Thuốc lợi tiểu 2018 Dược Hà Nội

Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu: Ứchế CA acetazolamid, lợi tiểu quai furosemid, thiazid hydrochlorothi

THUỐC TÁC DỤNG TRÊN TIM, MẠCH

- THUỐC LỢI TIỂU

Năm học 2014 - 2015

Nội dung dạy- học

1 Thuốc lợi tiểu

2 Thuốc điều trị suy tim

3 Thuốc chống cơn đau thắt ngực

4 Thuốc điều trị loạn nhịp tim

5 Thuốc điều trị tăng huyết áp

THUỐC LỢI TIỂU

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.  Phân loại được các thuốc lợi tiểu

2.  Trình bày được tác dụng, cơ chế tác dụng, tác

dụng không mong muốn, chỉ định, chống chỉ định của các thuốc lợi tiểu: Ứchế CA

(acetazolamid), lợi tiểu quai (furosemid),

thiazid (hydrochlorothiazid), kháng aldosteron

(spironolacton)

3 Cho biết những ưu, nhược điểm của các thuốc

lợi tiểu trên

4 Phân tích được vai trò của thuốc trong điều trị

suy tim và tăng huyết áp

Case Study Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu nhưng không có triệu chứng gì nên không chịu uống thuốc Trong khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm

•  Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim

•  Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch

và đưa vào chăm sóc tích cực

- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất

- Thuốc này có thể gây những tác dụng KMM nào?

1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu?

•  Tăng khối lượng nước tiểu

•  Chủ yếu: tăng thải Na + và H2O ở dịch ngoại bào

→  làm ↓ thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương

→  CĐ của thuốc lợi tiểu ?

1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu?

Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

thẩm thấu

1.3 Phân loại các thuốc lîi tiểu!

THU ỐC lîi TIỂu!

lîi TI Ểu gi¶m k +!

lîi TI Ểu gi÷ k +! Lîi TI Ểu thÈm thÈu!

Kh¸ng aldosteron

Spironolacton Mannitol

Kh¸c!

Amilorid, triamteren!

2 CÁC THUỐC LỢI TIỂU

2.1 LỢI TIỂU GIẢM K + MÁU

bumetanid…

Tái hấp thu các chất ở ÔLG

(-) CA?

↓   THT HCO 3 -

Toan chuyển hóa

nhiễm kiềm chuyển hóa

↓ K+ máu, Na,

Toan chuyển hóa

RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não do gan à CCĐ: người xơ gan

Ít dùng

Các thuốc và liều dùng

2.1.2 THUỐC LỢI TIỂU QUAI

•  Dược động học

–  Hấp thu tốt qua đường uống, SKD = 60%

–  Tác dụng xuất hiện nhanh: 3-5’(sau tiêm TM),

10-20’ (sau uống)

–  Thời gian đạt nồng độ đỉnh: 1,5h (sau uống)

–  Thời gian duy trì tác dụng: 4- 6h

–  T1/2 = 1- 1,5h

–  Qua nhau thai

–  Thải trừ qua thận, một phần qua mật

Nhánh lên quai Henle Ống thận

→ Nhiễm kiềm chuyển hóa

(-)

K +

Cl

Độc với thính giác, RL tiêu hóa,

RL tạo máu, RL gan-thận, dị ứng Thiếu máu thai

↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết

- Phân phối lại máu -↑ thải Ca ++ , Mg ++

- Giãn mạch thận - Giãn tĩnh mạch

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

- Tăng Ca++ máu ?

•  Liều dùng của 1 số thuốc lợi tiểu quai

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu trần cao

TB: 20- 40mg/ngày, có thể tăng 80mg/ngày nếu phù dai dẳng

•  Một số chế phẩm và liều dùng của furosemid

2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID

Thiểu tiểu (MLCT < 20mL/phút): Truyền TM 250mg/1h (liều 1)

Nếu k O đáp ứng tốt → Truyền TM 500mg/1h (liều 2)

Nếu vẫn k O đáp ứng → Truyền TM 1000mg/1h (liều 3)

Nếu vẫn k O đáp ứng sau liều 3 → phải thẩm phân phúc mạc

•   Dược động học

– Hấp thu tốt qua đường uống

– Tác dụng xuất hiện sau khi uống 1 giờ

– Thời gian duy trì tác dụng: 6- 12h

– Qua nhau thai, sữa mẹ

– Thải trừ qua thận, cạnh tranh với acid uric

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Nhiễm kiềm chuyển hóa

-Tái hấp thu các chất ở ống thận

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết

dị ứng, thiếu máu thai

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

↑   thải K + ↓ Ca++ niệu ,↑ thải Mg ++

Hạ huyết áp (thải Na + , ức chế co mạch)

•  Tăng huyết áp •  Suy tim nhẹ và TB

•  Đái tháo nhạt do thận

•  Một số chế phẩm và liều dùng

2.1.3 Lợi tiểu thiazid

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

•  Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu

•  Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) và thứ phát (suy tim, xơ gan)

↑ K+ máu Nhiễm toan chuyển hóa

RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

↓ thải K+, H + , kháng androgen yếu

•  Tăng K+ máu

•  Nhiễm acid

•  Suy thận mạn

•  Rối loạn chức năng gan

2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton

Chống chỉ định

Chế phẩm và liều dùng

Spironolacton viên 25, 50, 100mg

Tác dụng chậm , xuất hiện sau

12-24h, tác dụng tối đa sau 2-3

ngày và duy trì thêm 2- 3 ngày

sau khi ngừng thuốc Có CK

gan-ruột Chất chuyển hóa là

canrenone còn hoạt tính

Liều lượng :

•  Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày nếu phù dai dẳng

•  Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật

•  Bổ trợ trong suy tim nặng: 25mg/ngày

2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton

2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu

2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren

Ống lượn gần Ống lượn xa

Quai Henle

Ống góp Cầu thận

N a +

Na +

Na + Cl

-Giảm tính thấm

Case Study Một người đàn ông 65 tuổi được đưa đến phòng cấp cứu vì thấy khó thở nặng Vợ ông ta cho biết ông ta đã bị tăng huyết áp từ lâu nhưng không có triệu chứng gì nên không chụi uống thuốc Trong khoảng tháng trước ông ta thấy bị sưng cổ chân, khó vận động và khó ngủ khi nằm nhưng không thấy đau hoặc khó chịu ở vùng ngực Hiện tại ông ta bị phù lõm tới đầu gối và rất khó chịu khi nằm

•  Kết quả khám: huyết áp:190/140 mm Hg, Nhịp tim 120/ min, Nhịp thở 20/min Nghe phổi thấy ran ngáy to, điện tim có biểu hiện phì đại tâm thất trái Kết luận: phù phổi cấp, kèm suy tim

•  Điều trị: Ông ta được chỉ định dùng 1 thuốc lợi tiểu tiêm tĩnh mạch

và đưa vào chăm sóc tích cực

- Thuốc lợi tiểu nào dùng cho người đàn ông này là phù hợp nhất

- Những tác dụng KMM nào có thể gặp trong điều trị?

↓  cung lượng tim

↓ dòng máu đến thận

↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin

↑sức co

bóp cơ tim

↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh

↑ cung lượng tim

Hoạt hoá hệ RAA

Hoạt động bù trừ của cơ thể

↓ áp lực xoang cảnh

Giữ Na +

↑  tiết aldosteron

SUY TIM

Giãn tâm thất Phì đại t thất

Tăng aldosteron thứ phát trong suy tim

↑   tiết aldosteron

SUY TIM

Tăng aldosteron thứ phát trong xơ gan

Xơ gan

Cổ trướng

↑  sức cản mạch máu trong gan

↑ aldosteron

Xơ gan

Cổ trướng

So sánh các chỉ số hóa sinh nước

tiểu giữa furosemid và thiazid

Thiazid 3 7.4 150 25 150 25 ↓

Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81

Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu

Lựa chọn thuốc lợi tiểu

-  Suy tim sung huyết ?

-  Tăng huyết áp?

-  Xơ gan?

-  Phù phổi?

-  Suy thận cấp, mạn ?

Các lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu

-  Lợi tiểu quá độ