Suy tim viet 24 12 02

Các cơ chế bù trừ trong suy tim Cơ chế bù trừ tại tim: - Giãn tâm thất: thích ứng với  áp cuối TTr của thất -> kéo dài các sợi cơ tim ->  sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co c

Mét sè ®iÓm cËp nhËt trong ®iÒu trÞ suy tim

PGS TS NguyÔn L©n ViÖt ThS Ph¹m M¹nh Hïng

(ViÖn Tim m¹ch ViÖt Nam)

Chi phÝ cho ®iÒu trÞ suy tim

Tiªn l îng suy tim

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

 Cơ chế bù trừ tại tim:

- Giãn tâm thất: thích ứng với  áp cuối TTr của thất -> kéo dài các sợi cơ tim ->  sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ vẫn còn (Starling).

- Phì đại tâm thất:  hậu gánh ->  V tống máu ->  bề dày cơ tâm thất (Laplace)

 Hệ Arginin-Vasopressin: ở giai đoạn ST muộn hơn, vùng d ới đồi tuyến yên bị k/thích

sẽ tiết ra Arginin-Vasopressin  t/d co mạch của AII, và  tái hấp thu n ớc ở ống thận

 Ngoài ra trong ST, để bù trừ tình trạng co mạch khu trú hay toàn thân nói trên các chất giãn mạch nh Bradikinin, Prostaglandin (PGI2, PGE2) và yếu tố nhĩ tăng thải Natri (Atrial Natriuretic Peptid) APN cũng đ ợc huy động, song hiệu quả th ờng không nhiều

Các cơ chế bù trừ trong suy tim

 Giảm cung l ợng tim:

– Giảm vận chuyển oxy trong máu, giảm cung cấp oxy cho tổ chức

–  L u l ợng máu ở da, cơ, thận và ở 1 số tạng khác để u tiên máu cho não và động mạch vành.– Cung l ợng tim thấp  l u l ợng lọc của thận thấp

 Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi:

cổ nổi, gan to, phù, tím tái

ứ ở phổi   thể tích khí ở các phế nang,  trao đổi oxy ở phổi  khó thở Khi P mao mạch phổi tăng nhiều, sẽ phá vỡ hàng rào phế nang-mao mạch, h/t ơng tràn vào các phế nang, gây phù phổi

Hậu quả của suy tim

 Ng¨n sù tiÕn triÓn cña bÖnh: ®iÒu trÞ tõ lóc cßn ch a cã triÖu chøng c¬ n¨ng (míi chØ cã rèi lo¹n chøc n¨ng tim).

 Gi¶m bít c¸c triÖu chøng c¬ n¨ng.

 Duy tr× hoÆc c¶i thiÖn chÊt l îng cuéc sèng (gi¶m sè lÇn nhËp viÖn).

 KÐo dµi thêi gian sèng cho ng êi bÖnh.

Môc tiªu ®iÒu trÞ suy tim

Các biện pháp không dùng thuốc

 Nghỉ ngơi:  công của tim ST nặng: nghỉ tại gi ờng, nửa nằm

nửa ngồi, xoa bóp hai chi d ới để tránh huyết khối TM.

 Giảm muối:

– Muối gây  áp lực thẩm thấu máu,  khối l ợng tuần hoàn,  gánh nặng cho tim.

– BT: 6-18g NaCl/ngày = 2,4-7,2g (100-300 mmol) Natri/ngày

– Chế độ  muối: <3g NaCl/ngày  <1,2g (50  mmol) Natri/ngày.

– Chế độ ăn nhạt h/toàn: <1,2g NaCl/ngày  0,48g (20 mmol) Natri/ngày.

C¸c biÖn ph¸p kh«ng dïng thuèc

 Gi¶m n íc vµ dÞch:  khèi l îng tuÇn hoµn   g¸nh nÆng cho tim.

 Thë oxy:  oxy cho m«,  co m¹ch phæi ( hay gÆp ë BN thiÕu «xy).

 Lo¹i bá c¸c yÕu tè nguy c¬ kh¸c:

–R îu, thuèc l¸, cµphª.

  thÓ träng (bÐo ph×);  stress.

–Bá thuèc g©y  co bãp c¬ tim (nÕu ®ang dïng): Verapamil, chÑn bªta giao c¶m, Disopyramide, Flecainide

Thuèc ®iÒu trÞ suy tim

– Cã t¸c dông th¶i muèi vµ n íc.

– Hydrochlorothiazide (Thiazide): Na+, K+, Ca++ m¸u,  urª crÐatinine m¸u, viªm tuþ, viªm m¹ch m¸u,  LDL-C)

– Indapamide Ýt ¶nh h ëng tíi Lipid m¸u.

• Lợi tiểu quai Henlé: Furosemide, Bumetanide.

– Tác động vào nhánh lên quai Henlé.

– Tăng thải Na + 25%,  tiền gánh T/d phụ: Na + , K + , Mg ++

– Dùng đ ợc trong suy thận Tiêm TM gây giãn mạch trực tiếp

• Lợi tiểu giữ Kali: Spironolactone, Triamterene, Amiloride.

– Tác động ở đoạn cuối ống l ợn xa.

– Lợi niệu yếu, t/dụng chậm và kéo dài Phối hợp với lợi tiểu thải K +.

– Thận trọng khi dùng kèm ƯCMC, giảm viêm không steroide ( K + )

  urê máu, sỏi thận (Triamterene); vú to nam giới (Spironolactone).

  có thể gây  K + máu

 Glucoside trợ tim (Digoxin)

– Tăng co bóp cơ tim (ức chế Na+- K+ ATPase  cản trở Na+ ra ngoài  rối loạn vận chuyển Na+- Ca++   Ca++ trong tế bào); Tđộng lên hệ TK tự động làm  vận tốc DT N-T   tần số tim.; Tăng tr ơng lực phó giao cảm, giảm tr ơng lực giao cảm.

– Chuyển hoá  Gan; thải  n ớc tiểu (25% thải qua phân); thời gian bán huỷ 36 h; Nồng độ điều trị: 0,5-0,8-2,0 ng/ml huyết thanh (rất gần nồng độ độc).

– Liều bắt đầu: 0,125-0,375 mg rồi tăng dần.

– Thuốc làm  thải Digoxin: Quinidin, Verapamil, Spironolactone, Amiodarone Không đ ợc phối hợp Canxi (tiêm TM) và Digoxin  rối loạn nhịp tim nặng.

• Chỉ định:

– ST cung l ợng thấp, đặc biệt có kèm rung nhĩ nhanh.

( Không chỉ định trong ST cung l ợng cao: Thiếu máu, nhiễm độc giáp, thiếu B1, dò ĐM-TM, tâm phế mạn )

• Chống chỉ định:

– Nhịp chậm; bloc N-T độ II, III ch a đặt máy tạo nhịp; ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, rung thất; H/c WPW; bệnh cơ tim tắc nghẽn.

• Thận trọng:

– NMCT cấp: Digoxin làm tăng nhu cầu oxy cơ tim.

– Các rối loạn điện giải:  K + máu và / Mg ++ máu.

• Ngộ độc Digoxin:

– Yếu tố thuận lợi

– Biểu hiện lâm sàng.

• Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.

• Đau đầu, chóng mặt, ảo giác, mất ph ơng h ớng, mê sảng.

  tính k/thích,  tính tự động,  tính dẫn truyền của tế bào cơ tim

• Xử trí nhiễm độc Digoxin:

– Ngừng thuốc, theo dõi ĐTĐ, K + máu.

– 20-50ml KCl 10% uống hoặc truyền TM 13-15 mmol/h.

– Atropin 0,5-1 mg tiêm TM: nếu nhịp chậm xoang, tim chậm do bloc N-T.

– Lidocain truyền TM 1-4mg/phút: rối loạn nhịp thất.

– Kháng thể đặc hiệu của Digoxin: Fab + Digoxin  thải qua thận Một ống Fab 40 mg trung hoà đ ợc 0,6 mg Digoxin.

Nghiªn cøu dig (D igitalis Investigators Group )

Bài học rút ra từ nghiên cứu dig

• Digitalis không ảnh h ởng đến tỷ lệ tử vong.

• Cải thiện đ ợc triệu chứng lâm sàng và giảm thời gian phải nằm viện cho bệnh nhân suy tim nặng.

 Các loại thuốc giã n mạch

1 Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC):

  Angiotensine II (co mạch),  Bradykinine (giãn mạch)

=> Giãn ĐM-TM   tiền gánh, hậu gánh

– Chống chỉ định: Hẹp động mạch thận hai bên

– T/d phụ: ho, tụt HA,  K+ máu

– Thận trọng khi b/nhân có HA thấp, khi dùng kèm lợi tiểu giữ kali Nếu b/nhân đang dùng lợi tiểu giữ K+ mà muốn cho thêm ƯCMC, thì phải giảm hoặc cắt lợi tiểu / liều

ƯCMC nhỏ rồi tăng dần

- N/C trªn 2.569 Bn bÞ suy tim, cã EF < 45%.

- Chia lµm 2 nhãm:

1 Dïng Enalapril: 2,5 - 20mg (1.285 BN)

2 Dïng Placebo (1.284 BN)

(Thêi gian dïng thuèc 41,4 th¸ng)

- KÕt qu¶: Nhãm dïng Enalapril so víi nhãm dïng Placebo:

- N/C trªn 320 BN bÞ suy tim (NYHA II - III).

- Dïng Perindopril (2 - 4mg/ngµy) + Lîi tiÓu  Digital

- Thêi gian theo dâi : 6 - 30 th¸ng.

- Đ ợc chỉ định cho tất cả các bệnh nhân suy tim có r/loạn chức năng tâm thu thất trái.

- Nên bắt đầu bằng liều thấp:

+ Enalapril 2,5mg / ngày.

+ Perindipril 2 mg /ngày

+ Lisinopril 2,5 mg / ngày

rồi tăng dần liều đến liều duy trì.

- Không dùng phối hợp với lợi tiểu có giữ Kali

- Nên chú ý kiểm tra về Kali và Créatinine huyết thanh

Một số điểm cần chú ý khi dùng Ư.C.M.C

trong điều trị suy tim mạn

2 NITRATES:

T/d: + gi·n TM =>  tiÒn g¸nh

+ gi·n trùc tiÕp §MV

+ Isosorbide mononitrate (Imdur)

+ Isosorbide dinitrate (Risordan)

- Hay phèi hîp Nitrate + Hydralazine: ® îc ¸p dông khi c¸c ®iÒu trÞ suy tim th«ng

th êng kÐm hiÖu qu¶.

cã t¸c dông ®iÒu trÞ suy tim, nhÊt lµ suy tim do suy vµnh

chứng minh về hiệu quả điều trị trong suy tim.

các thuốc giã n mạch đã đ ợc chúng minh

là giảm đ ợc tỷ lệ tử vong trong suy tim

Vai trò của thuốc chẹn

bê ta giao cảm trong

điều trị suy tim do bệnh ĐMV

điều trị chẹn beta giao cảm có đối chứng.

chứng lâm sàng.

(p< 0.001).

C¸c thö nghiÖm lín vÒ chÑn beta giao c¶m trong ®iÒu trÞ

suy tim

Thö nghiÖm Thuèc n NYHA Nguyªn nh©n ST

Nghiªn cøu US-Carvedilol

Nghiªn cøu CIBIS-II

ứng dụng dùng chẹn bêta giao cảm

trong điều trị suy tim

• Khi các biện pháp điều trị suy tim kinh điển đã dùng => ít kết quả

=> dùng chẹn bêta giao cảm.

• Cần chú ý:

– Chọn 1 trong 3 thuốc: Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol.

– Liều đầu tiên cần rất thấp:

– Sau 2 tuần mới tăng dần liều lên.

– Phải tôn trọng các chống chỉ định của thuốc (co thắt phế quản, bloc nhĩ - thất, nhịp tim chậm ).

LiÒu ®Çu tiªn vµ duy tr× cña

carvedilol

6,25 mg x 2

12,5mg x 2 25mg x 2

6,25 mg x 2

Vai trß cña thuèc chÑn kªnh calci trong ®iÒu trÞ suy tim

Thö nghiÖm Thuèc n KÕt qu¶

DAVIT II (1) Verapamil 1775 Kh«ng c¶i thiÖn tö vong MDPIT (2) Diltiazem 2466 T¨ng c¸c biÕn cè

SPRINT (3) Nifedipin 2276 Kh«ng c¶i thiÖn

(1) Am J Cardiol 1990; (2) N Eng J Med 1988; (3) Eur Heart J 1988

Kết luận về vai trò của thuốc chẹn kênh calci trong điều trị suy tim do suy vành

• Chẹn kênh calci không cải thiện đ ợc tỷ lệ tử vong cũng

nh triệu chứng cho bệnh nhân suy tim do suy vành.

• Có thể làm xấu đi chức năng thất trái và bệnh cảnh lâm sàng.

• Chỉ nên dùng khi chức năng thất trái còn t ơng đối tốt

mà bệnh nhân có đau ngực nhiều do co thắt và/hoặc có THA nhiều.

• 2-5 g/kg/phót: t¨ng co bãp c¬ tim do kÝch thÝch thô thÓ  adrenergic.

• 5-10 g/kg/phót: kÝch thÝch thô thÓ  adrenergic g©y co m¹ch ngo¹i biªn, t¨ng søc c¶n m¸u  gi¶m cung l îng tim.

• Dïng trong suy tim cã h¹ HA.

• G©y t¨ng TS tim.

• Dùng thuốc liên tục > 3 ngày => có hiện t ợng giảm dần tác dụng.

• Khi định ngừng thuốc phải  dần liều, không ngừng thuốc đột ngột

Vai trß cña c¸c thuèc lµm t¨ng co bãp c¬ tim trong ®iÒu trÞ suy tim giai ®o¹n cuèi

• Unverferth víi Dobutammine ng¾t qu·ng hoÆc liªn tôc ë bÖnh nh©n ST giai ®o¹n cuèi.

Kết luận về Vai trò của các thuốc làm

tăng co bóp cơ tim trong điều trị suy tim

• Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim rất cần thiết và quyết định trong điều trị các tình trạng cấp cứu (shock tim).

• Tuy nhiên, ít có ý nghĩa, thậm chí có thể có hại nếu dùng kéo dài cho suy tim mạn, giai đoạn cuối (ngoại trừ Digitalis).

điều trị thuốc chống đông phối hợp

• Các Bn suy tim:

- Buồng tim giãn

- Chức năng co bóp kém

• Khi có LNHT => Máu càng dễ tăng đông trong các buồng tim.

• Bn suy tim => nằm nhiều => dễ huyết khối TM chi d ới => tắc mạch phổi.

• => Cần chú ý điều trị chống đông phối hợp ở các BN bị suy tim mạn tính.

Tăng đông trong các buồng tim

điều trị nguyên nhân

(nong van bằng bóng rất có giá trị ở các Bn bị hẹp van tim mà có thai).

bằng “dù”, bằng col, phẫu thuật

• Các thuốc đặc trị theo nguyên nhân:

– Béri - Béri: Vitamine B1 liều cao.

– Basedow: kháng giáp trạng tổng hợp.

– v v

Xin cảm ơn

sự chú ý

của quý vị

đại biểu