BÀI GIẢNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DƯỢC HÀ NỘI

• Với BN mới phát hiện ĐTĐ, tuổi thọ còn dài, không có bệnh lí tim mạch rõ rệt + có thể đạt được mức HbA1C thấp hơn mà không bị tụt ĐH rõ rệt hoặc gặp các TDKMM khác trong điều trị: < 6,

Sử dụng thuốc trong điều trị

đái tháo đường

Ths Nguyễn Thị Hồng Hạnh

Bộ môn Dược lâm sàng- trường ĐH Dược Hà Nội

Hà Nội, 04/2016

1

Mục tiêu học tập

1 Xác định được mục tiêu điều trị cho bệnh

nhân đái tháo đường (ĐTĐ)

2 Lựa chọn được phác đồ phù hợp cho bệnh

nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

3 Lập được kế hoạch giám sát sử dụng thuốc

cho các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

1 Xác định được mục tiêu điều trị cho bệnh

nhân đái tháo đường (ĐTĐ)

2 Lựa chọn được phác đồ phù hợp cho bệnh

nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

3 Lập được kế hoạch giám sát sử dụng thuốc

cho các bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và typ 2

Nội dung

1 Nhắc lại về bệnh đái tháo đường

2 Gánh nặng bệnh tật và mục tiêu điều trị ĐTĐ

3 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 1

4 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

5 Những lưu ý khi sử dụng một số thuốc điều

trị ĐTĐ

1 Nhắc lại về bệnh đái tháo đường

2 Gánh nặng bệnh tật và mục tiêu điều trị ĐTĐ

3 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 1

4 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2

5 Những lưu ý khi sử dụng một số thuốc điều

trị ĐTĐ

Lưu ý

• Bài giảng này chỉ tập trung vào việc quản líĐTĐ typ 1 và 2 mạn tính (chứ không phải cấptính)

• Bài giảng này chỉ tập trung vào việc quản líĐTĐ typ 1 và 2 mạn tính (chứ không phải cấptính)

4

Tài liệu học tập

Tài liệu phát tay của bộ môn Dược lâm sàng

Tài liệu tham khảo chính

(xếp theo thứ tự ưu tiên từ trên xuống)

• ADA, Standards of Medical Care in Diabetes 2016

Nhắc lại về bệnh đái tháo đường

Sinh lý đường máu

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

BYT 2014 ADA 2015

ĐH lúc đói (ĐH sau ít nhất 8 h không

tiêu thụ thêm calo)*.

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL)

ĐH 2 h sau nghiệm pháp dung nạp

đường huyết (uống 75 gram glucose

khan hòa tan trong nước) *

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

ĐH bất kì (kèm các triệu chứng điển

hình của tăng ĐH hoặc có tăng ĐH

cấp tính)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL)

HbA1C XN này phải được chuẩn

hóa *

≥ 6,5 % ≥ 6,5 %

*: Nếu không có biểu hiện rõ ràng của tăng ĐH => lặp lại xét nghiệm đó để khẳng định

8

Tương quan giữa HbA1C và ĐH trung bình

ĐH trung bình

9

ADA 2014

 ĐTĐ thai kì

10

Điều hòa đường huyết trong cơ thể (mô hình đơn giản)

Các incretin (ruột)

(+)

Phân hủy bởi DPP4

11

Tiến triển ĐTĐ typ1

Xu hướng di truyền Bất thường về miễn dịch

Tiết insulin bình thường

Thiếu hụt trong tiết

insulin Biểu hiện ra ĐTĐ

Tiến triển ĐTĐ typ 2

Kháng

insulin

Nhạy cảm về gien, béo phì, lối sống không lành mạnh

IR  Suy giảm cn tế bào beta

Kháng

insulin

ĐTĐ typ 2

IR  Suy giảm cn tế bào beta

Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl 3):3–13

13

Tăng insulin máu, Suy giảm cn tế bào beta

Tăng insulin máu, Suy giảm cn tế bào beta

ĐH sau ăn

BT: bình thường; IGT: Rối loạn dung nạp glucose

Type 2 Diabetes BASICS IDC, Minneapolis, 2000.

14

Tiến triển ĐTĐ typ 2

Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.

Thời gian từ khi chẩn đoán (năm)

15

Hậu quả của ĐTĐ

Biến chứng cấp tính

Nhiễm toan ceton,

hôn mê nhiễm toan

máu lớn (bệnhmạch máu ngoại vi,bệnh tim mạch, độtquỵ)

Biến chứng cấp tính

Nhiễm toan ceton,

hôn mê nhiễm toan

máu lớn (bệnhmạch máu ngoại vi,bệnh tim mạch, độtquỵ)

Gánh nặng bệnh tật

và mục tiêu điều trị ĐTĐ

“Đại dịch” Đái tháo đường

Cứ mỗi 7 giây

có một bệnh nhân tử vong do ĐTĐ

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có

giảm các biến chứng?

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ có

giảm các biến chứng?

Điều trị sớm vàđạt được mức

ĐH gần bìnhthường sẽ giảm

nguy cơ gặp biến

chứng mạch máu nhỏ

Điều trị sớm vàđạt được mức

ĐH gần bìnhthường sẽ giảm

nguy cơ gặp biến

chứng mạch máu nhỏ

Điều trị tích cựccác yếu tố nguy

cơ tim mạchtruyền thống đểgiảm nguy cơ gặp

biến chứng mạch máu lớn

Điều trị tích cựccác yếu tố nguy

cơ tim mạchtruyền thống đểgiảm nguy cơ gặp

biến chứng mạch máu lớn

ĐH gần bìnhthường sẽ giảm

nguy cơ gặp biến

chứng mạch máu nhỏ

Điều trị sớm vàđạt được mức

ĐH gần bìnhthường sẽ giảm

nguy cơ gặp biến

chứng mạch máu nhỏ

Điều trị tích cựccác yếu tố nguy

cơ tim mạchtruyền thống đểgiảm nguy cơ gặp

biến chứng mạch máu lớn

Điều trị tích cựccác yếu tố nguy

cơ tim mạchtruyền thống đểgiảm nguy cơ gặp

biến chứng mạch máu lớn

Kiểm soát các yếu tố nguy cơ TM

• Lipid máu: liệu pháp statin

• Chống kết tập tiểu cầu

Giảm cân, bỏ hút thuốc, ăn uống luyện tập phù hợp

Kiểm soát mỡ máu: liệu pháp

dùng ngay khi có TS bệnh TM (A) Chống kết tập tiểu cầu

dùng ngay khi có TS bệnh TM (A)

Kiểm soát mỡ máu: liệu pháp

Khuyến cáo sử dụng statin

Nguy cơ bệnh TMXV** TB đến cao

Nguy cơ bệnh TMXV TB đến cao

Có hội chứng vành cấp và LDL trên 1.3 mmol/L ở BN ko dung nạp liều cao statin TB phối hợp ezitimibe

• *:Phải phối hợp với thay đổi lối sống

• **:gồm LDL trên 2.6mmol/L, THA, hút thuốc, thừa cân, béo phì, ts gia đình có bệnh TMXV sớm

Thuốc nhóm Statin

ADA 2016

• Dùng ngay aspirin (75–162 mg/ngày) ở BN ĐTĐ

có tiền sử bệnh TMXV A

• Phối hợp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu cho BN sau hội chứng vành cấp đến khoảng 1 năm B

• Cân nhắc dùng aspirin ở BN ĐTĐ t1,2 có nguy cơ

TM 10 năm trên 10% (BN trên 50 tuổi có 1 trong các YTNC: gia đình có người BTMXV sớm,

THA, hút thuốc, RLLM, albumin niệu) và không

có nguy cơ chảy máu C

Khuyến cáo sử dụng thuốc chống KTTC

• Dùng ngay aspirin (75–162 mg/ngày) ở BN ĐTĐ

có tiền sử bệnh TMXV A

• Phối hợp 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu cho BN sau hội chứng vành cấp đến khoảng 1 năm B

• Cân nhắc dùng aspirin ở BN ĐTĐ t1,2 có nguy cơ

TM 10 năm trên 10% (BN trên 50 tuổi có 1 trong các YTNC: gia đình có người BTMXV sớm,

THA, hút thuốc, RLLM, albumin niệu) và không

có nguy cơ chảy máu C

ADA 2016

• Dùng ngay aspirin và statin ở BN ĐTĐ

mạch

• BN có nhồi máu cơ tim nên tiếp tục dùng

Khuyến cáo sử dụng thuốc trên BN kèm

• BN có nhồi máu cơ tim nên tiếp tục dùng

ADA 2016

Đường huyết mục tiêu chung cho BN ĐTĐ

người lớn, không mang thai

• HbA1C < 7,0% **

• ĐH mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/l **

• ĐH mao mạch đỉnh sau ăn *: < 10,0 mmol/l

• HbA1C < 7,0% **

• ĐH mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/l **

• ĐH mao mạch đỉnh sau ăn *: < 10,0 mmol/l

*: ĐH mao mạch đỉnh sau ăn phải được đo lường từ 1-2 giờ sau ăn, đây thường là đỉnh đường huyết trên các BN ĐTĐ.

**: ĐH mục tiêu phải được cá thể hóa dựa vào: thời gian của bệnh, tuổi/tuổi thọ, các bệnh lí mắc kèm, đang mắc bệnh tim mạch hoặc đang có các biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không ý thức được cơn hạ đường huyết, ý kiến riêng của bệnh nhân.

Các yếu tố cần cân nhắc khi xác định ĐH mục tiêu

Khuyến cáo về đích HbA1C cho người lớn

• Phần lớn BN ĐTĐ người lớn, không mang thai: < 7%.A.

• Với BN mới phát hiện ĐTĐ, tuổi thọ còn dài, không có bệnh lí tim mạch rõ rệt + có thể đạt được mức HbA1C thấp hơn mà không bị tụt ĐH rõ rệt hoặc gặp các TDKMM khác trong điều trị: < 6,5% C.

• Với BN có tiền sử tụt ĐH nặng, tuổi thọ ngắn, có biến chứng mạch máu lớn hoặc nhỏ đang tiến triển, hoặc các bệnh mắc kèm nặng + những BN đã được giáo dục, đã được theo dõi ĐH phù hợp, đã được dùng thuốc điều trị ĐTĐ phù hợp (kể cả insulin) nhưng vẫn không đạt được mục tiêu đề ra: < 8,0% B.

• Phần lớn BN ĐTĐ người lớn, không mang thai: < 7%.A.

• Với BN mới phát hiện ĐTĐ, tuổi thọ còn dài, không có bệnh lí tim mạch rõ rệt + có thể đạt được mức HbA1C thấp hơn mà không bị tụt ĐH rõ rệt hoặc gặp các TDKMM khác trong điều trị: < 6,5% C.

• Với BN có tiền sử tụt ĐH nặng, tuổi thọ ngắn, có biến chứng mạch máu lớn hoặc nhỏ đang tiến triển, hoặc các bệnh mắc kèm nặng + những BN đã được giáo dục, đã được theo dõi ĐH phù hợp, đã được dùng thuốc điều trị ĐTĐ phù hợp (kể cả insulin) nhưng vẫn không đạt được mục tiêu đề ra: < 8,0% B.

Nhịp tiết insulin sinh lí bình thường

Bữa sáng Bữa trưa Bữa tối

Insulin nền

Glucose nền

Pharmacotherapy 9th 34

Nguyên tắc sử dụng insulin trong ĐTĐ typ 1

Cố gắng bắt chước nhịp tiết insulin sinh lí ởngười bình thường bằng cách kết hợp các loạiinsulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài (insulin

(insulin bolus, insulin trước mỗi bữa ăn)

Cố gắng bắt chước nhịp tiết insulin sinh lí ởngười bình thường bằng cách kết hợp các loạiinsulin tác dụng trung bình hoặc kéo dài (insulin

(insulin bolus, insulin trước mỗi bữa ăn)

ADA, Medical Management of Type 1 Diabetes, 2008

35

Một số loại insulin TDD

Loại insulin Thời gian bắt

đầu tác dụng Đỉnh (giờ)

Thời gian tác dụng (giờ)

Thời gian tác dụng tối đa (giờ)

Khuyến cáo điều trị ĐTĐ typ 1

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 cần điều trị với chế độ insulin nhiều mũi / ngày (3-4 mũi insulin nền và insulin trước bữa ăn) hoặc truyền dưới da insulin liên tục (CSII) A.

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 nên sử dụng insulin “analog” để giảm nguy cơ hạ ĐH A.

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 cần phải được giáo dục để tính liều insulin trước mỗi bữa ăn phù hợp với lượng carbohydrat ăn vào, đường huyết trước ăn và các hoạt động sẽ thực hiện E.

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 cần điều trị với chế độ insulin nhiều mũi / ngày (3-4 mũi insulin nền và insulin trước bữa ăn) hoặc truyền dưới da insulin liên tục (CSII) A.

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 nên sử dụng insulin “analog” để giảm nguy cơ hạ ĐH A.

• Hầu hết các BN ĐTĐ typ 1 cần phải được giáo dục để tính liều insulin trước mỗi bữa ăn phù hợp với lượng carbohydrat ăn vào, đường huyết trước ăn và các hoạt động sẽ thực hiện E.

ADA 2016 37

Một số phác đồ insulin

sáng)

11 h (ăn trưa)

17h (ăn tối) Trước

R,L, A, GLU + N

2 3 lần tiêm, R hoặc

Insulin td rất

nhanh + N

R,L, A, GLU + N

R,L, A, GLU + N

R,L, A, GLU + N

R,L, A, GLU + N

R,L, A, GLU + N

R: Regular; L: Lispro; A: Aspart; GLU: Glulisin;

N: NPH; G: Glargin; D: Detemir Pharmacotherapy 9th

Liều lượng insulin cho BN ĐTĐ typ 1:

• Liều insulin có thể thay đổi rất nhiều theo thời gian tùy tình trạng bệnh nhân (thời kỳ phát triển, tăng cân hoặc giảm cân, hoạt động thể chất, căng thẳng…)

• Các mức liều khuyến cáo chỉ là liều khởi đầu, luôn luôn chỉnh liều dựa vào SBGM

• BN có đường huyết cao (ngộ độc đường) có thể có tình trạng kháng insulin, nhưng khi G máu bắt đầu giảm, nhu cầu insulin cũng có thể giảm mạnh

• Liều insulin có thể thay đổi rất nhiều theo thời gian tùy tình trạng bệnh nhân (thời kỳ phát triển, tăng cân hoặc giảm cân, hoạt động thể chất, căng thẳng…)

39

Applied therapeutic 10

Tổng liều insulin hàng ngày (TDD)

Khởi đầu 0.3-0.5 UI/kg (15-20 UI/ngày) Pha trăng mật 0.2-0.5UI/kg

Liều lượng insulin cho BN ĐTĐ typ 1:

Liều khởi đầu theo kinh nghiệm

Pha trăng mật 0.2-0.5UI/kg

Có biến chứng (toan

Ceton, khi ốm, ) 1.0-1.5UI/kg

Liều insulin nền: 50% TDD (thường giảm thêm 20%) Liều insulin nhanh: 50% TDD chia đều cho 3 bữa

Pramlintid (Tự đọc – Không bắt buộc)

42

Sử dụng thuốc trong điều trị ĐTĐ typ 2 Sử dụng thuốc

trong điều trị ĐTĐ typ 2

43

Cơ chế một số nhóm thuốc điều trị ĐTĐ typ 2: Nhắc lại

45

Các chất ức chế DPP-4 =>

tăng hiệu quả các incretin

Vị trí các nhóm thuốc trong khuyến cáo

của ADA 2016

Hiệu quả trên A1C của các nhóm thuốc

(trong khuyến cáo ADA 2016)

• Metformin khi dùng đơn độc có hiệu quả giảmA1C khoảng 1,5%

• Các thuốc trong nhóm phối hợp giảm A1C

Khuyến cáo chung phác đồ điều trị ĐTĐ T2

Khuyến cáo chung điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc

2 Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu

chứng rõ rệt và/hoặc ĐH hoặc HbA1C tăng) E.

3 Đơn trị liệu bằng thuốc không insulin với liều lớn

nhất (mà BN dung nạp được) không đạt HbA1C mục

tiêu trong vòng 3 tháng => thêm thuốc đường uống thứ 2, một chất chủ vận GLP-1 hoặc basal insulin A.

2 Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu

chứng rõ rệt và/hoặc ĐH hoặc HbA1C tăng) E.

3 Đơn trị liệu bằng thuốc không insulin với liều lớn

nhất (mà BN dung nạp được) không đạt HbA1C mục

tiêu trong vòng 3 tháng => thêm thuốc đường uống thứ 2, một chất chủ vận GLP-1 hoặc basal insulin A.

50

ADA 2016

4 Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient –

centered approach) xem xét khi chọn thuốc: hiệu quả, giá cả, TDKMM có thể có, tác dụng trên cân

nặng, các bệnh mắc kèm, nguy cơ HĐH và mong

5 BN không kiểm soát được đường huyết không nên

trì hoãn dùng insulin. B.

Khuyến cáo chung điều trị ĐTĐ typ 2 bằng thuốc

4 Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient –

centered approach) xem xét khi chọn thuốc: hiệu quả, giá cả, TDKMM có thể có, tác dụng trên cân

nặng, các bệnh mắc kèm, nguy cơ HĐH và mong

5 BN không kiểm soát được đường huyết không nên

trì hoãn dùng insulin. B.

51

ADA 2016

Phác đồ insulin trong ĐTĐ typ 2

Phác đồ insulin trong ĐTĐ typ 2

- Liều insulin nền khởi đầu có thể là 10 UI hoặc 0,1- 0,2 UI/Kg tùy thuộc vào nguy cơ hạ đường huyết của BN

- Insulin nền ban đầu thường được dùng kèm với metformin hoặc có thể thêm một thuốc ĐTĐ đường uống khác nữa.

- Nếu insulin nền đã được điều chỉnh để đường máu khi đói đạt mục tiêu nhưng A1C vẫn không đạt được mục tiêu, cần phải phối hợp thêm thuốc tiêm để đạt đường huyết sau ăn (có thể lựa chọn GLP-1 RA hoặc insulin rất nhanh vào các bữa ăn hoặc dạng phối hợp)

- Liều insulin nền khởi đầu có thể là 10 UI hoặc 0,1- 0,2 UI/Kg tùy thuộc vào nguy cơ hạ đường huyết của BN

- Insulin nền ban đầu thường được dùng kèm với metformin hoặc có thể thêm một thuốc ĐTĐ đường uống khác nữa.

- Nếu insulin nền đã được điều chỉnh để đường máu khi đói đạt mục tiêu nhưng A1C vẫn không đạt được mục tiêu, cần phải phối hợp thêm thuốc tiêm để đạt đường huyết sau ăn (có thể lựa chọn GLP-1 RA hoặc insulin rất nhanh vào các bữa ăn hoặc dạng phối hợp)

ADA 2016

53

Phác đồ insulin trong ĐTĐ typ 2

- Khi phác đồ insulin phức tạp (không chỉ mỗi 1 insulin nền) được bắt đầu, các thuốc không insulin vẫn có thể được sử dụng mặc dù các thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylure, meglitinid) hoặc ức chế DDP-4, GLP-1 RA thường không được tiếp tục.

- Với BN chưa đạt mục tiêu đường huyết hoặc cần tăng liều insulin có thể phối hợp với TZD hoặc SGLT2

- Cần giáo dục BN toàn diện để tự theo dõi ĐH, hoạt động thể lực , cân bằng chế độ ăn và quản lí được các đợt tụt đường huyết (đều này cực kì quan trọng cho bất kì BN nào dùng insulin)

- Khi phác đồ insulin phức tạp (không chỉ mỗi 1 insulin nền) được bắt đầu, các thuốc không insulin vẫn có thể được sử dụng mặc dù các thuốc kích thích tiết insulin (sulfonylure, meglitinid) hoặc ức chế DDP-4, GLP-1 RA thường không được tiếp tục.

- Với BN chưa đạt mục tiêu đường huyết hoặc cần tăng liều insulin có thể phối hợp với TZD hoặc SGLT2

- Cần giáo dục BN toàn diện để tự theo dõi ĐH, hoạt động thể lực , cân bằng chế độ ăn và quản lí được các đợt tụt đường huyết (đều này cực kì quan trọng cho bất kì BN nào dùng insulin)

ADA 2016

54

Lưu ý khi sử dụng các nhóm thuốc

- Là lựa chọn khi BN không đáp ứng với thuốc khác

- Là lựa chọn khi BN không đáp ứng với thuốc khác

- Chỉ chỉnh liều insulin khi đã có sự đáp ứng ổn định với insulin trên nền một chế

độ ăn uống và hoạt động thể lực ổn định (thường là trên 3 ngày)

- Mỗi lần thường chỉnh liều của 1 loại

insulin trong phác đồ trừ khi các chỉ số đường máu trên 200mg/dL

- Mỗi lần thường chỉnh liều của 1 loại

insulin trong phác đồ trừ khi các chỉ số đường máu trên 200mg/dL

Applied therapeutic 10

Khi nào lựa chọn điều trị insulin tích cực

- BN có khả năng tuân thủ chế độ liều phức tạp,

và sẵn sàng test đường máu và tiêm khoảng4l/ngày

- BN dự định mang thai hoặc ĐTĐ thai kì

- BN ko kiểm soát được ĐH bằng CT

- BN có khả năng tuân thủ chế độ liều phức tạp,

và sẵn sàng test đường máu và tiêm khoảng4l/ngày

- BN dự định mang thai hoặc ĐTĐ thai kì

- BN ko kiểm soát được ĐH bằng CT

Applied therapeutic 10