suy tim yđk

Định nghĩa suy timSuy tim là hội chứng lâm sàng, trong đó tim không còn đủ khả năng bơm máu để đáp ứng được các nhu cầu chuyển hóa của cơ thể hoặc không đủ khả năng nhận lượng máu tĩnh m

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HANOI MEDICAL UNIVERSITY

SUY TIM Ở TRẺ EM

Ths.BSNT Nguyễn Thị Hải Anh

Mục tiêu

1 Kể tên được nguyên nhân gây suy tim ở trẻ em

2 Nhắc lại được những nét cơ bản về rối loạn sinh lý bệnh

liên quan đến điều trị của suy tim

3 Chẩn đoán được suy tim và đánh giá được mức độ nặng

của suy tim

4 Trình bày được nguyên tắc điều trị suy tim, cách sử dụng

1 số thuốc trong suy tim

Định nghĩa suy tim

Suy tim là hội chứng lâm sàng, trong đó tim không

còn đủ khả năng bơm máu để đáp ứng được các

nhu cầu chuyển hóa của cơ thể

hoặc không đủ khả năng nhận lượng máu tĩnh

mạch trở về.

Định nghĩa

• Suy tim tâm thu: tim mất khả năng co bóp để tống máu

Biểu hiện lâm sàng thường liên quan đến giảm cung lượng

tim.

• Suy tim tâm trương: Tim mất khả năng giãn nở để đổ đầymáu về bình thường, có thể do tăng kháng lực đối với dòngmáu đổ vào thất hoặc do thể tích tâm trương thất giảm

Biểu hiện chủ yếu bằng cảm giác khó thở.

Nguyên nhân

Nguyên nhân

1 Phân loại theo cơ chế

1.1 Quá tải tuần hoàn

- Liên quan đến lượng máu lên phổi tăng

• TBS shunt T-P (TLT, COĐM, cửa sổ chủ phế, TSNT)

• Bất thường TMP trở về, thân chung động mạch, tim

1 thất, Chuyển gốc động mạch

- Thiếu máu

- Hở van tim: Hở van hai lá, hở van động mạch chủ

- Sau phẫu thuật tim bẩm sinh với chức năng thất giảm.

- Viêm cơ tim, bệnh cơ tim giãn

Nguyên nhân

1 Phân loại theo cơ chế

1.2 Suy bơm

- Bệnh cơ tim do nhiễm độc anthracyclin

- Rối loạn nhịp tim

- Các bệnh chuyển hoá, nội tiết: thiếu vitamin B1 (bệnh béri), bệnh thiếu L-cartinine, bệnh ứ đọng glycogen (thể Pompe), cường giáp trạng

béri-Nguyên nhân

2 Phân loại theo nhóm tuổi

2.1 Trẻ sơ sinh non tháng : Quá tải dịch, còn ống

động mạch lớn, loạn sản phế quản phổi.

2.2 Trẻ sơ sinh đủ tháng : bệnh cơ tim do ngạt, dị

dạng động tĩnh mạch, TBS tắc nghẽn đường ra tim trái, một số dị tật TBS nặng

Nguyên nhân

2 Phân loại theo nhóm tuổi

2.3 Trẻ nhỏ : TBS shunt trái-phải, bệnh cơ tim, cơn

nhịp nhanh trên thất, kawashaki, viêm cơ tim.

2.4 Trẻ lớn : thấp tim, tăng huyết áp cấp, viêm cơ

tim, bệnh cơ tim nhiễm sắt, sau điều trị ung thư, bệnh cơ tim.

Đặc điểm sinh lý bệnh

Cơ chế bù trừ

- Quy luật Starling-Frank

- Hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm: tăng nhịp tim, tăng co bóp

Mang lại lợi ích ban đầu,về lâu dài gây nhiều bất lợi: tăng chuyển hóa, tăng hậu gánh, rối loạn nhịp, tăng nhu cầu oxy cơ tim

- Buồng tim giãn, tăng thể tích cuối tâm trương thất, khả năng co bóp giảm-> tăng áp lực cuối tâm trương thất -> thành thất dày, rối loạn chuyển hóa cơ tim trầm trọng hơn.

- Giảm tưới máu thận -> kích hoạt Renin-Angiotensin-Aldosterone -> co động mạch (tăng hậu gánh), giữ muối và giữ nước (tăng tiền gánh).

- Kích thích bài tiết ADH có tính giữ nước và co mạch mạnh.

- Tăng tiết yếu tố giữ natri

Đặc điểm sinh lý bệnh

Trẻ càng nhỏ càng dễ suy tim, do:

• Tim có ít sợi cơ để tạo lực và co cơ khi tim bóp

• Tâm thất giãn nở còn kém -> Khả năng chịu đựng tăng tiền gánh của tim trẻ thấp

• Khả năng đáp ứng với tác động của catecholamin kém hơn

ở trẻ lớn và người trưởng thành

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

1 Lâm sàng

1.1 Triệu chứng của cung lượng tim thấp:

- Mệt mỏi

- Cảm thấy yếu không hoạt động được

- Giảm tưới máu ngoại vi: chân tay lạnh, ẩm, tím

- Giảm tưới máu thận: giảm lượng nước tiểu

- Giảm tưới máu não: rối loạn ý thức

- Cuối cùng: sốc tim

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

1.3 Các triệu chứng tim mạch khác:

- Nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi

- ± rối loạn nhịp: chậm, rung nhĩ

- Mạch yếu, độ nẩy không đều

- Diện tim to: mỏm tim nằm thấp hơn và ngoài hơn vị trí bình thường

- HA tâm thu hạ, HA tâm trương tăng nhẹ

Chẩn đoán suy tim

Chẩn đoán suy tim

1.5 Triệu chứng suy tim mãn

- Triệu chứng ở trẻ em không đặc hiệu khó phát hiện

- Trẻ nhỏ, nhũ nhi nổi bật là khó thở và ăn uống khó khăn

- Triệu chứng ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu,có thể nhầm

lẫn với bệnh cảnh của nhiễm trùng huyết

- Triệu chứng ở trẻ lớn gồm mệt, giảm gắng sức, thở

nhanh hoặc khó thở khi nằm, đau bụng, gan to, tĩnhmạch cổ nổi, bụng chướng, phù vùng thấp

Chẩn đoán suy tim

- Siêu âm tim:

• Chức năng tâm thu giảm khi EF<55%, FS <25%

• Chức năng tâm trương

• Xác định nguyên nhân gây suy tim

Chẩn đoán suy tim

2 Cận lâm sàng

- Men BNP:

• Kích thích bởi sự tăng sức căng thành tim

• NT-proBNP không hoạt tính sinh học, t/2 dài và ổn địnhhơn BNP -> sử dụng trong lâm sàng

• Giúp phân biệt với khó thở do nguyên nhân khác

• Giúp tiên lượng tử vong ở suy tim trẻ em

• Tăng cao hơn trong suy tim cấp

• Bình thường 0-300 pg/ml

- Các XN tìm nguyên nhân

Phân độ suy tim mãn

Phân độ suy tim suy tim mãn

NYHA (ít có giá trị ở trẻ nhỏ)

• Độ 1: Không hạn chế Vận động thể lực thông thường

không gây mệt, khó thở, đau ngực

• Độ 2: Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực BN khỏe khi nghỉ

ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở,hay đau ngực

• Độ 3: Hạn chế nhiều hoạt động thể lực BN khỏe khi nghỉ

ngơi Chỉ vận động thể lực nhẹ cũng có triệu chứng cơnăng

• Độ 4: Không vận động thể lực nào không gây khó chịu.

Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra cả khi nghỉ ngơi

Phân độ suy tim mãn tính

Phân độ Ross

• Độ 1: Không có triệu chứng

• Độ 2: Trẻ nhũ nhi: khó thở nhẹ hoặc khó thở khi bú

chưa gây chậm lớnTrẻ lớn: khó thở khi gắng sức

• Độ 3: Trẻ nhũ nhi: khó thở rõ hoặc khó thở khi bú rõ, chậm lớn

Trẻ lớn: khó thở khi gắng sức nhẹ

• Độ 4: Các triệu chứng xuất hiện cả khi nghỉ: thở nhanh, co kéo

cơ hô hấp, thở rên, vã mồ hôi

Thang điểm PHFI

Điều trị

• Nguyên tắc

- Điều trị nguyên nhân

- Điều trị triệu chứng suy tim

- Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ

Điều trị nguyên nhân

- Điều trị ngoại khoa:

Các bệnh tim bẩm sinh

Các bệnh van tim do thấp

- Điều trị nội khoa:

Thiếu Vitamin B1

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Cường giáp; thiếu máu

Thấp tim, viêm cơ tim do VR

Điều trị triệu chứng suy tim

1.1 Cải thiện chức năng co bóp

- Digoxin : tăng co bóp, làm chậm nhịp tim,

- Thường dùng đường uống

Tấn công: trẻ sơ sinh 20-30mcg/kg

trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ 25-40mcg/kg Chia 3 liều ½ : ¼: ¼ , các liều cách nhau 12h, Duy trì: 5-10 mcg/kg/ngày chia 2 lần.

Điều trị triệu chứng suy tim

1.1 Cải thiện chức năng co bóp

- Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: CĐ suy tim cấp, nặng

- Ức chế men Phosphodiesterase (Milrinone) tăng co bóp

cơ tim và giãn mạch

Liều 0.25-0.75 mcg/kg/ph

Điều trị triệu chứng suy tim

• CĐ suy giảm chức năng thất hệ thống vừa đến nặng

• Không được dùng trong suy tim cấp mất bù

• Liều Carvedilol ban đầu 0.1 mg/kg/ngày chia 2 lần, tăngdần liều sau mỗi 2 tuần đến khi đạt 0.5-1 mg/kg/ngày sau 8-

12 tuần

• Có thể thay bằng metoprolol hoặc bisoprolol

Điều trị triệu chứng suy tim

- Tác dụng:

- Thuốc ức chế men chuyển

Captopril trẻ nhũ nhi 1,5-6 mg/kg/ngày, trẻ lớn 2,5-6 mg/kg/ngày chia 2-4 lần Liều thấp sau đó tăng dần

Enalapril thường dùng ở trẻ trên 2 tuổi.

- Thuốc chẹn thụ thể angiotensin II

- Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch

- Hydralazin: giãn động mạch

Điều trị triệu chứng suy tim

1.4 Giảm tiền gánh (có tác dụng giảm ứ huyết)

- Furosemid: lợi tiểu mạnh, tác dụng phụ giảm kali, natri, calci máu, gây kiềm máu.

Liều tiêm TM 0.5-2 mg/kg/lần, có thể nhắc cách nhau vài giờ Liều uống 1 - 4 mg/kg/ngày chia 2-3 lần

- Hypothiazide : Lợi tiểu vừa, gây hạ Kali, tăng Calci.

- Spironolactone : Lợi tiểu nhẹ, giữ Kali.

Liều 1-3 mg/kg/ngày chia 2-3 lần.

- Chế độ ăn ít muối, hạn chế nước trong trường hợp suy tim nặng

Dinh dưỡng và săn sóc hỗ trợ

• Nghỉ ngơi yên tĩnh, nằm đầu cao

• Tránh mọi hoạt động gây gắng sức, táo bón, tránh nóng lạnh đột ngột

• Hạn chế dịch, ăn nhạt, thức ăn giàu năng lượng

• Tránh nhiễm khuẩn bồi phụ

Điều trị suy tim cấp

- Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp.

- Oxy, hô hấp hỗ trợ.

- Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: sử dụng các amin vận mạch hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch liều tấn công và sau đó duy trì.

- Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: Hydralazin.

- Thuốc lợi niệu mạnh: Lasix.

- An thần nếu cần thiết.

- Chăm sóc, dinh dưỡng.

- Chống rối loạn điện giải, thăng bằng toan kiềm

Mỏm tim ở KLS 6 đường nách trước, tim đều rõ 150l/p,

Phổi thông khí đều không ran, gan DBS 2 cm.Không phù

Chẩn đoán sơ bộ

Suy tim độ 3 – suy dinh dưỡng vừa

Đề xuất xét nghiệm gì để chẩn đoán xác định? Siêu âm tim, Chụp Xquang, NT-proBNP

Kết quả xét nghiệm

- Siêu âm tim: buồng thất trái giãn to Dd 35mm,

chức năng tâm thu thất trái giảm EF 40%, FS 20%, không thấy dị tật tim khác

- Xquang: Bóng tim to CSTN 65%, không thấy bất thường tại nhu mô phổi

- NT-proBNP 670 pg/ml

-> Chẩn đoán xác định?

Điều trị suy tim (ca bệnh)

THANK FOR YOUR ATTENTION