Sử dụng streptokinase trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện tiền giang

ĐẶT VẤN ĐỀNhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở các phòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCT 12. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong do NMCT ở Thuỵ Điển là 33,3%, Na Uy là 31,1%, Đan Mạch là 30,02%. Ở Mỹ, hàng năm có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 300.000 với một nửa tử vong trước khi vào viện 7,19, 35, 43 .Ở Việt Nam, trong những năm 1950 bệnh rất hiếm gặp, những năm gần đây NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt 26. Theo thống kê của Viện tim mạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, từ năm 1980 1990 chỉ có 108 trường hợp NMCT vào viện 25, trong 5 năm từ 1991 1995 có 82 trường hợp và trong 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ Kim Bảng số bệnh nhân NMCT cấp là 86. Và tỷ lệ tử vong còn rất cao 7, 8, 13, 19, 21.Ngày nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành. Trong những năm 1960, tiếp đến là những thuốc tiêu lợi huyết trong những năm 1980 và hiện nay là can thiệp mạch vành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới xuống còn 7% so với trên 30% trước đây 26.Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp là do bít tắc đột ngột động mạch vành thủ phạm gây hoại tử cơ tim, trong đó 90% là do huyết khối tại nơi vỡ nứt màng xơ vữa động mạch vành 4, 26. Mục tiêu hàng đầu của điều trị NMCT cấp là mở thông đọng mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt, trong 2 3 giờ đầu khi cơ tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt nhất là 2 giờ sau khi có triệu chứng. Nhằm hạn chế tối đa cơ tim bị tổn thương và giảm tử vong 30. Theo một báo cáo ở Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tử vong sau một tháng là 14,7% ở bệnh nhân không tưới máu, 9% ở bệnh nhân điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với can thiệp động mạch vành (ĐMV) ngay thì đầu và 3,2% bệnh nhân nhận thuốc tiêu sợi huyết trước khi vào viện 30.Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thông tim và chụp ĐMV, đã áp dụng những phương pháp điều trị NMCT cấp bằng nong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ vành. Tuy nhiên, cho đến nay chỉ mới thực hiện được ở một số bệnh viện lớn. Vì vậy thuốc tiêu sợi huyết vẫn là chọn lựa cho điều trị NMCT cấp ở tuyến tỉnh, huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp được tiếp nhận ban đầu.Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được các tác giả nước ngoài ưu chuộng, giá thành cao, Streptokinase tuy là thuốc không chọn lọc, nhưng cũng có hiệu quả an toàn, giá thành rẻ, phù hợp trong điều kiện Việt Nam.Mục tiêu nghiên cứu:1. Đánh giá hiệu quả của Streptokinase trong điều trị NMCT cấp có ST chênh lên.2. Ghi nhận các biến chứng của Streptokinase.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một cấp cứu nội khoa thường gặp ở cácphòng cấp cứu, là một trong những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở cácnước phát triển và ngày càng gia tăng ở các nước đang phát triển, trong đó

có Việt Nam

Trên thế giới mỗi năm có khoảng 2,5 triệu người chết do NMCT [12].Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới năm 1970, tỷ lệ tử vong do NMCT ởThuỵ Điển là 33,3%, Na Uy là 31,1%, Đan Mạch là 30,02% Ở Mỹ, hàng năm

có 1,5 triệu người bệnh NMCT mới, tử vong khoảng 200.000 - 300.000 vớimột nửa tử vong trước khi vào viện [7],[19], [35], [43]

Ở Việt Nam, trong những năm 1950 bệnh rất hiếm gặp, những năm gầnđây NMCT có khuynh hướng tăng rõ rệt [26] Theo thống kê của Viện timmạch quốc gia Việt Nam, trong 10 năm, từ năm 1980 - 1990 chỉ có 108trường hợp NMCT vào viện [25], trong 5 năm từ 1991 - 1995 có 82 trườnghợp và trong 10 tháng đầu năm 1995 có 31 bệnh nhân vào cấp cứu Đỗ KimBảng số bệnh nhân NMCT cấp là 86 Và tỷ lệ tử vong còn rất cao [7], [8],[13], [19], [21]

Ngày nay, có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị NMCT cấp, sự rađời của đơn vị cấp cứu mạch vành Trong những năm 1960, tiếp đến là nhữngthuốc tiêu lợi huyết trong những năm 1980 và hiện nay là can thiệp mạchvành cấp cứu và những tiến bộ về các thuốc phối hợp đã làm tỷ lệ tử vong doNMCT cấp trên thế giới xuống còn 7% so với trên 30% trước đây [26]

Nguyên nhân chủ yếu gây NMCT cấp là do bít tắc đột ngột động mạchvành thủ phạm gây hoại tử cơ tim, trong đó 90% là do huyết khối tại nơi vỡnứt màng xơ vữa động mạch vành [4], [26] Mục tiêu hàng đầu của điều trị

NMCT cấp là mở thông đọng mạch vành bị tắc càng sớm càng tốt, trong 2 - 3giờ đầu khi cơ tim chưa bị tổn thương nhiều, tốt nhất là 2 giờ sau khi có triệuchứng Nhằm hạn chế tối đa cơ tim bị tổn thương và giảm tử vong [30] Theomột báo cáo ở Pháp, NMCT cấp có ST chênh lên điều trị trước 12 giờ, tỷ lệ tửvong sau một tháng là 14,7% ở bệnh nhân không tưới máu, 9% ở bệnh nhânđiều trị thuốc tiêu sợi huyết trong bệnh viện, 7,9% bệnh nhân điều trị với canthiệp động mạch vành (ĐMV) ngay thì đầu và 3,2% bệnh nhân nhận thuốctiêu sợi huyết trước khi vào viện [30].

Ở Việt Nam, trong những năm gần đây với sự tiến bộ của kỹ thuật thôngtim và chụp ĐMV, đã áp dụng những phương pháp điều trị NMCT cấp bằngnong ĐMV, đặt Stent, phẫu thuật bắc cầu nối động mạch chủ - vành Tuynhiên, cho đến nay chỉ mới thực hiện được ở một số bệnh viện lớn Vì vậythuốc tiêu sợi huyết vẫn là chọn lựa cho điều trị NMCT cấp ở tuyến tỉnh,huyện… nơi mà đa số bệnh NMCT cấp được tiếp nhận ban đầu

Các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được các tác giả nước ngoài ưuchuộng, giá thành cao, Streptokinase tuy là thuốc không chọn lọc, nhưng cũng

có hiệu quả an toàn, giá thành rẻ, phù hợp trong điều kiện Việt Nam

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá hiệu quả của Streptokinase trong điều trị NMCT cấp có

ST chênh lên.

2 Ghi nhận các biến chứng của Streptokinase.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ NMCT CẤP

1.1.1 Định nghĩa

Năm 1994 người ta đưa ra danh từ hội chứng mạch vành cấp, danh từnày nói lên được bản chất thiếu máu cơ tim xảy ra một cách cấp tính và baogồm 3 bệnh cảnh chính của tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính Hội chứngmạch vành cấp gồm có cơn đau thắt ngực không ổn định chiếm gần 60%,NMCT cấp có ST không chênh chiếm 2/3, còn lại 1/3 là NMCT cấp có STchênh lên [19], [28]

NMCT cấp phần lớn do vỡ, nứt mãng xơ vữa động mạch vành, tạo huyếtkhối, tắc nghẽn cấp tính hoàn toàn một hay nhiều nhánh động mạch vành gây

ra thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi độngmạch vành đó [44], [26]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch vành [11], [1].

Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải và động mạch vành tráixuất phát từ xoang valsalva tại gốc động mạch chủ Động mạch vành phảinằm trong rãnh nhĩ thất phải chia nhiều nhánh cho thất phải và động mạch bơphải tưới máu cho thất phải Động mạch vành trái cho nhánh động mạch liênthất trước và động mạch mũ tưới máu cho vùng trước bên của thất trái, độngmạch liên thất trước chia các nhánh chéo cung cấp máu cho thành trước thấttrái và một số nhánh xuyên cho vách liên thất Đa số trường hợp, động mạchliên thất trước bao quanh mỏm tim nốt thông động mạch liên thất sau Độngmạch liên thất trước là động mạch lớn và quan trọng nhất của hệ thống mạch

vành Động mạch mũ nằm trong cảnh nhĩ thất trái chạy quanh mặt bên củathất trái và tận cùng bằng nhiều nhánh động mạch bờ.

Động mạch vành phải nuôi dưỡng phần sau thất trái và 1/3 sau vách thấttrái, cơ nhú sau

Hình 1.1 Các động mạch vành và tĩnh mạch vành mặt ức sườn

1.1.3 Sinh lý bệnh nhồi máu cơ tim cấp [4], [19], [20], [14].

Xơ vữa động mạch là sự tích đọng cholesterol dưới lớp áo trong nằmdưới nội mạc của động mạch, làm vách động mạch dày lên Tiếp đó là sự lắngđọng canxi đưa đến thoái hoá, loét, sùi do thiếu dinh dưỡng làm mô xơ pháttriển tại chỗ Khi màng xơ vữa không ổn định và bị nứt, tạo điều kiện cho tiểucầu bám vào tạo thành cục huyết khối cùng với sự co mạch vành làm tắcnghẽn hoàn toàn lòng động mạch vành gây ra hoại tử vùng cơ tim được nuôidưỡng bởi động mạch vành đó tạo ra nhồi máu cơ tim

1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng [4], [25], [26], [7], [8].

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặchơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón tayđeo nhẫn, ngón út Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngựcnhưng kéo dài trên 20 phút, không đổ khi dùng nitroglycerin Một số trườnghợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải hoặc thượng vị Tuynhiên có trường hợp NMCT không hoặc ít đau, có thể có triệu chứng đi kèmnhư: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp, đánh trống ngực, nôn, buồn nôn, hoặc lũ lẫn

1.1.4.2 Triệu chứng thực thể [7], [26], [19]

Nói chung ít có giá trị chẩn đoán xác định

Bệnh nhân lo sợ, đau đớn, giãy dụa, vã mồ hôi

Khám tim mạch:

Nghe tim có thể thấy tiếng thứ tư, thứ ba, thổi thâm thu ở mõn có thể

do hoại tử cơ tim gây rối loạn vận động cơ nhú, nghe rõ ở cuối hoặc giữathì tâm thu

- NMCT sau dưới thường hay có nhịp chậm xong hay trước nhĩ thất

- Ngoại tâm thu thất cũng rất thường có

- Huyết áp có thể tăng hoặc giảm lúc đầu do phản xạ, huyết áp giảmthường kèm theo mạh chậm hay gặp trong NMCT cấp vùng sau dưới hoặctrong các trường hợp NMCT lan rộng và xuyên thành

- Dấu hiệu toàn thân

Thường có sốt nhẹ 37,50C - 380C Khi có sốt cao hơn cần nghĩ đếnnguyên nhân khác như bội nhiễm, nhồi máu phổi

- Bạch cầu, máu lắng cũng thường tăng.

1.1.4.3 Cận lâm sàng

* Điện tâm đồ [4], [24], [26], [33], [19].

Là một trong những thăm dò rất có giá trị để chẩn đoán NMCT cấp cũngnhư định khu NMCT Điện tâm đồ cần làm ngay khi bệnh nhân đến viện vànhắc lại nhiều lần sau đó để giúp chẩn đoán cũng như để theo dõi những thayđổi trên điện tâm đồ biẻu hiện theo thời gian mới có nhiều giá trị… Các tiêuchuẩn chẩn đoán NMCT cấp trên điện tâm đồ là:

- Xuất hiện ST chênh lên trên 1mm ở ít nhất 2 trong số các miền chuyểnđạo D2 D3 aVF và trên 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp vững trước vách rộng ítnhất 30ms và sâu 0,20mV ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên

- Xuất hiện mỗi bước nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên

- Thường sóng Q xuất hiện trung bình 8 - 12 giờ sau NMCT

- Nếu nghi ngờ NMCT thất phải, cần làm V3R - V6R

- Trong trường hợp có kèm theo blốc nhánh P rất khó chẩn đoán

Hình 1.2 Điện tâm đồ của nhồi máu cơ tim ST chênh lên

Dưới bên: II, III, aVF, V5, V6

* Xét nghiệm mem tim [7], [16], [27], [25]

Troponim: bao gồm troponin I, T là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao

và khá đặc hiệu cho cơ tim, bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT, thường sau 3

-12 giờ, đạt đỉnh 24 - 48 giờ, kéo dài 5 - 14 ngày Troponin có thể cao hơnbình thường gấp 20 lần

- CK: men MBCK có độ nhạy cao, và đặc hiệu cho tổn thương cơ timkhi đo trong 24 - 36 giờ Sau khởi phát đau ngực Trong NMCT cấp, tăngtrong 3 - 12 giờ sau đau ngự, đỉnh lúc 24 giờ và trở về bình thường sau 48 -

72 giờ

Men này có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim,viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, và sau sốc điện [ ] và cũng tăng trong một

số bệnh khác

* Siêu âm tim

Là phương pháp thăm dò không chảy máu rất dễ thực hiện tại giường, dễchẩn đoán NMCT cũng như để chẩn đoán phân biệt NMCT cũ có túi phồngvới NMCT mới, đánh giá suy tim

* Chụp động mạch vành cản quang.

Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lý động mạch vành [25], [19]

1.1.5 Điều trị nhồi máu cơ tim [4], [5], [7], [8], [9], [20], [25], [28], [29], [30].

1.1.5.1 Điều trị ban đầu

* Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và có thể chuyển ngay đến

cơ sở có thể điều trị tải tưới máu kịp thời, đánh giá các biến chứng nguy hiểm

để khống chế như loạn nhịp, suy tim

* Các biện pháp điều trị ban đầu

- Thở oxy mũi với liều 2 - 4l/phút, vì trong NMCT thường kèm theothiếu oxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải thở qua mặt nạ, đặtnội khí quản, và cho thở máy phù hợp Có thể ngừng oxy sau 6 giờ nếu bệnhnhân ổn định và không hạ oxy máu Không nên để trương lực, oxy hoá cao vì

có thể gây co mạch làm tăng huyết áp và sức cản mạch máu của cơ thể

Mocphin Sulfat giảm đau đầy đủ sẽ giảm nồng độ catecholamin trongmáu và giảm nhu cầu oxy của cơ tim Mocphin sunfat gây dãn tĩnh mạch do

đó làm giảm tiền tải, làm dãn động mạch và có tác dụng phó giao cảm làmgiảm nhịp tim Nó là thuốc được chọn lựa hàng đầu liều từ 2 - 4mg tiêm tĩnhmạch Sau đó nhắc lại mỗi 5 - 10 phút cho đến khi hết đau ngực hoặc có tácdụng phụ

- Notroglycerin ngâm dưới lưỡi có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút trong 3lần Cần chú ý huyết áp của bệnh nhân, tiếp sau đó cần thiết lập ngay đườngtruyền TM và truyền nitroglycerin với tốc độ 10mg/phút, có thể chỉnh liềutheo số huyết áp của bệnh nhân Chú ý là notroglycerin có thể gây nhịp nhanhphản ứng và không dùng khi có NMCT thất phải.

- Cho ngay thuốc ngưng kết tiểu cầu aspirin cần cho bằng đường uốnghấp thu nhanh nhưng nhai rồi nuốt liều đầu 325mg, có thể cho bằng đườngtĩnh mạch

Sau đó tiếp tục uống 81 - 325mg hằng ngày, aspirin làm giảm tử xuất ởnhững bệnh nhân NMCT cấp [ ]

Nếu bệnh nhân có loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hoặc dị ứng vớiaspirin có thể thay bằng clopidogrel

- Thuốc kháng đông

Heparin được dùng cho tất cả bệnh nhân NMCT cấp, tiêm tĩnh mạch liều

60 - 80 đơn vị/kg, sau đó duy trì bằng đường truyền TM 14đv/kg/giờ để giữaPTT ở mức 1,5 - 2 lần chứng

Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân đang dùng streptokinase làm tăngnguy cơ chảy máu và không thấy lợi ích rõ ràng về mặt lâm sàng, có thểkhông cần dùng heparin phối hợp vì streptokinase tác dụng không đặc hiệuvới hệ fitorin Nếu có dùng phải đợi đến 4 - 6 giờ sau khi ngừng cho thuốctiêu sợi huyết, thời gian dùng kháng đông thường 48 - 72 giờ

Heparin trọng lượng phân tử thấp trên lý thuyết có một số ưu điểm sovới heparin chuẩn như ngăn chặn sự tạo thành thrombin mới nhờ ức chế yếu

tố xa nhiều hơn, ít gắn kết protein, ít hoạt hoá tiểu cầu, tỷ lệ giảm tiểu cầuthấp và không cần phải theo dõi aPTT Chế độ điều trị hỗ trợ tiêu sợi huyếtbằng enoxaparin có lợi thế hơn dùng heparin không phân đoạn

- Thuốc chẹn beta giao cảm lầm giảm tỷ lệ tử vong, làm giảm thiếu máucục bộ cơ tim và có thể giới hạn kích thước vùng nhồi máu Chống chỉ địnhgồm có (1) ran ẩm nhiều hơn 1/3 phế trường, (2) nhịp tim chậm hơn60lần/phút, (3) HA tâm thu dưới 90mmHg, (4) khoảng PR dài hơn 250mcs,(5) blốc nhĩ thất, (6) bệnh phổi co thắt nặng, (7) bệnh mạch máu ngoại biênnặng Thuốc thường dùng là mitopno/H tiêm TM 5mg Sau đó nhắc lại mỗi 5phút cho đến tổng liều 15mg và theo dõi sát sinh liều, nếu bệnh nhân dungnạp tốt metoprolol tiêm TM, bắt đầu chuyển sang dạng uống liều 50mg mỗi 6

- 12 giờ Sau đó 100mg uống 2 lần mỗi ngày Các thuốc khác có thể dùng làatenolol, esmolol Tuy nhiên khi dùng các thuốc này trong giai đoạn cấp,NMCT phải hết sức thận trọng vì có thể tăng tỷ lệ sốc tim [ ]

- Thuốc ức chế mem chuyển [ ], [ ]

có thể cho trong 24 giờ đầu, đường uống nếu HA khong thấp và không

có chống chỉ định khác Thuốc ức chế men chuyển có lợi ích lâu dài và bảotồn chức năng thất trái

1.1.5.2 Điều trị tái tưới máu

Khoảng 90% NMCT cấp có ST chênh lên có tắc nghẽn hoàn toàn độngmạch vành do cục huyết khối, phục hồi sớm sự tưới máu sẽ làm giảm kíchthước vùng nhồi máu, bảo tồm chức năng thất trái và giảm tử vong

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là cảm tái tưới máucàng sớm càng tốt, có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùngthuốc tiêu huyết khối, can thiệp động mạch vành cấp (nong, đặt Stent), mổmắc cầu nối chủ - vành cấp.

Việc chọn lựa phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhânNMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạngbệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế

Tái tưới máu càng sớm được lợi ích càng lớn, thời gian là yếu tố quantrọng tiên lượng bệnh cũng như chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau này vìkhông chỉ can thiệp tỷ lệ tử vong mà còn bảo tồn chức năng cơ tim Nóichung trong vòng 12 giờ đầu lợi ích tưới máu vẫn còn, sau 12 giờ, lợi íchkhông rõ ràng Tuy nhiên nếu bệnh nhân vẫn còn triệu chứng vẫn còn xem xétđiều trị tái tưới máu

1.1.5.3 Điều trị tiếp theo

- An thần:

Nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà trong giai đoạn cấp, nếu bệnhnhân lo lắng nhiều có thể cho an thần.

- Các thuốc ngưng kết tiểu cầu:

Cho aspirin 75 - 325mg/ngày, dùng lâu dài, cho clopidogrel khi aspirin

có chống chỉ định

- Các thuốc chống đông:

Heparin cần thiết khi dùng thuốc tiêu sợi huyết (trừ streptokinase) và khican thiệp mạch vành Heparin dùng trên 5ngày tăng nguy cơ giảm tiểu cầumáu Các thuốc kháng vitamin K đường uống nên dùng khi có rung nhĩ, nhồimáu trước rộng hoặc phình vách thất gây cục máu đông

- Các natrat

Không cải thiện tỷ lệ tử vong nhưng làm giảm tình trạng thiếumáu cục

bộ, triệu chứng và suy tim

- Thuốc ức chế men chuyển:

Nên cho sớm, bắt đầu liều nhỏ, chú ý huyết áp bệnh nhân Thuốc ức chếmen chuyển làm giảm tỷ lệ tử vong, bảo tồn chức năng thất trái, nên bắt đầuthuốc có tác dụng ngắn như captoprie 6,25mg trong 24 giờ đầu, sau đó điềuchỉnh liều tuỳ theo tình trạng bệnh

- Các thuốc ức chế canxi dạng nhánh hoặc nhóm không DHD có thể làmtăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ nhỏ, cao huyết áp, tiểu đường, rốiloạn cholesterol máu kèm theo

1.1.5.4 Phục hồi chức năng sau nhồi máu cơ tim

- Giai đoạn tại bệnh viện

Đối với bệnh nhân ổn định cần sớm phục hồi chức năng bằng cách cho sớmvận động nhẹ, trước khi ra viện cần giáo dục về chế độ luyện tập, loại bỏ yếu tốnguy cơ, điều chỉnh chế độ ăn, chế độ thuốc men hàng ngày cho bệnh nhân.

- Giao đoạn ở nhà:

Cần đi bộ sớm, tối thiểu mỗi ngày 2 - 3 lần, mỗi lần 20 - 30 phút, duy trìnhịp tim không tăng quá 20 nhịp so với nhịp tim lúc nghỉ Để khẳng địnhbệnh nhân có thể trở về cuộc sống bình thường, cần làm nghiệm pháp gắngsức để đánh giá Giáo dục trong giai đoạn này đặc biệt quan trọng đặc biệt làchế độ sinh hoạt và thuốc men

1.1.6.2 Suy chức năng thất trái và sốc tim

Rối loạn chức năng tâm thất trái là diễn biến khó tránh khỏi sau NMCT,tuỳ mức độ nặng hay nhẹ, mức đội suy chức năng thất trái liên quan đến vùngtổn thương Nếu tái tưới máu sớm, tổn thương cơ tim sẽ ít, giảm được mức độsuy giảm chức năng thất trái, sốc tim xuất hiện khi 40% cơ tim bị phá huỷ là

biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, Xquangngực, siêu âm tim và thông tim phải.

B ng 1.1 M i liên quan gi a ảng 1.1 Mối liên quan giữa độ killip và tử vong trong 30 ngày ối liên quan giữa độ killip và tử vong trong 30 ngày ữa độ killip và tử vong trong 30 ngày độ killip và tử vong trong 30 ngày killip v t vong trong 30 ng y.à tử vong trong 30 ngày ử vong trong 30 ngày à tử vong trong 30 ngày

Độ Killip Đặc điểm lâm sàng Tỷ lệ gặp (%)

Tỷ lệ tử vong

30 ngày (%)

I Không có triệu chứng suy tim trái 85 5,1

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, TM cổ nổi,

có thể có tiếng T3 ngựa phi

1.1.6.5 Đau thắt ngực tái phát sau NMCT

- Thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát xảy ra 20 - 30% sau NMCT, cần tiếptục điều trị bằng Deparin, natrate và chẹn beta

- Nhồi máu cơ tim tái phát xảy ra 5 - 20% trường hợp

- Viêm màng ngoài tim cấp.

- Hội chứng NMCT, có biểu hiện đau ngực kiểu viêm màng ngoài tim,

có thể sốt, đau khớp, đau cơ, tăng bạch cầu máu, tăng độ lắng máu Nghe tim

có thể thấy tiếng cọ màng tim, siêu âm cho thấy có ít dịch màng ngoài tim Điềutrị Aspizin uống mỗi 6 - 8 giờ Kháng viêm nonsteroids thậm chí cho cả steroid.Ngừng các thuốc chống đông vì có thể gây xuất huyết màng ngoài tim

1.1.6.6 Các biến chứng tắc mạch

Biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân NMCT cấp xảy ra khoảng 20%.Những bệnh nhân NMCT trước rộng dễ có nguy cơ biến chứng này: tai biến

mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thận, tắc mạch mạc treo, tác mạch phổi.

1.1.7 Tiên lượng nhồi máu cơ tim cấp [26]

Những nghiên cứu lớn trên thế giới chỉ ra các yếu tố sau (xếp theo mức

độ từ cao đến thấp) có tiên lượng xấu đối với NMCT cấp

- Tuổi: càng cao tiên lượng càng xấu

- Huyết áp tâm thu tụt (< 90mmHg)

- Độ killip càng cao tỷ lệ tử vong càng tăng

- Nhịp tim nhanh > 100 chu kỳ/phút

- Vị trí của NMCT

Ngoài ra tiên lượng còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác như: phát hiện

và đến bệnh viện sớm, tái tưới máu càng sớm tiên lượng càng tốt cũng như xửtrí tốt các biến chứng

1.2 CƠ CHẾ TẠO THÀNH VÀ LY GIẢI CỤC MÁU ĐÔNG [10], [14]

1.2.1 Cơ chế tạo thành cục máu đông

1.2.1.1 Tạo nút tiểu cầu

Các tế bào tổn thương của thành mạch giải phóng ra ADP, ADP hấp dẫntiểu cầu đến tiếp tục với các sợi collagen được bộc lộ ở thành mạch Các tiểucầu trở nên hoạt hoá và khử hạt giải phóng ADP, serotonin và những yếu tốtiểu cầu cần cho sự đông mách Sự giải phóng ADP tiểu cầu hấp dẫn thêm cáctiểu cầu khác, làm chúng phồng lên và trở nên kết dính Một số lớn tiểu cầukết tụ ở chỗ tổn thương tạo thành nút tiểu cầu để bịt miệng vết tưhơng và tạo

ra một số khung cho cục máu đông hình thành Các tiểu cầu hoạt hoá cũnggiải phóng ra thromboxan A2, một chất kết dính tiểu cầu Khi nút tiểu cầuđược tạo ra, máu sẽ ngừng chảy đối với vết tưhơng nhỏ và tạo điều kiện đểhình thành cục máu đông

1.2.1.2 Tạo cục máu đông

Những chất hoá học do thành mạch tổn thương, và tiểu cầu giải phóng ra

sẽ cùng với các yếu tố đông máu trong huyết tương khối đông quá trình đôngmáu Đông máu là một quá trình trong đó một số máu từ thể lỏng biến thànhthể đặc do sự chuyển fitrinogen, một protein hoà tan của huyết tương thànhcác sợi fibrin không hoà tan dưới tác dụng của thrombin Các sợi fibrin kết lạivới nhau thành motọ mạng lưới giam giữ các tế bào máu và huyết tương tạothành cục máu đông

Đông máu là một chuỗi các phản ứng hoá học của các yếu tố đông máu

có trong huyết tương, mô tổn thương và tiểu cầu

SƠ ĐỒ ĐÔNG MÁU

1.2.2 Ly giải cục máu đông - vai trò của plasmin

Trong huyết tương có một englobulin gọi là plasminogen khi được hoạthoá trở thành plasmin, plasmin là mem tiêu protein giống strefpsin, có tácdụng tiêu hoá các sợi fibrin và các chất khác ở xung quanh như fibrinogen,yếu tố V, VIII, II, XII

Khi plasmin được hình thành bên trong và cùng phá huỷ nhiều yếu tốđông máu có thể gây chảy máu

1.3 CÁC THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT [4], [26], [27]

Có nhiều thuốc tiêu sợi huyết được tìm ra, nhưng hiện nay trên thế giới

có 4 thuốc được dùng rộng rãi, trong đó có 3 thuốc đặc hiệu với fibrin là:Alteplase, zeteplasce, tenecteplase và 1 thuốc không đặc hiệu với fibrin làstreptokinase

1.3.1 Apteplase (rtPA)

Có tác dụng chọn lọc với cục máu đông hơn SK và không gây phản ứng

dị ứng hoặc tụt huyết áp Liều dùng 15mg tiêm TM nhanh Sau đó 0,75mg/kg(tối đa 50mg0 truyền TM trong 30 phút, rồi 0,5mg/kg (tối đa 35mg) truyền

TM trong 60 phút Liều dùng tối đa 100mg đường tĩnh mạch trong 90 phút

Liều dùng: bơm tiêm TM, dưới 60kg: 0,5kg - 30kg.

61 - 70kg: 35mg

71 - 80kg: 40mg

81 - 90kg: 45mgTrên 90kg: 50mg

1.3.4 Streptokinase [4], [23], [28], [31], [32], [34], 40]

SK tác động với plasminogen để tạo ra một chất hoạt hoá phức hợp biếnđổi plasminogen thành plasmin enzym phân giải protein Thời gian bán huỷcủa chất hoạt hoá phức hợp chiếm khoảng 23 phút, một phần nào đó của phứchợp bị bất hoạt bởi kháng thể kháng streptocci Cơ chế là SK bị tách ra đượcđào thải và sự thanh thải xảy ra ở các vị trí trong gan Tuy nhiên, không cóchất chuyển hoá nào của SK được nhận dạng Plasmin làm thoái hoá các cụcnghẽn fibrin cũng như fibrinogen và các protein huyết khác Plasmin bị bấthoạt bởi các chất ức chế của hệ tuần hoàn như chất ức chế  - 2 plasmin hoặc

 - 2 macroglobulin Những chất ức chế này bị tiêu thụ nhanh chóng bởi liềucao của SK

- Sự tiêm truyền Sk dẫn tới hoạt tính phân huỷ fibronogen gia tăng, nólàm giảm mức độ fibrinogen huyết tương trong khoảng từ 24 đến 36 giờ Sựgiảm fibrinogen huyết được kết hợp với sự giảm huyết tương, độ nhầy củamáu và sự kết tập hồng cầu Tác dụng tăng phân huỷ fibrinogen biến mất đitrong vòng một vài giờ Sau khi ngưng thuố nhưng thời gian thrombin kéo dài

có thể vẫn còn tồn tại hơn 24 giờ do sự giảm mức độ fibrinogen trong máu và

sự gia tăng số lượng các sản phẩm thoái hoá fibrin tuần hoàn Tuỳ thuộc vàoliều lượng và sự kéo dài tiêm truyền SK Thời gian thrombin sẽ giảm hơn 2

lần trị số kiểm soát bình thường trong vòng 4 giờ và trở lại trạng thái bìnhthường trong 24 giờ.

- Hai nghiên cứu [32], [34] có kiểm chứng placebo ngẫu nhiên và rất lớnbao gồm gần 30.000 bệnh nhân đã chứng minh rằng tiêm truyền TMstreptokinase 1.500.000UI trong 60 phút làm giảm đáng kể tử vong do nhồimáu cơ tim Một trong những nghiên cứu này cũng đánh giá sự điều trị đồngthời Aspirin liều thấp (160mg/ngày, hơn một tháng) bằng đường uống

- Trong nghiên cứu Gissi, sự giảm tử vong phụ thuộc vào thời gian Đã

có sự giảm 47% tử vong trong số những bệnh nhân được điều trị trong vòngmột giờ đầu khởi phát, giảm 23% tử vong ở các bệnh nhân điều trị trong vòng

3 giờ và giảm 17% trong số các bệnh nhân được điều trị trong 3 đến 6 giờ.Cũng có sự giảm tử vong ở các bệnh nhân được điều trị trong khoảng 6 đến

12 giờ, nhưng sự giảm này không đáng kể về mặt thống kê

- Trong nghiên cứu ISIS - 2 Sự giảm tử vong cũng phụ thuộc vào thời gian.Các kết quả từ một thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên với lớn hơn11.000 bệnh nhân cho thấy rằng theo sau sự điều trị với streptokinase tiêmtruyền TM có sự giảm lượng bệnh nhân suy tim sung huyết trên lâm sàngtrong khoảng thời gian từ 14 đến 21 ngày nằm viện [ ]

- Liều dùng: hoà tan 1.500.000UI streptokinase trong dung dịch muốisinh lý hoặc geure 5% truyền tĩnh mạch trong 60 phút

Ngày nay mặc dù các thuốc tiêu sợi huyết chọn lọc được sử dụng nhiều

ở các quốc gia phát triển, streptokinase vẫn còn cần thiết để điều trị nhồi máu

cơ tim cấp ở các quốc gia đang phát triển vì rẻ tiền và an toàn

Sơ đồ sự thoái hoá của plasminogen qua vai trò của streptokinase

- Các biến chứng của streptokinase [4], [19], [28], [36], [42]

+ Các biến chứng chung của thuốc tiêu sợi huyết là nguy cơ xuất huyếtnội sọ (0,7 - 0,9%) gặp nhiều hơn 2 lần ở bệnh nhân trên 75 tuổi so với bệnhnhân dưới 70 tuổi và ở những bệnh nhân có cao huyết áp nặng chảy máuđường tiêu hoá, máu huyết tương tưới động mạch, kết tủa lạnh, tiểu cầu khi cần.Đối với streptokine: các nghiên cứu GISI và ISI - 2, báo cáo tỷ lệ chảymáu này là 0,3 - 0,5% Phản ứng dị ứng như sốt, nổi mẩm đỏ 1 - 5,7% Nặng

có thể gây choáng phản vệ (0 - 0,7%0, cần ngừng ngay thuốc và điều trị nhưchoáng phản vệ hạ huyết áp xảy ra khoảng 10 - 15%, thường đáp ứng vớitruyền dịch

- Các chống chỉ định của streptokinase

SK + plasminogen SK - plasminogen

Các sản phẩm thoái hoá (D, E)

Mãnh D, E - SKPlasmin - SK

Plasminogen + SK

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp nhập viện trước 12 giờ điều trị bằngstreptokinase tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện ĐKTTTG từ năm 2003 - 2008

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có kèm theo bệnh mãn tínhnặng khác

- NMCT cấp điều trị bằng streptokinase có troponin (-)

2.1.3 Phác đồ điều trị NMCT cấp tại khoa Hồi sức cấpc ứu BVĐKTTTG.

2.1.3.1 Chẩn đoán

Có 2 trong 3 triệu chứng:

- Đau ngực sau xương ức > 20 phút

- ECT: ST chênh lên: vùng sau 1mm, vùng trước 2mm, ít nhất 2 chuyểnđạo liên tiếp

+ Hoặc plas x 75mg 4 viên uống - sau đó 1 viên/ngày.

+ Lovemor 40mg uống x 2 TDD/ngày x 3 - 5 ngày

+ Natrat ngâm dưới lưỡi 1 viên/5 phút x 3 lần, có thể truyền TM

+ Natrat uống

+ Mosphin sunfat 10mg: 2 - 4 mg TM/5 - 10 phút/lần đến khi kiểm soát

để cơn đau (không dùng cho bệnh nhân HAQ, CODD)

+ Ức chế beta: metoprolol hoặc Atrerolol

+ Captopinel

+ Giao cảm 2% nếu có ngoại tâm thu thất trên monitoring

- Điều trị biến chứng

- Điều trị các yếu tố nguy cơ

- Điều trị đăc hiệu: streptokinase

- Chỉ định:

+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

+ Nhập viện trước 12 giờ

- Chống chỉ định:

+ Rối loạn đông máu

+ TBMN trong vòng 1 năm

+ Phình bóc tách động mạch chủ

+ Viêm màng ngoài tim

+ Loét đường tiêu hoá đường hoạt động

+ Xuất huyết nội, đang chảy máu

+ Đang hành kinh.

+ Phụ nữ có thai

+ Huyết áp tối đa > 180mmHg

+ Bệnh nhân đã điều tị streptokinase trước đó

+ Tiền sử u não, phình mạch não

+ Mới phẫu thuật (<10 ngày)

+ Suy thận, suy gan nặng

+ Viêm nội tậm mạc nhiễm khuẩn

- Cách dùng:

+ Nếu có chỉ định dùng thuốc sớm 30 phút sau nhập viện

+ Liều: streptokinase 1,5 triệu pha G 5% truyền Tm trong 60 phút

- Theo dõi:

+ M, HA/30 phút sau truyền thuốc

+ ECT sau truyền thuốc 90 phút, 3 giờ, 6 giờ

+ EF mỗi 2 ngày hoặc EF ngày 7 - 14

+ Xquang phổi thẳng mỗi 3 ngày

+ Đông máu toàn bộ/ 3 giờ/ 24 giờ

- BVN, ureatin máu, Ion đồ, đường máu

- Cloluterol má, HDL, LDI, TG, AST, ALT

- Đông máu toàn bộ

- Troponin: nhập viện, 3 giờ, 6 giờ

- Xquang phổi thẳng

- ECT

- Chỉ dùng lovenol 4 - 6 giờ sau ngừng truyền streptokinase

- Nếu chảy máu truyền máu hoặc plama đông lạnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

2.2.2 Các bước tiến hành

- Xây dựng bệnh án mẫu hồi cứu

- Thu thập các dữ liệu qua hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ BVĐKTTTG