vào n m
1982,57 nh ng n m 1995 Hoa K đã rút l i ch p thu n cho
m c đích c ch ti t s a do lo ng i v các bi n c b t l i c a
m 58 Ngoài ra, có th gây h i cho tr s sinh b i vi c c ch
ti t s a ph i đ c xem xét, đ c bi t là các n c đang phát
tri n, n i thi u dinh d ng và ngu n cung c p n c không an
toàn chi m ph n l n t l t vong tr em, cho th y s ph
thu c vào s a m r t quan tr ng.59 M t nghiên c u h i c u
qua Internet Hoa K cho th y vi c cho con bú có liên quan
đ n k t c c m t t h n, thay vì t i t h n.60 Tóm l i, vi c s
d ng bromocriptine và t nguy n ng ng cho con bú v n còn
đang nghiên c u và vi c mang l i l i ích là không ch c ch n
t i th i đi m này Chúng tôi hy v ng r ng k t qu c a m t
th nghi m ng u nhiên, có đ i ch ng đang ti n hành v
bromocriptine 60 b nh nhân c61 s cung c p thêm
thông tin v tính hi u qu và đ an toàn c a bromocriptine
Thuyên t c huy t kh i và Kháng đông
PPCM có liên quan đ n t l thuyên t c huy t kh i cao h n các d ng b nh c tim khác.42 Th i k chu sinh có tình tr ng
t ng đông,62 là s thích nghi ti n hóa đ gi m thi u ch y máu sau sinh (trong l ch s là nguyên nhân ph bi n nh t gây t vong m ) S giãn n tim, t n th ng n i mô và b t đ ng
c ng góp ph n vào xu h ng t o c c máu trong PPCM Trong c s d li u b nh nhân n i trú toàn qu c đ c mô t trên, huy t kh i t c m ch là bi n ch ng nghiêm tr ng
th ng g p nh t m c 6,6%.18 Nhi u tr ng h p c c máu đông tâm th t trái và ph i đã đ c báo cáo,63-67 và bi n c thuyên t c huy t kh i đôi khi có th t o thành các bi u hi n tri u ch ng c a PPCM.67,68 M t nghiên c u trên 33 tr ng
h p PPCM Senegal cho th y huy t kh i LV 30% b nh nhân.69 Trong tr ng h p có nguy c thuyên t c huy t kh i cao này, nên dùng thu c kháng đông trong PPCM ít nh t là trong khi mang thai và 2 tháng đ u sau sinh Heparin và heparin không phân đo n là an toàn trong thai k , và heparin không phân đo n đ c u tiên vì th i gian bán h y ng n
h n
R i lo n nh p tim và Li u pháp Ch ng lo n nh p
D li u v t l r i lo n nh p th t trong PPCM còn ít t t
th ng đ c báo cáo là nguyên nhân c a t vong, cho th y
t l cao c a r i lo n nh p tim Ví d , trong m t nghiên c u
h i c u 182 b nh nhân California, 38% tr ng h p t vong
đ c cho là đ t t 67 M t báo cáo c a 19 b nh nhân Senegal đã theo dõi Holter 24 gi cho th y nh p nhanh th t không dai d ng 4 b nh nhân.70 Nh p nhanh th t có th dai
d ng, đòi h i ph i c t đ t.71 M t phân tích b nh-ch ng h i
c u 19 ph n PPCM đã đ c đ t máy kh rung tim v nh
vi n (ICD) đ phòng ng a tiên phát so v i 60 ph n nhóm
ch ng v i DCM không do thi u máu c c b cho th y t l 37% c a li u pháp ICU thích h p trong th i gian theo dõi trung bình 3 n m ph n PPCM và xu h ng t ng t l
m c cao h n so v i ph n DCM không do thi u máu c c
b 72 M t nghiên c u đ n trung tâm g n đây c trên 7
ph n EF gi m nghiêm tr ng (trung bình, 18%) đã mang máy chuy n nh p/máy kh rung tim đã ghi nh n 4 bi n c rung th t v i li u pháp s c thành công 3 ph n trong th i gian theo dõi trung bình 81 ngày.73 Tuy nhiên, ng c l i, m t nghiên c u h i c u l n h n v máy chuy n nh p/máy kh rung tim 107 ph n PPCM (EF trung bình là 22%) cho
th y không có cú s c nào đ i v i nh p nhanh th t ho c rung
th t trong 4 tháng.74 Ch có 20% ph n đ c đ t ICD v nh
vi n, ph n l n là do r i lo n ch c n ng tâm th t kéo dài Do
đó, vì t l ph c h i cao trong PPCM, nên tránh c y ghép
s m máy ICD v nh vi n, và không có c s d a trên d li u
rõ ràng nào đ khuy n cáo đeo máy chuy n nh p/máy kh rung tim Tuy nhiên, có th h p lý khi xem xét đeo máy chuy n nh p/máy kh rung tim nh ng b nh nhân có EF
<30%, có nguy c bi n ch ng cao, bao g m t vong (xem bên d i), là c u n i đ ph c h i ho c đ t máy ICD nh ng
b nh nhân không ph c h i trên li u pháp n i khoa t i u
Trang 5Arany and Elkayam B nh c tim chu sinh 1401
Thi t b h tr tim
B nh nhân PPCM có th b suy gi m n ng ch c n ng LV và
bi u hi n suy s p nhanh chóng Thu c t ng co bóp, bóng n i
đ ng m ch ch , các thi t b h tr LV và hai th t, và oxy hóa
màng ngoài c th nên đ c xem xét trong nh ng tr ng
h p này và đã đ c s d ng thành công.75-79 i u tr tích c c
th ng th ng xuyên đánh giá d u hi u ph c h i c a b nh
nhân PPCM Khi ph c h i không x y ra, các thi t b h tr
tim có th đóng vai trò là c u n i đ ghép tim
Qu n lý S n khoa
Các tr ng h p PPCM x y ra trong th i k mang thai mu n,
m c dù ít g p h n sau sinh, đòi h i ph i xem xét đ c bi t
Nh đã l u ý trên, m t s lo i thu c nh thu c c ch men
chuy n angiotensin và thi u th tích quá m c c n ph i tránh
Không có d li u đ c công b đ h ng d n các quy t đ nh
v th i đi m và ph ng th c cho sinh; đ c bi t, không có d
li u nào cho th y vi c sinh s m ho c sinh m ch ng trình
có th t t cho PPCM ho c c i thi n k t c c c a thai nhi Cân
n ng khi sinh trung bình, kích th c và đi m Apgar th p h n
tr s sinh đ c sinh ra v i ph n PPCM, có v là do tu i
thai s m h n khi sinh.17 Thai ch t ngay sau sinh là th ng
g p h n (OR, 3.8; P <0,0001 trong nghiên c u dân s 535
b nh nhân32) Do đó, quy t đ nh qu n lý và th i đi m và
ph ng th c sinh n ph i đ c đ a ra b i m t nhóm các bác
s tim m ch và bác s s n khoa Sinh s m c n ph i đ c cân
nh c v i các r i ro cho tr s sinh và th ng nên đ c dành
riêng cho các tr ng h p s p x y ra nguy hi m cho m ho c
thai nhi
Tiên l ng
Tiên l ng c a PPCM Hoa K đã đ c c i thi n k t khi
nó đ c mô t vào n m 1971 Nghiên c u IPAC g n đây đã
tuy n ch n 100 ph n t nhi u trung tâm trên kh p Hoa K
và theo dõi di n bi n lâm sàng trong 12 tháng có đánh giá
ch m sóc lâm sàng, bao g m siêu âm tim l p l i Nghiên c u
này cho th y 71% ph n đã ph c h i LVEF t i >50%, trong
khi đó ch có 13% có các bi n c l n ho c b nh c tim dai
d ng v i EF <35%.80 Ph c h i x y ra g n nh đ u đ n trong
6 tháng, sau EF thay đ i ít l i, nh đ c ghi nh n b i các
nghiên c u tr c đó.11,81 Vi c ph c h i LVEF sau 6 tháng
đôi khi có th x y ra, tuy nhiên, và không nên lo i tr s
ph c h i mu n
Ghép tim
M c dù b nh nhân PPCM th ng có k t c c t t, nh ng có
m t t l đáng k cu i cùng c n ghép tim, th ng đ c b c
c u b ng h tr tu n hoàn c h c M t nghiên c u trên 99
b nh nhân PPCM đ c h tr tu n hoàn c h c lâu dài t
n m 2006 đ n 2012 đã báo cáo r ng k t c c nhìn chung t t
h n so v i 1159 ph n m c b nh c tim không ph i
PPCM nh ng 48% ti p t c đ c ghép tim.82 Ch có 4 b nh
nhân đ c l y b thi t b ghép vì ph c h i N m ph n tr m
tr ng h p ghép tim ph n Hoa K đ c th c hi n cho
ch đ nh PPCM.83 So v i ph n đ c ghép tim cho các ch
đ nh khác, t l s ng ghép kém h n và t l s ng đi u
ch nh theo tu i th p h n, có l do tu i tr h n và b nh
h ng mi n d ch cao h n.83
T l t vong
B n ph n (4%) trong nghiên c u IPAC đã ch t C s d
li u b nh nhân n i trú qu c gia g n đây cho th y t l t vong
n i vi n là 1,3%,18,32 nh ng nó không bao g m thông tin sau khi xu t vi n Theo dõi dài h n 100 b nh nhân 2 trung tâm Midwestern academic cho th y t l t vong là 11% trong
th i gian trung bình là 8 n m Trong m t nghiên c u toàn bang B c Carolina, t l t vong là 16% sau 7 n m.30
S khác bi t v ch ng t c và đ a lý
Tiên l ng Hoa K x u h n đáng k ng i da đen Trong m t phân tích h i c u n m 2013 v i 52 b nh nhân
da đen và 104 b nh nhân da tr ng 2 trung tâm California và Louisiana, b nh nhân da đen có t l ph c
h i LV th p h n 34% (40% so v i 61%; P = 0.02) và t l
t vong ho c ghép tim cao h n (P = 0.03) m c dù có EF
t ng t (28%) khi vào vi n.29 Trong nghiên c u IPAC, các b nh nhân da đen có bi u hi n EF th p h n (31% so
v i 36%; P = 0,008), có EF trung bình th p h n 1 n m theo dõi (47% so v i 56%; P = 0003) và có t l ph c h i
th p h n (đ c đ nh ngh a là EF >50%: 59% so v i 77%;
P = 0.03) Trong m t th nghi m toàn ti u bang B c Carolina, t l t vong 7 n m b nh nhân da đen là 24%
so v i 6% b nh nhân da tr ng.30 Nguyên nhân d n đ n
s khác bi t v k t c c là không ch c ch n và có th bao
g m s khác bi t v di truy n (có l liên quan đ n t l
m c PPCM cao h n trong dân s này [xem trên]) và s khác bi t v tài nguyên kinh t xã h i, ti p c n ch m sóc
s c kh e, ch n đoán mu n và các bi n s môi tr ng khác
K t c c ph n Hispanic không th y x u h n đáng k so
v i ng i da tr ng không g c Hispanic.32
Có Ít d li u v tiên l ng bên ngoài Hoa K M t nghiên c u qu c gia PPCM ti n c u c b t đ u vào
n m 2004 cho đ n nay đã báo cáo 115 b nh nhân th i
đi m 6 tháng, 47% b nh nhân đã h i ph c hoàn toàn, 2%
t vong, và 15% có các bi n c l n ho c b nh c tim dai
d ng v i EF <35%.56 Trong m t nghiên c u đ n trung tâm trên 45 b nh nhân PPCM Pakistan, 71% đã h i ph c
ch c n ng LV trong vòng 6 tháng và không có tr ng h p
t vong nào đ c báo cáo, m c dù 9% ph n tr i qua đ t
qu do thuyên t c huy t kh i.84 Trong m t nghiên c u toàn
qu c v i 104 b nh nhân PPCM Nh t B n, 4 ng i ch t (4%), và 63% s ng i s ng sót đã ph c h i LVEF (>50%) sau 6 tháng.85 Nh ng k t qu này t ng t nh k t qu
đ ng đ i Hoa K (xem trên)
M t khác, m t nghiên c u đ n trung tâm g n đây trên 30
b nh nhân Cape Town, Nam Phi, đã báo cáo 5 tr ng h p
t vong (17%) trong th i gian theo dõi trung bình là 3.5
n m34 (chi m ph n l n các tr ng h p t vong trong m t đoàn h l n h n g m 152 b nh nhân có b nh tim m ch khi mang thai86) Trong m t nghiên c u l n h n v i 176 b nh nhân Soweto, Nam Phi, 13% t vong và 25% có LVEF
<35% dai d ng sau 6 tháng.87 Ch 21% s ng i s ng sót
h i ph c hoàn toàn LVEF (>55%) Ph n l n ph n trong các nghiên c u này có ngu n g c châu Phi, có l gi i thích
m t s khác bi t v k t c c K t c c kém t ng t đã đ c báo cáo trong m t nghiên c u 2 trung tâm Istanbul, Th
Nh K , v i 10 trong s 42 b nh nhân (24%) PPCM t vong
và ch có 30% b nh nhân ph c h i ch c n ng LV sau 6
Colistin1MUI@gmail.com
Trang 6tháng.88 Tóm l i, k t c c v n nghèo nàn đ i v i ph n c a
m t s t tiên nh t đ nh và trong các khu v c đ a lý nh t
đ nh, đ c bi t là châu Phi
Các y u t tiên đoán ph c h i
Ngoài n n t ng ch ng t c và đ c l p v i nó m t ph n, EF
th i đi m nh p vi n là d đoán t t nh t v t l ph c h i
Trong nghiên c u IPAC, ch m t ph n ba trong s 27 ph n
có LVEF <30% t i th i đi m nh p vi n ph c h i EF đ n
>50% sau 1 n m Không ai trong s h c ng có b ng ch ng
giãn n (đ ng kính cu i tâm tr ng LV >6.0 cm) ph c h i
so v i h i ph c g n 90% trong s 65 ph n có LVEF
>30% (P = 0.003).80 Các bi n c ( t vong, thi t b h tr
LV, ho c ghép tim) h u nh ch x y ra nh ng ph n có
LVEF <30% khi nh p vi n so v i nh ng ng i có LVEF
≥30% (82% so v i 99% s ng sót không có bi n c nào; P =
0.004; Hình 3) Trong m t nghiên c u g n đây trên 187 b nh
nhân (h u h t t California), EF trung bình là 31% nh ng
ng i ph c h i EF đ n >50% sau 6 tháng so v i 23%
nh ng ng i không ph c h i nh v y (P <0,0001).89 T ng
t , trong m t đoàn h c, EF trung bình nh p vi n là
28% nh ng ph n c i thi n so v i 17% nh ng ng i
không c i thi n (P <0.0001).56 Tuy nhiên, đi u quan tr ng
c n l u ý là gi m EF không ph i là m t y u t tiên đoán đ c
hi u cho vi c không ph c h i và do đó không nên là m t ch
đ nh cho c y thi t b s m ho c ghép tim s m.89 i u thú v là
LVEF khi nh p vi n trong nghiên c u Soweto đã không tiên
đoán đ c k t c c trong đoàn h l n này,87 khác v i các
nghiên c u c a Hoa K N ng đ troponin và BNP huy t
t ng th p h n c ng có liên quan đ n c i thi n k t c c.90
Tuy nhiên, gi ng nh LVEF, đ chính xác d đoán c a
chúng không đ đ nh h ng đ n các quy t đ nh lâm sàng
Hi n đang có cu c tranh lu n v câu h i li u s hi n di n
c a t ng huy t áp ho c ti n s n gi t d đoán k t c c t t h n
nh ng b nh nhân mà nh ng tình tr ng này góp ph n vào
s phát tri n PPCM, thì vi c gi i quy t ti n s n gi t ho c
t ng huy t áp thai k có th , ví d , t ng t c đ gi i quy t
Phù h p v i quan ni m này, trong đoàn h c a c, 49%
ph n c i thi n có t ng huy t áp so v i ch 7% nh ng ng i
không c i thi n (P = 0.009).56 Trong nghiên c u c a Soweto,
huy t áp có OR 0.97 trên 1 mmHg cho ph c h i kém (P =
0.02).87 Trong nghiên c u toàn qu c c a Nh t B n v i 102
ph n , trong đó 41% b t ng huy t áp khi mang thai, s hi n
di n c a t ng huy t áp có liên quan đ c l p v i th i gian n m
vi n ng n h n và c i thi n EF m t cách v a ph i 7 tháng
theo dõi (59% so v i 51%; P <0.05).85 M t khác ti n s n gi t
ho c t ng huy t áp không liên quan c i thi n k t c c trong nghiên c u IPAC.80 Li u s hi n di n c a ti n s n gi t v i PPCM có c i thi n k t c c hay không v n không ch c ch n
Tái phát v i Thai k l n sau
Câu h i v nguy c đ i v i vi c mang thai l n th hai
th ng r t mù m ph n đã b PPCM M t đánh giá toàn
di n g n đây các tài li u v ch đ này,91 bao g m 191 l n mang thai l i, cho th y nguy c tái phát b nh nhân r i lo n
ch c n ng LV kéo dài tr c khi mang thai l i cao h n nhi u
so v i nh ng ng i có ch c n ng LV bình th ng: 48% trong nhóm tr c (n = 93) có s suy gi m đáng k ch c n ng
LV và 16% t vong, trong khi 27% c a nhóm sau cho th y
s suy gi m và không có tr ng h p t vong nào đ c báo cáo Do đó, nguy c PPCM x u đi khi mang thai l i là r t đáng k Y u t tiên đoán t t nh t cho s tái phát và suy
gi m ch c n ng tim là LVEF tr c mang thai, nh ng ch c
n ng LV bình th ng không đ m b o l n mang thai ti p theo không bi n ch ng Ch ng minh d tr tim đ y đ trên siêu
âm tim g ng s c b nh nhân có ch c n ng LV h i ph c đã
đ c đ xu t đ mang l i giá tr tiên l ng b sung, nh ng
đi u này v n không ch c ch n.92 Tuy nhiên, nhi u ph n r t
mu n mang thai l n sau Do đó, quy t đ nh th c hi n là r t khó kh n và có tính cá nhân cao Không có khuy n cáo v ng
ch c v ch đ này có th đ c t o ra trên c s d li u có
s n Tuy nhiên, nên ch đ i bình th ng hóa ch c n ng LV khi không c n thu c và ph n nên đ c khuyên r ng h có nguy c tái phát cao ngay c khi ch c n ng LV c a h đã h i
ph c, vi c mang thai l i có th d n đ n suy gi m LV nghiêm
tr ng ho c bi n ch ng đe d a tính m ng, và các k t c c lâu dài hi n ch a đ c bi t.91 Cách ti p c n d a trên m t nhóm
đ ra quy t đ nh, bao g m các bác s lâm sàng và b nh nhân
đ c thông tin t t, r t đ c ng h N u quy t đ nh ti n hành mang thai đ c đ a ra, vi c theo dõi ch t ch các tri u
ch ng, ch c n ng LV và BNP đ c khuy n cáo m nh m trong và sau khi mang thai.91
i u tr sau Ph c h i
Do thi u d li u theo dõi lâu dài ph n b PPCM, nên không rõ li u và khi nào ph n m c b nh có th đ c xem
là đã bình ph c hoàn toàn ây là m t v n đ quan tr ng, nh
h ng đ n quy t đ nh có nên ng ng s d ng thu c dài h n
ph n tr và kh e m nh hay không M t nghiên c u trên 15
b nh nhân đã ph c h i LVEF hoàn toàn đã ng ng s d ng thu c c ch men chuy n angiotensin ho c thu c ch n beta cho th y không có s suy gi m ch c n ng LV trong th i gian theo dõi 2 n m.81 D li u MRI tim còn ít, không phát hi n
t n th ng c tim kéo dài ph n PPCM.93 Tuy nhiên,
nh ng ng i khác đã báo cáo s suy gi m ch c n ng LV đã
ph c h i m t s b nh nhân ít i.67 Ngoài ra, m t nghiên
c u siêu âm tim ban đ u, nh ng ph n có ch c n ng LV
h i ph c cho th y gi m d tr co bóp khi đáp ng v i dobutamine,94 ch ra s hi n di n c a r i lo n ch c n ng
d i lâm sàng kéo dài Ngoài ra, nh đã th o lu n trên,
nh ng ph n có LVEF h i ph c v n có nguy c tái phát cao
v i nh ng l n mang thai ti p theo Cùng v i nhau, nh ng d
li u này cho th y ph c h i t bào và c p đ phân t có th
th p h n đáng k so v i ph c h i trên siêu âm tim M t cách
ti p c n h p lý đ ng ng s d ng thu c ph n đã ph c h i hoàn toàn ch c n ng LV s bao g m ch đ i m t vài tháng
Hình 3 Bi n c 97 ph n m c b nh c tim chu sinh (PPCM)
trong nghiên c u Investigations of Pregnancy Associated
Cardiomyopathy (IPAC) D li u t McNamara và c ng s 80
Trang 7Arany and Elkayam B nh c tim chu sinh 1403
sau khi ch c n ng LV h i ph c, ng ng m t lo i thu c m t
th i đi m, và theo dõi lâm sàng và siêu âm tim ch t ch trong
quá trình ng ng thu c b ng cách đánh giá ch c n ng LV
hàng n m
Sinh b nh h c PPCM
Huy t h c và các nguyên nhân đ c đ xu t khác
PPCM th ng đ c coi là m t th nghi m c ng th ng huy t
đ ng th t b i trong thai k Th t v y, mang thai kích ho t các
thay đ i huy t đ ng l n làm gia t ng đáng k kh i l ng
công vi c c a tim (Hình 2).13 Th tích máu và kh i l ng
h ng c u t ng, d n đ n t ng ti n t i Cung l ng tim t ng t
20% đ n 50%, h u qu c a vi c nh p tim t ng ≈15% đ n
30% và t ng th tích nhát bóp t 15% đ n 25% T ng s c
c n m ch máu gi m 30%, m c dù h u t i t ng tr l i vào
cu i thai k T t c nh ng thay đ i này x y ra gi a tam cá
nguy t th nh t và th hai, và nh ng b nh nhân m c b nh
tim c u trúc đã bi t t tr c th ng bi u hi n suy tim lâm
sàng t i th i đi m này c a thai k 95 Ng c l i, PPCM xu t
hi n ch y u trong giai đo n chu sinh (Hình 2) Vi c sinh n
gây ra c ng th ng huy t đ ng h c h n n a, nh ng các y u t
đi u ch nh s c ng th ng đó, bao g m sinh m , d ng nh
không làm thay đ i nguy c phát tri n PPCM Do đó, c ng
th ng huy t đ ng d ng nh không ph i là nguyên nhân
quan tr ng góp ph n vào PPCM
Viêm c tim th ng đ c đ a ra nh m t nguyên nhân
c a PPCM, ch y u là do th ng g p nh ng s quan sát khác
nhau v thâm nhi m viêm trên sinh thi t n i tâm m c tim
ph i.14 Tuy nhiên, thâm nhi m t ng t th ng đ c tìm
th y trong sinh thi t n i tâm m c t các nhóm đ i ch ng Ví
d , trong 1 nghiên c u, 71% ph n PPCM và 73% đ i
t ng đ i ch ng phù h p có b ng ch ng nhi m trùng
coxsackie ho c echovirus.96 T ng t , nghiên c u PCR trên
m u sinh thi t n i tâm m c t 26 b nh nhân PPCM phát hi n
30.7% đ i t ng tìm th y b gen virus th ng liên quan đ n
viêm c tim, bao g m parvovirus B19, nh ng t l b nh thì
gi ng h t nhau (30.3%) trong nhóm đ i ch ng.97,98 Do đó, đ
đ c hi u c a nh ng phát hi n này r t kém và vai trò c a viêm
c tim trong PPCM v n ch a ch c ch n Sinh thi t tim ph i
không còn đ c ch đ nh trong quá trình ch n đoán PPCM và
hi m khi đ c th c hi n T ng t , các báo cáo v MRI tim
trong giai đo n c p c a PPCM m t s ít b nh nhân đã g i
ý s hi n di n c a viêm m t s b nh nhân,99,100 m c dù
m t đánh giá g n đây c a 40 b nh nhân trong nghiên c u
IPAC ch cho th y mô hình g i ý viêm c tim ch 1 b nh
nhân (d li u ch a đ c công b , Erik B Schelbert, MD,
2016) Do đó, s d ng MRI trong ch n đoán PPCM là không
ch c ch n t i th i đi m này
M t s nguyên nhân ti m n ng khác cho PPCM c ng đã
đ c đ xu t, v i d li u h tr h n ch cho đ n nay Vi
kh m, v i các t bào có ngu n g c t bào thai có th t n t i
trong tr ng thái mang thai b c ch mi n d ch và có th xu t
hi n trong tim m , đã đ c đ xu t nh m t tác nhân kích
ho t t mi n sau sinh.7 Tuy nhiên, các t bào vi kh m c a
thai khu trú tim m đ c cho là đ giúp đ c tim b t n
th ng và là có l i.101 Các d ng suy dinh d ng khác nhau
c ng đã đ c đ xu t, bao g m thi u h t s t và selenium, và
có th đ i di n cho các tình hu ng b nh n ng đ c bi t ch có
các khu v c đ a lý Ví d , m t nghiên c u b nh-ch ng g n
đây trên 39 b nh nhân Nigeria, trong đó t l m c PPCM cao m t cách k là, cho th y n ng đ selenium huy t thanh trung bình ch b ng m t n a so v i nhóm ch ng (P
<0.001),26 m c dù quan sát này không th y đâu khác ngoài châu Phi c n Sahara.102
Nói tóm l i, cho đ n nay, nguyên nhân c a PPCM v n
ch a đ c làm rõ Tuy nhiên, nghiên c u g n đây đã nâng cao đáng k s hi u bi t c a chúng ta v c n b nh này Các
k t qu đang b t đ u làm sáng t 2 khía c nh m i c a PPCM: m t là vai trò đ c h i quan tr ng c a các hormone trong thai k mu n đ i v i h th ng m ch máu m và s
hi u bi t ngày càng nhi u v n n t ng di truy n c a PPCM
Nh ng phát tri n g n đây đ c th o lu n bên d i
Gi thuy t n i ti t t -m ch máu
Prolactin
M t bài báo mang tính b c ngo t n m 2007 l n đ u tiên
đ a ra quan ni m r ng PPCM là m t b nh m ch máu đ c kích ho t b i s thay đ i n i ti t t c a thai k mu n M c
dù ý t ng đã đ c đ xu t trong quá kh ,103 nh ng th nghi m h tr cho nó còn thi u Các tác gi đã phát tri n m t
mô hình chu t PPCM trong đó y u t phiên mã STAT3 đã b xóa di truy n đ c hi u trong t bào c tim h tr cho vi c
t o ra mô hình này, bi u hi n c a STAT3 đã gi m LV t
nh ng b nh nhân b suy tim giai đo n cu i do PPCM gây ra
so v i các đ i t ng đ i ch ng không suy tim M t STAT3 tim chu t d n đ n gi m bi u hi n gen b o v tim ch ng l i các lo i oxy ph n ng, đáng chú ý nh t là manganese superoxide dismutase (MnSOD), trung hòa các superoxide
đ c t o ra b i ho t đ ng ty th m nh m trong vi c làm t n
th ng các t bào c tim H u qu là s gia t ng các lo i oxy
ph n ng d n đ n s bài ti t, thông qua c ch v n ch a rõ ràng, c a cathepsin D Peptidase ngo i bào này sau đó c t prolactin, m t lo i hormone chuyên bi t cho thai k mu n, thành m t đo n 16-kDa thúc đ y quá trình ch t t bào theo chu trình trong t bào n i mô K t qu là, chu t STAT3 cho
th y tình tr ng suy m ch máu đáng k trong giai đo n cu i thai k và h u qu là DCM do mang thai, đó là PPCM (Hình 4) Khía c nh h p d n nh t c a nghiên c u này, là b ng
ch ng v vai trò chính c a prolactin, đ n t vi c ng n ch n bài ti t prolactin t tuy n yên v i bromocriptine i u tr chu t STAT3 b ng bromocriptine đã đ o ng c hoàn toàn PPCM quan sát đ c
G n đây, cùng m t nhóm đã nghiên c u sâu h n v cách
th c m nh prolactin 16-kDa kích ho t t n th ng t bào n i
mô và t bào c tim.44,104 H ch ra r ng prolactin 16-kDa t o
ra các t bào n i mô đ đóng gói miR-146a vào exosome, các
h t nh đ c b c lipid, sau đó đ c ti t ra và đ c h p thu
b i các t bào c tim MiR-146a đ c n i hóa vào t bào c tim sau đó c ch con đ ng neuregulin/ErbB, do đó thúc
đ y quá trình ch t t bào theo chu trình c a t bào c tim áng chú ý, m c đ l u hành c a miR-146a đ c t ng lên đáng k ph n PPCM H n n a, m c đ này gi m đáng
k khi đi u tr b ng bromocriptine, ch ng minh r ng prolactin đi u khi n bài ti t miR-146a Nh đã nêu trên, miR-146a có th h u ích nh m t d u n sinh h c c a PPCM Ngoài ra, miR-146a có th tr thành m c tiêu đi u tr
kh thi vì microRNA có th b c ch lâm sàng m t cách
hi u qu và chuyên bi t Th t v y, vi c đi u tr mô hình
Trang 8Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase 1
M t mô hình hormone-m ch máu t ng t g n đây đã đ c
tóm t t l i trong m t mô hình chu t khác c a PPCM, trong
đó có s lo i b đ c hi u tim c a PGC-1
(proliferator-activated receptor-gamma coactivator-1 ), m t y u t đi u
hòa phiên mã m nh m 105 Gi ng STAT3, PGC-1 đi u
khi n bi u hi n c a MnSOD, do đó tri t tiêu các g c oxy
ph n ng Ngoài ra, PCG-1 còn đi u khi n bi u hi n c a
y u t t ng tr ng n i mô m ch máu (VEGF), y u t t o
m ch đ c nghiên c u r ng rãi nh t.106 Vi c xóa PGC-1
tim làm thúc đ y đ c tính m ch máu b ng 2 cách: kích ho t
con đ ng qua trung gian prolactin 16-kDa kháng m ch máu
(nh trong mô hình STAT3) và m t con đ ng qua trung
gian VEGF (Hình 4) Theo đó, ch có s k t h p gi a li u
pháp bromocriptine và VEGF m i c u đ c PPCM nh ng
đ ng v t này
Các quan sát trên đã đ t ra câu h i v lo i hormone nào
trong thai k đang c ch con đ ng VEGF và kích ho t
PPCM trong mô hình PGC-1 Trong th i k mang thai mu n
đ ng v t có vú, nhau thai ti t ra nhi u hormone vào tu n
hoàn c a m , bao g m m t bi n th hòa tan c a th th
VEGF 1, soluble Fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) H u h t
VEGF t do trong tu n hoàn m đ c trung hòa b i sFlt1
trong giai đo n thai k mu n.107 Tim và các c quan khác t
b o v mình kh i s t n công này m t ph n do bài ti t VEGF
c c b , nh ng đi u này b gi m đi và không đ trong mô
hình PGC-1 c a PPCM S d ng sFlt1 cho đ ng v t
PGC-1 ch a sinh đ là đ đ gây ra b nh c tim, ngay c
khi không mang thai, ch ng minh r ng sFlt1 là thành ph n
chính c a tr ng thái mang thai kích ho t PPCM nh ng
đ ng v t này Do đó, sFlt1 và prolactin là 2 lo i hormone có
kh n ng gây đ c m ch máu c a thai k mu n có th kích
ho t PPCM v t ch nh y c m
S bài ti t sFlt1 c a nhau thai t ng cao rõ r t trong ti n s n
gi t107 và thai đôi.108 Tim m ti p xúc v i m c sFlt1 cao h n
đáng k trong nh ng tình tr ng này, có th gi i thích m i liên
h d ch t m nh gi a ti n s n gi t, thai đôi và PPCM (đã th o
lu n trên) Trên th c t , ph n ti n s n gi t nh ng không
PPCM v n b r i lo n ch c n ng tim d i lâm sàng trên siêu
âm tim,35-37,105 và trong m t nghiên c u nh (n = 20), m c đ
r i lo n ch c n ng t ng quan t t v i m c đ l u hành c a sFlt1.105 N ng đ sFlt1 gia t ng trong m t nhóm ph n PPCM,105 và trong nghiên c u IPAC, n ng đ sFlt1 t ng quan v i suy tim lâm sàng và k t c c b t l i.108a M t nghiên
c u thí đi m m nh , không ng u nhiên (n = 11) v lo i b sFlt1 ngoài c th ti n s n gi t sinh non s m cho th y k t
qu đ y h a h n,109 và m t nghiên c u tr ng h p duy nh t
v thay huy t t ng m t ph n PPCM n ng cho th y s
ph c h i nhanh chóng c a ch c n ng tim.110 Cùng v i nhau, nh ng quan sát này ch ra r ng sFlt1,
đ c ti t ra t nhau thai trong thai k mu n, mang đ n m t
th thách đ c h i cho tim và r ng, trong tr ng h p không
có phòng v thích h p, PPCM có th x y ra Cùng v i mô hình STAT3, các phát hi n h tr m nh m cho quan ni m
r ng PPCM là m t b nh m ch máu, đ c kích ho t b i môi
tr ng n i ti t t chu sinh (Hình 4) Khái ni m này có m t
s đ c tính gi i thích cu n hút u tiên, nó có th gi i thích
t i sao PPCM th ng xu t hi n trong giai đo n chu sinh, khi thay đ i n i ti t t là l n nh t, thay vì s m h n nhi u trong thai k , khi thay đ i huy t đ ng là l n nh t (Hình 2) Th
hai, vai trò c a sFlt1 có th gi i thích các quan sát d ch t h c thi t l p t t r ng PPCM có liên quan ch t ch v i ti n s n
gi t và v i đa thai, c hai đ u đ c đánh d u b ng s bài ti t cao sFlt1 Th ba, vi c lo i b môi tr ng n i ti t t đ c sau khi sinh có th gi i thích s ph c h i nhanh chóng th ng
th y c a ch c n ng tâm th t trong PPCM, th ng không th y trong các nguyên nhân khác c a DCM Gi thuy t n i ti t t
c ng đ a ra các c h i ch n đoán lâm sàng, tiên l ng và
đi u tr sFlt1, miR-146a ho c nh ng y u t n i ti t t ch a
đ c phát hi n có th tr thành nh ng d u n sinh h c h u ích S c ch prolactin (ví d , v i bromocriptine61) ho c miR-146a (ví d , v i antagomirs), li u pháp proangiogenic (ví d , v i các ch t t ng t VEGF), ho c lo i b các hormone đ c (ví d , v i thay huy t t ng109) Tuy nhiên,
nh ng ý t ng này v n đang th nghi m th i đi m này
Hình 4 Gi thuy t n i ti t t -m ch máu v
sinh lý b nh c a b nh c tim chu sinh
(PPCM) Xem v n b n đ bi t chi ti t
STAT3 c a PPCM b ng LNA (locked nucleic acid)
đã đ c đi u ch nh antisense oligonucleotide đ làm
im l ng miR-146a đã gi i c u m t ph n m t đ mao
m ch tim và ch c n ng co bóp H n n a,
LNA-miR-146a không c ch ti t s a vì linolenic acid
ho t đ ng cu i chu trình ho t đ ng c a prolactin
16-kDa Do đó, không gi ng nh bromocriptine,
li u pháp v i LNA-miR-146a s cho phép ti p t c
nuôi d ng tr s sinh
Do đó, nh ng d li u này cho th y m t cách
thuy t ph c r ng, ít nh t là trong mô hình chu t này,
m t hormone chu sinh (prolactin) c ng v i c đ a
ch ng l i tim (trong tr ng h p này, không có
STAT3 trong tim) đ kích ho t b nh m ch máu và
h u qu là PPCM
Trang 9Arany and Elkayam B nh c tim chu sinh 1405
Di truy n
M t câu h i xuyên su t trong c ch b nh sinh c a PPCM là
bi n c hi m g p nào d n đ n c n b nh này M t kh n ng là
n n t ng di truy n L p lu n ch ng l i ý t ng này, PPCM
th ng không ph i là m t b nh gia đình và ph h c a b nh
nhân PPCM đã không đ c báo cáo H n n a, PPCM
th ng không tái phát khi mang thai l n th hai, cho th y
r ng b t k ngu n g c di truy n nào, n u có, là không hoàn
toàn quy t đ nh M t nghiên c u nh g n đây v siêu âm tim
trên ch /em gái c a ph n PPCM (n = 17) cho th y không
có b t th ng v tim rõ ràng.111 Tuy nhiên, m t s b ng
ch ng đã ng h quan đi m cho r ng PPCM có th có thành
ph n di truy n ho c gene M t nghiên c u k t h p trên toàn
b gen 79 b nh nhân đã xác đ nh đ c đa hình đ n
nucleotide g n gen PTHLH có liên quan đ n PPCM,112 và
đi u thú v là, PTHLH có th đi u hòa cân b ng n i môi
m ch máu.113 Gia đình PPCM đã đ c ghi nh n114-117, 15%
b nh nhân trong đoàn h c có ti n s gia đình m c b nh
c tim (đ c đ nh ngh a m t cách l ng l o là PPCM, b nh c
tim vô c n [DCM], đ t t ho c r i lo n nh p tim dòng h 1
đ i).56 Hai nhóm g n đây đã đánh giá ph h hi m c a b nh
nhân b nh h ng b i c PPCM và DCM và đã xác đ nh
đ c các đ t bi n trong gen mã hóa protein s i c tim, bao
g m TTN, gen mã hóa protein sarcomere titin.118,119 Li u các
đ t bi n t ng t có th đ c tìm th y trong PPCM l t v n
không ch c ch n
G n đây nh t, m t nghiên c u di truy n đã đ c th c hi n
v i 172 b nh nhân PPCM không đ c ch n tr c v ti n s
gia đình ho c các ch s khác v ngu n g c di truy n.120
Trình t m c tiêu c a 43 gen đ c bi t là có liên quan đ n
DCM cho th y t l m c 15% b nh nhân PPCM là các đ t
bi n vô ngh a, l ch khung và ghép n i tác đ ng cao (P = 1.3
× 10−7 so v i nhóm ch ng) Th t thú v , t l b nh t ng t
nh đ c tìm th y trong m t nhóm l n các tr ng h p DCM
(17%; P = 0.81) áng chú ý, hai ph n ba các đ t bi n m t
đo n đ c xác đ nh là TTN (t l g p là 10%; P = 2.7 ×
10−10 so v i 1.4% trong dân s tham chi u) áng chú ý
không kém, 14 trong s 17 đ t bi n m t đo n TTN này n m
trong d i A c a titin (P = 0.0018 so v i dân s tham chi u; Hình 5).120 t bi n trong các đ i t ng DCM cho th y thiên
h ng t ng t đ i v i nh h ng đ n d i A.121,122
Nh ng phát hi n đáng ng c nhiên này ch ra r ng PPCM
th ng có nguyên nhân di truy n và PPCM có chung ngu n
g c di truy n v i DCM gia đình và l t Các phân tích phân
d i nhóm sau nghiên c u c ng cho th y nh ng quan sát thú
v : (1) Các đ t bi n TTN đ c xác đ nh c ph n da đen
và da tr ng; (2) trong phân nhóm ph n tham gia đoàn h IPAC có đ c đi m lâm sàng t t (n = 83), s hi n di n c a các
đ t bi n TTN t ng quan v i EF th p h n sau 1 n m theo dõi (P = 0.005); và (3) gánh n ng các đ t bi n TTN m t đo n
nh ng ng i không b t ng huy t áp cao h n g n 10 l n so
v i nh ng ng i b t ng huy t áp (23% so v i 2.5%; P = 0.005) Nh ng phát hi n sau nghiên c u c n xác nh n thêm
tr c khi khuy n cáo lâm sàng có th đ c hình thành
Nh ng phát hi n di truy n đ a ra m t s câu h i PPCM
và DCM không gi ng nhau v m t lâm sàng Ví d , b nh nhân DCM ph c h i ch c n ng LV ít th ng xuyên h n so
v i b nh nhân PPCM, và DCM hi m khi x y ra ph n tr
Do đó, v n còn bí n v nh ng bi n s di truy n ho c môi
tr ng phân bi t ph n mang đ t bi n TTN m t đo n và phát tri n PPCM t nh ng ph n phát tri n DCM ho c t
nh ng ng i không phát tri n DCM C n ph i làm sáng t s
t ng tác c h c gi a các l n m t đo n trong TTN và s t n công kháng vi m ch máu c a thai k mu n
Hình 5 V trí trong gen TTN c a các đ t bi n m t đo n đ c xác đ nh ph n m c b nh c tim chu sinh (PPCM) và so sánh v i các
đ t bi n đ c tìm th y b nh nhân m c b nh c tim giãn (DCM) và đ i t ng đ i ch ng kh e m nh Bên trên, S đ c a m t sarcomere đ c kéo dài b i titin D i cùng, S đ c a khung đ c m TTN Màu đ bi u th d i Z; màu xanh bi n, d i I; màu xanh lá
cây, d i A; và màu tím, d i M In l i v i s cho phép c a Ware et al.120 B n quy n © 2016, Hi p h i Y khoa Massachusetts
K t lu n
Nh ng ti n b to l n trong vài n m qua trong hi u bi t c a chúng ta v PPCM, c v m t lâm sàng và c h c Tuy nhiên,
ti n b này v n ch a đ c chuy n thành l i ích h u hình cho
b nh nhân Không có li u pháp hi u qu đ c hi u cho b nh
đã đ c ch ng minh, và các xét nghi m ch n đoán ho c tiên
l ng c th là thi u Vi c qu n lý PPCM v n ch y u gi i
h n vi c s d ng thích h p các thu c đ i kháng th n
kinh-th d ch kinh-th ng quy đ c s d ng trong các d ng DCM khác M t s phát tri n s h tr đáng k cho s ti n b trong
vi c hi u v PPCM u tiên, trong b i c nh b n ch t t ng
Trang 10đ i hi m c a PPCM, s h p tác và nghiên c u đa trung tâm
là r t c n thi t M t c quan nghiên c u ti n c u trên toàn
th gi i b t đ u vào n m 2012 đang nh m t i 1000 b nh
nhân và đ n nay đã báo cáo 100 b nh nhân, m t n a t châu
Phi và ch m t s ít t Hoa K 123 Th hai, c n h tr
nghiên c u thêm Hi n t i, National Institutes of Health
không h tr m t d án duy nh t nghiên c u PPCM.124 Th
ba, các nhóm v n đ ng b nh nhân có t ch c s giúp h tr
và tuy n các đ i t ng nghiên c u; hi n không có nhóm nh
v y t n t i S ti n b trong hi u bi t v PPCM đang đi m
u n V i nh ng n l c ph i h p phù h p, ti n b trong vài
n m t i s theo c p s nhân và vi c giao cho phòng khám có
th tr thành hi n th c
Disclosures
None.
References
1 Porak C De L’influence reciproque de la grossesse et del maladies du
Coeur [thesis] Medical Faculty of Paris, France: 1880.
2 Ritchie C Clinical contribution to the pathology, diagnosis, and
treat-ment of certain chronic diseases of the heart Edinburgh Med Surg J
1849;185:333–342.
3 Hull E, Hafkesbring E Toxic postpartal heart disease N Orleans Med
Surg J 1937;89:550.
4 Hull E, Hidden E Postpartal heart failure Southern Med J 1938;31:265.
5 Demakis JG, Rahimtoola SH Peripartum cardiomyopathy Circulation
1971;44:964–968.
6 Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC, Meadows WR, Szanto PB,
Tobin JR, Gunnar RM Natural course of peripartum cardiomyopathy.
Circulation 1971;44:1053–1061.
7 Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud
JD, Ansari A, Baughman KL Peripartum cardiomyopathy: National
Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National
Institutes of Health) workshop recommendations and review JAMA
2000;283:1183–1188.
8 Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM A modified definition for
peripar-tum cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography Obstet
Gynecol 1999;94:311–316.
9 Sliwa K, Hilfiker-Kleiner D, Petrie MC, Mebazaa A, Pieske B, Buchmann
E, Regitz-Zagrosek V, Schaufelberger M, Tavazzi L, van Veldhuisen DJ,
Watkins H, Shah AJ, Seferovic PM, Elkayam U, Pankuweit S, Papp Z,
Mouquet F, McMurray JJ; Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology Working Group on Peripartum Cardiomyopathy.
Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and
therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the
Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working
Group on Peripartum Cardiomyopathy Eur J Heart Fail 2010;12:767–
778 doi: 10.1093/eurjhf/hfq120.
10 Citro R, Giudice R, Mirra M, Petta R, Baldi C, Bossone E, Piscione F.
Is Tako-tsubo syndrome in the postpartum period a clinical entity
differ-ent from peripartum cardiomyopathy? J Cardiovasc Med (Hagerstown)
2013;14:568–575 doi: 10.2459/JCM.0b013e32835f1a49.
11 Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, Shotan A
Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a
com-parison between early and late presentation Circulation 2005;111:2050–
2055 doi: 10.1161/01.CIR.0000162478.36652.7E.
12 Pillarisetti J, Kondur A, Alani A, Reddy M, Reddy M, Vacek J, Weiner CP, Ellerbeck E, Schreiber T, Lakkireddy D Peripartum cardiomyopathy: pre-dictors of recovery and current state of implantable
cardioverter-defibril-lator use J Am Coll Cardiol 2014;63(pt A):2831–2839 doi: 10.1016/j.
jacc.2014.04.014.
13 Liu LX, Arany Z Maternal cardiac metabolism in pregnancy Cardiovasc
Res 2014;101:545–553 doi: 10.1093/cvr/cvu009.
14 Ntusi NB, Mayosi BM Aetiology and risk factors of peripartum
cardio-myopathy: a systematic review Int J Cardiol 2009;131:168–179 doi:
10.1016/j.ijcard.2008.06.054.
15 Mielniczuk LM, Williams K, Davis DR, Tang AS, Lemery R, Green
MS, Gollob MH, Haddad H, Birnie DH Frequency of peripartum
car-diomyopathy Am J Cardiol 2006;97:1765–1768 doi: 10.1016/j.
amjcard.2006.01.039.
16 Brar SS, Khan SS, Sandhu GK, Jorgensen MB, Parikh N, Hsu JW, Shen AY Incidence, mortality, and racial differences in peripartum
cardiomyopathy Am J Cardiol 2007;100:302–304 doi: 10.1016/j.
amjcard.2007.02.092.
17 Gunderson EP, Croen LA, Chiang V, Yoshida CK, Walton D, Go AS Epidemiology of peripartum cardiomyopathy: incidence,
predic-tors, and outcomes Obstet Gynecol 2011;118:583–591 doi: 10.1097/
AOG.0b013e318229e6de.
18 Kolte D, Khera S, Aronow WS, Palaniswamy C, Mujib M, Ahn C, Jain
D, Gass A, Ahmed A, Panza JA, Fonarow GC Temporal trends in inci-dence and outcomes of peripartum cardiomyopathy in the United States:
a nationwide population-based study J Am Heart Assoc 2014;3:e001056
doi: 10.1161/JAHA.114.001056.
19 Main EK, McCain CL, Morton CH, Holtby S, Lawton ES Pregnancy-related mortality in California: causes, characteristics, and
improve-ment opportunities Obstet Gynecol 2015;125:938–947 doi: 10.1097/
AOG.0000000000000746.
20 Desai D, Moodley J, Naidoo D Peripartum cardiomyopathy: experiences
at King Edward VIII Hospital, Durban, South Africa and a review of the
literature Trop Doct 1995;25:118–123.
21 Sliwa K, Damasceno A, Mayosi BM Epidemiology and etiology of
car-diomyopathy in Africa Circulation 2005;112:3577–3583 doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.105.542894.
22 Hasan JA, Qureshi A, Ramejo BB, Kamran A Peripartum
cardiomyop-athy characteristics and outcome in a tertiary care hospital J Pak Med
Assoc 2010;60:377–380.
23 Pandit V, Shetty S, Kumar A, Sagir A Incidence and outcome of
peripar-tum cardiomyopathy from a tertiary hospital in South India Trop Doct
2009;39:168–169 doi: 10.1258/td.2008.080353.
24 Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG Five-year prospective study
of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single
institution Mayo Clin Proc 2005;80:1602–1606 doi: 10.4065/80.12.1602.
25 Isezuo SA, Abubakar SA Epidemiologic profile of peripartum
cardiomy-opathy in a tertiary care hospital Ethn Dis 2007;17:228–233.
26 Karaye KM, Yahaya IA, Lindmark K, Henein MY Serum selenium and
ceruloplasmin in Nigerians with peripartum cardiomyopathy Int J Mol
Sci 2015;16:7644–7654 doi: 10.3390/ijms16047644.
27 Witlin AG, Mabie WC, Sibai BM Peripartum cardiomyopathy: an
omi-nous diagnosis Am J Obstet Gynecol 1997;176(pt 1):182–188.
28 Gentry MB, Dias JK, Luis A, Patel R, Thornton J, Reed GL African-American women have a higher risk for developing peripartum
car-diomyopathy J Am Coll Cardiol 2010;55:654–659 doi: 10.1016/j.
jacc.2009.09.043.
29 Goland S, Modi K, Hatamizadeh P, Elkayam U Differences in clini-cal profile of African-American women with peripartum
cardiomyopa-thy in the United States J Card Fail 2013;19:214–218 doi: 10.1016/j.
cardfail.2013.03.004.
30 Harper MA, Meyer RE, Berg CJ Peripartum cardiomyopathy:
population-based birth prevalence and 7-year mortality Obstet Gynecol
2012;120:1013–1019 doi: http://10.1097/AOG.0b013e31826e46a1.
31 Bello N, Rendon IS, Arany Z The relationship between pre-eclampsia and
peripartum cardiomyopathy: a systematic review and meta-analysis J Am
Coll Cardiol 2013;62:1715–1723 doi: 10.1016/j.jacc.2013.08.717.
32 Kao DP, Hsich E, Lindenfeld J Characteristics, adverse events, and racial differences among delivering mothers with peripartum cardiomyopathy.
JACC Heart Fail 2013;1:409–416 doi: 10.1016/j.jchf.2013.04.011.
33 Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA Clinical morbidities, trends,
and demographics of eclampsia: a population-based study Am J Obstet
Gynecol 2013;209:229.e1–229.e7 doi: 10.1016/j.ajog.2013.05.050.
34 Ntusi NB, Badri M, Gumedze F, Sliwa K, Mayosi BM Pregnancy-associated heart failure: a comparison of clinical presentation and
Colistin1MUI@gmail.com