SUY TIM TAM TRUONG

bệnh THA NMCTsuy chức năng tâm tr ơng tăng độ cứng của cơ tim Rối loạn th giãn RL CH ATP sẹo nmct RL hoạt động đồng bộ của cơ tim PHì đại thất trái...  Gần đây, với những tiến bộ về KH

suy tim t©m tr ¬ng

chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ

Ph¹m Nguyªn S¬n

bÖnh viÖn tWq® 108

 Kh¸i niÖm vÒ STTTR

§ãng van

§MC

§ãng van hai l¸

bệnh THA NMCT

suy chức năng tâm tr ơng

tăng độ cứng của cơ tim Rối loạn th giãn

RL CH ATP

sẹo nmct

RL hoạt động

đồng bộ của cơ tim

PHì đại thất trái

suy tim

SUY chøc n¨ng t©m tr ¬ng

SUY chøc n¨ng

t©m thu

bÖnh tim m¹ch

(THA, bÖnh m¹ch vµnh )

Định nghĩa suy tim tâm tr ơng

 Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó rối loạn chức năng co bóp của cơ tim làm cho tim giảm khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi

 Gần đây, với những tiến bộ về KHCN, ng ời ta tách

ra suy tim tâm thu và suy tim tâm tr ơng (STTTr):

 STTTr xảy ra khi có rối loạn th giãn cơ tim và tổn th

ơng đổ đầy tâm tr ơng làm cho thất trái không tiếp nhận đ ợc đủ l ợng máu từ tĩnh mạch phổi, đổ đầy thất trái diễn ra với áp lực thấp tuy thể tích tống máu của thất trái vẫn giữ ở mức bình th ờng.

Dịch tễ học suy tim tâm tr ơng

 1983, Echeverria và cs: tỷ lệ STTTr 40%, lâm sàng của STTTr giống nh suy tim tâm thu.

 1984, Dougherty và cs: 36% trong 188 BN suy tim chụp thất trái bằng ĐVPX có EF ≥ 45% → giảm tính chun giãn của thất trái và rối loạn đổ đầy tâm tr ơng THA là bệnh lý th ờng gặp ở BN suy tim có EF% bình th ờng (65% số BN)

 1985, Soufer và cs: 42% số BN có EF% ≥ 45%

có rối loạn đổ đầy thất trái THA và BMV là bệnh chính gây RLCNTTr

1995, Vasan R.S tổng kết 31 NC: tỷ lệ STTTr thay đổi từ 13,3% đến 74%

Nhìn chung các NC đều thấy >1/3 số BN bị suy tim ứ huyết có EF% bình th ờng và STTTr.

 Nguyªn nh©n STTTR

nguyên nhân suy tim tâm tr ơng

2 loại nguyên nhân chính :

 Nguyên nhân cơ học hoặc ngoài cơ tim: hẹp van

hai lá, viêm màng ngoài tim co thắt

hay STTTr nguyên phát):

THA, hẹp van ĐMC Bệnh mạch vành Đái tháo đ ờng: rối loạn CNTTr chủ yếu do thâm nhiễm cơ tim bởi glycosaminoglycan

Nguyên nhân gây xơ hoá cơ tim: tuổi cao, viêm cơ tim, tác động của hệ RAA, catecholamin, serotonin

Rối loạn nhịp tim

 C¬ chÕ cña STTTR

cơ chế của suy tim tâm tr ơng

 Các cơ chế gây rối loạn CNTTr th ờng có liên

quan đến ít nhất một trong 3 tổn th ơng chính:

- Đổ đầy thất trái giảm.

- Th giãn của thất trái chậm hoặc không trọn vẹn.

- Tổn th ơng đặc tính chun giãn thụ động của thất trái.

sơ đồ đ ờng cong áp lực thể tích trong suy tim

tâm thu và suy tim tâm tr ơng

Suy CNTTh

Thể tích thất trái

Suy CNTTr Bình th ờng

áp lực thấ t trái

- STTT : thất trái giảm co bóp và đ ờng cong áp lực thể tích cuối tâm thu dịch chuyển xuống d ới và sang phải.

- STTr: độ cứng của buồng thất tăng lên và đ ờng cong áp lực-thể

tich cuối tâm tr ơng dịch chuyển lên trên và sang trái.

 Cơ chế sinh lý bệnh: chuyển dịch lên trên và sang trái đ ờng cong áp lực- thể tích thất trái trong thì tâm tr ơng

 Với bất kỳ thể tích nào của thất trái thì áp lực trong buồng thất đều cao

 Do áp lực đổ đầy của thất trái tăng → nhĩ trái tăng áp lực để đảm bảo duy trì việc đổ đầy thất trái đ ợc bình th ờng và đảm bảo cung l ợng tim Tuy nhiên lại làm cho tăng áp lực của tĩnh mạch phổi dẫn đến ứ trệ trong mao mạch phổi

→ BN khó thở, lúc đầu khi gắng sức, sau đó cả khi nghỉ.

Sinh lý bệnh của suy tim tâm tr ơng

Phì đại thất trái

Th giãn bất th ờng và tăng tính cứng thành thất

Nhồi máu cơ tim

 ChÈn ®o¸n STTTR

ChÈn ®o¸n suy tim T©m tr ¬ng

3 tiªu chuÈn chÈn §o¸n

 Cã c¸c triÖu chøng hay dÊu hiÖu cña suy tim.

 Chøc n¨ng t©m thu # b×nh th êng (EF%

>45%).

 Cã nh÷ng b»ng chøng cña tæn th ¬ng CNTTr.

SUY tim t©m tr ¬ng

siªu ©m TM

Các thông số Doppler dòng chảy qua van hai

lá

NP VALSALVA:

NP đạt yêu cầu khi VE giảm 10%

so với giá trị ban đầu

(AFF%)

Các thông số Doppler dòng tĩnh mạch phổi

Tỷ lệ S/D

Tỷ lệ VTIS/VTID Phân số đổ đầy nhĩ trái trong thì tâm thu (AFS%)

Hiệu số Da - DA

VS VTIS

VD VTID

Va Da

Siªu ©m Doppler xung ® êng ra thÊt tr¸i

SI£U ¢M mµu TM

SI£U ¢M TISSue Doppler

thông tim

-dP/dt: tốc độ  áp lực TT tối đa (- dP/dt) trong khi th giãn, là giá trị thấp nhất của đạo hàm ban đầu của áp lực này

Hằng số thời gian của th giãn đồng thể tích

(tau): đo từ lúc bắt đầu -dP/dt trên đ ờng cong

áp lực TT (lúc đóng van DMC) cho đến một

điểm bất kỳ trên dốc xuống của đ ờng cong áp lực có áp lực >5 mmHg so với áp lực cuối tâm tr

ơng TT (tr ớc thời điểm mở van 2 lá) Tau là

thông số chính xác nhất đánh giá tốc độ th giãn

đồng thể tích của TT Giá trị BT 36 ± 6 ms khi

đo ở đ ờng tiệm cận với áp lực = 0

2 Các thông số đánh giá đổ đầy tâm tr ơng

- Tốc độ đổ đầy tức thời

- Thời gian đạt tới tốc độ đổ đầy tối đa

- Phân số đổ đầy

- Tốc độ  tốc của đổ đầy đầu tâm tr ơng

(early peak filling rate - PFR): giá trị BT 300 -

70 ml/s.

thông tim

Giá trị BT: 10 - 3.

Thông tim còn cung cấp các áp lực đổ đầy thất trái: LVEDP, áp lực nhĩ trái, MPWP để đánh giá trực tiếp mức độ suy CNTTr và làm chuẩn cho

ph ơng pháp khác

thông tim

- Thời gian đạt tới tốc độ đổ đầy tối đa (Time

to peak filling rate, TPFR) : Giá trị TPFR 102 - 166 ms.

- Các phân số đổ đầy (Filling fraction - FF): đổ

đầy 1/3 đầu tâm tr ơng, đổ đầy nửa đầu tâm

tr ơng, đổ đầy 2/3 đầu tâm tr ơng và phân số

đổ đầy do nhĩ thu

Nh ợc điểm : đắt, không đo chênh áp thất trái - nhĩ trái và biến đổi của thể tích cùng áp lực thất trái trong giai đoạn th giãn và giai đoạn đổ

đầy tâm tr ơng

céng h ëng tõ

Ph©n lo¹i rèi lo¹n CNTTr

VD , VS ,

cã thÓ S/D<1 vµ AFS% 

Cã thÓ Va>35 cm/s vµ Da >DA khi cã  ¸p lùc nhÜ tr¸i

 Tiªn l îng STTTR

tiªn l îng cña suy tim t©m tr ¬ng

 Tiªn l îng kh¶ quan h¬n so víi suy tim t©m thu.

 Tö vong hµng n¨m 5 - 12% (so víi 15 - 30% cña suy tim t©m thu vµ 1% cña ng êi BT cïng løa tuæi).

 TØ lÖ t¸i nhËp viÖn v× suy tim cña STTr t

¬ng tù nh suy tim t©m thu

 Tiªn l îng cßn phô thuéc vµo bÖnh chÝnh g©y STTTr

 §iÒu trÞ STTTR

số tim

 Ngoài ra: chế độ ăn giảm muối (2-4 g/ngày), hạn chế dịch (1 - 2 lít/ngày)

có tác dụng hạn chế tiến triển phì đại thất trái.

- Các thuốc đ ợc TCYTTG khuyến cáo: lợi tiểu, ức chế thụ thể β, ức chế thụ thể α, ức chế calci, ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin II Các thuốc đều làm giảm phì đại thất trái tuy mức độ

có khác nhau.

Điều trị các bệnh chính

Chú ý :

- Thuốc lợi tiểu: tránh mất n ớc và điện giải BN có rối loạn CNTTr vẫn cần có áp lực đổ đầy thất trái tối u để giữ cung l ợng tim đầy đủ Các thuốc lợi tiểu thải kali dùng lâu dài có nguy cơ kích hoạt

hệ RAA làm tăng hoạt tính renin huyết t ơng, tác

động xấu đến CNTTr

- Thuốc ức chế calci và thuốc ức chế thụ thể β:

có một số BN nặng lên hay không cải thiện đ ợc CNTTr khi dùng các thuốc này nhất là với BN tuổi cao, có rối loạn dẫn truyền, có nhiều bệnh kết hợp.

Điều trị các bệnh chính (2)

* Điều trị bệnh mạch vành:

- Giảm tiêu thụ oxy của cơ tim, tăng t ới máu hoặc tái t ới máu cơ tim thì CNTTr thất trái đ ợc cải thiện

- Các thuốc nh nitrat, ức chế calci và ức chế thụ thể β cũng nh can thiệp tái t ới máu cơ tim đều tác động tốt để cải thiện CNTTr thất trái và tăng dự trữ vành

nên làm giảm l ợng máu trở về tim, nếu giảm quá nhiều thì không có lợi cho CNTTr vì giảm l ợng máu đổ đầy vào thất, vì vậy cần theo dõi huyết áp.

 Weber vµ cs (1992): c¸c chÊt kh¸ng aldosteron cã kh¶ n¨ng øc chÕ qu¸ tr×nh x¬ c¬ tim x¶y ra trong bÖnh thiÕu m¸u c¬ tim

 Nghiªn cøu RALES: thuèc lµm gi¶m 27% tö vong, c¬ chÕ lµm c¶i thiÖn CNTTr cã thÓ do lµm gi¶m hËu g¸nh, c©n b»ng ® îc kali, gi¶m khèi c¬ thÊt tr¸i vµ t¸c dông chèng x¬

Điều trị các bệnh chính (3)

* Điều trị các bệnh cơ tim :

 Bệnh cơ tim phì đại: nên dùng thuốc ức chế calci Schulman (1990): verapamil làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn, cải thiện đổ đầy thất trái tốt hơn, cải thiện đ ợc khả năng gắng sức.

Máy tạo nhịp làm giảm cản trở nhĩ - thất đã

đ ợc dùng ở một số BN có chênh áp buồng tống máu.

 Các bệnh cơ tim khác nh bệnh cơ tim hạn chế, trong đái tháo đ ờng, amylose, sarcoidose: điều trị đặc hiệu có hiệu quả thì CNTTr sẽ đ ợc cải thiện.

Điều trị các bệnh chính (4)

* Điều trị các các rối loạn nhịp tim

Đ a tần số tim về bình th ờng hoặc tái tạo nhịp xoang:

- Nhịp nhanh xoang: thuốc ức chế thụ thể β, amio-daron, thuốc ức chế calci.

- Rung nhĩ, cuồng nhĩ: amiodaron, cân nhắc khi phải dùng digoxin, nếu cần thì sốc điện.

- Nhịp chậm: nếu quá chậm, bloc nhĩ - thất cấp III  xem xét đặt máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn.

- Ngoại tâm thu các loại: các thuốc chống loạn nhịp hoặc các biện pháp can thiệp thích hợp (đàn áp v ợt tần số, phá rung thất ).

Điều trị các triệu chứng

* Làm Giảm áp lực tĩnh mạch phổi:

- Giảm thể tích thất trái: chế độ ăn giảm muối, hạn chế dịch và dùng các thuốc lợi tiểu, nitrat Thuốc lợi tiểu làm giảm cung l ợng tim, các chất nitrat làm giãn tĩnh mạch → giảm l ợng máu trở về tim, giảm áp lực tuần hoàn phổi và giảm thể tích cuối tâm tr ơng thất trái Theo

dõi tránh để hạ huyết áp

- Các thuốc ức chế men chuyển, đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin II : có thể dùng để hạn chế tình trạng giữ n ớc do hoạt hoá hệ thống thần kinh - thể dịch.

Điều trị các triệu chứng (2)

tim và áp lực tâm tr ơng của thất trái thấp Điều trị rung nhĩ nếu có; nếu ch a phục hồi đ ợc nhịp xoang thì làm giảm tần số thất để kéo dài thời gian tâm tr ơng Với một số BN cần thiết → đặt

máy tạo nhịp

thuốc ức chế thụ thể β và ức chế calci Duy trì tần số tim # 60 ck/phút nhằm làm giảm tần số tim khi gắng sức

β, ức chế calci và đối kháng thụ thể AT1 của angiotensin II có tác dụng tăng khả năng gắng sức

Chú ý khi sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim

Không chỉ định vì phân số tống máu vẫn duy

trì tốt:

- Digitalis: do làm tăng nồng độ calci  làm giảm th giãn của thất trái, làm CNTTr xấu đi Dùng khi rung nhĩ

- Các thuốc tăng c ờng co bóp cơ tim khác (thuốc kích thích β và thuốc ức chế men phosphodiesterase): có thể làm tăng quá trình

th giãn nhanh hơn và trọn vẹn hơn, tăng dòng máu ở các tạng, tăng khả năng chứa máu ở tĩnh mạch và tăng lợi tiểu Theo các NC, các thuốc này làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim nên có thể gây thiếu máu cơ tim, tăng tần số tim và gây loạn nhịp tim Do vậy, trên thực tế ít đ ợc dùng .

kết luận

- STTTr là hậu quả của sự hội tụ của nhiều yếu tố nh tuổi cao, phì đại thất trái, thiếu máu cơ tim, xơ cơ tim, thâm nhiễm tế bào cơ tim, rối loạn nhịp tim xảy ra trong nhiều bệnh tim mạch và một số bệnh có