Bài giảng chuyên đề Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, chẩn đoán và điều trị - BS. Nguyễn Trọng Mến

Nội dung kiến thức cung cấp nguyên nhân của nhồi máu cơ tim cấp, phân loại và tần suất của nhồi máu cơ tim cấp, sinh lý bệnh, chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim cấp, điều trị bệnh, chụp động mạch vành và tái tưới máu khẩn cấp. Để nắm chi tiết nội dung mời các bạn cùng tham khảo bài giảng.

NMCT CẤP, ST CHÊNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ

I. MỞ ĐẦU

II. NGUYÊN NHÂN

III. PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT

TIM VÀ ĐỘNG -TĨNH MẠCH VÀNH

- PHƯƠNG THỨC ĐiỀU TRỊ: TÁI LƯU THÔNG

SỚM ĐMV => GiẢM LAN RỘNG VÙNG NHỒI MÁU, PHÒNG NGỪA TÁI NHỒI MÁU, CHỐNG LOẠN NHỊP NẶNG.

II.NGUYÊN NHÂN:

- CỤC MÁU ĐÔNG/ĐMV BỊ XVĐM.

- KHÁC: TẮC ĐMV DO THUYÊN TẮC

(VNTMNT, VNTM CÓ HUYẾT KHÔÍ KHÔNG

VI TRÙNG,SA VAN 2 LÁ,HUYẾT KHỐI TỪ NT,

TT, TMP, THUYÊN TẮC TỪ VAN NHÂN TẠO,

U NHẦY TIM…), BẤT THƯỜNG BẨM SINH

ĐMV(LỖ DÒ ĐỘNG –TM VÀNH, PHÌNH ĐMV, ĐMV XUẤT PHÁT TỪ ĐMP), CO THẮT ĐMV, CHẤN THƯƠNG( RÁCH, HUYẾT KHỐI, DO THẦY THUỐC, XẠ TRỊ K) , BỆNH VỀ MÁU(ĐA HỒNG CẦU, TĂNG TiỂU CẦU VIÊM ĐỘNG MẠCH(GIANG MAI, TAKAYASU, KAWASAKI, LUPUS BAN ĐỎ…

NMCT CẤP, ST CHÊNH, CHẨN

ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

III.PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT:

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP BAO GỒM: CĐTNKOĐ, NMCT CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN VÀ NMCT CẤP CÓ ST CHÊNH LÊN.

TÙY TỪNG LOẠI BỆNH TRÊN LÂM SÀNG

MÀ TIÊN LƯỢNG ĐiỀU TRỊ, TỬ VONG RẤT

LÊN PHẦN LỚN THÀNH NMCT CÓ Q TIÊN LƯỢNG RẤT NẶNG MỘT SỐ ÍT CHUYỂN THÀNH NMCT KHÔNG Q ).

IV.SINH LÝ BỆNH:

Ø HOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON

SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM.

Ø TÁI CẤU TRÚC THẤT (T) SAU NMCT.

Ø CÁC BIẾN CỐ DẪN ĐẾN TVONG TIM

MẠCH.

ØHOẠT HOÁ THẦN KINH HORMON

SAU TỔN THƯƠNG CƠ TIM:

NMCT CẤP LÀM TỔN THƯƠNG CƠ TIM, GiẢM CUNG LƯỢNG TIM => HẬU

QUẢ: KÍCK HO T H  GIAO C M, H   Ạ Ệ Ả Ệ

RENIN, ARGININE VASOPRESSIN

TÁI CẤU TRÚC THẤT (T) SAU NMCT

TỔN THƯƠNG CƠ TIM SẼ LÀM GiẢM TỐNG MÁU TÂM THU => TĂNG HOẠT

HOÁ THẦN KINH – HORMON VÀ TĂNG

LƯỢNG MÁU THẤT (T) CUỐI TÂM

TRƯƠNG => GIA TĂNG SỨC CĂNG

THÀNH TIM CUỐI TÂM THU =>PHÌ ĐẠI

VÙNG KHÔNG NHỒI MÁU +VÙNG NHỒI MÁU SẼ DÃN RA, MỎNG DẦN NGUY CƠ TẠO TÚI PHÌNH=> SUY TIM, VỠ TIM

=>TỬ VONG

CÁC BIẾN CỐ DẪN ĐẾN TVONG TIM MẠCH:

NMCT LOẠN NHỊP ĐỘT TỬ

Hoạt hóa thần kinh Mất một phần

hormon cơ tim

Tái cấu trúcDãn tâm thất Suy tim

Tử vong

V CHẨN ĐOÁN:

CẦN CHẨN ĐOÁN NHANH CHÓNG, CHÍNH XÁC DỰA TRÊN 3 NHÓM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CÂN LÂM SÀNG: CƠN ĐAU THẮT NGỰC, BiẾN ĐỔI ECG, BIẾN ĐỔI MEN.

DO KHÔNG CÓ NHÓM NÀO CÓ ĐỘ NHẠY 100% NÊN CẦN SỰ HIỆN DIỆN CỦA 2 TRONG 3 NHÓM ĐỂ XÁC ĐỊNH NMCT CẤP

CHẨN ĐOÁN

MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC: XẢY RA KHI NÀO? VỊ TRÍ ĐAU? MÔ TẢ CẢM GIÁC CƠN ĐAU, HƯỚNG LAN, THỜI GIAN, TRIỆU CHỨNG KÈM.

CƠN ĐAU THƯỜNG XẢY RA VÀO BUỔI SÁNG, KHI GẮNG SỨC, SANG CHẤN TINH

THẦN, BỊ BỆNH NỘI KHOA HAY NGOẠI KHOA KHÁC, CẢM GIÁC ĐAU SÂU TRONG CƠ THỂ,

LÀ CẢM GIÁC ĐAU NẶNG NHẤT MÀ NGƯỜI

BỆNH CHƯA BAO GIỜ CẢM THẤY.

CHẨN ĐOÁN

MÔ TẢ CƠN ĐAU THẮT NGỰC(TT):

CÓ THỂ MÔ TẢ CẢM GIÁC ĐÈ NẶNG, BÓP NGHẸT HAY XIẾT CHẶT Ở LỒNG NGỰC, VỊ TRÍ GIỮA LỒNG NGỰC HOẶC THƯỢNG VỊ, CÓ THỂ LAN TỚI CÁNH TAY, HÀM DƯỚI, CỔ, LƯNG, BỤNG KHÔNG BAO LAN DƯỚI RỐN

CHẨN ĐOÁN

THỰC THỂ:

DA TÁI, TOÁT MỒ HÔI, LẠNH CHI.

SỰ PHỐI HỢP: ĐAU NGỰC > 30 PHÚT, KÈM TOÁT MỒ HÔI => GỢI Ý NMCT CẤP.

MẠCH, HUYẾT ÁP: CÓ THỂ BÌNH THƯỜNG, CÓ THỂ TĂNG LÀ BIỂU HIỆN CỦA CƯỜNG GIAO CẢM GẶP

Ở NMCT VÙNG TRƯỚC; GiẢM LÀ BiỂU HiỆN CỦA CƯỜNG PHÓ GIAO CẢM THƯỜNG Ở NMCT VÙNG DƯỚI.

MỎM TIM THƯỜNG KHÓ SỜ, CÓ THỂ SỜ THẤY VÙNG ĐẬP THỨ 2 DO VẬN ĐỘNG NGHỊCH THƯỜNG CỦA VÁCH THẤT BỊ NHỒI MÁU T1 VÀ T2 THƯỜNG NHỎ, CÓ THỂ CÓ T3 VÀ T4, ÂM THỔI GIỮA HAY CUỐI TÂM THU, NGẮN, CÓ THỂ NGHE ĐƯỢC Ở MỎM DO RỐI LoẠN CHỨC NĂNG CƠ TRỤ TiẾNG CỌ MÀNG TIM,

TM CỔ NỔI Ở BN CÓ NMCT THẤT P, CÓ THỂ CÓ RAN

ẨM ĐÁY PHỔI

CHẨN ĐOÁN

THỰC THỂ: BẢNG PHÂN LOẠI LÂM SÀNG KILLIP GIÚP LƯỢNG GIÁ TIÊN LƯỢNG

ĐỘ NẶNG TRIỆU CHỨNG

I KHÔNG CÓ RAN Ở PHỔI HAY T3

II RAN Ở DƯỚI 50% PHẾ TRƯỜNG , CÓ

HAY KHÔNG CÓ T3 III RAN Ở TRÊN NỬA PHẾ TRƯỜNG VÀ CÓ

T3

IV SỐC TIM

CHẨN ĐOÁNBIẾN ĐỔI MEN:

Ø TROPONIN I VÀ T: ĐẶC HIỆU NHẤT

CHỈ TĂNG DO HOẠI TỬ CƠ TIM

TRONG NMCT CẤP HOĂC SUY TIM

RẤT NẶNG, TĂNG SỚM VÀO GIỜ

LƯỢNG SỰ THAY ĐỔI –HƯŨ ÍCH

CHO ĐỊNH LƯỢNG ĐỘ RỘNG CỦA NMCT.

Ø LDH :TĂNG VÀO 24h – 48h SAU NMCT

TIM CÒN CAO ĐẾN 7 NGÀY HƯŨ ÍCH TRONG CHẨN ĐÓAN MUỘN NMCT

CHẨN ĐOÁN

BIẾN ĐỔI ECG:

ECG: ST VÀ CONG NHƯ VÒM GỘP CẢ

SÓNG T VÀO ĐÓ => NMCT CẤP DƯỚI THƯỢNGTÂM MẠC

ST THẲNG ĐUỖN: NMCT DƯỚI NỘI TÂM MẠC , HOẶC CƠN ĐAU THẮT

NGỰC

Ø PHẦN TRƯỚC NHÁNH XIÊN LỚN NHƯNG

Ø PHẦN XA ĐỘNG MẠCH VÀNH P , NHÁNH

MŨ,TẮC NHÁNH NHỎ: ST DII, III, AVF

PHẦN TRƯỚC NHÁNH XIÊN LỚN NHƯNG SAU

NHÁNH XIÊN THỨ NHẤT::ST V1-6,DI,ALV PHẦN SAU NHÁNH XIÊN LỚN HOẶC CHÍNH

NHÁNH XIÊN LỚN: ST V1-V4 HOẶC ST DI,

V5-V6, AVL.

PHẦN GẦN ĐMV PHẢI H0ẶC NHÁNH MŨ: ST

DII,DIII, AVF VÀ MỘT HAY CÁC BiẾN ĐỔI

SAU: V1, V3R, V4R HOẶC V5,V6 HoẶC R>S

Ở V1,V2.

PHẦN XA ĐỘNG MẠCH VÀNH P , NHÁNH

MŨ,TẮC NHÁNH NHỎ: ST DII, III, AVF

CHẨN ĐOÁN

SÓNG Q: SÓNG Q CHỈ CÓ Ý NGHĨA KHI RỘNG> 0,04

S , CAO ¼ R TƯƠNG Ứng NMCT KHÔNG CÓ Q

SỰ TÁI MÁU TỰ NHIÊN XẢY RA SỚM 20 – 30% TẮC NGHẼN ĐMV HOÀN TOÀN, CÒN NMCT CÓ Q TẮC NGHẼN HOÀN TOÀN MẠCH VÀNH LÀ 80 – 90% CÁC TRƯỜNG HỢP.

BiẾN ĐỔI SIÊU ÂM TIM:

TUY SIÊU ÂM TIM KHÔNG LÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT CẤP , NHƯNG SÂ 2D LÀ MỘT XÉT

NGHIỆM HỮU ÍCH TRONG PHỤ GIÚP CHẨN ĐOÁN: -RỐI LoẠN VẬN ĐỘNG KHU TRÚ( GiẢM ĐỘNG, VÔ

ĐỘNG ) CÓ THỂ THẤY TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP SAU:

THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ TRONG SUY ĐMV MẠN

CHỤP ĐMV: Giúp chẩn đoán xác định, đánh giá độ tắc

nghẽn mạch vành, vị trí tắc nghẽn, giúp đưa ra tiên lượng , chỉ định điều trị.

ECG GẮNG SỨC, ECHO DOBUTAMIN: Cũng giúp tiên

lượn bệnh trong quá trình điều trị.

các yếu tố tiên lượng NMCT

cấpTheo GUSTO-1: 5 yếu tố chính tiên lượng

tử vong trong 30 ngày đầu của NMCT

tim cấp bao gồm : Tuổi, huyết áp tâm

thu thấp lúc nhập viện, độ killips, tần

số tim lúc nhập viện và vị trí nhồi máu

ĐIỀU TRỊ

- Sự hiểu biết về các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ( lipid máu, tiểu đường, tăng huyết áp, thuốc lá …) giúp đề ra các biện pháp phòng ngừa NMCT cấp

-Mục tiêu điều trị: một khi người bệnh đã

bị NMCT cấp là giảm tử vong và gia tăng chất lượng cuộc sống 2 nguyên nhân tử

vong chính là loạn nhịp và suy tim.

-Để tránh suy tim ở bệnh nhân nmct cấp,

cần giảm lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu, thúc đẩy cơ tim chóng lành, nhiều biện pháp đã được

đề ra:

ĐIỀU TRỊ

- Sử dụng thuốc tan cục máu đông.

- Sử dụng thuốc giảm co bóp cơ tim hay có tác động lên

tiền tải và hậu tải: chẹn bêta, ucmc, nitrat, uc calci.

- Sử dụng thuốc chống đông máu: aspirin, heparin,

hirudin.

- Nong mạch vành và mổ bắc cầu.

ĐIỀU TRỊ

Giảm đau và các biện pháp nâng đỡ:

- Thở oxy , ngậm nitroglycerin 0,4mg.

- Giảm đau bằng morphine ( 2 -4 mg iv ) lăp lại nếu cần.

- Chẹn bêta (propranolol, metoprolol, esmolol) sử dụng

ngay : lợi điểm giảm đau, giảm nhu cầu morphine và cải thiện tử vong.

ASPIRIN:

Nghiên cứu cho thấy dùng aspirin giảm tái nhồi máu, giảm tai biến mm não sau 5 tuần điều trị.

Liều nên dùng 300mg (dạng sủi bọt hay nhai trong

ngày), liều kế tiếp 50 – 81 mg/ngày.

Tác dụng: chống kết dính tiểu cầu.

ĐIỀU TRỊ

- Clopidogrel: t/d tương tự aspirine, trường hợp chống

chỉ định apirine, dùng clopidogrel thay thế( liều đầu 300mg và 75mg cho các ngày kế tiếp).

Thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong mạch vành tiên phát:

Tất cả bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lênh được chẩn đoán trong 12 h đầu đều cần thực hiện tái lưu thông động mạch vành bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc nong mạch vành tiên phát (tốt nhất trong 2 hoặc

3 giờ đầu của NMCT cấp).

ĐIỀU TRỊ

Thuốc tiêu sợi huyết:

- Chỉ định tuyệt đối: đang xuất huyết hoặc mới đột quỵ,

chấn thương hoặc phẫu thuật lớn

- Chống chỉ định tương đối: tăng huyết áp nặng không

kiểm soát được (>180/110mmHg), tiền sử

TBMMN,XHTH, có thai, đang có kinh, hồi sức tim phổi lâu, đang dùng thuốc kháng vitamine k với INR từ 2

đến 3( tất cả bn có ccđ tương đối với tiêu sợi huyết có thể nong mạch vành tiên phát.

- Biến chứng: dị ứng , xuất huyết tại chỗ tiêm, xuất huyết

não.

Nong mạch vành: tái lưu thông máu bằng nong mạch vành đã được chứng minh là

hiệu quả hơn thuốc tiêu sợi huyết trên cả tử vong lẫn tái phát NMCT cấp

CHẸN BÊTA: Giảm cơn đau ngực trong

nmct cấp, điều trị cơn đau thắt ngực sau

nhồi máu, giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, phòng ngừa tái nhồi máu cơ tim

NITRAT: Giảm sự lan rộng vùng nhồi máu, cải tiện chức năng cơ tim, giảm tiền tải 2

thất, giảm đau ngực

UCMC: Giảm tái cấu trúc thất trái, giảm suy tim , giảm tử vong, cải thiện huyết áp

Tài liệu tham khảo

Bệnh học tim mạch –NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

PHẦN BỆNH ÁN

BN : Danh T l, Nam, sinh năm 1961

máu cơ tim cấp, điều trị cấp cưú giảm đau chuyển nhập viện tim ngày19/10/2011.

Khám: Bệnh tỉnh, không sốt, nhịp tim đều 70l/p, không khó thở, thỉnh thoảng còn đau ngực vài phút rồi tự khỏi.

Tim đều, không âm thổi

Phổi rales ẩm 2 đáy

Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn

Tứ chi bình thường

Tiền căn: CHA 7 năm,thuốc lá 20

gói/năm,thỉnh thoảng có cơn đau ngực kéo dài vài phút tự khỏi không uống thuốc gì.Chẩn đoán lúc nhập viện: Nhồi máu cơ tim cấp – st chênh lên , giờ thứ 24

21/10 Không thấy tràn dịch, xuất hiện kerley B.

MEN TIM:

CK – MB lúc nhập viện 281.9(bt< 25) Troponin I : 50(bt<0.3).

EF 44%

Dich màng tim (-)

CHẨN ĐOÁN: NMCT CẤP ST CHÊNH, THÀNH TRƯỚC

GiỜ THỨ 24.

BN ĐAU NGỰC GiẢM, SỐT CAO 39 độ c,

rales ẩm đáy phổi.chẩn đoán: VIÊM

PHỔI BV/NMCT CẤP THÀNH TRƯỚC NGÀY 4 ST CHÊNHLÊN

THUỐC: thêm ks: TAZOLIN + AMIKACINE

(TTM).Từ 24 – đến 2/11/2011 bn hết sốt,

ho giảm, sáng nay còn đau ngực thoáng qua ( vài phút rồi tự khỏi)

Thầy đề nghị: Echo dipyridamole + BILAN

MAÚ, LIPID MÁU

VẤN ĐỀ THÔNG TIM CAN THIỆP CẦN

LÀM TRÊN BN NÀY KHÔNG?