Dai cuong ve ADR va benh do thuoc bài giảng đh dược Hà Nội

Một phản ứng có hại có thể là cơ sở để dự đoán được mức độ nguy hại của việc sử dụng thuốc này để phòng, điều trị, điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc” ĐỊNH NGHĨA ADR Đẩy mạnh hoạt động Cả

ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA

THUỐC (ADR) VÀ BỆNH DO THUỐC

Nguyễn Hoàng Anh

• Bộ môn Dược lực

• Trung tâm DI & ADR Quốc gia, trường ĐH Dược Hà nội

“There are some ptients that we cannot help; there are

none whom we cannot harm.”

Attributed to Arthur L Bloomfield in BMJ 2004; 329:1-2

Nội dung LT Se Giảng viên

Thảm họa thalidomid

Các thuốc bị rút giấy phép khỏi thị trường Hoa kỳ (giai đoạn 1976 – 2003) do phản ứng có hại nghiêm trọng

Nguồn: Nat Rev Drug Disc 2007; 904

BÀI HỌC TỪ ROSIGLITAZONE

(AVANDIA ® )

Nguồn: NEJM 2010; 363: 803 - 806

BÀI HỌC TỪ ROSIGLITAZONE (AVANDIA)

BÀI HỌC TỪ ROSIGLITAZONE (AVANDIA)

Hiatt WR et al NEJM 2013; 369: 1285 - 1287

 FDA: thay đổi quy trình phê

duyệt thuốc mới điều trị ĐTĐ (HbA1C liệu còn là outcome chính về hiệu quả của thuốc?)

 Bác sĩ và bệnh nhân:

• Cân nhắc thông tin an

toàn tim mach, lợi ích tim mạch của thuốc trong lựa chọn phác đồ.

• Thay đổi chiến lược: kiểm

soát đường huyết tích

cực vs kiểm soát các yếu

tố nguy cơ tim mạch

Từ báo cáo ADR của bệnh viện ĐK tỉnh Vĩnh phúc

Thông tin về thuốc nghi ngờ

BIẾN CỐ BẤT LỢI TRONG QUÁ TRÌNH

SỬ DỤNG THUỐC CHO BỆNH NHÂN

Sai sót trong

sử dụng thuốc

Thuốc giả, thuốc kém chất lượng

Phản ứng có hại của thuốc (ADR)

WHO 2000

ADR “phản ứng gây hại đáng kể hoặc bất lợi xảy ra sau một can thiệp có liên quan đến việc sử dụng thuốc Một phản ứng có hại có thể là cơ sở để dự đoán được mức

độ nguy hại của việc sử dụng thuốc này để phòng, điều trị, điều chỉnh liều hoặc ngừng thuốc”

ĐỊNH NGHĨA ADR

Đẩy mạnh hoạt động Cảnh giác Dược (Pharmacovigilance)

Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và dự phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

ADR “biến cố bất lợi liên quan đến việc sử dụng thuốc

cho người, có hoặc chưa được coi là liên quan đến

thuốc, bao gồm: biến cố bất lợi xảy ra trong khi sử dụng thuốc trong hoạt động y tế, biến cố bất lợi xảy ra do dùng quá liều (vô tình hay cố ý), biến cố bất lợi xảy ra do lạm dụng thuốc, biến cố bất lợi xảy ra khi ngừng thuốc và bất

kỳ dấu hiệu không đạt được tác dụng dược lý vốn có ”

ĐỊNH NGHĨA

Đẩy mạnh việc thu thập báo cáo

ĐỊNH NGHĨA

HẬU QUẢ CỦA ADR

• Tác động kinh tế

– 588 triệu USD/năm (Đức, 1998)

– 847 triệu USD/ năm (Anh, 2006)

• Tác động sức khỏe cộng đồng

– Nguyên nhân thứ 4-6 gây tử vong tại Mỹ

(Lazarou et al, JAMA 1998)

– Chiếm 3-7% tống số bệnh nhân nhập viện – Có đến 19% bệnh nhân nội trú gặp ADR

(Davies et al, J Clin Pharm Ther 2006)

– Kéo dài thời gian điều trị

– Giảm tuân thủ điều trị

– 70% ADR có thể phòng tránh được

(Pirmohamed et al, BMJ 2006)

CÁC NHÓM THUỐC HAY GÂY ADR

Từ hệ thống báo cáo tự nguyện của Mỹ (1969-2002)

Nguồn: Side effects of drugs

annual Volume 30 2008

CÁC NHÓM THUỐC HAY GÂY ADR

Nhóm thuốc VD về ADR đã được báo cáo

Hóa trị liệu ung thư Ức chế tủy xương, rụng tóc, nôn và buồn nôn

Thuốc hạ đường

huyết

Hạ đường huyết, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa

Thuốc tác động lên

hệ TKTU

Chóng mặt, buồn ngủ, đau đầu, ảo giác, HC an thần kinh ác tính, HC serotonin

CÁC CƠ QUAN THƯỜNG CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 Hệ TKTU

 Hệ tim mạch

 Hệ nội tiết và chuyển hóa

 Hệ tiêu hóa và gan

 Thận và bộ máy tiết niệu

CÁC CƠ QUAN CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 Tăng nhạy cảm với ánh sáng

 kháng sinh quinolon, tetracyclin, amiodaron, aminazin

 Hồng ban đa dạng và hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc (TEN):

 cotrimoxazol, carbamazepin, NSAIDs

 Các phản ứng dị ứng da với kháng sinh penicillin

CÁC CƠ QUAN CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 ADR trên hệ tiêu hóa

 Khô miệng: kháng histamin, kháng cholinergic

 Loét thực quản: tetracyclin, doxycyclin, NSAIDs (dùng lâu), muối kali

 Nôn, buồn nôn: erythromycin, theophyllin

 Loét dạ dày – tá tràng: NSAIDs

 yếu tố nguy cơ: tuổi cao, tiền sử loét, liều cao, loại NSAIDs (ức chế không chọn lọc), dùng cùng corticoid, thuốc chống đông,

thuốc lá, nghiện rượu, nhiễm HP

 Điều trị và dự phòng: thuốc kháng H2, ức chế bơm proton

 Tiêu chảy: colchicin, acarbose

 Bội nhiễm, viêm ruột kết mạc giả: kháng sinh phổ rộng

 Táo bón: opioid, kháng cholinergic, kháng histamin

CÁC CƠ QUAN CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 Tổn thương gan do thuốc

 Tăng men gan, viêm gan hoại tử tế bào, viêm gan tắc mật, gan nhiễm mỡ

 Paracetamol: liều cao (> 4 g/24h)

 Thuốc cần giám sát men gan: thuốc kháng lao

(rifampicin, isoniazid, parazinamid), methyldopa,

methotrexat, statin, acid valproic

CÁC CƠ QUAN CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 Bệnh thận do thuốc

 Viêm thận kẽ cấp: kháng sinh beta-lactam, NSAIDs

 Hoại tử ống thận cấp: kháng sinh aminosid

(gentamicin), amphotericin B

 Theo dõi năng thận: creatinin, thanh thải creatinin

 Thận trọng phối hợp các thuốc làm tăng độc tính trên thận

CÁC CƠ QUAN CHỊU TÁC ĐỘNG CỦA ADR

 Rối loạn nội tiết/chuyển hóa/điện giải do thuốc

 Tuyến giáp: amiodraron

 Tuyến thượng thận: corticoid, ketoconazol

 Tăng tiết prolactin: amitriptilin, haloperidol, aminazin, cimetidin, methyldopa

 Tăng acid uric máu/gout: lợi tiểu thiazid, pyrazinamid

 Rối loạn đường huyết: thuốc chẹn beta

 Rối loạn kali máu: lợi tiểu, ức chế men chuyển

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ADR

 Sử dụng nhiều thuốc

 Nhiều bệnh lý mắc kèm

 Liều dùng và thời gian phơi nhiễm với thuốc

 Tuổi (sơ sinh, trẻ em, người già)

 Di truyền

 Tiền sử dị ứng và quá mẫn

 Suy giảm chức năng của các cơ quan

 Thay đổi các yếu tố sinh lý

 Kê đơn, sử dụng và giám sát không hợp lý,

 Các giác quan và cơ quan cảm thụ

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ADR

Di truyền

Becquemont L Pharmacogenomics 2009; 10: 961-969

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA ADR

Bệnh nhân HIV/AIDS

TẠI SAO LẠI CẦN THEO DÕI ADR Ở TRẺ EM

1 Ít (gần như không) được xem xét trong thử nghiệmlâm sàng

2 Số lượng lớn các thuốc dùng “off-label” ở trẻ em

3 Thiếu dạng bào chế phù hợp cho trẻ em

4 Sự khác biệt về dược động học, dược lực học ở trẻ

em so với người trưởng thành

ADR Ở NGƯỜI CAO TUỔI: DỊCH TỄ HỌC

JAMA 2003; 289: 1107 - 1116

Cohort theo dõi 27 617 BN

ADR Ở NGƯỜI CAO TUỔI: DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ gặp ADR và mức độ nghiêm trọng của ADR

ở người cao tuổi

THAY ĐỔI VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC

Pha DĐH Biến đổi so với người trẻ Nguyên nhân

 hấp thu vitamin

hấp thu

 Vd thuốc tan trong nước

Vd thuốc tan trong lipid

lượng thuốc tự do

 acid dịch vị,  tháo rỗng dạ dày,  nhu động ruột

 vận chuyển tích cực

 khối lượng cơ, lưu lượng máu

 khối lượng mỡ,  khối lượng nước

 albumin máu

THAY ĐỔI VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC

Con đường thải trừ Thuốc đại diện

THAY ĐỔI VỀ DƯỢC LỰC HỌC

Kém dung nạp

 Giảm số lượng và nhạy cảm của nhiều loại receptor

 Giảm chất TGHH

 Giảm cơ chế điều hòa duy trì hằng định nội môi

Cơ quan chịu ảnh hưởng

 Hệ TKTU: thuốc mê, thuốc an thần – gây ngủ

 Hệ TKTV

PHÂN LOẠI

 Theo thời gian xuất hiện

 Theo tần suất gặp: Dược thư Việt nam

 Theo mức độ nặng

 Theo type

 Theo DoTS

Cơ chế gây bệnh do thuốc: do tác động trực tiếp

Cơ chế gây bệnh do thuốc: do tác động trực tiếp

Thiếu tính chọn lọc – nguyên nhân gây ADR

PHÂN LOẠI Type A: phụ thuộc vào liều

Cơ chế gây bệnh do thuốc: do tạo chất chuyển hóa

gây độc thông qua chuyển hóa thuốc ở gan

Cơ chế gây bệnh do thuốc: vai trò của liên kết cộng hóa trị

Cơ chế gây bệnh do thuốc: ví dụ độc tính trên gan của

paracetamol

Cơ chế gây bệnh do thuốc: ví dụ độc tính trên gan

do isoniazid

Cơ chế gây bệnh do thuốc: thông qua phản ứng đặc ứng

Cơ chế gây bệnh do thuốc: ví dụ độc tính trên gan

do halothan

Cơ chế gây bệnh do thuốc: quá mẫn với penicillin

Các cơ quan chịu ảnh hưởng của ADR đặc ứng type B

hạt, thiếu máu tan máu

Clozapin

Phân loại ADR theo type: TYPE A VÀ B

Dự đoán được theo tác

dụng dược lý

- Sốc phản vệ với ceftriaxon

- HC Stevens-Johnson với cotrimoxazol

PHÒNG NGỪA, KIỂM SOÁT, GIẢM THIỂU TÁC ĐỘNG BẤT LỢI CỦA BỆNH DO THUỐC

THÔNG TIN VỀ ĐỘ AN TOÀN CỦA THUỐC TRƯỚC KHI

LƯU HÀNH TRÊN THỊ TRƯỜNG

• Hạn chế của theo dõi an

toàn trong thử nghiệm

Nguồn: WHO Policy and Perspectives on Medicines

CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN LÂM SÀNG

CỦA THUỐC

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC BỊ RÚT SỐ ĐĂNG KÝ DO ADR

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN PHẢI TĂNG CƯỜNG

Ketoprofen dạng gel bôi (Ketum) Nguy cơ tăng nhạy cảm ánh sáng

Metoclopropamid (Primperan và các

thuốc generic)

Hội chứng ngoại tháp đặc biệt ở trẻ em

Minocyclin (Minocyne và các thuốc

generic)

Phản ứng quá mẫn

Acitretin (Soriatane) Nguy cơ gây quái thai

Nitrofurantoin Độc tính trên gan/phổi khi dùng kéo dài

Trimetazidine (Vastarel và các thuốc

generic)

Rối loạn vận động Parkinson

VÍ DỤ VỀ MỘT SỐ THUỐC CẦN PHẢI CÓ KẾ HOẠCH GIẢM THIỂU NGUY CƠ (THUỐC MỚI, THAY ĐỔI CHỈ ĐỊNH,

CÁCH DÙNG, ĐỐI TƯỢNG SỬ DỤNG)

Thuốc Biện pháp giảm thiểu nguy cơ

Ivabradine (Procoralan) Tôn trọng chống chỉ định, chú ý tương tác thuốc

Theo dõi và báo cáo ADR Sitagliptin (Januvia) Theo dõi và báo cáo ADR

Dabigatran (Pradaxa) Theo dõi chặt khả năng xuất huyết và độc trên gan

Theo dõi chặt trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết và nguy cơ tim mạch

Budesonid/formoterol

(Symbicort)

Tuân thủ thận trọng và cách sử dụng trong chiến lược SMART để điều trị hen

Tocilizumab (RoActemra) Theo dõi chặt chẽ nguy cơ nhiễm trùng, phản ứng

khi truyền thuốc, nguy cơ thủng ruột Rivaroxaban (Xarelto) Tôn trọng chỉ định, theo dõi nguy cơ chảy máu, tác

dụng phụ trên gan, tụy và thận

THEO DÕI ADR CỦA THUỐC TRONG GIAI ĐOẠN SỬ DỤNG

TRÊN LÂM SÀNG: VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC

Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu và

dự phòng các biến cố bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

Mục tiêu của Cảnh giác Dược (EU Good Vigilance Practice 2014):

- Dự phòng tác động có hại của biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc.

- Thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, đặc biệt thông qua cung cấp thông tin kịp thời về tính an toàn của thuốc cho người bệnh, cán bộ y tế và cộng đồng.

Nguyên nhân liên quan đến ADR có thể phòng tránh được

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Sử dụng thuốc không hợp lý với bệnh cảnh lâm sàng của bệnh nhân

 allopurinol trong điều trị tăng acid uric không có triệu chứng

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Liều dùng, đường dùng, khoảng cách đưa thuốc khôngphù hợp với bệnh nhân (tuổi, cân nặng, bệnh mắc kèm)

 kháng sinh aminosid ở bệnh nhân suy thận

 metoclopramid và hội chứng ngoại tháp ở trẻ em

 ciprofloxacin, levofloxacin gây loạn thần ở bệnh nhân suy thận

 NSAIDs (diclofenac đặt trực tràng giảm đau sau mổ)

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Theo dõi, giám sát bệnh nhân không đầy đủ

 theo dõi chức năng thận ở bệnh nhân dùng các thuốc có độc tính trên thận: kháng sinh aminosid, furosemid, thuốc cản quang, NSAIDs

 theo dõi kali máu và chức năng thận ở bệnh nhân dùng ức chế

men chuyển/chẹn thụ thể AT1 + spironolacton (Aldacton)/digoxin

 theo dõi huyết học trên bệnh nhân dùng vancomycin

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Dùng thuốc trên bệnh nhân có tiền sử dị ứng/phản ứng vớithuốc

 kháng sinh penicillin/cephalosporin trên bệnh nhân dị ứng

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Tương tác thuốc

 Ketorolac và piroxicam

 Fenofibrat và acenocoumarol

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Dùng thuốc không hợp lý trên bệnh nhân có chống chỉ định

 dùng metformin trên bệnh nhân có thanh thải creatinin dưới

60 ml/phút

 thuốc nhỏ mũi co mạch ở trẻ em và bệnh nhân có bệnh lý tim mạch

 diclofenac trên BN có tiền sử hen phế quản hoặc đang có bệnh tim mạch

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Dùng thuốc không hợp lý trên bệnh nhân có chống chỉ định

 sử dụng ceftriaxon ở bệnh nhi sơ sinh

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

Sử dụng thuốc trên quần thể bệnh nhân có chống chỉ

định: thuốc long đờm

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

70% ADR là phòng tránh được

 Kỹ thuật đưa thuốc không đúng

 tiêm TM nhanh gentamicin/amikacin gây nhược cơ, suy hô hấp

 tiêm ceftriaxon tĩnh mạch nhanh gây tử vong

 Phản ứng vein truyền với ciprofloxacin

Schumock GT, Thornton JT Clin Pharmacol Ther 1992; 30: 239-245

Bệnh nhân 3 tháng nặng 2.8 kg, viêm phổi được chỉ định Hydrocortison,

không chỉ định dung môi và tốc độ, theo hướng dẫn thuốc nên hoàn nguyên

và pha loãng với nước cất, tiêm TMC từ 1-10 phút Theo các tài liệu,

Hydrocortison tương kị với Midazolam, colistin Thuốc hydrocortisol dùng

cho bệnh nhân được hoàn nguyên và pha loãng với NaCl 0,9%, tiêm trong

(0,5-1 phút), thuốc liền trước/sau là Midazolam, không tráng rửa giữa 2 lần

đưa thuốc, dùng Y- site cùng với Colistin

Bệnh nhân 6 tuổi nặng 20 kg, viêm màng não được chỉ định tiêm Amikacin trong 30 phút nhưng không hướng dẫn nồng độ cần pha loãng Theo

hướng dẫn của các tài liệu, nồng độ tối đa để tiêm amikacin là 5mg/ml, thuốc nên dùng TMC trong 3-5 phút hoặc truyền > 30 phút, Amikacin và

ceftriaxon tương kị nhau theo các tài liệu Bệnh nhân được tiêm máy

amikacin nồng độ 16mg/ml trong 40 phút Thuốc liền trước/sau là ceftriaxon, không tráng rửa giữa 2 lần đưa thuốc

Bệnh nhân 10 ngày nặng 2.3 kg sau phẫu thuật hậu môn nhân tạo

được chỉ định tiêm kháng sinh Ceftriaxon, không chỉ định tốc độ

Theo hướng dẫn, thuốc nên tiêm TMC 3-5 phút hoặc truyền ngắt quãng 30 phút Bệnh nhân được tiêm trong (0.5-1phút).

ADR CÓ PHÒNG TRÁNH ĐƯỢC KHÔNG?

Nhân 1 trường hợp gây tê tuỷ sống bằng

bupivacain…

Nhân 1 trường hợp gây tê tuỷ sống bằng bupivacain…

Co giật: Co giật sau khi tiêm bupivacain có thể xảy ra khi thuốc được hấp thụ nhanh

chóng tại khu vực có mạch máu hoặc vô ý tiêm vào tĩnh mạch

Ngừng tim: Sử dụng bupivacain liều cao hoặc tiêm vào mạch làm nồng độ thuốc trong

máu cao có thể làm ức chế cơ tim dẫn đến ngừng tim Theo thông tin từ Cục quản lý Dược phẩm và Thực phẩm Hoa Kỳ, đã có 12 trường hợp ngừng tim khi sử dụng

bupivacain 0,75% để gây tê ngoài màng cứng trong sản khoa, trong đó 10 trường hợp

đã tử vong Hiện tại, bupivacain 0,75% không được khuyến cáo sử dụng để gây tê ngoài màng cứng trong sản khoa nữa.

Những tai biến về tim mạch xảy ra chậm khi dùng quá liều Song nếu tiêm nhanh một liều lớn vào tĩnh mạch sẽ có thể đưa một lượng lớn thuốc vào mạch vành, gây nguy cơ suy cơ tim nặng dẫn đến suy tâm thu Gây tê tủy sống, ngoài màng cứng cũng thường gây phong bế

hệ giao cảm, hậu quả sẽ là hạ huyết áp và chậm nhịp tim Cần hết

sức thận trọng để tránh vô ý tiêm vào tĩnh mạch hay vào bắp

thịt.

Micromedex 2.0

Dược thư Quốc gia 2009

ADR VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI DƯỢC SĨ

 Dự phòng

 Phát hiện

 Báo cáo ADR

ADR VÀ VAI TRÒ CỦA NGƯỜI DƯỢC SĨ

sử gì về tiêu hóa trước đây.

1 Yếu tố nguy cơ nào làm xuất hiện ADR trên tiêu hóa của BN

2 DS cần đưa lời khuyên gì cho BN

Quy định về hoạt động giám sát ADR

và đảm bảo an toàn thuốc: thông tư 31/2012 và quyết định 1088/2013

Dược sĩ lâm sàng phát hiện tín hiệu liên quan đến

an toàn thuốc: phát hiện và báo cáo ADR

 Phát hiện ADR thông qua giám sát nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao

(DLS tại Khoa), khuyến khích bác sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân báo cáo

tất cả các biến cố bất lợi nghi ngờ liên quan đến thuốc.

 Ghi chép đầy đủ thông tin về phản ứng: mô tả phản ứng, thời gian,

diễn biến, biện pháp xử trí, các kết quả cận lâm sàng liên quan.

 Đánh giá mối quan hệ nhân quả giữa thuốc nghi ngờ - phản ứng.

 Tư vấn phác đồ điều trị phù hợp, khả năng thay thế thuốc

 Đảm bảo tất cả các phản ứng đều được ghi nhận đầy đủ trong bệnh

án, trong trường hợp cần thiết cấp đính kèm cảnh báo của Dược lâm

sàng trong bệnh án và phiếu thực hiện y lệnh của điều dưỡng.

SHPA Standards of Practice for Clinical Pharmacy (2013): Clinical Review,

Therapeutic drug monitoring and ADR management