BÀI GIẢNG BỆNH THẬN MẠN DƯỢC HÀ NỘI

ế BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế bệnh sinh 13 BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế bệnh sinh Các yếu tố tiến triển trong bệnh thận mạn Phụ lục 1 Tổn thương ban đầu Thay đổi huyết động Thay đổi huyết độngHình t

Trang 1

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

2 Đánh giá được tiến triển của BTM

3 Phân tích được việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh thận

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Joseph DiPiro, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach 9th.

Chapter 29 Chronic Kidney Disease Chapter 33 Drug Therapy Individualization for Patients with Chronic Kidney Disease

 Clinical pharmacy and therapeutics 5th

3

Chapter 29 Chronic Kidney Disease and end-stage renal disease

 Các hướng dẫn điều trị theo KDIGO

•KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

•KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease

•KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease

4

•KDIGO 2009 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder

Trang 2

5

TỔ CHỨC BAN HÀNH GUIDELINES

- Hướng dẫn điều trị được phát hành bởi NationalKidney Foundation (NKF), tổ chức hàng đầu vềthậ ở H Kì

-Tổ chức toàn cầu tập trung vào việc phát triển và

Không phân loại (Not Graded) Hướng dẫn dựa trên quan điểm phổ biến

Trang 3

Chức năng nội tiết

Bài xuất Renin Bài xuất Erythropoietin Chuyển hóa vitamin D3

Tiêu chuẩn CKD (bất cứ tiêu chuẩn nào tồn tại > 3 tháng)

Dấu hiệu tổn thương thận

- Albumin niệu

- Bất thường về thành phần nước tiểu

- Rối loạn chất điện giải do tổn thương ống thận

GFR<60 ml/phút/1,73 m2(Nhóm G3a-G5)

Trang 4

ế BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế bệnh sinh

13

BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế bệnh sinh

Các yếu tố tiến triển trong bệnh thận mạn (Phụ lục 1)

Tổn thương ban đầu

Thay đổi huyết động

Thay đổi huyết độngHình thành sản

phẩm cuối của quá

Xơ hóa động mạch

14

Pharmacotherapy 9th

Tăng huyết áp

Tăng dòng máu qua

cầu thận

Tăng áp lực mao mạch cầu thận

Phì đại cầu Tổn thương Tổn thương

Tổn thương

TB nâng

Tăng lipid máu

Phì đại cầu thận

Giãn nở TB nâng cuộn mao mạch

Mao mạch có huyết khối vi

15

hyalin ở cầu thận

mao mạchhuyết khối vi

thể

Xơ hóa cầu thận

Tiến triển bệnh thận

Hình thành huyết khối vi phình mạch

BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế rối loạn xương và chất khoáng

Mất nephron

Thải trừ phosphat kém

Giảm sản xuất vitamin D-diol

Tăng Ca x P

Vôi hóa mô mềm

Ứ đọng phosphat

Hạ Calci huyết

Giảm hấp thu calci ở ruột

Hạ calci huyết

Giảm quá trình hấp thu vào xương

Tăng vận chuyển Tăng tái hấp

phosphat kém

Tăng PTH Cường cận giáp thứ phát

16

Bệnh nhuyễn xương

Tăng vận chuyển

Ca từ xương

Tăng tái hấp thu calci ở thận

Giảm tái hấp thu phosphat

Loạn dưỡng xơ hóa Loạn dưỡng xương thận

Toan chuyển hóa Quá liều nhôm

Trang 5

BỆNH THẬN MẠN: Biểu hiện lâm sàng-Cận lâm sàng

17

BỆNH THẬN MẠN: Biểu hiện lâm sàng-Cận lâm sàng

Giai đoạn sớm (giai đoạn 1, 2)

Khó phát hiện, triệu chứng nghèo nàn:

Giai đoạn muộn (giai đoạn 3,4,5)

- Triệu chứng rầm rộ, đặc biệt là hội chứng ure máu cao

- Bệnh nhân dần tiến đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD- End

stage renal disease)

BỆNH THẬN MẠN: Biểu hiện lâm sàng- Cận lâm sàng

Trên máu

Thiếu máu

Thần kinh trung ương

Lú lẫn, động kinhHôn mê

Xơ hóa xươngCường cận giáp

Clinical pharmacy and therapeutics 5th

RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI

Trang 6

ế BỆNH THẬN MẠN: Biến chứng

21

BỆNH THẬN MẠN: Biến chứng

THIẾU MÁU (Anemia)

RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ KHOÁNG CHẤT

CKD-MBD (Chronic Kidney Disease

22

related Mineral and Bone Disorder)

BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế thiếu máu

-Giảm sản xuất erythropoietin Hậu quả là tình trạng thiếu máu đẳng sắc (normochromic- tế bào có màu đỏ bình thường, normocytic-tế bào có kích thước bình thường)

-Thiếu sắt có thể gặp ở CKD stage 5 do giảm hấp thu sắt ở ruột, tình trạng viêm, việc lấy máu thường xuyên để xét nghiệm, mất máu do thẩm tách và tăng nhu cầu sắt khi sử dụng liệu pháp ESA (erythropoietic stimulating agent) Bổ sung sắt là cần thiết để ngăn ngừa và điều chỉnh mức thiếu hụt sắt trong cả bệnh thận giai đoạn cuối ESRD và CKD

23

-Trong CKD có tình trạng giảm vòng đời của hồng cầu, từ 120 ngày xuống khoảng 60 ngày ở CKD stage 5 và thiếu hụt B12, folate

BỆNH THẬN MẠN: Cơ chế rối loạn xương và chất khoáng

QUÁ TRÌNH ĐIỀU HÒA CALCI TRONG CƠ THỂ

24

Trang 7

(GFR-Glomerular filtration rate)

Lượng albumin trong nước tiểu

Lượng albumin trong

Bệnh cầu thận Đái tháo đường, nhiễm

trùng hệ thống

Tổn thương lỗ lọc cầu thận

Thận đa nang Loạn sản thận

BỆNH THẬN MẠN: 3 CÁCH PHÂN LOẠI Nguyên nhân gây bệnh

ầ Mức lọc cầu thận

(GFR-Glomerular filtration rate)

ể

28

KDIGO 2012

nước tiểu

Trang 8

Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận

Tính mức lọc cầu thận (eGFR) theo công thức nào?

29

MDRD

31

EPI-CKD

Công thức Đặc điểm Khuyến cáo sử dụng

Cockroft-Gault Đánh giá eGFR cao hơn

thực tế

Sử dụng trong hiệu chỉnh liều thuốc MDRD Đánh giá eGFR cao hơn

thực tế ở nhóm GFR>60ml/phút/1 73m2

KDOQI khuyến cáo sử dụng để phân loại CKD

Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease-a clinical update from KDIGO, Kidney International 2011

Trang 9

(GFR-Glomerular filtration rate)CKD-EPI dựa trên nồng độ creatinin trong máu

GFR = 141 * min(Scr/κ,1) α * max(Scr/κ,1) ‐1.209 * 0.993 Tuổi * 1.018 [nữ] * 1.159 [da đen]

Cách tính mức lọc cầu thận: 2009 CKD-EPI dựa trên nồng độ creatinin trong máu

35http://www.globalrph.com/gfr-epi.htm

- KDIGO 2012 chia bệnh thận mạn thành các nhóm 1-5Hầu hết nghiên cứu và hướng dẫn đều vẫn sử dụng giai đoạn bệnh thận theo

-Hầu hết nghiên cứu và hướng dẫn đều vẫn sử dụng giai đoạn bệnh thận theo KDOQI 2002

KDIGO

GFR (mL/min/

1.73 m2)

Ý nghĩa Giai đoạn tương ứng theo KDOQI

G1 >90 Bình thường hoặc cao Giai đoạn 1 CKDG2 60–89 Giảm nhẹ Giai đoạn 2 CKDG3 45 59 ả h đế bì h đ 3 CKD

36

KDIGO, KDOQI Pharmacotherapy 9th

G3a 45–59 Giảm nhẹ đến trung bình Giai đoạn 3 CKDG3b 30–44 Giảm trung bình đến nặng Giai đoạn 3 CKDG4 15–29 Giảm nặng Giai đoạn 4 CKDG5 <15 Suy thận Giai đoạn 5 CKD

(Suy thận giai đoạn cuối nếu cần lọc máu)

Trang 10

BỆNH THẬN MẠN: 3 CÁCH PHÂN LOẠI

Nguyên nhân gây bệnh

Mức lọc cầu thận

ể

37

KDIGO 2012

nước tiểu

Phân loại BTM theo albumin niệu

Phân loại Tốc độ bài xuất

albumin

(mg/24 giờ)

Tỉ số albumin/creatinin (mg/g)

- A1: normoalbuminuria (albumin niệu bình thường)

- A2: microalbuminuria (albumin niệu vi thể)

- A3: macroalbuminuria (albumin niệu đại thể)

38

KDIGO, KDOQI Pharmacotherapy 9th

Tỉ số protein/creatinin

Âm tính Vết protein

(trace) chưa đến 1+

1+ hoặc lớn hơn

* Mối tương quan giữa các chỉ số trong cùng một phân loại BTM chỉ là tương đối

Liên quan giữa GFR, Albumin niệu và

tiên lượng BTM

40

Trang 11

giới, da đen, trẻ tuổi

Khác (nhiễm

trùng, yếu…)

mắc kèm+++: Liên quan mạnh ++: Liên quan trung bình + Có chút liên quan

44

Trang 12

Xác định tiến triển BTM dựa vào một trong các yếu tố

sau (Not Graded):

Giảm mức phân loại GFR (>=90 [G1] 60 89 [G2] 45 59

- Giảm mức phân loại GFR (>=90 [G1], 60-89 [G2], 45-59

[G3a], 30-44 [G3b], 15-29 [G4], <15 [G5] ml/min/1.73 m2)

- Giảm rõ: giảm >= 25% so với eGFR nền.

- Tiến triển nhanh: giảm eGFR đều với tốc độ > 5ml/min/1.73

m2/năm.

- Đánh giá tiến triển sẽ chắc chắn hơn nếu đo lường

creatinin huyết thanh nhiều lần và thời gian theo dõi dài.

Trang 14

NGĂN NGỪA TIẾN TRIỂN BỆNH

- Xử lí các nguy cơ tim mạch có thể ảnh hưởng trực tiếp

hoặc gián tiếp đến tiến triển của BTM g

- Thay đổi lối sống để cải thiện tình trạng tim mạch,

kiểm soát huyết áp, và ức chế hệ renin – angiotensin –

KiỂM SOÁT HUYẾT ÁP – ỨC CHẾ HỆ RAA

-Bệnh nhân CKD có albumin niệu ở nhóm A1, nếu có huyết áp >140 hoặc

90 H thì hải điề t ị th ố để đ ề ứ 140 à 90 H (1B)

>90 mmHg thì phải điều trị thuốc để đưa về mức ≤ 140 và ≤ 90 mmHg (1B)

-Bệnh nhân CKD có albumin niệu ở nhóm A2, nếu có huyết áp >130 hoặc

>80 thì phải điều trị thuốc để đưa về mức ≤ 130 và ≤ 80 (1B)

-Bệnh nhân đái tháo đường, CKD, albumin niệu nhóm A2 cần dùng 1 thuốc

-BN có nguy cơ hạ đường huyết thì không điều trị để đạt đích dưới 7%

- Trên bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm, thời gian sống ngắn và nguy cơ hạ

55

Trên bệnh nhân có các bệnh lý mắc kèm, thời gian sống ngắn và nguy cơ hạ đường huyết, đặt đích HbA1C lớn hơn 7%

(KDIGO 2012)Tham khảo: Phụ lục 2-3

NGĂN NGỪA TIẾN TRIỂN BỆNH KIỂM SOÁT LIPID MÁU

- Bệnh nhân mới được chẩn đoán CKD thì phải làm ngay xét nghiệm lipid máu (1C)

-Bệnh nhân ≥ 50 tuổi CKD có GFR nhóm G1, G2 , khuyến cáo dùng statin (1B)

-Bệnh nhân ≥ 50 tuổi CKD có GFR nhóm G3a-G5 , khuyến cáo dùng statin hoặc statin kết hợp ezetimibe (1A)

56

KDIGO 2013 for lipid manegement

Trang 15

ĐIỀU CHỈNH CHẾ ĐỘ ĂN

Cải thiện hội chứng tăng ure: giảm ăn protein làm giảm ure và chất

-Cải thiện hội chứng tăng ure: giảm ăn protein làm giảm ure và chất

thải chứa nito, cải thiện triệu chứng của hội chứng tăng ure máu

- Cải thiện tình trạng giữ dịch

+ Lượng nước uống vào hàng ngày giới hạn trong khoảng 1-3 lít, dựa

vào thể tích nước tiểu trong ngày

57

vào thể tích nước tiểu trong ngày

+ Lượng nước phải tính cả lượng dịch từ các dạng thức ăn , đồ uống.

+ Tránh các loại thức ăn chứa kali như chocolat, bia, cafe hòa tan, kem

+ Tránh các thuốc chứa kali như hỗn hợp kali citrate, kháng sinh, Sử dụng các thuốc

này ít gặp vấn đề hơn khi BN đã được lọc máu

58

y g p

+ Cấp cứu khi nồng độ kali máu trên 7 mmol/L hoặc có dấu hiệu thay đổi điện tâm đồ

Clinical Pharmacy and Therapeutics

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

ĐiỀU TRỊ THIẾU MÁU

ĐiỀU TRỊ RỐI LOẠN XƯƠNG VÀ KHOÁNG CHẤT

CKD-MBD

59

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU

-Bệnh nhân CKD người lớn và trẻ em > 15 tuổi có nồng độ Hb < 130 g/L ở

nam và < 120 g/L ở nữ (Not Graded)

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu trong bệnh thận mạn:

- BN CKD và thiếu máu (bất kể tuổi và giai đoạn CKD) cần đánh giá các test

sau đây trong lần đánh giá đầu tiên (Not Graded)

+ Công thức máu toàn phần (CBC-complete blood count), bao gồm nồng độ

Hb chỉ số hồng cầu số lượng các loại bạch cầu tiểu cầu

Các xét nghiệm cần tiến hành để đánh giá tình trạng thiếu máu:

60

Hb, chỉ số hồng cầu, số lượng các loại bạch cầu, tiểu cầu+ Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối

+ Nồng độ ferritin máu+ Nồng độ transferrin bão hòa (TSAT)+ Nồng độ vitamin B12 và folate

KDIGO 2012 for anemia

Trang 16

-Tăng khả năng vận chuyển oxy

Giảm triệu chứng thiếu máu

ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁUMục tiêu điều trị

- Giảm triệu chứng thiếu máu

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Giảm yêu cầu phải truyền máu

Các biện pháp chính điều trị thiếu máu trong CKD

- Bổ sung sắt (đường uống hoặc đường tiêm)

61

- Sử dụng tác nhân kích thích quá trình tạo hồng cầu

(ESA-Erythropoiesis stimulating agent)

- Truyền khối hồng cầu

Phác đồ bổ sung sắt

62

Phác đồ bổ sung sắt

Vị trí của việc bổ sung sắt trong phác đồ điều trị thiếu máu:

Sử d t ớ khi bắt đầ ESA ế kết ả ét hiệ h thấ tì h t

Chỉ số xét nghiệm phản án lượng sắt trong cơ thể

-Sử dụng trước khi bắt đầu ESA, nếu kết quả xét nghiệm cho thấy tình trạng thiếu sắt

- Sử dụng đồng thời với ESA do tăng nhu cầu sắt trong quá trình kích thích tạo hồng cầu

- TSat (serum transferrin saturation): transferrin là protein vận chuyển sắt

63

- TSat (serum transferrin saturation): transferrin là protein vận chuyển sắt,

phụ thuộc vào chế độ ăn Chỉ số này cho biết lượng sắt sẵn có ngay để chuyển tới tủy xương

- Serum ferritin: cho biết lượng sắt dự trữ Ferritin là chất phản ứng giai đoạn

cấp, có thể tăng trong tình trạng viêm và gây chỉ dấu sai cho tình trạng dự trữ sắt

Trang 17

+ Các chế phẩm sắt đường tiêm được lưu hành:

Dạng sắt Thời gian bán

thải (giờ) Khoảng liều

Iron dextran (ít an toàn

Bệnh nhân thiếu máu nhưng chưa sử dụng ESA:

Sử dụng liệu trình thử nghiệm sắt IV (riêng bệnh nhân CKD chưa lọc máu có thể thay bằng liệu trình 1-3 tháng sắt đường uống) khi:

Mục tiêu điều trị: tăng nồng độ Hb mà không sử dụng ESA

VÀ TSAT ≤ 30% và ferrintin ≤ 500 ng/mL) (2C)

67

Bệnh nhân đang điều trị bằng ESA:

Sử dụng liệu trình thử nghiệm sắt IV (riêng bệnh nhân CKD chưa lọc máu có thể thay bằng liệu trình 1-3 tháng sắt đường uống) khi:

Mục tiêu điều trị: tăng nồng độ Hb hoặc giảm liều ESA

VÀ TSAT ≤ 30% và ferrintin ≤ 500 ng/mL)KDIGO 2012 for anemia

Với bệnh nhân chưa lọc máu:

 Dùng đường uống: khởi đầu 200mg/ngày

Với bệnh nhân lọc máu

 Dùng đường tiêm

Khuyến cáo liều 1g sắt IV cho BN thiếu sắt tuyệt đối:

+ Chế độ liều thường dùng là 100mg dạng sắt sucrose hoặc

Trang 18

chứa sắt đường TM

• Với liều đầu của sắt dextran => theo dõi bệnh nhân trong vòng

60 phút sau khi truyền và có dụng cụ, nhân lực để xử trí các

biến cố nghiêm trọng có thể xảy ra (1B)

• Với liều đầu của sắt không dextran => theo dõi bệnh nhân

trong vòng 60 phút sau khi truyền và có dụng cụ, nhân lực để

xử trí các biến cố nghiêm trọng có thể xảy ra (2C)

• Tránh dùng chế phẩm chứa sắt TM trên bệnh nhân đang bị

nhiễm trùng hệ thống (Not Graded)

69

Phác đồ sử dụng chất kích thích tạo hồng cầu

(ESA- Erythropoiesis stimulating agent )

Trang 19

Sinh khả dụng đường TDD thấp hơn đường TTM, nhưng pha hấp thu

kéo dài => tác dụng dược lý được duy trì lâu hơn

Thử nghiệm chứng minh: đích Hb có thể đạt được và duy trì với liều

epoetin TDD với liều thấp hơn 15% đến 30% so với liều đường tiêm TM

73

epoetin TDD với liều thấp hơn 15% đến 30% so với liều đường tiêm TM

- Khác biệt giữa các thuốc

Darbepoetin có thời gian bán thải dài hơn => chế độ liều thưa hơn, 1

lần/tuần hoặc 1 lần/cách tuần => lợi thế cho các BN 4 và 5 CKD chưa lọc máu

 25 (IV)

 48 (dướida)

-Bệnh nhân CKD chưa lọc

 KHÔNG nên sử dụng ESA khi Hb ≥ 100 g/L (2D)

 Khi Hb < 100g/L , cân nhắc bắt đầu ESA trên từng cá thể dựa trên tốc độ giảm nồng độ Hb, đáp ứng với phác đồ sắt trước đó, nguy cơ truyền máu, nguy cơ liên quan đến ESA và các triệu chứng thiếu máu (2C)

75

- Bệnh nhân CKD có lọc , sử dụng ESA để tránh Hb giảm xuống dưới

90 g/L bằng cách bắt đầu dùng khi nồng độ trong khoảng 90-100g/L

(2B)

T ê tất ả á bệ h hâ khô ử d ESA ới đí h là -Trên tất cả các bệnh nhân, không sử dụng ESA với mục đích làm

tăng Hb lên quá 130 g/L (1A)

- Nhìn chung, không nên dùng ESA để duy trì Hb quá 115 g/L trên bệnh nhân CKD trưởng thành (2C)

Trang 20

ơ d dù ESA

Hb<100g/L Bắt đầu ESA, lựa chọn thuốc dựa

trên giai đoạn CKD, nơi điều trị, đặc điểm BN*

cơ do dùng ESA

Đánh giá Hb hàng tuần đến khi ổn định

Sau đó ít nhất 1 lần/tháng với BN CKD D

Ít nhất 1 lần/3 tháng với BN CKD ND Theo dõi chỉ số sắt ít nhất 1 lần/3 tháng

Nếu Hb 100‐110 g/L trên CKD‐D Hoặc duy trì như mong muốn

dưới 100g/L trên CKD‐ND, tiếp tục phác đồ ESA

79

Nếu Hb tăng > 10g/L sau 2 tuần hoặc > 110g/L trên CKD‐D Hoặc > 100g/L trên CKD‐ND Giảm liều 25% hoặc cách quãng

Nếu Hb không tăng > 10g/L sau 4 tuần,

tăng 25% liều

[Nếu kém đáp ứng với ESA (ko tăng Hb sau 4 tuần), tránh tăng liều nhiều lần vượt quá 2 lần liều ban đầu]

Tình trạng kém đáp ứng

Tì h t ké đá ứ ESA ê hát Tình trạng kém đáp ứng ESA nguyên phát:

- Định nghĩa: Khi nồng độ Hb không tăng (tăng <2 %) sau 1 tháng điều trị với liều phù hợp dựa trên cân nặng (Not Graded)

- Tránh tăng liều nhiều lần vượt quá 2 lần liều ban đầu (2D)

cơ, truyền máu (2D)

Định dạng
Số trang	26
Dung lượng	1,36 MB

BÀI GIẢNG BỆNH THẬN MẠN DƯỢC HÀ NỘI

Trong trường hợp có tăng phosphat máu: