Bài soạn Nhồi MÁu Cơ Tim cấp

- Tăng men tim ≥ 20% giá trị ban đầu của BN NMCT im lặng - Không có triệu chứng, - ECG: có sóng Q hoại tử NMCT tiến triển NMCT xảy ra trong vòng 28 ngày kể từ khi có NMCT trước đó NMCT c

NHỒI MÁU CƠ TIM

2 Cơn đau thắt ngực không ổn định: Là 1 CĐTN có kèm ít nhất 1 trong 3 đặc điểm sau:

- Xảy ra lúc nghỉ hoặc gắng sức nhẹ kéo dài trên 20ph (nếu không cắt cơn bằng Nitrat)

- Triệu chứng ĐTN nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng

- CĐTN ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hoặc nhiều cơn hơn

3 Định nghĩa NMCT toàn cầu lần III

- NMCT được định nghĩa là có sự tăng của chất chỉ điểm sinh học cơ tim, nên dùng loạiTroponin, trên 99% bách phân vị của giới hạn trên và kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

1 Đau thắt ngực điển hình trên lâm sàng

2 Có sự thay đổi mới đoạn ST trên ECG hoặc có Block nhánh (T) hoàn toàn mới xuất hiện

3 Có sóng Q bệnh lý trên ECG

4 Thăm dò hình ảnh cho thấy có rối loạn vận động vùng hoặc TMCT mới xuất hiện

5 Có huyết khối trên phim chụp ĐMV hoặc trên mổ tử thi

Type 1 NMCT nguyên phát (do mảng xơ vữa) Type 4a NMCT liên quan can thiệp,

do thủ thuật

Type 2 NMCT thứ phát do mất cân bằng cung

cầu oxy cơ tim (không do mảng xơ vữa) Type 4b

NMCT liên quan can thiệp,

do huyết khối trong stent

3.1 NMCT thứ phát do mất cân bằng cung cầu oxy cơ tim (không do mảng xơ vữa)

- Hb < 5,5 mmol/L (nam), Hb < 5 mmol/L (nữ)

- Shock với HATT < 90 mmHg, rối loạn đa cơ quan

- Nhịp tim chậm cần phải điều trị

- Thuyên tắc ĐMV

- PaO2 < 60mmHg với biểu hiện SHH kéo dài trên 20’

- Phù phổi THA: HATT > 160 mmHg Phùphổi trên lâm sàng, X quang

- THA: HATT > 160 mmHg

- Phì đại trên ECG hoặc siêu âm tim

3.2 NMCT liên quan can thiệp, do thủ thuật (NMCT liên quan đến PCI)

- Nồng độ Troponin tim tăng > 5 lần giá trị 99% bách phân vị trên BN đang có cTn bìnhthường hoặc tăng > 20% nếu giá trị đang tăng hoặc giảm

- Cần có 1 trong những điều kiện sau:

1 Triệu chứng nghi ngờ có TMCBCT

2 TMCBCT mới trên ECG hoặc block nhánh trái mới

3 Chụp mạch vành thấy mất thông thương của 1 nhánh mạch vành lớn hoặc 1 nhánhbên hoặc dòng chảy chậm liên tục hoặc không còn dòng chảy hoặc huyết khối gây nghẽn mạch

4 Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc rối loạnvận động vùng mới xuất hiện

3.3 NMCT liên quan mổ bắc cầu

- Với giá trị cTn > 10 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên, trên các BN đang có cTn BT

- Cần có 1 trong điều kiện sau:

1 ECG xuất hiện sóng Q mới hoặc block nhánh trái mới

2 Chụp mạch vành cho thấy tắc nghẽn mới

3 Hình ảnh cho thấy vùng tim chuyển động bất thường

4 Một số khái niệm về NMCT

NMCT cũ - Sóng Q bệnh lý có hoặc không kèm triệu chứng TMCBCT và cần loại trừ

các nguyên nhân có sóng Q không do TMCBCT

- Bằng chứng hình ảnh học về một vùng cơ tim không còn sống (mỏng hơn vàkhông co bóp), cần loại trừ các NN khác gây tổn thương cơ tim khôngTMCBCT

- Giải phẫu bệnh cho thấy đã có NMCT trước đó

NMCT tái phát NMCT xảy ra sau 28 ngày kể từ khi có NMCT trước đó, gồm các dấu hiệu:

- ST chênh lên, có sóng Q trên ít nhất 2 chuyển đạo

- Triệu chứng TMCT: đau ngực > 20 phút

- Tăng men tim ≥ 20% giá trị ban đầu của BN

NMCT im lặng - Không có triệu chứng,

- ECG: có sóng Q hoại tử

NMCT tiến triển NMCT xảy ra trong vòng 28 ngày kể từ khi có NMCT trước đó

NMCT cấp NMCT có thời gian khởi bệnh dưới 28 ngày

II CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

1 Các yếu tố nguy cơ tim mạch

Các YTNC chính và độc lập Các YTNC tạo thuận lợi Các YTNC có điều kiện

- Tăng Homocysteine máu

- Các yếu tố nguy cơ tạo huyếtkhối (vd: fibrinogen)

- Các chỉ điểm của viêm ( vd:CRP)

2 Thang điểm GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

Tuổi 1.7 cho mỗi 10 tuổi Có ngừng tuần hoàn 4.3

Killip 2.0 cho mổi độ Mức Creatinin 1.2 cho mỗi 1mg/dl ↑

> 140: nguy cơ cao

3 Thang điểm TIMI

≥ 65 tuổi 1 ≥ 2 cơn đau ngực trong vòng 24 h 1

≥ 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV 1 Sử dụng Aspirin trước 7 ngày 1Hẹp ĐMV trước đó ≥ 50% 1 Tăng các chỉ điểm sinh học của tim 1

Điểm TIMI Nguy cơ tử

Nguy cơ tử

Nguy cơ tử vong (%)

4 Khuyến cáo về phân tầng nguy cơ

BN nghi ngờ bị HCMVC cần phải được phân tầng nguy cơ dựa vào khả năng bị HCMVC

và các biến chứng để quyết định nhập viện và lựa chọn phương pháp điều trị I-BCác thang điểm phân tầng nguy cơ hửu ích trong việc điều trị (Thang điểm: TIMI,

Sử dụng điểm nguy cơ để đánh giá tiên lượng ở BN HCMVC không ST chênh lên I-A III ECG

1 Nhắc lại giải phẫu ĐMV

LMCA: thân chung ĐMV trái

LAD: Nhánh Liên Thất Trước

(xuất phát từ ĐMV phải)

Septal Perf: Nhánh vách;

RV Branch: Nhánh thất phải

AVN: Nhánh nuôi nút nhĩ thất LA: nhánh nhĩ trái

LIMA: ĐM vú trong trái Ramus Int: Nhánh Phân Giác PL: nhánh quặt ngược thất trái

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên ECG

- Sóng Q bệnh lý: Thời gian kéo dài ít nhất 0.04’’ và hiều sâu > 25% biên độ sóng R ở cùng

ST chênh lên hơn 1mm (một ô

nhỏ) trong 2 chuyển đạo là phù

2.3 Sóng T bị đảo chiều

2.4 Hình ảnh soi gương trên

ECG:

Chuyển đạo soi gương DII, DIII,

aVF, ST chênh lên ở aVL (do tắc

nhánh Diagonal), Block nhánh

phải (do tắc nhánh Septal)

2.5 Một số ECG điển hình

2.5.1 ST chênh lên và chênh xuống trong NMCT cấp

2.5.2 Hình ảnh ECG: T cao nhọn trong NMCT tối cấp

3 Các biến đổi của ECG trong NMCT

- Khởi phát nhồi máu đến vài giờ đầu: Tổn thương dưới nội tâm mạc và thiếu máu Chưa

xuất hiện vùng hoại tử Biểu hiện trên ECG là sự chênh lên của đoạn ST và sóng T cao

- Ngày đầu tiên: Tổn thương và thiếu máu lan rộng đến thượng tâm mạc Xuất hiện vùng cơ

tim hoại tử Biểu hiện trên ECG là sự giảm biên độ sóng T, đoạn ST chênh lên nhiều hơn, sóng Q cóxuất hiện nhưng chưa sâu

- Ngày đầu tiên và ngày thứ hai: Nhồi máu xuyên thành gần như hoàn toàn Vùng thiếu

máu và tổn thương có thể xuất hiện phía bên ngoài Biểu hiện trên ECG là sóng Q sâu, sóng R hầunhư biến mất, đoạn ST còn chênh ít, bắt đầu đảo ngược sóng T (sóng T hai pha)

- Sau 2 đến 3 ngày: Nhồi máu xuyên thành hoàn toàn Sóng Q sâu rõ, sóng R biến mất, ST

đẳng điện, sóng T âm sâu

- Sau vài tuần hoặc vài tháng: Mô nhồi máu thay thế bằng mô sợi, có khi xuất hiện phình

vách thất Sóng Q hoại tử thường không mất, ST còn chênh nếu có phình vách thất, sóng T âmnhưng không sâu

A: Bình thườngB: T cao nhọn

C, D: ST chênh lênE: T âm

F: Sau nhồi máu

4 Block nhánh trái

4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhánh trái hoàn toàn (LBBB: Left Bundle Branch Block)

- Thời gian QRS ≥ 120 ms

- Nổi trội sóng S trong V1

- Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6)

- Không có sóng Q trong đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL)

- Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - 6)

* Tiêu chuẩn Sgarbossa chẩn đoán NMCT cấp trong bệnh cảnh Block nhánh (T)

1. ST chênh lên > 1mm trong đạo trình với một phức bộ QRS dương 5 điểm

2. ST chênh xuống > 1 mm trong đạo trình V1 - V3 3 điểm

3. ST chênh lên > 5 mm trong đạo trình và QRS âm 2 điểm

Tổng số điểm ≥ 3 có độ đặc hiệu 90% để chẩn đoán NMCT

4.2 Một số hình ảnh

4.2.1 Thời gian QRS ≥ 120 ms

4.2.2 Nổi trội sóng S trong V1

4.2.3 Sóng R một pha rộng trong đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6)

4.2.4 Không có sóng Q trong đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL)

4.2.5 Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - 6)

4.3 Nguyên nhân Block nhánh (T) hoàn toàn

- NMCT thành trước

- Bệnh tim thiếu máu

- Tăng kali máu

- Hẹp động mạch chủ

- Tăng huyết áp

- Ngộ độc Digoxin

- Bệnh cơ tim giãn

- Bệnh Lenegre (Thoái hóa tiênphát hệ thống dẫn truyền)

5 Tiêu chuẩn chẩn đoán TMCT cấp trên ECG

V2,V3

- ST chênh lên ≥ 2,5 mm (nam < 40 tuổi)

- ST chênh lên ≥ 2 mm (nam ≥ 40 tuổi) và > 1mm ở CĐ khác

- ST chênh lên ≥ 1,5 mm (nữ) và > 1mm ở CĐ khác

V7, V8, V9 - ST chênh lên ≥ 0,5 mm

- ST chênh lên ≥ 1 mm (nam < 40 tuổi)

V3R-V4R - ST chênh lên ≥ 0,5 mm

- ST chênh lên ≥1 mm (nam < 30 tuổi)

6 Các dấu hiệu trên ECG tương ứng với ĐMV tổn thương

V1-V2 hay LBBB Thành trước hay vách Đoạn gần LAD hay thân chung ĐMV (T)V3-V4 Vách liên thất Đoạn gần LAD hay nhánh vách liên thất

DI, aVL Thành bên cao Đoạn gần hay đoạn chếch của LCx

6.1 NMCT thành trước (ST chênh lên từ V1  V6)

6.2 NMCT thành bên (ST ở V5, V6, D1, aVL)

6.3 NMCT thành sau (ST chênh lên ở DII, DIII, aVF)

6.4 NMCT thành trước bên: Trường hợp này liên quan cả thành trước (V2, V3, V4) và thành bên (V5, V6, DI, aVL)

6.5 NMCT thành trước rộng do tổn thương thân chung ĐMV trái

6.6 NMCT thành trước do tổn thương đoạn gần LAD

Chuyển đạo soi gương DII, DIII, aVF, ST chênh lên ở aVL (do tắc nhánh Diagonal), Block

nhánh phải (do tắc nhánh Septal)

5.8 NMCT vùng sau dưới do tắc RCA (ST chênh xuống ở DI, ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII)

5.9 NMCT vùng sau dưới do tắc LCx (ST chênh lên ở DI, ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII)

6 Khuyến cáo của ECG trong chẩn đoán

Nhanh chóng xác định khả năng bị HCMVC ở những BN có triệu chứng gợi ý HCMVC

bằng ECG 12 chuyển đạo trong vòng 10ph kể từ khi BN đến cấp cứu I-C

Đo lại ECG mỗi 15 - 30ph trong 1h đầu ở những BN có triệu chứng nhưng ECG ban đầu

Đo chuyển đạo V7 đến V9 ở những BN có ECG ban đầu không rõ giá trị chẩn đoán nhưng

Theo dõi liên tục bằng ECG 12 chuyển đạo có thể là PP thay thế hợp lý ở những BN có

ECG ban đầu không có giá trị chẩn đoán nhưng có nguy cơ HCMVC trung bình đến cao IIb-B

IV MEN TIM

1 Các loại Troponin: Troponin gồm 3 loại: Troponin T, Troponin I, Troponin C

2 Các nguyên nhân tăng Troponin

2.1 Tăng Troponin do thiếu máu cơ tim

Co thắt mạch vành Huyết khối mạch vành Viêm mạch máuTăng huyết áp nặng Bóc tách ĐMC

Không do

thiếu máu

mạch vành

Giảm oxy máu Thiếu máu

2.2 Tăng Troponin không do thiếu máu cơ tim

3 Khuyến cáo về xét nghiệm Troponin

Đo Troponin I hoặc T lúc vào viện và 3 đến 6h sau khi khởi phát triệu chứng ở tất cả những

BN nghi ngờ HCMV cấp để xác định sự biến đổi của các giá trị I-A

Đo Troponin I hoặc T siêu nhạy lúc vào viện và sau 1h để xác định và loại trừ BN HCMVC I-A

Đo lại nồng độ Troponin sau 6h ở những BN có kết quả xét nghiệm Troponin lúc đầu bình

thường nhưng có thay đổi trên siêu âm tim và/hoặc có đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao I-ATrong những trường hợp không rõ thời gian khởi phát triệu chứng, coi thời gian nhập viện

Với việc có mặt xét nghiệm Troponin, các xét nghiệm CKMB, Myoglobin không có ích cho

Tăng Troponin có giá trị cho việc tiên lượng ngắn và dài hạn I-B

Đo lại nồng độ Troponin một lần vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4 ở những BN NMCT có thể hợp

lý để đánh giá diện tích nhồi máu và diễn biến của hoại tử IIb-B

V SIÊU ÂM TIM

1 Các loại siêu âm Doppler tim: Siêu âm tim TM, Siêu âm tim 2D, Siêu âm - Doppler xung,

Doppler liên tục, Doppler màu, Siêu âm Doppler mô cơ tim

ĐTNÔĐ: chụp ĐMV nhằm mục đích xét can thiệp khi các thăm dò không xâm lấn thấy nguy

cơ cao hoặc vùng TMCT rộng hoặc NB đã được điều trị tối ưu nội khoa nhưng không khốngchế được triệu chứng

4. Có thể chỉ định ở những NB nghi ngờ có bệnh MV hoặc đã biết trước có bệnh mạch vành

5. Chụp ĐMV kiểm tra trước phẫu thuật tim, MM lớn ở người lớn tuổi (nam > 45; nữ > 50)

6. Chụp ĐMV kiểm tra trước những phẫu thuật không phải TM ở những NB nghi ngờ bệnh MV

7. Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện

8. Đau ngực tái phát sau can thiệp ĐMV hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ - vành

9. Suy tim không rõ nguyên nhân

10 Chụp ĐMV kiểm tra những bất thường ĐMV được phát hiện trên chụp CLVT đa dãy ĐMV.

11 Những người bệnh có rối loạn nhịp nguy hiểm (nhịp nhanh thất, blốc nhĩ-thất, ).

12 Một số cas đặc biệt khác (nghề nghiệp, lối sống nguy cơ cơ cao; kết hợp thăm dò khác…)

2 Chống chỉ định:

CCĐ tuyệt đối Không có CCĐ tuyệt đối với chụp ĐMV

CCĐ tương đối

- Người bệnh đang trong tình trạng nhiễm khuẩn nặng

- Có tiền sử sốc phản vệ với thuốc cản quang

- Suy thận nặng

3 Các tai biến do chụp ĐMV xâm lấn

- Giảm đột ngột áp lực trong khi chụp ĐMV

4.2 Tắc RCA: ST chênh xuống ở DI, do đó ST chênh lên ở DIII nhiều hơn DII

4.3 Tắc LCx: ST chênh lên ở DI, do đó ST chênh lên ở DII nhiều hơn DIII

4.4 Tắc đoạn gần RCA: Khi chưa đo V3R, V4R, ta thấy ST chênh lên ở V1

- Trên cơ sở đánh giá hẹp về đường kính người ta phân ra các độ hẹp như sau để dễ dàng cho

dự liệu can thiệp mạch tiếp sau đó

- Sự phân độ này dựa vào 2 yếu tố: Thành mạch biến dạng, Độ hẹp đường kính

0 Không hẹp 4 Hẹp khít khi hẹp khẩu kính từ 75 - 95%

1 Thành mạch không đồng đều,

nhưng không hẹp khẩu kính

5 Hẹp rất khít khi gần như toàn bộ khẩu kính từ 95 100% kèm ứ đọng thuốc cản quang trước chỗ hẹp

-2 Hẹp không có ý nghĩa khi hẹp

khẩu kính < 50%

6 Tắc hoàn toàn có tuần hoàn bàng hệ

3 Hẹp có ý nghĩa khi hẹp khẩu

kính từ 50 - 75%

7 Tắc hoàn toàn không có tuần hoàn bàng hệ

5.2 Phân loại tổn thương ĐMV theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ ACC/AHA (1998)

Hẹp đồng tâm, ngắn < 10mm,

không nằm trên đoạn phân

nhánh, lòng mạchtrơn nhẵn,

không bị canxi hoá, ít gặp tắc

hoàn toàn, không hẹp lỗ, không

có huyết khối

Hẹp lệch tâm, dài 10-20mm,lòng mạch không đồng đều, gồghề, đoạn gần ngoằn nghèo,hẹp nằm ởđoạn góc phânnhánh > 45o; < 90odấu hiệucanxi hoá vừa, hẹp lỗvành,huyết khối lòng mạch

Hẹp lan tỏa > 20mm, đoạn gầnrất ngoằn ngoèo, canxi hoá,gập góc > 90o, tuần hoàn bàng

hệ, tổn thương nhiều nhánh

Thành công cao > 85%, nguy

cơ thấp

Thành công trung bình 85%, nguy cơ trung bình

60-Thành công thấp <60%, nguy

cơ cao

5.3 Phân loại tổn thương ĐMV theo Hội Can thiệp Tim Mạch Hoa Kỳ (SCAI) năm 2000

Khi bước vào kỷ nguyên Stent, số liệu tập hợp được đầy đủ hơn người ta nhận thấy tỉ lệ canthiệp thành công và biến chứng chủ yếu phụ thuộc vào hai yếu tố tổn thương còn thông hay nghẽnhoàn toàn và tổn thương có sựhiện diện của kiểu C hay không nên năm 2000 Hội Can thiệp TimMạch Hoa Kỳ (SCAI) tái cơ cấu lại hệ phân loại đơn giản với bốn nhóm sau:

Tổn thương nhóm I Tổn thương nhóm II Tổn thương nhóm III Tổn thương nhóm IV

xoắn vặn nhiều ở đoạngần; đoạn mạch gập

+ Không có đặc điểmtổn thương nhóm C+ Lòng động mạch bịtắc hoàn toàn

+ Có một trong cácđặc điểm tổn thươngnhóm C (tổn thươnglan toảtrên 20 mm;xoắn vặn nhiều ở đoạngần; đoạn mạch gập

thấp nhất) góc trên 90o; không có

khả năng bảo vệ nhánhbên lớn; tổn thương ởmảnh ghép tĩnh mạchbịthoái hoá và mủn)+ Lòng động mạch cònthông thương

+ Biến chứng chínhChết Bắt cầu nối

góc trên 90o; khôngcókhả năng bảo vệ nhánhbên lớn; tổn thương ởmảnh ghép tĩnh mạchbịthoái hoá và mủn)+ Lòng động mạch bịtắc hoàn toàn

+ Hoặc tắc hoàn toàntrên 3 tháng đơn độc

5.4 Phân loại tổn thương ĐMV theo TIMI dòng chảy

Không hề có dòng

máu ngang qua chỗ bị

tắc

Có chất cản quang ởngang chỗ hẹp nhưngkhông ngấm thuốchoàn toàn ở vùng hạ

lưu

Chất cản quang đi quađược chỗ hẹp, ngấmthuốc hoàn toàn ở hạlưu, tốc độ tháo lưuthuốc chậm

Chất cản quang quachỗ hẹp tốt, ngấmthuốc hoàn toàn ởhạlưu, tốc độ tháo lưuthuốc không bị chậm

- Tổn thương MV qua chụp mạch cho thấy sự hạn chế trong đánh giá mức tổn thương thực

sự của MV vì chỉ giới hạn trên một mặt cắt nhìn ngang với sự tương phản lòng mạch đồ mà thôi

- Phân độ dòng chảy củatổn thương vành TIMI phần nào cho ta hình dung được độ ảnhhưởng huyết động của tổn thương vành

- Hệ chấm điểm dòng chảy TIMI mang ý nghĩa rất chủ quan

- Gibson và cộng sự đã tạo ra cách tính khách quan hơn bằng cách chỉnh máy chụp ghi hìnhvới tốc độ 30 hình/giây, với tốc độ này khi thuốc rời khỏi catheter đặt ở lỗ vành đạt đến điểm xa nhấtnhánh tận của ĐM liên thất trước đối với ĐMV (T) và nhánh liên thất sau đối với ĐMV (P) thường

20 hình ghi được cho ĐMV (P) và 36 hình ghi được cho ĐMV (T)

- Với TIMI 2 tương ứng với số lượng nhiều gấp đôi số hình ghi được để thuốc ngấm đến những

vị trí xa đó Tuy nhiên điều này ít được dùng trong thực tế, chỉ có tính nghiên cứu mà thôi

- Hệ thống điểm TIMI rất có ý nghĩa về mặt lâm sàng, nó cung cấp phân tầng nguy cơ độc lập ở

BN bệnh ĐMV Qua nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tử vong ở BN TIMI 0/1 là 4,5%, TIMI 2 là 2,9% vàTIMI 3là 0,7% Điều này cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm TIMI 0/1 gấp gần 8 lần nhómTIMI 3

5.5 Thang điểm Gensini

Tính điểm theo

mức độ hẹp

Điể m

Hệ số: theo vị trí tổn thương

Tính điểm theo mức độ hẹp Điểm

Hệ số: theo vị trí tổn thương

OM: X175-89% 4 LAD2: x1,5 Tắc hoàn toàn 32 Các phân đoạn còn

lại: x 0,5

Độ nặng tổn thương = số điểm tổn thương x hệ số

VII CHỤP MsCT ĐMV

- Đau ngực không điển hình

- Nghi ngờ có bệnh lý mạch vành khi đã có các kết qủa xét

- Không hợp tác

- Dị ứng thuốc đối quang iốt,

nghiệm khác như: thử nghiệm gắng sức, siêu âm

- Có các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng mỡ máu, ĐTĐ, hút

thuốc lá, THA

- Sau phẫu thuật cầu nối xác định cầu nối

- Xác định các bất thường giải phẫu hệ mạch vành

- Xác định các trường hợp đau ngực không điển hình ở NB có đặt

Stent hoặc làm cầu nối trước đó

- Xác định một số bệnh lý cơ tim như: bệnh cơ tim phì đại ,

Bệnh van tim chủ yếu là van ĐMC, van hai lá

tiền sử hen phế quản

- Suy thận, phụ nữ có thai

- Nhịp tim không đều, rung nhĩ

- Vật liệu kim loại

VIII CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ ĐMV (MRI ĐMV)

Chống chỉ định tuyệt đối CCĐ tương đối

- Đánh giá các bất thường giải

phẫu: xuất phát, số lượng và

đường đi

- Bệnh lý MV: phình mạch

vành trong bệnh Kawasaki…

- Trong các bệnh tim bẩm sinh,

cần đánh giá trước phẫu thuật

- NB mang các thiết bị điện tử như: máyđiều hóa nhịp tim, máy chống rung, cấyghép ốc tai, thiết bị bơm thuốc tự độngdưới da, Neurostimulator…

- Các kẹp phẫu thuật bằng kim loại nội

sọ, hốc mắt, mạch máu < 6tháng

- NB nặng cần có thiết bị hồi sức

- Kẹp phẫu thuật bằngkim loại > 6 tháng

- NB sợ bóng tối hay

sợ cô độc

IX SPECT TƯỚI MÁU CƠ TIM

1 SPECT tưới máu cơ tim không gắng sức với 99m Tc-MIBI:

1 Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

2 Đánh giá NB PT cầu nối chủ - vành hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV

3 Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ tim đông miên hoặc xơ hóa)

4 Đánh giá NB NMCT, đau ngực, khó thở, tiền sử bản thân, gia đình có

bệnh tim

5 Đánh giá NB có men tim cao

6 Đánh giá tim ở NB có kết quả bất thường trên các PP chẩn đoán khác

- NB có tiền sử, dịứng với thành phầncủa thuốc phóng xạ

- NB loạn nhịp nặngkhông chụp theophương pháp gắncổng điện tim

2 SPECT tưới máu cơ tim gắng sức với 99m Tc-MIBI:

1 Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

2 Đánh giá NB nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh

ĐMV

3 Đánh giá lựa chọn NB phẫu thuật cầu nối chủ

- vành hoặc can thiệp nong - đặt stent ĐMV

3 Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ

tim ngủ đông hoặc xơ hóa)

4 Đánh giá tiên lượng sau NMCT

5 Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong

tương lai

6 Định hướng PP tái thông ĐM nhờ đánh giá ý

nghĩa huyết động học mạch vành

6 Đánh giá hiệu quả thủ thuật tái tưới máu ĐMV

- NB đang đau ngực hoặc NMCT cấp 2 - 4 ngày

- NB THA không kiểm soát được, loạn nhipnặng, suy tim, tăng lực ĐMP, viêm cơ tim, viêmmàng ngoài tim cấp, hẹp van ĐMC, van hai lánặng, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh lý toàn thânnặng, tình trạng tâm - thần kinh không cho phépgắng sức

- NB có tiền sử, dị ứng với thuốc

- Đối với gắng sức bằng thuốc cần lưu ý cácCCĐ của Dipyridamol, Adenosin (như hen, cothắt phế quản (có thể thay thế bằng Dobutamin),Block nhĩ - thất độ II và III (trừ khi đã được đặtmáy tạo nhịp), Bock xoang - nhĩ hoặc nhịp

7 Đánh giá trước các phẫu thuật không liên quan

đến tim mạch trên NB có nguy cơ BMV

8 Đánh giá chức năng thất (sử dụng phương

pháp gắn cổng điện tim)

chậm, tăng mẫn cảm với thuốc

- NB nên ngừng các thuốc Nitroglycerin, ức chếbeta, ức chế canxi …đối với gắng sức thể lực vàcác chất kích thích, caffein, Theophylin (đối vớigắng sức bằng Dipyridamol, Adenosin) trướcgắng sức 24 - 48 giờ

3 SPECT tưới máu cơ tim không gắng sức với 201 TI

1 Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

2 Đánh giá NB phẫu thuật CABG hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV

3 Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ tim đông miên hoặc xơ hóa)

4 Đánh giá NB NMCT, đau ngực, khó thở, tiền sử bản thân và gia đình có

bệnh tim

5 Đánh giá NB có men tim cao

6 Đánh giá tim ở NB có kết quả bất thường trên các phương pháp chẩn

đoán khác

- NB có tiền sử, dị ứngvới thành phần củathuốc phóng xạ

- NB loạn nhịp nặngkhông chụp theophương pháp gắn cổngđiện tim

4 SPECT tưới máu cơ tim gắng sức với 201 TI

1 Phát hiện và đánh giá bệnh ĐMV

2 Đánh giá NB nghi ngờ hoặc đã biết có bệnh

ĐMV

3 Đánh giá lựa chọn NB phẫu thuật cầu nối chủ

- vành hoặc can thiệp nong-đặt stent ĐMV

3 Đánh giá sống còn của cơ tim (tình trạng cơ

tim ngủ đông hoặc xơ hóa)

4 Đánh giá tiên lượng sau NMCT

5 Đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trong

tương lai

6 Định hướng phương pháp tái thông ĐM nhờ

đánh giá ý nghĩa huyết động học mạch vành

6 Đánh giá hiệu quả thủ thuật tái tưới máu ĐMV

7 Đánh giá trước các phẫu thuật không liên quan

đến tim mạch trên NB có nguy cơ BMV

8 Đánh giá chức năng thất (sử dụng phương

pháp gắn cổng điện tim)

- NB đang đau ngực hoặc NMCT cấp 2 - 4 ngày

- NB THA không kiểm soát được, loạn nhipnặng, suy tim, tăng áp lực ĐMP, viêm cơ tim,viêm màng ngoài tim cấp, hẹp van ĐMC, vanhai lá nặng, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh lý toànthân nặng, tình trạng tâm - thần kinh không chophép gắng sức

- NB có tiền sử, dị ứng với thuốc

- Đối với gắng sức bằng thuốc cần lưu ý cácCCĐ của Dipyridamol, Adenosin như: hen, cothắt phế quản (có thể thay thế bằng Dobutamin),Block nhĩ - thất độ II và III (trừ khi đã được đặtmáy tạo nhịp), Bock xoang - nhĩ hoặc nhịpchậm, tăng mẫn cảm với thuốc

- NB nên ngừng các thuốc Nitroglycerin, ức chếbeta, ức chế canxi …đối với gắng sức thể lực vàcác chất kích thích, caffein, Theophylin (đối vớigắng sức bằng Dipyridamol, Adenosin) trướcgắng sức 24 - 48h

5 Hình ảnh

+ Tương ứng chi phối

- Có các bất thường trên điện

tim ở NB không có triệu chứng

d) Tìm kiếm các thay đổi bất

thường của ECG gắng sức.

a) Bệnh mạch vành: Theo dõi

trong các giai đoạn của bệnh,đặc biệt là theo dõi tiến triểncủa điện tim khi gắng sức

b) Bệnh van tim và suy tim

- Trong các trường hợp loạnnhịp, đánh giá sự tiến triển theogắng sức của các rối loạn kíchthích nhĩ và thất (ngoại tâm thuthất, nhĩ) đã có thời gian nghỉ

- Trong hẹp hai lá mà triệuchứng cơ năng không rõ rànghoặc suy tim nhẹ

c) Các vận động viên thể thao: đánh giá khả năng gắng

sức, xem xét biểuđồ về chỉ sốhuyết áp khi gắng sức

- Suy mạch vành: sau điều trịthuốc hoặc can thiệp tái tướimáu

- Kiểm tra kết quả điều trị tănghuyết áp

- Kiểm tra kết quả điều trị rốiloạn nhịp tim

1.2 Chống chỉ định

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

- Nhồi máu cơ tim mới xảy ra < 48 giờ

- Hẹp nhánh trái động mạch vành

- ĐTNKOĐ với cơn đau lúc nghỉ mới xảy ra

- Rối loạn nhịp nặng không kiểm soát được

- Hẹp van động mạch chủ nhẹ

- Rối loạn điện giải

- THA hệ thống hoặc tăng áp ĐMP nặng hoặckhông kiểm soát được

- Hẹp van động mạch chủ.

- Suy tim không kiểm soát được

- Tắc mạch phổi, viêm tĩnh mạch tiến triển

- Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, viêm nội

tâm mạc tiến triển

- Cục máu đông trong thất (T) xuất hiện sau

nhồi máu, nhất là cục máu có thể di chuyển

- NB tàn tật hoặc từ chối làm NPGS

- Bệnh cơ tim phì đại và/hoặc tắc nghẽn

- Phình vách thất

- NB không hợp tác

- Block nhĩ-thất cấp II, cấp III

- Bệnh toàn thân đang tiến triển hoặc rối loạntâm thần

1.3 Đánh giá kết quả ECG găng sức:

+ Thay đổi của đoạn ST: với ST chênh xuống >

1,5 mm hoặc chênh xuống > 1,5 mm so với lúc

nghỉ và nằm ngang > 0,08s hoặc ST chênh lên >

1,5 mm và đi ngang > 0,08 s Sự thay đổi đoạn

ST là dấu hiệu cổ điển trong chẩn đoán (+),

phần lớn các trường hợp là thay đổi của đoạn

ST chênh xuống, nhưng nếu có biểu hiện sự

thay đổi của ST chênh lên là rất có giá trị

+ Sóng U đảo ngược ở V5 khi gắng sức

+ HA tâm thu giảm >20 mmHg

+ Cơn đau thắt ngực điển hình

+ Sóng T đảo ngược ít nhất 2 chuyển đạo

+ thay đổi ST chênh lênhoặc chênh xuống từ 1 đến1,5 mm

+ Đau ngực không điểnhình

+ Tiếng ngựa phi+ HA tâm thu giảm < 20mmHg

+ Biên độ R ở V5 tăng > 2,5mm

+ Biên độ Q ở V5 giảm <

0,5 mm

Khi thay đổi củađoạn ST < 1 mm

1.4 Chỉ số tiên lượng của NPGS

Nhóm tiên lượng nặng Nhóm tiên lượng trung bình Nhóm tiên lượng nhẹ

* Chỉ số Duke Chỉ số Duke = Khoảng thời gian gắng sức (phút) - (5 ´ mức

chênh lệch tối đa của ST (mm) ) - ( 4 ´ chỉ số đau ngực)

* Chỉ số đau ngực

+ 0 : Không xuất hiện đau ngực+ 1 : Có xuất hiện đau ngực+ 2 : Đau ngực làm NB phải ngừng nghiệm pháp

1.5 Tiêu chuẩn ngừng nghiệm pháp gắng sức

- Tần số tim tối đa = 220 - tuổi người bệnh (tính theo công thức của Astrand)

- Ngừng NPGS khi đạt 85% tần số tim tối đa theo lý thuyết

- Có đau ngực nếu đi kèm thay đổi ECG thì có giá trị, nếu đi đơn độc thì cần theo dõi tiếp

- ST chênh xuống > 1,5 mm so với lúc nghỉ hoặc chênh lên > 1mm ở các chuyển đạo không

2 Siêu âm tim gắng sức (bằng thuốc hoặc bằng thảm chạy)

2.1 Chỉ định

- Đau thắt ngực: chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ

- TMCT thầm lặng: Kiểm tra cho những người có yếu tố nguy cơ

BMV cao và do yêu cầu nghề nghiệp (lái máy bay ), tập thể

thao, trước 1 ca phẫu thuật lớn nào đó

- Sau NMCT ( > 7 ngày ): Nhằm xác định tình trạng cơ tim (sẹo

nhồi máu, đờ cơ tim , TMCT, nguy cơ tái phát

- Theo dõi người bệnh: Sau nong hoặc làm cầu nối ĐM vành,

Hiệu quả điều trị nội khoa, Khả năng tái thích nghi, lao động

Đánh giá chứcnăng thất trái

- Mức độ bệnh

- Chức năng cơtim

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn

- THA nặng khi nghỉ: HATT >

200 và HATTr > 110 mmHg

- BN mang máy tạo nhịp

- BN có bệnh thực thể nặng:nhiễm khuẩn, thiếu máu

- Ngộ độc thuốc: Digitalis

XI Các khuyến cáo về NPGS: Xạ hình cơ tim gắng sức, siêu âm tim gắng sức, ECG gắng sức bằng thảm chạy và các khuyến cáo về chụp MsCT ĐMV, xạ hình cơ tim không gắng sức, trước khi cho BN ra khỏi phòng cấp cứu hoặc đơn vị đau ngực

Các NPGS không xâm lấn được khuyến cáo sử dụng ở những BN có nguy cơ trung bình,

không còn thiếu máu lúc nghỉ ngơi hoặc ở mức độ hoạt động thấp trong ít nhất 12 đến 24h I-BNPGS bằng thảm chạy hữu ích với những BN có khả năng luyện tập, ở những người không

có thay đổi của ST trên ECG lúc nghỉ có thể làm ảnh hưởng đến việc phân tích kết quả I-CNPGS với thăm dò hình ảnh nên được sử dụng ở những BN có thể tập luyện được nhưng đã

có những thay đổi của ST trên ECG khi nghỉ ngơi có thể làm ảnh hưởng đến việc đọc kết

quả Ở những BN thực hiện nghiệm pháp vận động mức độ thấp, việc sử dụng một phương

tiện chẩn đoán hình ảnh có thể cung cấp thêm thông tin có giá trị tiên lượng

I-B

NPGS bằng thuốc cùng với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo sử dụng khi những hạn chế

về thể chất ngăn cản việc tiến hành NPGS bằng vận động một cách đầy đủ I-CNên chụp xạ hình cơ tim gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức cho những BN có khả năng bị

HCMVC mà có kết quả ECG hàng loạt và xét nghiệm Troponin bình thường trước khi cho

BN ra viện hoặc trong vòng 72h sau ra viện

IIa-B

Ở những BN có khả năng bị HCMVC, có ECG, Troponin bình thường và không có tiền sử

BMV, nên cho BN chụp cắt lớp ĐMV (không cần ECG hàng loạt và xét nghiệm Troponin)

để đánh giá tổn thương giải phẫu của ĐMV

IIa-A

Ở những BN có khả năng bị HCMVC, có ECG, Troponin bình thường và không có tiền sử

BMV, nên cho BN chụp xạ hình tưới máu cơ tim lúc nghỉ với chất phóng xạ

- Chỉ định cho những BN có độ bão hòa oxy máu < 90%.

- Trước đây, người ta cho rằng nên thở oxy 2-4 l/phút trên mọi BN bị NMCT cấp ST chênhlên trong vòng 6h đầu Tuy nhiên, những nghiên cứu sau này cho thấy việc thở oxy trên những BNkhông bị giảm oxy máu không mang lại lợi ích nào đáng kể cả

- Thở oxy liều cao và kéo dài có thể làm tình trạng TMCT cấp nặng lên do co mạch Do vậy,không có lợi trong việc cho thở oxy liên tục quá 6h đầu sau khi bị NMCT cấp

1.2 Khuyến cáo thở oxy

Những BN bị HCMVC không ST chênh lên có nồng độ O2 bão hòa ĐM < 90%, suy hô hấp

hoặc có các đặc điểm có nguy cơ cao của hạ O2 máu nên được cho thở O2 I-C

2 Giảm đau

- Giảm đau là 1 yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho các BN NMCT cấp

- ĐN nhiều  tăng hoạt động của hệ TK giao cảm Tăng tiết catecholamine  co mạch

- ĐN trong NMCT cấp là do mất cân bằng cung và cầu O2 cho cơ tim

- Để kiểm soát cơn ĐN cần phối hợp Nitrate, Morphin, O2, thuốc chẹn bêta giao

- Liều thuốc giảm đau phụ thuộc vào tuổi, BMI, HA, tần số tim

- Trong giai đoạn NMCT cấp các thuốc kháng viêm Non-Steroid (không kể Aspirin) khôngchọn lọc và chọn lọc COX-2 làm tăng nguy cơ tử vong, tái nhồi máu, tăng HA, suy tim và vỡ tim Nên ngưng tất cả các thuốc này

2.1 Morphin

- Morphin sulfate là thuốc được ưu tiên lựa chọn để giảm đau trên BN NMCT cấp

- Morphin làm giảm sự vật vã, lo lắng, hoạt động của hệ thần kinh tự động của BN  làmgiảm nhu cầu O2 của cơ tim

- Trên BN phù phổi cấp, Morphin làm dãn TM, ĐM ngoại biên, làm giảm gắng sức hô hấp,làm chậm nhịp tim do làm giảm trương lực giao cảm và tăng trương lực phó giao cảm

- Cách dùng: Tiêm IV liều 2 - 4 mg, tiêm nhắc lại sau mỗi 15phút với liều cao hơn 2 - 8mg

- Tác dụng phụ của Morphin: Buồn nôn, nôn, tụt HA, nhịp chậm, suy hô hấp

2.2 Nitroglycerin

- Nitroglycerin gây dãn ĐMV, giảm nhu cầu O2 cơ tim do giảm tiền gánh, tăng cường cấpmáu cho cơ tim và cải thiện dòng chảy ở các mạch bàng hệ

- Nitroglycerin truyền TM được chỉ định trong vòng 48h đầu sau NMCT cấp để điều trịTMCT, suy tim sung huyết hay THA

- Truyền Nitroglycerin TM được chỉ định để làm giảm đau ngực, kiểm soát HA, hay điều trịphù phổi cấp

- Các BN đang bị đau ngực do thiếu máu nên ngậm 0,4mg Nitroglycerin dưới lưỡi sau mỗi5phút, tối đa dùng tới 3 liều, sau đó nên xem xét việc truyền Nitroglycerin TM

- Hiệu quả chống đau ngực đáng kể không thấy liều trên 200mcg/phút nhưng liều 400mcg/phút có thể sử dụng kiểm soát HA

- Không nên giảm HATT < 90mmHg hay giảm > 30mmHg so với trị số HA ban đầu, để làmgiảm triệu chứng đau ngực do TMCT, điều trị THA hay ứ huyết phổi

- Truyền IV Nitroglycerin với liều 5-10 mcg/phút, sau đó tăng 5-20 mcg/phút đến khi triệuchứng đau ngực giảm đi, hay HATB giảm 10% so với HA nền ở các BN có HA bình thường và cóthể tới 30% ở những BN THA

- Liều Nitroglycerin TTM: 10-200 mcg/phút

- Tác dụng phụ: Đau đầu, đỏ bừng, choáng váng, tụt HA, mệt mỏi, khó thở, chi lạnh

- Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24h đầu cho tất cả

BN NMCT cấp nếu không có 1 trong các dấu hiệu sau: Suy tim, giảm cung lượng tim, nguy cơshock tim, PR > 0,24’, Block nhĩ thất độ 2-3,HPQ đang hoạt động hay bệnh đường hô hấp phản ứng

- Các BN có CCĐ sử dụng thuốc chện beta giao cảm trong vòng 24h đầu cần đánh giá lại vàxem xét việc sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm phòng ngừa thứ phát

- Các BN bị suy thất (T) mức độ vừa đến nặng cần sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm trongphòng ngừa thứ phát bằng cách dùng liều khởi đầu thấp rồi tăng dần

- Trong những giờ đầu tiên sau khi bị NMCT cấp, thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm nhucầu oxy của cơ tim bởi làm giảm nhịp tim, giảm HA và sự co bóp cơ tim

- Kéo dài thời gian tâm trương do giảm tần số tim có thể làm tăng tưới máu cho cơ tim, đặcbiệt là vùng dưới nội tâm mạc

- Điều trị bằng thuốc chẹn beta giao cảm làm giảm kích thước vùng nhồi máu, giảm tỷ lệbiến chứng ở BN không được dùng thuốc tiêu sợi huyết, làm giảm tỷ lệ tái NMCT ở các BN đượcdùng thuốc tiêu sợi huyết, giảm tỷ lệ rối loạn nhịp nặng đe dọa tính mạng BN