Bài giảng Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên cung cấp các kiến thức: Đại cương, mục tiêu điều trị NMCT cấp ST chênh lên, điều trị ban đầu NMCT cấp, điều trị NMCT cấp sau tái tưới máu, điều trị lâu dài (sau xuất viện). Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
Trang 1ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN
ThS Bs Lê Tự Phương Thúy
Trang 2l Đại cương
l Điều trị lâu dài (sau xuất viện)
Trang 3Đại cương
¡ NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết
tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ
cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim)
Trang 4Đại cương
trọng trong Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC)
suất ở các nước phương Tây.
Trang 5Đại cương
huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV (90%)
Trang 7Đại cương
Trang 8M ng x v a đ t ả ơ ữ ứ
vỡ
Y u t mô và ho t hoá ế ố ạ
đường đông máu ngo i ạsinh
Ho t hoá và k t t p ti u ạ ế ậ ể
c uầ
ph i bày thành ph n bên ơ ầtrong lõi m ng x v a v i ả ơ ữ ớdòng máu
T c ngh n c h cắ ẽ ơ ọ Co m ch (serotonine)ạ
Hình thành huy t kh iế ố
Gi m đ t ng t đả ộ ộ ường kính lòng ĐMV
Trang 10Đại cương
Ø Đau ngực>20 phút
Ø Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt
Ø Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn sớm (+++) – 10 phút
Ø Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ
Trang 11l ECG: ST ≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp
Trang 12Những biểu hiện không điển hình trên ECG ở bn có TC điển hình TMCT mà
cần can thiệp khẩnl Bloc nhánh trái: nếu không có ECG cũ>xem
như mớitái tưới máu CTMVCC>TSH
l Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự
nhiên của bn /bn không lệ thuộc máy
l ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình:
Trang 13Đại cương
l Siêu âm tim tại giường:
¡ Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)
¡ Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràng
¡ Không RLVĐ vùng loại trừ TMCT cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấp
Trang 14MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
l Trong vài giờ đầu:
Ø Giảm đau
Ø Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến
chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp)
Ø Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những
bn có chỉ định (quan trọng nhất)
Trang 15MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
l Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo)
Ø Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông
và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa
huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch vành
Ø Ức chế bêta đề phòng ngừa tái phát thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm
Trang 16MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài
Ø Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết
khối mạch vành hay huyết khối trong stent
Ø Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim
Ø Statin
Ø Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái
hay rung nhĩ mãn.
Trang 17ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
l điều trị cấp cứu chung
l điều trị tái tưới máu
Trang 18ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
¡ Các nguyên tắc chung:
l tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên
xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),
l theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục
l Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước
NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)
Trang 19bơm
Trang 20Nên chụp MV khẩn
những bn sau hồi sức
tim mà ECG nghi NMCT
ST hay LS nghi TMCT
Trang 21ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
¡Oxy
¡Giảm đau, giảm lo âu
¡Các thuốc chống huyết khối:
l Kháng kết tâp tiểu cầu
l Kháng đông
¡Nitrate
¡Ức chế bêta
Trang 22ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%
Trang 23ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Giảm đau - giảm lo âu:
¡ Morphine
l Morphine 4mg tiêm mạch (có thể tăng tới
2-8mg)/ mỗi 5-15 phút kiểm soát được cơn đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc
l Tác dụng phụ:
• Buồn nôn, nôn: thuốc chống nôn
• Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): - atropine tiêm mạch
¡ An thần: Nếu bn quá kích động
¡ Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)
Trang 24Điều trị ban đầu
l Nitrate:
l Cơ chế: dãn tĩnh mạch giảm tiền tải, dãn động mạch
vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu cục bộ
¡ không có vai tròkhông khuyến cáo dùng
thường quy
¡ CĐ: đường TM
l Kiểm soát đau ngực
l Điều trị THA, suy tim
Trang 25ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Nitrate
¡ Chống chỉ định:
l HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so
với ban đầu,
l nhịp tim <50l/phút,
l nhịp tim nhanh (>110l/phút),
l NMCT thất phải,
l mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil < 24
giờ, tadanafil < 48 giờ)
Trang 26ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Nitrate
¡ Liều dùng:
l ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách
nhau 5 phút Sau 3 lần không đỡ đau morphine
l Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL truyền TM
khởi đầu 5-10 µg/ph, tăng dần 5-20µg/ph cho đến khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% (bn có HA bình thường) hay 30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu không được
<90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu
Trang 27l Các thuốc chống huyết khối:
¡ Kháng kết tập tiểu cầu
¡ Kháng đông
Trang 30Mechanical obstruction
Inflammation, abnormal flow dynamics,
LDL oxidation, infection?, etc.
PLAQUE DISRUPTION Platelet aggregation, thrombus formation
Ischemia Infarction Sudden death
Opening with PCI or Thrombolysis
Trang 31ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
Trang 32Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu
Trang 33ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
¡ Chỉ định:
¡ Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với
liều từ 150-300mg/uong hay 80-150mg/TM)
¡ trước lúc nhập viện(uống hay TM) Không
nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ
¡ Liều duy trì: 75-100mg/ngày
Trang 34ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
• Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều
• Prasugrel: thuốc mới
• Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên
những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng
≤60kg, tuổi ≥75, tiến căn tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não)
l Triazolopyrimidine: Ticagrelor
Trang 35Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12
Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển
hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn
clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có
Trang 36ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Thienopyridine:
¡ Liều dùng:
l Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi
aspirin không dùng được
• 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì 75mg/ngày trong 12 tháng
• 300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75 tuổi), sau đó duy trì 75mg/ngày
• >75 tuổi: 75mg/ngày
Trang 37ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l
¡ Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:
l Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa
với fibrinogen ức chế sự kết tụ tiểu cầu
l Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với
heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần:
• huyết khối lớn
• bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine
Trang 38ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Kháng đông:
¡ Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp
¡ Mục đích:
l CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật
l Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc
TSH
l Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc
hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể
Trang 39ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Kháng đông:
¡ Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đông
l Heparine:
• Heparine không phân đoạn
• Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, Reviparine,
l Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine
l Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố
Xa): fondaparinux
Trang 40Liều thuốc kháng đông
Trang 41ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Kháng đông:
¡ Liều lượng:
l Heparine không phân đoạn:
• Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 50-60U/kg
• Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg
• Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u), sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 50-70s (1,5-2 lần chứngở h3,6,12,24)
• Không TSH: giống như TSH
l Fondaparinux: 2,5mgTM bolus sau đó 2,5mgTDD1l/ng (TSH hay không tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặng
Trang 42ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
• Nếu bn ≥ 75 tuổi: không dùng liều nạp, 0, 75mg/kg TDD mỗi 12 giờ (tối đa 75mg cho 2 liều đầu
• Bn suy thận có độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính theo công thức Crockoft): không dùng liều nạp, 1mg/kg TDD mỗi 24 giờ
¡ Nếu bn không được điều trị tái tưới máu:
giống TSH
Trang 43Lựa chọn thuốc chống huyết khối
¡ kháng kết tập tiểu cầu:
l Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12:
Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)
¡ Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-)
Trang 44Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC
Trang 45Lựa chọn thuốc chống huyết khối
sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC
Trang 46Thuốc chống huyết khối cho bn không điều trị tái tưới máu
l Chống kết tập tiểu cầu:
¡ Aspirine và clopidogrel
¡ Heparine không phân đoạn
¡ Enoxaparine
¡ Fondaparinux
Trang 47Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC
Trang 48ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Kháng đông:
¡ Thời gian dùng kháng đông:
l Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng
ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ
l Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều
trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày
Trang 49ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Kháng đông:
¡ Lưu ý:
l Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng
lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc
do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng
l Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h
(nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng phân tử thấp
Trang 50ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Ức chế bêta:
¡ Cơ chế:
l giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số
tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim)
l có thể làm tăng tưới máu cơ tim
vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim,
giảm kích thước vùng nhồi máu
¡ Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức
chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓
Trang 51ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Ức chế bêta:
¡ Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ
đầu) trên bn bị NMCT cấp không có:
l Suy tim xung huyết
l Tình trạng giảm cung lượng tim
l Tăng nguy cơ bị choáng tim:
Trang 52ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
Trang 53ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP
Điều trị cấp cứu chung
l Ức chế bêta:
¡ Lưu ý:
l CCĐ trong vòng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại
để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát
l Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được
dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần
l dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: có thể dùng
(class II) trên những bn kèm THA và không có CCĐ
Trang 54ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
l Tầm quan trọng của thời gian tái tưới
máu:
¡ Phục hồi sớm tưới máu cơ tim
l ↓ kích thước vùng nhồi máu
l bảo tồn chức năng thất trái
l ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn
Trang 55Mục tiêu về thời gian
Trang 56ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
l Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:
¡ TG khởi phát TC thời điểm TTM càng ↓ lượng
cơ tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #50%, 4-6h: rất ít)
¡ TG tối ưu cho tái tưới máu:
l TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn bắt đầu
TSH) ≤ 30 ph
l CTMVCC: thời gian cửa-bóng ( tiếp xúc bn
bơm bóng đầu tiên) ≤ 90 phút , tối ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)
Trang 57Hậu cần các chăm sóc trước khi đến BV
Trang 58ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
l Chỉ định tái tưới máu:
¡ Có cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vòng 12
giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất
2 chuyến đạo gần nhau
¡ Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc
nhánh trái mới xuất hiện.
Trang 59ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
l Các phương thức điều trị tái tưới máu:
¡ CTMVCC cấp cứu
¡ Tiêu sợi huyết
¡ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
Trang 60ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
l Ưu điểm:
¡ Tái thông mạch máu với dòng chảy bình
thường trong hơn 95% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên
¡ Xác định được các tổn thương ở những
mạch vành khác nếu có
¡ Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ
chụp buồng thất trái cản quang
¡ Nguy cơ xuất huyết ít hơn.
Trang 61ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
l Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời
gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)
l Chỉ có thể áp dụng được ở những trung
tâm có phòng thông tim và nhân sư được huấn luyện tốt
Trang 62ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)
l Chỉ định:
¡ Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian
cửa-bóng < 120 ph và tại phòng thông tim
Trang 64Tiêu sợi huyết
thời gian khuyến cáo.
l Lợi ích:
¡ giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược)
nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TC
¡ Có lợi ngay cả /bn >75 t có TC ≤ kèm ST chênh lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện
giờ đầu sau khởi phát TC
Trang 65ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu sợi huyết
l Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử
dụng sớm cho bn
¡ Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết
não: 0,7-0,9%
¡ Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu
thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90 phút tùy theo loại thuốc
¡ 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công
trong vòng 24giờ
Trang 66ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu sợi huyết
l Chỉ định TSH: không có CCĐ
¡ NMCT ST↑ nv<12h+thời gian cửa- bóng
>120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm
¡ Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất
hiện nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph hay không có phòng thông tim có kinh
nghiệm
¡ Bn nv sớm( đau ngực <2h), NMCT rộng và
nguy cơ chảy máu thấp, nên TSH nếu thời gian- cửa bóng>90 ph
Trang 67Khuyến cáo ESC 2012 về TSH
Trang 68Có thai hay m i sanh <1 tu n ớ ầ Tăng huy t áp n ng không ki m soát đ ế ặ ể ượ c lúc nh p ậ
vi n (>180/110mmHg) ệ
B nh gan ti n tri n ệ ế ể Viêm n i tâm m c nhi m trùng ộ ạ ễ
Ch ng m t trí ứ ấ
B t k b nh lý n i s nào mà không ph i là ch ng ấ ỳ ệ ộ ọ ả ố
ch đ nh tuy t đ i ỉ ị ệ ố
Xu t huy t n i trong vòng 24 tu n ấ ế ộ ầ Loét d dày tá tràng đang ho t đ ng ạ ạ ộ
Đ i v i Streptokinase/anistreplase: có ti p xúc tr ố ớ ế ướ c
đó (đ c bi t là trong vòng 5 ngày2 năm) ho c có ặ ệ ặ
ph n ng d ng tr ả ứ ị ứ ướ c đó
Trang 69Chống chỉ định TSH
Trang 70ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu sợi huyết
l Alteplase hiệu quả > streptokinase 1%
l Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%
Trang 71ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU
Tiêu sợi huyết
¡ triệu chứng đau ngực
¡ giảm chênh ST >50% sau khi bắt đầu dùng TSH
60-90 phút
¡ rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng
tin cậy cho sự tái thông
Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST
vẫn còn chênh cao sau 90 phút) chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.
Trang 72Liều TSH
Trang 73Lựa chọn giữa CTMVCC và TSH
Trang 74Phẫu thuật bắc cầu ĐMV
l Chỉ định:
¡ Kháng trị hay choáng tim mà giải phẫu học
của mạch vành không thích hợp cho kỹ thuật can thiệp hay can thiệp thất bại
¡ Có biến chứng cơ học: hở van hai lá cấp,
thủng vách liên thất, vỡ tim, phình vách thất
(clopidigrel: 5 ngày, prasugrel: 7ngày,
ticagrelor: 3-5 ngày)
Trang 75ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Trang 76ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Trang 77ĐIỀU TRỊ NMCT CẤP GIAI ĐOẠN SAU TÁI TƯỚI MÁU
Ức chế men chuyển
l Nên sử dụng trong 24 giờ đầu khi không tụt HA (HA tâm thu<100mHg hay <30mmHg so với ban đầu) hay những CCĐ khác và sử dụng suốt đời
l Ích lợi lớn nhất:
¡ nguy cơ cao: NMCT cấp thành trước, suy tim, EF≤ 40%
¡ THA ĐTĐ, bệnh thận mãn
l khởi đầu liều thấp (tránh tụt HA) và tăng dần.
l Không nên dùng đường TM (nguy cơ tụt HA)